PHÂN TÍCH đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ CHẨN đoán của CỘNG HƯỞNG từ 1 5 TESLA TRONG CHẤN THƯƠNG KHỚP gối DO TAI nạn THỂ THAO

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong các bệnh lý chấn thương cơ quan vận động thì chấn thương khớp
gối là bệnh lý thường gặp và chiếm một tỷ lệ khá lớn. Các nguyên nhân gây
chấn thương khớp gối thường gặp nhất như trong sinh hoạt, trong chơi thể
thao và tai nạn giao thông. Trong một nghiên cứu của Swenson DM và cộng
sự từ 2005/2006 đến 2010/2011 cho thấy có 5116 rủi do chấn thương khớp
gối xảy ra trong 17.172.376 vận động viên cho một tỷ lệ tổng số 2,98 chấn
thương khớp gối mỗi 10.000 vận động viên. Chấn thương khớp gối thì phổ
biến hơn trong cuộc thi so với trong luyện tập (tỉ số tỷ lệ = 3,53, khoảng tin
cậy 95% = 3,34-3,73). Bóng đá nam có tỷ lệ chấn thương khớp gối cao nhất
(6.29 /10.000 vận động viên ) tiếp theo là bóng đá nữ (4,53) và thể dục dụng
cụ nữ (4,23). [1].
Khớp gối có cấu tạo phức tạp, được giữ vững và hoạt động nhờ sụn
chêm, dây chằng trong và ngoài khớp, bao khớp … Trong đó sụn chêm có vai
trò làm giảm bớt lực tỳ nén giữa xương đùi và xương chầy, tham gia vào sự
vững khớp. Những tổn thương sụn chêm nhất là tổn thương sụn chêm trong
dẫn đến tăng áp lực trực tiếp lên lồi cầu đùi mâm chày là nguyên nhân của
thoái hóa khớp sau này. Dây chằng chéo trước (DCCT), dây chằng chéo sau
(DCCS), các dây chằng bên và các dây chằng vùng góc sau ngoài hay sau
trong có tác dụng giữ cho xương chầy không trượt ra trước hoặc ra sau so với
xương đùi, và đảm bảo tính ổn định tĩnh và động của khớp gối. Tổn thương
góc sau ngoài độ cao thường liên quan với đứt các dây chằng một hoặc cả hai
dây chằng chéo. Bởi vậy nếu không nhận biết được các tổn thương ở góc sau
ngoài sẽ dẫn đến thất bại trong việc giải quyết sự bất ổn định của kết cấu góc
sau ngoài mà nó là nguyên nhân gây gia tăng lực ở DCCT và DCCS tại vị trí
ghép và cuối cùng có thể ảnh hưởng đến sự thất bại của việc tái tạo dây chằng
chéo [2].

2

Chẩn đoán hình ảnh tổn thương khớp gối trước đây chủ yếu dựa vào
chụp khớp gối có cản quang trên X quang hoặc trên cắt lớp vi tính, đây là hai
phương pháp có độ nhậy không cao trong chẩm đoán tổn thương dây chằng
và sụn chêm. Với sự ra đời của cộng hưởng từ và ở nước ta máy chụp cộng
hưởng từ đã được ứng dụng từ những năm 1990 nhưng với từ lực thấp
0.2Tesla nên hình ảnh chưa được rõ nét, làm giảm khả năng nhận định hình
ảnh tổn thương một cách chính xác. Những năm gần đây máy cộng hưởng từ
với từ lực cao 1.5Tesla đã được sử dụng rộng rãi, đây là phương pháp chẩn
đoán hình ảnh không can thiệp có khả năng tái tạo hình ảnh trên đa phương
diện cho hình ảnh giải phẫu rõ nét và có ưu thế trong chẩn đoán mô mềm và
sụn nên nó khắc phục được nhược điểm của các phuơng pháp khác. Tuy nhiên
hiện có rất ít nghiên cứu về cộng hưởng từ trong các tổn thương khớp gối một
cách hệ thống đầy đủ với số lượng bệnh nhân đủ lớn trên máy cộng hưởng từ
1.5Tesla, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
“Phân tích đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ
1.5 Tesla trong chấn thương khớp gối do tai nạn thể thao”.
Với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương dây chằng và sụn chêm
khớp gối do tai nạn thể thao trên phim cộng hưởng từ 1.5Tesla.

2.

Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ 1.5 tesla trong chuẩn đoán
tổn thương dây chằng và sụn chêm trên cộng hưởng từ và so
sánh với phẫu thuật nội soi khớp gối do chấn thương tai nạn thể

thao.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu chức năng, giải phẫu X quang, giải phẫu cộng
hưởng từ khớp gối
1.1.1. Giải phẫu chức năng khớp gối


4

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối nhìn thẳng và nghiêng [3].
Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm khớp bản lề giữa xương đùi
với xương chày và khớp phẳng giữa xương bánh chè với xương đùi.
1.1.1.1. Mặt khớp
Các mặt khớp của khớp giữa xương đùi và xương chày là hai lồi cầu
xương đùi và hai mặt khớp trên của xương chày; ở khớp giữa xương đùi và
xương bánh chè, mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với mặt bánh chè của đầu
dưới xương đùi.
1.1.1.2. Sụn chêm
a). Cấu tạo chung
Mỗi khớp gối có hai sụn chêm (SC) là sụn chêm trong và sụn chêm
ngoài. Mỗi SC đều có một sừng trước và một sừng sau lần lượt dính vào các
diện gian lồi cầu trước và sau của xương chày. Sừng trước của hai sụn chêm
được nối với nhau bằng dây chằng ngang khớp gối (transverse ligament of
knee). Bờ chu vi của mỗi SC thì dày, lồi và dính vào bao khớp, còn bờ trong
thì mỏng và lõm. Mặt trên của sụn chêm không phẳng như mặt dưới mà lõm

