Phân tích vai trò của chụp cắt lớp vi tính và chụp động mạch não trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi vỡ túi phình động mạch não

1

đặt vấn đề

Phần lớn các túi phình ĐMN chỉ đợc phát hiện khi có
biến chứng vỡ. Tỉ lệ vỡ túi phình hàng năm đợc đánh giá
trung bình là từ 10 15 ngời/ 100.000 dân [69], [71]. Vỡ túi
phình ĐMN gây CMDMN thậm chí cả chảy máu trong não và
não thất, là bệnh cảnh cấp cứu ngoại khoa thần kinh nặng,
diễn biến phức tạp, với nhiều biến chứng, tỉ lệ tử vong và di
chứng cao. Vì vậy chẩn đoán, xử trí sớm, và có khả năng dự
đoán, cũng nh có biện pháp phòng ngừa, điều trị tích cực
các biến chứng sau CMDMN đóng vai trò quan trọng làm
giảm tỉ lệ tử vong và di chứng nặng. Để đạt đợc tiêu chí
này có sự đóng góp không nhỏ của các phơng pháp thăm dò
hình ảnh, đặc biệt là chụp CLVT và chụp ĐMN.
Mặc dù, CMDMN và túi phình ĐMN đã đợc biết từ những
thế kỷ trớc, song ở thời điểm đó các thày thuốc đã không
thể chẩn đoán đợc vỡ túi phình khi bệnh còn sống, và cũng
không thể chẩn đoán đợc trớc mổ túi phình ĐMN cha vỡ (năm
1886, Horsley phát hiện trong mổ một túi phình ĐMN, khi
mổ một bệnh nhân với chẩn đoán u não trớc mổ). Sự ra đời
của các phơng pháp thăm dò hình ảnh đã đánh dấu những
bớc ngoặt lớn trong lịch sử chẩn đoán và điều trị CMDMN do
vỡ túi phình ĐMN, làm thay đổi hẳn phơng thức chẩn đoán
và nâng cao kết quả điều trị. Thật vậy, ở đầu thế ký XX,
chẩn đoán CMDMN dựa vào dấu hiệu lâm sàng và chọc dò
DNT, nhng cha chẩn đoán đợc nguyên nhân của chảy máu là


2

do vỡ túi phình ĐMN. Năm 1927, Egas Moniz phát minh ra
phơng pháp chụp ĐMN đã cho phép các thày thuốc lâm sàng
chẩn đoán đợc vỡ túi phình ĐMN ở bệnh nhân CMDMN khi
còn sống [64], và từ đó việc điều trị túi phình ĐMN mới
thực sự khởi sắc, với điều trị thành công vỡ túi phình bằng
bọc cơ của Norman Dott năm 1931, và thành công của Dandy
khi kẹp túi phình bằng clip bạc năm 1937 [34]. Từ giai đoạn
này, chẩn đoán CMDMN do vỡ túi phình ĐMN bằng lâm sàng,
chọc dò DNT và chụp ĐMN.
ở những năm đầu của thập kỷ 70 của thế kỷ XX, sự
phát minh và ứng dụng chụp CLVT trong PTTK thực sự là một
cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh. Chụp CLVT đã
cho phép chẩn đoán CMDMN nhanh chóng, chính xác và an
toàn hơn, làm giảm đáng kể việc áp dụng phơng pháp chọc
dò DNT gây sang chấn. Từ đó CMDMN do vỡ túi phình ĐMN
đợc chẩn đoán bằng lâm sàng, chụp CLVT, và chụp ĐMN.
Chọc dò DNT chỉ còn đợc áp dụng khi không thấy có dấu
hiệu chảy máu trên phim chụp CLVT.
Sự hiểu biết ngày càng rõ hơn về những biến chứng
tiềm ẩn sau vỡ túi phình ĐMN, sự áp dụng ngày càng hiệu quả
các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh, cùng với sự ra đời của
các thế hệ máy chụp mới ngày càng hiện đại đã đa vai trò của
chẩn đoán hình ảnh lên một tầm cao mới và đạt đợc độ nhậy
cũng nh độ đặc hiệu ngày càng cao, làm giảm đáng kể tỉ lệ
tử vong và di chứng vỡ túi phình ĐMN. Vì vậy chúng tôi viết
chuyên đề này nhằm mục đích:


3
Phân tích vai trò của chụp cắt lớp vi tính và

chụp động mạch não trong chẩn đoán, điều trị và
theo dõi vỡ túi phình động mạch não.

1. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán, điều trị và theo dõi vỡ túi phình ĐMN.
1.1 Chẩn đoán xác định chảy máu dới màng nhện
Chụp CLVT là phơng pháp thăm khám chủ yếu để chẩn
đoán CMDMN cũng nh các dạng chảy máu khác do vỡ túi
phình. Cần phải chụp sớm, càng sớm càng tốt sau tai biến,
vì trong một số trờng hợp khi lợng máu ít ở dới màng nhện có
thể bị tiêu đi, không còn thấy trên phim CLVT chụp muộn.
Khi chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang đợc thực hiện
trong vòng 24 giờ sau chảy máu thì 92 95% trờng hợp vỡ túi
phình ĐMN có thể phát hiện đợc dấu hiệu chảy máu [9].


4
Trên phim CLVT thì CMDMN là hình ảnh tăng tỉ trọng ở
các khoang dới nhện ở nền sọ (bể trên yên, bể quanh thân
não), thung lũng Sylvius, các khe liên bán cầu, lều tiểu não,
thậm chí ở các cuốn não trên vỏ đại não (hình 1). CMDMN là
dạng chảy máu thờng gặp nhất của vỡ túi phình động mạch
não, cũng có thể thấy phối hợp chảy máu trong não và/ hoặc
chảy máu não thất, hiếm khi làm máu tụ dới màng cứng

Hình 1: Hình ảnh chụp CLVT của chảy máu dới màng
nhện
Độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán CMDMN do vỡ túi
phình thay đổi theo thời điểm chụp (tức là khoảng thời
gian từ khi chảy máu đến khi chụp). Theo Adam và cộng sự

[9] thì 95% bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu trên phim
CLVT chụp ở ngày xảy ra tai biến và tỉ lệ này giảm chỉ còn
77% khi chụp ở ngày thứ 5 sau chảy máu.
1.2. Chẩn đoán nguyên nhân vỡ túi phình và vị trí túi
phình vỡ


5
Vỡ túi phình ĐMN là nguyên nhân thờng gặp nhất ở
CMDMN, nhng không phải tất cả các trờng hợp CMDMN đều do
vỡ túi phình ĐMN. Nếu không kể nguyên nhân chấn thơng thì
CMDMN có thể còn do: vỡ khối dị dạng thông động tĩnh
mạch não, rối loạn đông máu, viêm ĐMN, và không rõ nguyên
nhân. Theo Meyer và cộng sự

thì hơn 80% các trờng hợp

CMDMN không do chấn thơng là do vỡ túi phình ĐMN, vì vậy
nếu trên phim chụp CLVT có CMDMN thì trớc hết cần nghĩ
đến vỡ túi phình ĐMN. Vì CMDMN do vỡ túi phình có những
nét đặc trng và máu thờng tập trung nhiều ở vị trí vỡ, nên
dựa vào sự phân bố của máu trên phim chụp CLVT, có thể chẩn
đoán đợc nguyên nhân chảy máu là do vỡ túi phình và vị trí
vỡ.
- Trong trờng hợp CMDMN đơn thuần: Vỡ túi phình động
mạch thông trớc: máu thờng tập trung nhiều ở khe liên bán cầu
trớc, ở bể đáy trên yên và phân bố đều và đối xứng ở thung
lũng Sylvius hai bên (hình 2).
Vỡ túi phình động mạch não giữa: máu khu trú nhiều
nhất ở thung lũng Sylvius bên chảy máu, máu cũng có thể lan

toả xuống cả bể đáy nền sọ và sang cả thung lũng Sylvius
bên đối diện, nhng phân bố không đối xứng hai bên (hình
3).


6

Hình 2: CLVT vỡ phình ĐM

Hình 3: CLVT vỡ phình ĐM

thông trớc

não giữa (P)

Vỡ túi phình động mạch cảnh trong và thông sau: chảy
máu do vỡ hai loại túi phình này ít đặc trng nh hai loại trên,
máu thờng khu trú chủ yếu ở bể đáy trên yên, phần đầu của
thung lũng Sylvius và phần trớc của bể quanh cầu não tập
trung nhiều ở một bên và không có tính chất đối xứng (hình
4).

Hình 4: Xuất huyết dới nhện vỡ túi phình động mạch
cảnh trong


7
Vỡ túi phình động mạch quanh thể trai: máu thờng khu
trú nhiều ở khe liên bán cầu trớc và bể quanh thể trai (hình
5).

Hình 5: Vỡ túi phình động mạch quanh thể trai
- Khi có máu tụ trong não phối hợp:
Vị trí của khối máu tụ có thể hớng tới nguyên nhân do vỡ
túi phình và vị trí vỡ. Một số vị trí điển hình của khối máu
tụ do vỡ túi phình ĐMN là [55], [58], [72]: Khối máu tụ thái dơng: gợi ý vỡ túi phình ĐMN giữa (hình 6). Khối máu tụ ở thể
trai: vỡ túi phình động mạch quanh thể trai. Khối máu tụ ở
thuỳ đảo: gợi ý vỡ túi phình ngã ba động mạch cảnh trong.