để tiếp xúc với lồi cầu xương đùi [4].
b). Sụn chêm trong
Sụn chêm trong (medial meniscus) có hình chữ C, dài khoảng 5-6cm,
dầy khoảng 3-5mm, bề rộng của sừng sau (16-20mm) rộng hơn sừng trước
(8-10mm). Bờ chu vi của sụn chêm trong còn dính vào dây chằng bên chày
nên sụn này được cố định tốt hơn sụn chêm ngoài. Sừng trước bám chặt vào
mâm chầy ngay phía trước gai chầy trước và dây chằng chéo trước. Sừng sau
bám vào mâm chầy sau ngay phía trước nơi bám của dây chằng sau. Điều này


5

làm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi gấp và duỗi gối nên sụn
chêm trong thường bị tổn thương hơn trong chấn thương khớp gối.
c). Sụn chêm ngoài
Sụn chêm ngoài (lateral meniscus) gần có hình chữ O. Sừng trước và
sừng sau sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng 12-13mm. Sụn chêm ngoài
chạy vòng ra sau theo bờ mâm chầy ngoài. Hai dải mô xơ từ bờ sau của sụn
chêm ngoài chạy theo dây chằng bắt chéo sau (ở trước và sau dây chằng bắt
chéo sau) để đến bám vào xương đùi được gọi là các dây chằng chêm - đùi
trước và sau và bám vào diện sau gai [4].

Hình 1.2: Sụn chêm và liên quan đến các thành phần trong khớp gối [3].
1.1.1.3. Bao khớp
Bao khớp bám vào rìa các mặt khớp của xương chầy và xương đùi, vào
các bờ xương bánh chè và vào bờ chu vi của các sụn chêm.
1.1.1.4. Màng hoạt dịch
Màng hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, bám vào rìa các mặt khớp và
bờ chu vi của các sụn chêm. Ở phía trước, màng hoạt dịch kéo dài lên phía
trên xương bánh chè khoảng 3 khoát ngón tay ( do bao hoạt dịch không kín),

6

tạo nên một túi bịt nằm sau cơ tứ đầu đùi gọi là túi hoạt dịch trên bánh chè.
Từ phần sau của bao khớp, màng hoạt dịch lật ra trước để phủ lên mặt trước
của các dây chằng bắt chéo nên những dây chằng này nằm trong bao khớp
nhưng ngoài ổ hoạt dịch. Khi màng hoạt dịch từ rìa dưới mặt khớp xương
bánh chè lật xuống dưới và ra sau ở trên cục mỡ dưới bánh chè, nó tạo nên
nếp hoạt dịch dưới bánh chè. Nền của nếp này là cục mỡ dưới bánh chè, còn
các bờ tự do của nó được gọi là các nếp cánh.
1.1.1.5. Các dây chằng
a). Các dây chằng ngoài bao khớp


Dây chằng bánh chè:
Ở phía trước có dây chằng bánh chè từ bờ dưới xương bánh chè chạy

tới bám vào lồi củ chày. Ngoài ra còn có các hãm bánh chè trong và ngoài
liên kết gân bám tận cơ tứ đầu đùi với mạc đùi.


Dây chằng bên chầy: Dây chằng bên chày từ mỏn trên lồi cầu trong
xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày. Nó có tác dụng hạn chế sự di



chuyển sang ngang của khớp gối.
Dây chằng bên mác:
Dây chằng bên mác từ mỏn trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm

xương mác. Nó có tác dụng hạn chế sự di chuyển sang ngang của khớp gối.


Dây chằng khoeo chéo:
Dây chằng khoeo chéo (ligamentum politeum obliqum) từ chỗ bám tận

của gân cơ bán mạc chạy lên trên, ra ngoài tới bám vào lồi cầu ngoài xương
đùi. Có thể coi dây chằng này như một chẽ quặt ngược của gân cơ bán mạc.


Dây chằng khoeo cung:
Dây chằng khoeo cung (ligamentum politeum arcuatum) là chỗ dầy lên

tại bờ khuyết của mặt sau bao khớp, nơi có cơ khoeo chui qua. Hai bó của dây


7

chằng này từ chỏm xương mác chạy tới bám vào đầu trên xương chầy và lồi
cầu ngoài xương đùi.
b). Các dây chằng trong bao khớp:
Có hai dây chằng rất chắc bắt chéo nhau trong hố gian lồi cầu, gồm dây
chằng chéo trước và dây chằng chéo sau. Các dây chằng chéo là hệ thống dây
chằng nằm trong bao khớp, nhưng nằm ngoài ổ hoạt dịch. [4].