Hình 6 CLVT vỡ túi phình

Hình 7 Khối máu tụ ở Trán-

ĐM não giữa P (Khối máu tụ

nền do vỡ túi phình ĐM


8

thái dơng P)
thông trớc.
- Khi có chảy máu não thất: Cháy máu não thất thờng thấy
ở vỡ túi phình động mạch thông trớc, động mạch quanh thể
trai, động mạch thân nền, động mạch tiểu não sau dới. Máu
trong não thất ba và não thất bốn thờng thấy trong vỡ túi
phình ở hố sau. Chảy máu não thất bên thờng là vỡ túi phình
động mạch thông trớc. Một số nghiên cứu cho thấy 40-43%
chảy máu não thất là do vỡ túi phình động mạch thông trớc
[37],[58], 54% túi phình động mạch thông trớc vỡ có chảy

máu não thất [3].
- Chẩn đoán phân biệt CMDMN do vớ túi phình với:
+ CMDMN do các nguyên nhân khác: chiếm khoảng gần
20% các trờng hợp [7], [45], [44], [74]. Chẩn đoán phân biệt
dựa trên: sự phân bố của máu ít đặc trng, tuổi bệnh nhân,
tiền sử sử dụng các thuốc chống đông, tiền sử các bệnh nội
khoa có rối loạn đông máu.
+ CMDMN quanh trung não (Perimesencephalic): chiếm
khoảng 8% CMDMN không do chấn thơng [45], [44], [54], và
chụp ĐMN thờng không thấy túi phình. Chẩn đoán phân biệt
dựa vào đặc điểm chảy máu là máu thờng tập trung ở ngay
phần trớc của thân não, thờng gặp nhất ở bể trớc cầu não,
khe liên bán cầu sau, có thể ở phần sau của bể trên yên,
hiếm khi lan rộng đến khe liên bán cầu trớc và thung lũng
Sylvius hai bên.
- Chẩn đoán phân biệt khối máu tụ trong não do vỡ túi
phình với các nguyên nhân khác:


9
+ Do cao huyết áp: khối máu tụ thờng ở vùng bao trong,
không có máu ở trong khoang màng nhện, bể đáy, bệnh nhân
có tiền sử cao huyết áp (hình 8).

Hình 8: Máu tụ trong não

Hình 9: Máu tụ trong não

do tăng huyết áp

do vỡ khối dị dạng thông
động- tĩnh mạch.

+ Do vỡ dị dạng khối thông động - tĩnh mạch não: thờng
là khối máu tụ trong não ở vùng vỏ não và dới vỏ, vị trí không
điển hình nh vỡ túi phình, ít gặp CMDMN và thờng phối
hợp với một cấu trúc mạch máu bất thờng sau khi tiêm thuốc
cản quang (hình 9).
+ Chảy máu trong não do u não: vị trí thay đổi, kèm
theo có dấu hiệu chèn ép và phù nề quanh khối u.
Hayward và cộng sự [31] cho rằng bằng chụp CLVT có
thể chẩn đoán chính xác nguyên nhân chảy máu ở 90% trờng hợp khối máu tụ trong não.
Tuy nhiên dựa vào sự phân bố của máu trên phim chụp
CLVT để chẩn đoán nguyên nhân vỡ túi phình và vị trí của
túi phình vỡ thì độ nhạy và độ đặc hiệu sẽ không cao,


10
trong một số trờng hợp cũng rất khó khăn. Chẩn đoán sẽ
chính xác hơn khi thấy đợc hình ảnh túi phình trên phim
chụp CLVT không và có tiêm thuốc cản quang ở vị trí tập
trung nhiều máu. Đó là hình ảnh giảm hoặc đồng tỉ trọng,
tròn đều, ranh giới rõ, bắt thuốc thuốc cản quang mạnh,
thành túi phình đôi khi có canxi hoá, thờng gián đoạn, theo
hình vòng cung. Trong một số trờng hợp, túi phình bị lấp
đầy bởi máu cục, nó sẽ không thay đổi tỉ trọng sau khi tiêm
thuốc cảm quang. Vị trí túi phình thờng ở sát nền sọ và liên
tiếp hoặc kề sát ngay thân các động mạch lớn. Không có dấu
hiệu phù não xung quanh tổn thơng (hình 10).