Dây chằng chéo trước:
Dây chằng chéo trước (DCCT) từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi

chạy xuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xương
chầy. Dây chằng chéo trước tạo với mặt phẳng đứng dọc một góc từ 15 0 đến
200 [5], [6], [7]. Đã có nhiều tác giả mô tả về kích thước của DCCT [8], [9].
Theo nghiên cứu của Arnoczky DCCT có chiều dài trung bình 35±10mm và
chiều ngang 11±1mm. DCCT có cấu tạo gồm ba bó có hướng đi xoắn từ trong
ra ngoài, được định danh dựa trên điểm bám của chúng vào diện hình tam
giác ở mâm chầy [10], [11], [12], [13], [14], và có đặc điểm sau:
+
+

Bó trước trong: là bó dài nhất, có hướng đi nằm ngang.
Bó sau ngoài: là bó ngắn nhất, kích thước lớn hơn bó trước trong và có hướng

+

đi thẳng đứng.
Bó giữa: nằm giữa hai bó trên.
Độ căng của mỗi bó phụ thuộc vào mức độ gấp của khớp gối và thường
không giống nhau. Các bó trước trong và bó giữa độ căng nhất khi ở tư thế 0 0,
giảm giữa 200 và 600, căng trở lại khi gối gấp trên 90 0. Bó sau ngoài căng khi
gối duỗi và chùng khi gối gấp. Do đó DCCT thường bị đứt không hoàn toàn,
phần đứt là bó đang ở trạng thái căng nhất [4], [15].


Dây chằng chéo sau:
Dây chằng chéo sau (DCCS) từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy

xuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chầy [6]. Dây
chằng chéo sau nằn song song với mặt phẳng đứng dọc hơn DCCT và tạo với

8

mặt phẳng đứng ngang một góc khoảng 300 đến 400, tuỳ theo vị trí gấp của
gối [16]. DCCS dầy 13mm được cấp máu phong phú hơn DCCT, gồm hai bó:
bó trước ngoài dày, dài 34,5±1,95mm, còn bó sau trong mảnh hơn, dài 32,8±
[17], [18]. DCCS có thể được tăng cường bởi hai dây chằng sụn chêm – đùi
trươc và sau có kích thước nhỏ hơn, đi từ sừng sau SC ngoài đến mặt ngoài
lồi cầu trong xương đùi. Dây chằng sụn chêm – đùi trước ( DC Humphrey) ít
gặp, chạy ở phía trước. Dây chằng sụn chêm – đùi sau (DC Wriberg) gặp ở
70% trường hợp, chạy ở phía sau DCCS [19]. Do khác biệt về giải phẫu như
trên mà DCCS khoẻ gấp đôi so với DCCT [17], [20].
Các DCCT có hai vai trò: Giữ vững khớp gối, ngăn cản sự trượt của
xương chầy theo trục trước - sau. Cùng với các dây chằng bên giúp hạn chế
sự xoắn vặn của khớp gối theo trục xoay [17]. Khi các DC chéo bị tổn
thương, khớp gối sẽ lỏng lẻo và cơ tứ đầu đùi sẽ giảm hoạt động để giữ cho
mâm chầy khỏi trật ra trước, dẫn đến hạn chế sự vận động của khớp gối và cơ
đùi sẽ teo sau một thời gian [11], [20].
1.1.1.6. Xương vùng đầu gối
a). Xương đùi
Đầu xa to, tiếp khớp với xương chày bằng lồi cầu trong và lồi cầu
ngoài. Hai lồi cầu nối với nhau ở trước bằng một mặt tiếp khớp với xương
bánh chè (mặt bánh chè) và được ngăn cách nhau ở phía sau bằng hố gian lồi
cầu (intercondylar fossa). Trên mặt trong của lồi cầu trong có mỏm trên lồi
cầu trong (medial epicondyle). Trên mặt ngoài của lồi cầu ngoài có mỏm trên
lồi cầu ngoài (lateral epicondyle). Ngay ở sau và trên mỏm trên lồi cầu trong
là củ cơ khép.
b). Xương chầy
Xương chày là xương lớn hơn, nằm ở trong xương mác và là xương
cẳng chân duy nhất tiếp khớp với xương đùi. Đầu gần là một khối xương to

9

do lồi cầu trong (medial condyle) và lồi cầu ngoài (lateral condyle) tạo nên.
Mặt trên của mỗi lồi cầu lõm thành mặt khớp trên (superior articular surface)
tiếp khớp với một lồi cầu xương đùi. Trên mặt sau-dưới lồi cầu ngoài có mặt
khớp mác tiếp khớp với chỏm xương mác. Các mặt khớp trên của hai lồi cầu
được ngăn cách nhau bằng vùng gian lồi cầu; vùng này bao gồm lồi gian lồi
cầu (intercondylar eminence) nằm giữa các diện gian lồi cầu trước và sau
(anterior and posterior intercondylar areas).
c). Xương mác:
Xương mác là một xương dài, mảnh, ở ngoài xương chày; nó gồm một
thân và hai đầu. Đầu gần phình to gọi là chỏm mác / chỏm có mặt khớp tiếp
khớp với xương chày.
d). Khớp chầy mác
Xương chầy và xương mác liên kết với nhau như sau:
Đầu trên hai xương nối với nhau bằng khớp hoạt dịch chầy – mác
(articulatio tibiofibiolaris). Đây là một khớp hoạt dịch thuộc loại khớp phẳng,
trong đó mặt khớp chỏm mác (facies articularis capitis fibulae) ở mặt trong
chỏm mác tiếp khớp với mặt khớp mác (facies articularis fibularis) của lồi cầu
ngoài xương chày. Khớp này được giữ vững bởi các dây chằng chỏm mác sau
và trước (ligamentum capitis fibulae posterius/anterius).
e). Xương Bánh chè
1.1.1.8. Mạch máu khớp gối
+

Động mạch khoeo
Ðường đi
Tiếp tục động mạch đùi, đi từ vòng gân cơ khép đến bờ dưới cơ khoeo,

theo một đường dọc giữa trám khoeo. Ðộng mạch tận hết bằng cách chia hai
nhánh tận là động mạch chày trước và động mạch chày sau.