Hình 10: Túi phình ĐM thông sau phải
Tỉ lệ túi phình thấy trên phim chụp CLVT rất thay đổi
tuỳ theo từng nghiên cứu, từ 5,5% trong nghiên cứu của Adam
và cộng sự [9] cho tới 67% theo Ghoshhajra và cộng sự [26]. Tỉ
lệ này sẽ phụ thuộc vào kích thớc, vị trí túi phình, thế hệ máy
chụp CLVT, độ dầy của mỗi lớp cắt khi chụp, mức độ chảy máu
ở trong khoang dới nhện, kinh nghiệm của các nhà X quang
[43], [53]. Theo Ghoshhajra và cộng sự [26] thì có thể phát


11
hiện là túi phình động mạch thông trớc, động mạch não giữa,
động mạch thân nền.
Hiện nay với máy chụp cắt lớp thế hệ mới, lớp cắt mỏng
1,5mm có tiêm thuốc cản quang và kỹ thuật tái tạo hệ thống
động mạch não theo không gian ba chiều, có thể phát hiện
đợc những túi phình có kích thớc nhỏ hơn (đờng kính
3mm) với độ nhậy và độ đặc hiệu cao [10],[18],[20].
Việc chẩn đoán đợc vị trí của túi phình vỡ trên phim
chụp CLVT đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong thái độ xử
trí, nhất là trong hai hoàn cảnh sau.
- Trờng hợp có nhiều túi phình ĐMN, vì trớc hết cần can
thiệp phẫu thuật túi phình vỡ, sau đó sẽ xem xét khả năng
can thiệp các túi phình còn lại. Việc chẩn đoán và can thiệp
phẫu thuật nhầm vị trí vỡ là rất nguy hiểm, thảm hoạ chảy
máu tái phát sẽ xảy ra trong thời kỳ sau mổ.
- Trờng hợp tình trạng bệnh nhân nặng, bị đe doạ bởi
khối máu tụ lớn trong não, chụp CLVT chỉ ra trục mạch máu não
mang túi phình và chỉ cần chụp cấp cứu một trục mạch này,
để nhanh chóng phẫu thuật cấp cứu lấy máu tụ và kẹp cổ

túi phình. Một thăm dò đầy đủ bốn trục mạch máu não sẽ đợc
thực hiện sau mổ khi tình trạng bệnh nhân cho phép [71].
- Chp mch nóo CLVT trờn mỏy a dóy (MDCTA): vi s ra i mỏy
a dóy t nm 2000, c bit mỏy 64 dóy t nm 2005, ó to bc tin nhy
vt trong chn oỏn PMN núi chung v nht l PMN cú kớch thc nh do


12

thực hiện rất nhanh, với độ phân giải không gian và thời gian rất cao. Theo
Wintermark và cs 2003, nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của
MDCTA 4 dãy lần lượt từ 99%, 95,2% và 98,3% . Theo McKinney và cs
2007, MDCTA 64 dãy có độ nhạy phát hiện các PĐMN nhỏ <4mm đạt 92,3%
và có sự đồng nhất cao đánh giá kích thước túi so với chụp mạch số hóa xóa
nền (DSA) .
Theo Trần Anh Tuấn và cs 2008, MDCTA 64 dãy phát hiện PĐMN có
độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 94,5%, 97,6% và 95,5% .

a

b
H×nh 11: H×nh P§MN trªn ¶nh MDCTA 64 vµ DSA
Túi phình động mạch thông sau phải hoàn toàn giống nhau trên chụp
MDCTA tái tạo VRT (a) với ảnh chụp DSA (b) (mũi tên).

Chụp MDCTA dễ dàng thực hiện được trong cấp cứu để giúp chẩn
đoán nhanh và đủ để loại trừ PĐMN, khi đó chụp mạch DSA có thể không
cần chỉ định thêm. Hơn nữa chụp MDCTA rất có ích xác định vôi hóa, huyết
khối trong PĐMN và giúp quyết định hướng điều trị tốt nhất. (Hình 11 a,b)

13

1.3. Vai trò của chụp CLVT trong tiên lợng sau vỡ túi
phình
Khi chụp CLVT đợc thực hiện sớm trong vòng ba ngày đầu
có thể cho phép:
- Tiên lợng mức độ nặng: Tình trạng nặng khi có khối
máu tụ trong não lớn, và/hoặc có chảy máu não thất nhiều, dấu
hiệu phù não với xoá bể đáy.
+ Khối máu tụ trong não do vỡ túi phình là một yếu tố
tiên lợng xấu, có nguy cơ tử vong cao và di chứng nặng. Theo
Niemaan và cộng sự [39] thì 92% bệnh nhân ở tình trạng
lâm sàng rất nặng khi vào viện. Tỉ lệ tử vong khi có khối
máu tụ trong não thay đổi từ 38 44% và chỉ 9% bệnh
nhân xuất viện không có di chứng thần kinh quan trọng [8],
[61], [71]. Trong một nghiên cứu mổ tử thi của Reynold và
cộng sự [42] thì máu tụ trong sọ là nguyên nhân tử vong của
87% các trờng hợp vỡ túi phình.
+ Chảy máu não thất cũng là yếu tố tiên lợng nặng sau vỡ
túi phình. Trong nghiên cứu của Mohr và cộng sự [37] ở 91
bệnh nhân chảy máu não thất do vỡ túi phình, thì tỉ lệ tử
vong là 64%. Chảy máu não thất càng nhiều thì tiên lợng càng
nặng. Theo Roos và cộng sự [50] thì không có bệnh nhân
nào sống khi có chảy máu não thất với thể tích 20ml và tất cả
bệnh nhân này đều ở tình trạng lâm sàng rất xấu ngay
sau chảy máu.


14

- Tiên lợng nguy cơ co thắt mạch máu não: co thắt
mạch máu não là hiện tợng co thắt các sợi cơ trơn của thành
mạch do tác động của ôxyhémoglobine là sản phẩm của quá
trình tiêu máu dới màng nhện. Mức độ co thắt có liên quan
với lợng máu ở khoang dới nhện, lợng máu càng nhiều thì nguy
cơ và mức độ co thắt mạch máu não càng lớn. Fischer và
cộng sự [22] đã chỉ ra sự liên quan giữa mức độ co thắt và
lợng máu ở dới màng nhện trên phim chụp CLVT, có bốn độ
CMDMN (bảng 1), độ Fischer càng lớn thì nguy cơ co thắt
mạch máu não càng cao và mức độ càng nặng.


15

Bảng 1: Phân độ chảy máu dới màng nhện theo
Fischer
Độ Fischer

Biểu hiện

Độ 1

Không thấy chảy máu dới màng nhện

Độ 2

Chảy máu dới màng nhện có độ dày <1mm

Độ 3

Chảy máu dới màng nhện dày >1mm

Độ 4

Chảy máu dới màng nhện nhiều và lan toả, có
hoặc không có chảy máu não thất và máu tụ
trong não

Trong nghiên cứu của Kisler và cộng sự cho thấy: co thắt
mạch máu não xảy ra ở 20/22 bệnh nhân có lợng máu dới nhện
nhiều, và chỉ 5/19 bệnh nhân không thấy hoặc có CMDMN
ít trên phim chụp CLVT.
- Tiên lợng nguy cơ giãn não thất: Giãn não thất sau
CMDMN là do cản trở lu thông và rối loạn hấp thu DNT, vì vậy
khi có CMDMN nhiều và chảy máu não thất thì nguy cơ giãn
não thất rất cao. Hai yếu tố nguy cơ này cũng đợc khẳng
định trong nghiên cứu của Doraiz và cộng sự [19].
1.4. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong theo dõi và
điều trị
1.4.1. Chẩn đoán chảy máu tái phát
Chảy máu tái phát là biến chứng nặng, thờng gặp, xấp
xỉ khoảng 20% trong vòng hai tuần đầu sau chảy máu và tỉ
lệ tử vong rất cao có thể tới 80% [25], [51]. Chụp CLVT là phơng pháp rất hữu hiệu để chẩn đoán chảy máu tái phát.
Biểu hiện của chảy máu tái phát là sự tăng khối lợng và kích


16
thớc của máu dới màng nhện, máu trong não thất và/ hoặc
khối máu tụ trong não khi trên phim chụp CLVT kiểm tra [41].
Theo Weisberg và cộng sự [60] thì có thể chẩn đoán chảy

máu tái phát khi thấy máu ở bể đáy trên phim chụp CLVT
kiểm tra 7-10 ngày sau chảy máu lần đầu (hình 12).

Hình 12: CLVT chảy máu lần đầu bên trái và CLVT lần
2 có chảy máu tái phát (bên phải)
Tuy vậy, trong một số trờng hợp chụp CLVT cũng khó có
thể phát hiện đợc chảy máu tái phát. Theo các tác giả nguyên
nhân là do chụp CLVT không đủ khả năng để phát hiện và
một lợng máu nhhỏ có thể gây ra các triệu chứng lâm sàng
nhng không làm thay đổi dấu hiệu Xquang.
1.4.2. Chẩn đoán giãn não thất
Trong quá trình điều trị CMDMN do vỡ túi phình ĐMN,
giãn não thất là một trong những biến chứng có thể gây ra
suy giảm tri giác của bệnh nhân, đòi hỏi phải can thiệp cấp
cứu dẫn lu não thất. Giãn não thất có thể xuất hiện sớm trong
vòng 3 ngày đầu sau chảy máu (giãn não thất cấp tính) hoặc


17
xuất hiện ở giai đoạn sau (giãn não thất mạn tính). Giãn não
thất xảy ra từ 10 - 30% bệnh nhân, nhng chỉ có 30 40% số
bệnh nhân này có biểu hiện lâm sàng [28], [33], [76], vì
vậy theo dõi bằng chụp CLVT là một biện pháp cần thiết để
phát hiện giãn não thất. Giãn não thất biểu hiện trên phim CLVT
bằng chỉ số

hai nhân đuôi vợt quá giới hạn bình thờng

(hình 13). Bình thờng so với tuổi chỉ số hai nhân đuôi ở
ngời dới 36 tuổi là 0,16; từ 36 45 tuổi là 0,17; từ 46 55

tuổi là 0,18; từ 56 65 tuổi là 0,19 và từ 66 - 75 tuổi là 0,20.