10

+

Nhánh bên: Động mạch khoeo cho một số nhánh bên nuôi dưỡng vùng
gối.

Hình 1.3: Các động mạch của gối [3]
1.1.2. Giải phẫu X quang khớp gối

A

B

C

Hình 1.4. Hình ảnh giải phẫu x quang khớp gối bình thường.
A: Tư thế sau trước. B: tư thế trước sau. C: tư thế nghiêng.


11

Mũi tên nhỏ dài: lồi cầu ngoài xương đùi; mũi tên nhỏ ngắn: lồi cầu
trong xương đùi; mũi tên mở: mâm chầy và các gai chầy; đầu mũi tên: đầu
trên xương mác; mũi tên cong: xương vừng; Hình sao: xương bánh chè [21].

1.1.3. Giải phẫu Cộng hưởng từ (CHT) khớp gối
1.1.3.1. Dây chằng chéo trước (DCCT):
DCCT là một cấu trúc trong khớp, nhưng nó ở ngoài bao hoạt dịch. Các
nếp hoạt dịch phủ trên dây chằng. DCCT gồm 3-5 lớp sợi. Giữa các sợi có thể
có mỡ hoặc hoạt dịch hoặc đôi khi một chút dịch. Điều này giải thích tại sao
DCCT không phải là màu đen trên hình ảnh Proton Density (PD), vì vậy
không quan sát DCCT trên hình ảnh PD bởi có thể cung cấp cho ta một ấn
tượng sai lầm về bệnh lý. Chỉ quan sát DCCT trên hình ảnh T2W và thậm chí
trên hình ảnh T2W DCCT không phải là hoàn toàn đen.
Tiêu chuẩn DCCT bình thường là:
1. Các sợi có hướng chạy dốc hoặc dốc hơn so với mái liên lồi cầu.
2. Các sợi chạy theo đường từ xương chày đến xương đùi [22].
DCCT bình thường sẽ căng, đường đi của nó dốc hoặc dốc hơn so với
mái khe liên lồi cầu xương đùi (đường Blumensaat: là đường kẻ dọc theo mái
liên lồi cầu), các sợi chạy từ xương chầy đến xương đùi. Cường độ tín hiệu từ
thấp tới trung gian với các chuỗi xung. Bó sau ngoài thường có tín hiệu
cường độ cao hơn so với bó trước trong. Trên hình ảnh PD dây chằng không
đen hoàn toàn do giữa các sợi có thể có một ít mỡ hoặc một ít hoạt dịch. Bờ
trước đều liên tục và rõ nét hơn bờ sau trên hình ảnh T2W do được phủ bởi
màng bao hoạt dịch, bờ sau lẫn trong tổ chức mỡ của hố gian lồi cầu nên khó
quan sát hơn. Trên ảnh MP đứng ngang (coronal) và MP ngang (axial) các sợi
của DCCT nằm sát khía chữ V trong khe liên lồi cầu, không có bất cứ ít dịch
nào nằn giữa các sợi của DCCT và xương lồi cầu ngoài ( Empty notch sign:


12

dấu hiệu nốt trống) [22]. Trên mặt phẳng đứng ngang chếch theo trục của
DCCT có thể thấy được toàn bộ chiều dài của DCCT nhưng thường chỉ trên
một lát [23]. Khi gối duỗi tạo với mái liên lồi cầu một góc lớn hơn 15 0 hoặc

với mâm chầy một góc nhỏ hơn 450 [24].

Hình 1.5: DCCT bình thường trên MP đứng ngang và MP ngang [22].
(Mũi tên: “dấu hiệu notch trống”. Cũng lưu ý rằng Dây chằng chéo sau
(DCCS) cũng gồm nhiều sợi.

Hình 1.6: DCCT bình thường [24].
A: Bó trước trong cường độ tín hiệu thấp hơn (mũi têm đen) bó sau ngoài
(mũi tên trắng).
B: Phần giữa và đầu xa của DCCT trong hố liên lồi cầu, với bó trước
trong (mũi tên ngắn mầu trắng) và bó sau ngoài ( mũi tên dài mầu
trắng).
C: Trên MP ngang (axial), DCCT hình ellip vì chạy chếch với MP cắt.
Bản chất bên trong bình thường của DCCT (mũi tên trắng cong);
Dấu * : DCCS; LFC: Lồi cầu ngoài xương đùi.
1.1.3.2. Dây chằng chéo sau
Thấy rõ trên mặt phẳng đứng dọc, có đặc điểm: Tín hiệu thấp đồng nhất


13

trên tất cả các chuỗi xung. Bờ rõ nét. Hướng đi từ phần trước của mặt ngoài lồi
cầu trong xương đùi tới diện gian lồi cầu sau của xương chầy, tạo nên một
đường vòng cung úp xuống dưới , đôi khi thấy DC sụn chêm đùi trước và sau
dưới dạng những nốt tín hiệu thấp nằm cạnh bờ trước và sau của DCCS [25].