Hình 13: Hình ảnh giãn não thất trên CLVT
1.4.3. Chẩn đoán thiếu máu não
Thiếu máu não xảy ra sau CMDMN do vỡ túi phình thờng
là hậu quả của hiện tợng co thắt mạch máu não. Trên phim
chụp CLVT thờng biểu hiện là một vùng giảm tỉ trọng tơng
ứng với vùng não mà động mạch chi phối bị co thắt. Nói chung
thiếu máu não thờng xảy ra chậm vì hiện tợng co thắt mạch


18
máu não thờng xuất hiện sau 4 gày và với đỉnh cao là ngày
thứ 7 10 sau chảy máu.
1.4.4. Vai trò của chụp CLVT trong theo dõi sau mổ
kẹp túi phình
Sau phẫu thuật kẹp cổ túi phình, chụp CLVT có thể
phát hiện những biến chứng nh chảy máu sau mổ, phù não,
thiếu máu não, tràn khí trong não.

2. vai trò của chụp động mạch não
Phơng pháp chụp ĐMN do Egas Moniz phát minh ra năm
1927, cho đến nay phơng pháp này vẫn còn là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán túi phình ĐMN.
2.1. Chỉ định chụp động mạch não
Một khi đã chẩn đoán CMDMN (không phải do chấn thơng) thì cần chụp ĐMN một cách hệ thống, càng sớm càng tốt,
chụp đủ bốn trục mạch máu (hai động mạch cảnh trong và hai
động mạch đốt sống), theo phơng pháp Seldinger, luồn
catheter qua động mạch đùi. Tuy nhiên cần chú ý hai điểm:
- Chụp ĐMN chỉ nên thực hiện sau chảy máu 6 giờ, trừ khi

có khối máu tụ lớn trong não, vì trong vòng 6 giờ đầu có nguy
cơ tử vong cao vỡ túi phình trong khi chụp, đây là biến chứng
rất nặng và tỉ lệ tử vong rất cao [25], [52], [65].
- Thời điểm và trục mạch máu não cần chụp cũng có thể
thay đổi tuỳ theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân khi
vào viện. Khi tình trạng bệnh nhân nặng, tối cấp cứu do khối


19
máu tụ trong sọ, thì chỉ chụp mạch não ở một trục mạch máu
nghi ngờ có túi phình, để can thiệp phẫu thuật cấp cứu lấy
máu tụ và kẹp cổ túi phình, rồi sau đó một thăm dò đầy đủ
với bốn trục mạch máu não sẽ đợc thực hiện trong giai đoạn sau
mổ khi tình trạng bệnh nhân cho phép.
2.2. Vai trò của chụp động mạch não
- Chụp ĐMN cung cấp thông tin một cách chính xác nhất
về tình trạng của túi phình, tức là về hình dạng, vị trí,
kích thớc cổ và kích thớc túi, hớng túi phình, sự liên quan với
những mạch máu lân cận. Vị trí thờng gặp nhất của các túi
phình động mạch não là ở thân các động mạch lớn ở nền sọ,
xung quanh đa giác Willis và 90 95% túi phình nằm ở hệ
động mạch cảnh trong, chỉ 5 10% nằm ở hệ động mạch
sống nền [40], [69]. Phần lớn các phình ĐMN là hình túi, có
thể có nhiều thuỳ, gắn lên động mạch (gọi là động mạch
mang) bởi một cổ, vị trí nổi trội thờng ở ngã ba động mạch,
chỗ chia nhánh hoặc chỗ uốn cong các động mạch và đối
diện với hớng dòng máu. Các vị trí thờng thấy là: túi phình
động mạch thông trớc, động mạch não giữa, động mạch
thông sau, động mạch thân nền (hình 14). Đánh giá đầy đủ
tình trạng của túi phình trớc mổ đóng vai trò đặc biệt

quan trọng, đảm bảo sự thành công của phẫu thuật.


20

Hình 14: Túi phình ĐM thông trớc bên trái và túi phình
ĐM thông sau bên phải trên phim ĐMN
ở giai đoạn cấp của CMDMN chụp động mạch não có thể
phát hiện đợc trên 80% túi phình động mạch não vỡ [41]. Tỉ
lệ âm tính giả trên phim chụp động mạch não lần đầu thay
đổi tuỳ theo từng báo cáo từ 11,7 - 16%. Những yếu tố đa
đến kết quả âm tính giả là do [13], [17], [41], [45], [44],
[54]: hiện tợng co thắt mạch máu não, huyết khối trong lòng
túi phình, túi phình có kích thớc nhỏ, sự chèn ép của khối
máu tụ trong não, kỹ thuật chụp không đầy đủ và đọc kết
quả không chính xác. Theo Perl [41] với sự cải thiện đáng kể
về mặt kỹ thuật và thế hệ máy chụp thì những yếu tố này
có thể giảm đi tối thiểu, nhng không bao giờ loại bỏ đợc hoàn
toàn.
Trong trờng hợp không phát hiện đợc túi phình trên phim
chụp ĐMN, cần chụp ĐMN kiểm tra sau 2 3 tuần, tuy nhiên
chỉ 9% những bệnh nhân này có thể phát hiện đợc túi
phình bị bỏ sót trên phim chụp ĐMN lần đầu [54]. Topcuoglu
và cộng sự đã nhấn mạnh lợi ích của chụp ĐMN lần hai thậm


21
chí lần ba trong trờng hợp không phát hiện đợc nguyên nhân
của CMDMN trên phim chụp ĐMN lần đầu.
- Chụp ĐMN cho phép phát hiện những trờng hợp có

nhiều túi phình ĐMN (hình 15). Đây là bệnh cảnh đặc
biệt, đợc báo cáo trong y văn với tỉ lệ thay đổi từ 15 25%
[15], [46], [47], [68], [74], [75], và đặt ra những khó khăn
cho việc chẩn đoán vị trí túi phình vỡ cũng nh điều trị.
Thật vậy, chẩn đoán và can thiệp nhầm vị trí túi phình vỡ sẽ
đa đến thảm hoạ chảy máu tái phát sau mổ, mặt khác cho
dù có can thiệp đúng túi phình vỡ thì nguy cơ vỡ của những
túi phình còn lại cũng tăng lên khi điều trị hồi sức chống co
thắt mạch máu não ở giai đoạn sau mổ với nghiệm pháp 3H
(hémodilution, hypervolémie, hypertension tức là pha loãng
máu, tăng thể tích tuần hoàn, tăng huyết áp). Trong nghiên cứu
của Hino và cộng sự, chẩn đoán nhầm vị trí vỡ xảy ra ở 8%
bệnh nhân và 2/3 số bệnh nhân này có chảy máu tái phát sau
mổ.

Hình 15: Đa túi phình trên phim chụp ĐMN
Trong trờng hợp nhiều túi phình, chụp ĐMN có thể xác
định đợc vị trí túi phình vỡ dựa trên: hình dạng túi phình


22
(túi phình có kích thớc lớn, bờ túi phình không đều, nhất là
lại có nhú ở đáy túi phình), sự co thắt mạch máu não tại chỗ,
sự di lệch của các mạch máu não lân cận. Chẩn đoán xác
định túi phình vỡ trong bệnh cảnh nhiều túi phình ĐMN cho
phép đặt ra chiến lợc điều trị hợp lý và đạt đợc kết quả
cao.
- Trên phim chụp ĐMN có thể thấy đợc hiện tợng co thắt
mạch máu não và đánh giá đợc mức độ co thắt. Geogre [73]
chia mức độ lan rộng của co thắt mạch máu não trên phim

chụp ĐMN thành 4 độ (bảng 2).
Bảng 2: Phân độ co thắt mạch máu não
Độ co thắt

Biểu hiện

Độ 1

Không thấy co thắt mạch máu

Độ 2

Co thắt kh trú ở động mạch
mang

Độ 3

Co thắt lan rộng ở một bên bán
cầu

Độ 4

Co thắt lan rộng cả hai bên bán
cầu

Còn Kwak và cộng sự chia mức độ nặng của co thắt
thành 3 độ là: Độ 1: Kích thớc động mạch giảm <50%, Độ 2:
Kích thớc động mạch giảm > 50%, Độ 3: Thắt hẹp gần nh hoà
toàn với sự gián đoạn thuốc cản quang ở vị trí co thắt. Theo
Treggiari Venzi thì chụp ĐMN vẫn còn là tiêu chuẩn vàng

để đánh giá co thắt mạch máu não (hình 16).