Hình 1.7: Hình ảnh DCCS bình thường [25].
A: PD Fat Suppresed (TR/TR, 1800/17) thấy DCCS bình thường với dải tín
hiệu thấp điển hình, bề dầy mỏng, bờ trơn tru rõ nét. B: Hình ảnh T2W ức
chế mỡ (3500/52).

1.1.3.3. Các dây chằng bên và phức hợp góc sau ngoài: Đặc điểm chung của
DC bên và phức hợp DC góc sau ngoài là tín hiệu thấp của chúng nêm phân
biệt tốt với tổ chức mỡ xung quanh. Chúng quan sát tốt trên mặt phẳng đứng
ngang. Đôi khi sử dụng mặt phẳng ngang hoặc đứng dọc để bổ xung đánh giá
các DC này.
+ Dây chằng bên mác và gân cơ nhị đầu
Nó được nhìn thấy trên hình ảnh lớp cắt trục, đứng dọc, và hình ảnh
đứng ngang như một cấu trúc tín hiệu cường độ thấp kéo dài từ mặt ngoài của
xương đầu xa xương đùi đến đầu gần xương mác. Ngay trước khi nó gắn, dây
chằng bên mác trúc kết hợp. bất thường dây chằng mác phụ thường thấy trong
tổn thương góc sau ngoài và cũng được mô tả rõ bằng hình ảnh CHT [2].
+

DC bên trong ( bên chầy):
Bề mặt cân DC bên trong kéo dài từ dưới lồi cầu trong đến đính không

gần khớp nhưng 7 cm dưới khe khớp.Tại điểm đó có ba địa danh : động mạch


14

và cặp đôi tĩnh mạch gối dưới trong (hình vẽ). Ở phần sâu của DC bên trong,
ngay cả khi nó là bình thường, có thể không thể nhìn thấy. Nó áp sát với sụn
chêm trong và lớp cân bề mặt [22].

Hình 1.8: DC bên trong từ dưới lồi cầu trong (mũi tên màu vàng) với phía
dưới các mạch khớp gối dưới trong (mũi tên đỏ) khoảng 7 cm phía dưới
của khe khớp [22].
+

Góc sau ngoài
Góc sau ngoài chứa bảy hay tám cấu trúc.Chỉ có ba trong số đó là quan

trọng bởi vì chúng có thể nhìn thấy trên MR. Những cấu trúc này là:
1. DC bên mác
2. Gân và cơ nhị đầu đùi.
3. Gân khoeo.
Dây chằng mác bên cùng với các gân của cơ nhị đầu đùi tạo thành hình
V chữ trên hình ảnh đứng ngang. Chúng chèn vào đầu xương mác như gân
dính nhau [23].


15

Hình 1.9: Giải phẫu góc sau ngoài từ trong ra ngoài trên hình ảnh đứng
ngang. DC nên mác (màu xanh) và gân cơ hai đầu đùi (màu vàng) tạo
thành một chữ V và chèn vào đầu xương mác giống như gân tiếp nối nhau
[22].
+

Phức hợp gân cơ khoeo và dây chằng khoeo mác
Các gân khoeo và cơ thấy được tốt nhất trên hình ảnh lát cắt trục và đứng

ngang như các cấu trúc có cường độ tín hiệu thấp và trung bình, tương ứng.
Sự tồn tại của sự đính phù hợp của gân khoeo vào đầu xương mác được gọi là
dây chằng khoeo mác (popliteofibular). Cấu trúc này bắt nguồn gần sát chỗ
nối giữa gân - cơ cơ khoeo và hướng ra ngoại vi và ra ngoài tới bám vào mỏm
châm mác ở mặt trong như một vật chất ổn định tĩnh quan trọng của góc sau
ngoài. Dây chằng đôi khi có thể được xem như là một cấu trúc tín hiệu cường
độ thấp nhỏ trên hình ảnh đứng ngang (coronal) và đứng dọc ( sagital). Hình

ảnh và đôi khi có thể được thấy tiếp theo trên một số hình ảnh trong mặt
phẳng ngang (axial). Trong một nghiên cứu, việc sử dụng một mặt phẳng
chụp đứng ngang chếch so với một mặt phẳng đứng ngang tiêu chuẩn sẽ cải
thiện làm cho trông thấy được dây chằng này từ 8% đến 53% [2].

Hình 1.10: Chỗ bám bình thường của gân cơ nhị đầu đùi


16

Coronal fat-suppressed fast spin-echo T2-weighted image (TR/TE, 3,500/50)
thấy sự biểu hiện bình thường của đầu xa gân cơ nhị đầu đùi (mũi tên) [2].

Hình 1.11: DC bên ngoài (Bên mác) bình thường
Hình ảnh CHT sagital và coronal T2W FSE fat sat (TR / TE, 4.000 / 49) cho
thấy sự xuất hiện bình thường của dây chằng bên mác (mũi tên) [2].