23

Hình 16: Hình ảnh co thắt mạch não trên phim chụp
ĐMN
- Chụp ĐMN cho phép phát hiện những tổn thơng, dị
dạng mạch máu não phối hợp với túi phình nh: khối dị dạng
thông động tĩnh mạch não, bất thờng của các ĐMN ở đa
giác Wills, tổn thơng xơ vữa động mạch cảnh (hình 17)

Hình 17: Túi phình ĐM não vỡ và khối dị dạng thông
động tĩnh mạch não
- Khi chụp ĐMN, có thể đánh giá đợc vòng nối của hệ
thống mạch máu não nh: vòng nối qua động mạch thông trớc
(tiêm thuốc cản quang vào một bên động mạch cảnh đồng
thời ép động mạch cảnh đối bên), vòng nối động mạch thông
sau (tiêm thuốc vào động mạch đốt sống và ép động mạch


24
cảnh cùng bên). Sự đánh giá này đặc biệt quan trọng khi túi
phình động mạch khổng lồ, không thể kẹp đợc cổ mà phải
sử dụng phơng pháp thắt động mạch.
- Cuối cùng, chụp ĐMN còn cho phép chẩn đoán khối máu
tụ trong sọ, hoặc giãn não thất sau vỡ túi phình dựa trên sự di
lệch vị trí của các ĐMN, nhng hiện nay với chụp CLVT thì vai
trò này của chụp ĐMN không còn giá trị.
2.3. Biến chứng của chụp động mạch não

- Biến chứng có thể gặp là vỡ túi phình trong khi chụp
ĐMN (hình ảnh thuốc cản quang tràn ra khỏi lòng mạch). Đây
là một biến chứng hiếm gặp, xảy ra từ 1,4 4,5% các trờng
hợp chụp mạch, nhng thờng rất nặng, tỉ lệ tử vong cao, có
thể tới 80% [52], [65]. Phần lớn biến chứng này (92 100%
các trờng hợp) xảy ra khi chụp ĐMN đợc thực hiện trong vòng
6 giờ đầu sau chảy máu, vì vậy các tác giả đều khuyến cáo
chỉ nên chụp ĐMN sau chảy máu 6 giờ.
- Các biến chứng thần kinh nh: Giảm thị lực, yếu nửa ngời, nói khó, nhìn đôi, chóng mặt, dấu hiệu nystagmus có
tính chất tạm thời và có thể xảy ra ở khoảng 4%, hoặc một số
tồn tại vĩnh viễn ở 0,33% các trờng hợp [32], [44].
- Các biến chứng khác nh: chảy máu và khối máu tụ ở vị
trí chọc catheter, dị ứng, tắc mạch chi rất ít gặp.
2.4. Can thiệp nội mạch túi phình sau chụp động mạch
não
Sau khi đã chẩn đoán túi phình ĐMN bằng chụp mạch,
điều trị nội mạch có thể là bớc tiếp theo đợc tiến hành, chỉ


25
định điều trị dựa trên sự bàn bạc và thống nhất của các nhà
Xquang thần kinh, hồi sức và PTTK.
Điều trị nội mạch túi phình ĐMN đã có từ hơn ba thập
kỷ nay, kể từ khi Serbinenko (dẫn từ [38]) là ngời đầu tiên
dùng bóng latex, nút động mạch mang để điều trị túi
phình ĐMN năm 1973, cho đến khi Guglielmie và cộng sự
[30], [29] thả coil (đó là những vòng xoắn kim loại nhỏ bằng
Platime) làm tắc túi phình với những kết quả ban đầu đợc
báo cáo năm 1991. Hiện nay, điều trị nội mạch túi phình
ĐMN có hai phơng pháp chính: nút động mạch mang túi

phình bằng bóng, làm tắc chọn lọc túi phình bằng coil.
Nút động mạch mang túi phình bằng bóng trong trờng
hợp túi phình khổng lồ trong xoang tĩnh mạch hang, phình
ĐMN không có cổ, hay tình trạng bệnh lý của động mạch
mang. Nguy cơ lớn nhất của nút động mạch mang là thiếu
máu não, vì vậy cần đánh giá đầy đủ tình trạng của tuần
hoàn bên, các vòng nối qua đa giác Willis, lu lợng dòng máu
não (đo bằng Xenon 133, PET, SPECT), và sự dung nạp của não
khi nút thẻ động mạch mang trong tối thiểu 30 phút (bệnh
nhân không có bất kỳ một dấu hiệu thần kinh nào) trớc khi
thả bóng vĩnh viễn. Nếu cần thiết, một cầu nối trong
ngoài sọ đợc tiến hành trớc khi nút động mạch mang, để
tránh nguy cơ thiếu máu não. Biến chứng của nút động mạch
mang xảy ra 6 13,4% các trờng hợp [35], chủ yếu là thiếu
máu não, tắc mạch do huyết khối, vỡ động mạch mang hoặc
vỡ túi phình trong khi làm thủ thuật.