Hình 1.12: Hình ảnh gân và cơ khoeo bình thường
Coronal fast spin-echo T2-weighted images (TR/TE, 3,950/49) miêu tả gân
khoeo bình thường (mũi tên) và cơ khoeo (đầu mũi tên) [2].
Đầu ngoài gân cơ sinh đôi và DC mác vừng


17

Dây chằng mác vừng thì thỉnh thoảng nhìn thấy trên hình ảnh CHT và
được xem tốt nhất trên hình ảnh T2W đứng ngang như một cấu trúc tín hiệu
thấp nằm khu trú ở phía sau so với dây chằng bên mác.

Hình 1.13: Dây chằng khoeo mác bình thường

Coronal fat-suppressed fast spin-echo T2-weighted image (TR/TE, 3,450/69)
miêu tả dây chằng vừng mác bình thường (mũi tên), nó kéo dài từ xương
vừng (đầu mũi tên) tới chỏm xương mác [2].
+ Dây chằng cung
Dây chằng cung thì nói chung, rất khó thấy được trên hình ảnh CHT. Tuy
nhiên, nó có thể được coi như là một sự dày lên của bao khớp phía sau ngoài,
một phần của các thể đó tạo thành mái cong của các phần khoeo gián đoạn, và có
thể được xem như là một cấu trúc tín hiệu thấp trên hình ảnh MP ngang.


18

Hình 1.14: Hình ảnh CHT dây chằng cung bình thường[2].
Axial fat-suppressed fast spin-echo T2-weighted image (TR/TE, 4,450/74) ở
ngang mức của đường khớp thấy dây chằng cung (mũi tên) bình thường [2].
1.1.3.4. Hình ảnh xương và sụn
Tuỷ xương bình thường cường độ tín hiệu trên T1W sáng hơn cơ và
trên T2W cường độ tín hiệu sáng tương tự khoảng như cơ. Tuỷ xương không
khu trú ở vùng hành xương. Tuỷ có hình thái xắp xếp tạo các đảo, không
thành đường hoặc hình tròn , bên trong các đảo có mỡ. Tuỷ quan sát tốt nhất trên
T1W hoặc T2W bão hoà mỡ. Không nên quan sát tuỷ xương trên chuỗi xung
PDW. Ở người lớn tủy xương chủ yếu gồm chất béo. Đảo bình thường của tủy
đỏ có thể tạo ra hình ảnh khó hiểu. Tủy xương có thể rõ rệt ở phụ nữ trẻ, hút
thuốc lá, người sống ở độ cao, bệnh máu hoặc không có lý do nào cả [22].

Hình 1.15: Tủy đỏ bình thường ở bên trái. Giới hạn trong đầu xương và
không vào trong hành xương. Trên T1 sáng hơn cơ [22].
1.1.3.5. Nang, túi hoạt dịch và hốc
Có khoảng 12 túi hoạt dịch và hốc ở đầu gối có tên. Một số rất phổ biến
và những số khác không phổ biến. Đây là những bao hoạt dịch có cấu trúc

đường lót. Ở hốc phổ biến nhất là vùng khoeo hoặc nang Baker. Nguồn gốc
giữa cơ bán gân bán mạc và gân cơ sinh đôi cẳng chân [22].
Bao khớp và màng hoạt dịch có tín hiệu thấp trên T1W; trên chuỗi xung


19

gradient, tín hiệu hơi mạnh hơn. Túi cùng dưới hiện lên dưới dạng một đường
mảnh liên quan với bờ trên của mặt sau xương bánh chè. Dịch màng hoạt dịch
có tín hiệu thấp trên T1W và cao trên T2W.

Hình 1.16: Trái: nang vùng khoeo nguồn gốc giữa gân cơ bán gân bán
mạc (mũi tên màu đỏ) và cơ gân có bụng chân (mũi tên màu xanh lá cây)
RIGHT: vỡ nang vùng khoeo với vết chất lỏng xuống đến các cơ [22].
1.1.3.6. Hình ảnh bao mỡ sau xương bánh chè (gối mỡ Hoffa)
Bao mỡ sau xương bánh chè là một túi mỡ dày nằm ngoài khớp ở phía
sau phần ngoại khớp của xương bánh chè (phần dưới của mặt sau). Bao mỡ
Hoffa có tín hiệu cao trên T1W và tín hiệu trung gian trên chuỗi xung
gradient.
1.1.3.7. Hình ảnh gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh chè
-

Gân tứ đầu đùi và gân bánh chè không đen trên ảnh PD, chúng không dầy khu trú,

-

và chúng có gianh giới phân biệt rõ với nhau ở phía sau.
Bình thường gân không rách, bởi vậy phải tìm các dấu hiệu bệnh lý liên quan
đến gân từ trước nếu thấy nó rách [22].

20

Hình 1.17: Gân cơ tứ đầu có ba lớp (mũi tên dài màu cam). gân bánh chè
(mũi tên ngắn màu xanh) và gân tứ đầu có một ranh giới sau sắc nét [22].
1.1.3.8. Các sụn chêm
Chụp CHT là phương pháp tạo ảnh chọn lựa cho sụn chêm. Ở mặt phẳng
sagittal, sừng trước và sừng sau sụn chêm là hình tam giác màu đen, các bờ tự
do là đỉnh nhọn đối diện với nhau. Sừng sau sụn chêm trong lớn hơn sừng
trước. Ở phía ngoài, cả hai sừng có kích thước tương đương nhau cả trên MP
đứng dọc và đứng ngang, chúng có hình tam giác tín hiệu thấp (mầu đen) đồng
nhất và rõ nét nằm giữa hai bề mặt sụn khớp của xương đùi và xương chày. Tín
hiệu thấp này ở trong tất cả các chuỗi xung, tương ứng với cấu trúc xơ sụn của
sụn chêm. Phần ngoài của chúng được tưới máu phong phú hơn nên có tín hiệu
cao hơn. Trên những lát cắt ngoài cùng, sụn chêm có dạng thấu kính hai mặt
lõm, thường thấy giải nằm ngang tăng tín hiệu. Khi đó có thể đặt ra vấn đề
chẩn đoán phân biệt giữa ảnh giả do hiệu ứng thể tích khối bán phần với một
chỗ rách. Sự đối chiếu giữa hai mặt phẳng đứng dọc giữa và đứng ngang có thể
loại trừ là đường rách [26].

Hình 1.18: Hình ảnh CHT sụn chêm bình thường
Mặt phẳng đứng dọc chuỗi xung GRE. (A) Sụn chêm trong, (B) sụn chêm
ngoài [26].
1.2. Một số phương pháp chẩn đoán tổn thương khớp gối


21

Chẩn đoán tổn thương khớp gối cần dựa vào lâm sàng ( triệu chứng và
khám xét) và cận lâm sàng (Hình ảnh X quang, hình ảnh cắt lớp vi tính và

hình ảnh CHT). Nội soi khớp gối để điều trị tổn thương nội khớp, chẩn đoán
có thể được khẳng định chắc chắn. Hiếm khi dùng nội soi chỉ với mục đích
chẩn đoán.
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
Tuỳ thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn trong giai đoạn cấp tính hay
mạn tính sau chấn thương mà có biểu hiện các triệu chứng cơ năng khác nhau:
-

Giai đoạn cấp tính: Đầu gối xưng nề, cảm giác đau tăng, hạn chế vận

-

động hoặc không thể vận động khớp gối.
Giai đoạn mạn tính: Sau một thời gian, các triệu chứng cấp tính của
khớp gối giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính sau chấn
thương với sưng nề đỡ hơn, cảm giác đau giảm nhiều, khớp gối vận
động được nhưng hạn chế, có thể có dấu hiệu lục cục trong khớp khi
vận động, hoặc lỏng lẻo khớp, cơ đùi bên tổn thương teo nhỏ.

1.2.1.2. Khám lâm sàng
Phần lớn các tổn thương khớp gối có thể được chẩn đoán bởi có tiền sử
và khám lâm sàng. Các nghiệm pháp thay đổi trục, nghiệm pháp MC Murray,
nghiệm pháp Appley, và nghiệm pháp Lachman là các nghiệm pháp khám xét
lâm sàng được áp dụng. Tuy nhiên cũng còn phải dựa vào kinh nghiệm của
bác sỹ lâm sàng và mức độ hợp tác của bệnh nhân. Trong chấn thương cấp
tính, nếu bệnh nhân bị đau hoặc sưng việc khám xét có thể bị hạn chế. Các
tổn thương phối hợp như rách dây chằng chéo phối hợp với rách sụn chêm
hoặc tổn thương sụn khớp cũng có thể làm hạn chế một khám xét lâm sàng
đầy đủ [24].

22

a). Hỏi cơ chế gây chấn thương: giúp gợi ý đến tổn thương.
b). Khám đánh giá tổn thương:
-

Dấu hiệu “bập bềnh xương bánh chè” là tràn dịch khớp gối thường

-

tương ứng với máu tụ.
Khám đánh giá tổn thương SC:
+ Tìm điểm đau chói: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 900 dùng

ngón tay miết theo hướng đi của SC tức điểm nằm giữa xương đùi và xương
chầy.
+ Nghiệm pháp MC Murray: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp
900 Người khám một tay nắm lấy gối của bệnh nhân bằng ngón tay cái và
ngón tay giữa đặt vào khe khớp, một tay nắm lấy cổ chân bệnh nhân. Lúc này
cho gối duỗi ra từ từ kết hợp với xoay trong và xoay ngoài cẳng chân. Khi mà
SC bị tổn thương thì nghe thấy tiếng lục cục trong khớp hoặc có thể cảm nhận
qua các ngón tay giữ gối của bệnh nhân (Lúc này có nghĩa là thử nghiệm MC
Murray dương tính).
+ Nghiệm pháp Appley: Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 900. Ép dùng
ngón tay, tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi, kèm theo xoay trong và xoay
ngoài cẳng chân. Nếu SC rách mảnh rời bị ép kẹt vào giữa khe khớp và gây
đau chói ở bên SC rách. Kéo giãn: Tư thế tương tự nhưng dùng lực kéo giãn
khe khớp gây đau để phân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau do rách

sụn chêm.
-

Khám đánh giá tổn thương dây chằng:
+ Nghiệm pháp Lachman: Để tìm dấu hiệu đứt dây chằng chéo trước.

Khám ở tư thế gối gấp nhẹ 10 0 đến 300. Nếu kéo được đầu trên xương chày
lệch ra trước so với lồi cầu xương đùi rõ, lệch nhiều là Lachman (+).Trong
ACL suy mãn tính, kiểm tra sự thay đổi trục đã báo cáo độ nhạy cao cho việc


23

phát hiện các chấn thương ACL từ 84% đến 98,4%. Độ đặc hiệu của thử
nghiệm đã được chứng minh sự thay đổi rộng rãi hơn, với các giá trị được báo
cáo từ thấp nhất là 35% ở những bệnh nhân với cảnh báo cao đến 98,4% ở
những bệnh nhân bị gây mê [24].
+ Nghiệm pháp ngăn kéo: Thực hiện với gối gấp 600 - 900 và so sánh
với bên lành. Kéo ra trước nhiều là dấu ngăn kéo trước do rách DCCT. Đẩy ra
sau nhiều là dấu ngăn kéo sau do rách DCCS.
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh X quang thường quy khớp gối
1.2.2.1. Chụp X Quang thường quy:
Tư thế chụp:

+ Thẳng, nghiêng, chụp xương bánh chè nghiêng.
+ Chụp hai bên khớp để so sánh.
+ Chụp khớp gối có chịu tải: đứng chống một chân.

Phương pháp này không thấy trực tiếp tổn thương sụn chêm, dây
chằng, chỉ cho phép loại trừ các tổn thương, bệnh lý khác như gãy xương, giật

đứt xương, dị vật khớp gối, thoái hóa khớp, viêm xương sụn khớp.

Hình 1.19: Dấu hiệu khía sâu bên ngoài xương đùi [27].
Phim chụp x quang gối nghiêng chứng tỏ một khía rõ rệt khác thường ở


24

lồi cầu ngoài xương đùi.
1.2.2.2.

X Quang động:

Kỹ thuật: Chụp Xquang khớp gối nghiêng ở những tư thế được thực hiện
bởi nghiệm pháp ngăn kéo trước và sau. Đo trên phim sự di lệch trước hoặc
sau lồi cầu xương đùi so với bờ sau đầu trên xương chày. Bình thường 2 bờ
này trùng nhau.
1.2.3. Chụp cắt lớp vi tính khớp gối
Khi chụp CHT có thể không được thực hiện một cách an toàn ở một số
bệnh nhân có chhống chỉ định, chẳng hạn như ở bệnh nhân có đặt máy tạo
nhịp. Khi báo cáo được thuận lợi về chụp cắt lớp vi tính (CLVT) (hoặc Chụp
CLVT tiêm thuốc cản quang nội khớp) trong đánh giá DCCT, dữ liệu giới hạn
chỉ ra rằng CLVT có thể được tin cậy trong xác nhận âm tính trong tổn
thương DCCT nhưng ít đáng tin cậy trong đánh giá rách DCCT [27].
Nếu DCCT chấn thương nhổ lên được xem bằng chụp X quang, CLVT
là hữu ích trong việc xác định kích thước, và sự vỡ nhỏ của mảnh vỡ
xương nhổ lên đó với tái tạo không gian ba chiều CLVT cho phép mô tả gãy
xương tốt hơn. CLVT tiêm nội khớp có thể được thực hiện và có thể so sánh
chính xác với CHT trong việc phát hiện chấn thương cả hai dây chằng cũng
như chấn thương sụn chêm [24].

25

Hình 1.20: Gãy giật do xương chày xoay [24].
Bên trái: Hình X quang nghiêng của khớp gối cho thấy một sự nhổ gãy
di dời của dây chằng chéo trước (mũi dài) tại gai chày trước, phần gãy hoàn
toàn thì nâng lên từ xương gốc. Tăng độ mờ đục mô mềm trong túi hoạt dịch
trước trên xương bánh chè (mũi tên ngắn) và túi dưới xương bánh chè (mũi
tên to) với máu tụ; Bên phải: hình ảnh sagital cắt lớp vi tính của cùng một
bệnh nhân cho thấy một sự nhổ gãy di dời các gai chầy trong khe liên lồi cầu
xương chày (mũi tên dài).
1.3. Chẩn đoán tổn thương khớp gối trên CHT
Phương pháp tạo ảnh Cộng hưởng từ được Bloch và Rurcell phát minh
năm 1945, đến 1976 - 1980 các tác giả Mansfeild, Damanian và Hankes mới
ghi được những hình ảnh đầu tiên trên người. Đến nay phương pháp chẩn
đoán hình ảnh này càng đươc đáp ứng rộng rãi.
Hình ảnh có được bằng kĩ thuật này hơn hẳn các hình ảnh về y học có
từ trước tới nay như X quang, CT Scaner, Siêu âm, đồng vị phóng xạ vì độ
phân giải cao, có được các lớp cắt theo đủ ba chiều không gian, không gây
nguy hiểm. Là kỹ thuật cho phép thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu
trúc của các tổ chức mô mềm. Do đó có thể đánh giá trực tiếp dây chằng, sụn
chêm, xương dưới sụn, phần mềm xung quanh khớp gối và những cấu trúc
giải phẫu nhỏ hơn [4].
1.3.1. Một số hạn chế của phương pháp CHT
- Giá thành xét nghiệm cao.
- Bệnh nhân không được giữ trong cơ thể những vật dụng bằng kim loại
như máy tạo nhịp tim, một số van tim nhân tạo, các dẹp mạch máu sọ, đinh
nội tủy xương, ống nội khí quản.
Các nhược điểm trên đang dần được các nhà tạo máy khắc phục để tạo ảnh