ĐặC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUả điều TRị PHẫU THUậT CHửA NGOÀI tử CUNG tại BệNH VIệN PHụ sản THANH hóa năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH TUẤN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN THANH HÓA NĂM 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN ANH TUẤN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN THANH HÓA NĂM 2018
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số

: 8720105
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Bá Nha

HÀ NỘI – 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

βhCG
BT
BTC
BVBMTSS
BVPSTW
CNTC
Hb
hCG
IUI
IVF
MTX
NS
PT
PTNS
TC
VTC

β Human chorionic gonadotropin
Buồng trứng

Buồng tử cung
Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh
Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương
Chửa ngoài tử cung
Hemoglobin (huyết sắc tố)
Human chorionic gonadotropin
Intrauterine Insemianation
In vitro fertilization
Methotrexate
Nội soi
Phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi
Tử cung
Vòi tử cung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................... 1


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................3
1.1. Sự thụ tinh, di chuyển và làm tổ của trứng............................................3
1.2. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh và tiến triển của chửa ngoài tử cung.......4
1.2.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung.......................................................4
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh chửa ngoài tử cung.............................................4
1.2.3. Tiến triển của chửa ngoài tử cung...................................................5
1.3. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý............................................................................6
1.4. Những yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung............................................7
1.4.1. Yếu tố cơ học..............................................................................................7
1.4.2. Yếu tố cơ năng............................................................................................9

1.4.3. Hỗ trợ sinh sản............................................................................................9
1.4.4. Yếu tố khác..................................................................................................9
1.5. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung...............................................................9
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng....................................................................10
1.5.2. Cận lâm sàng.................................................................................11
1.5.3. Các thể lâm sàng CNTC...............................................................16
1.5.4. Vị trí khối chửa..............................................................................17
1.6. Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung......................................18
1.6.1. Điều trị ngoại khoa........................................................................18
1.6.2. Điều trị nội khoa............................................................................20
1.7. Phẫu thuật nội soi trong chửa ngoài tử cung........................................23
1.7.1. Điều trị bảo tồn..............................................................................23
1.7.2. Điều trị triệt để..............................................................................25
1.7.3. Biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi..................................25
1.7.4. Một số nghiên cứu nội soi điều trị chửa ngoài tử cung.................25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....27
2.1. Địa điểm nghiên cứu............................................................................27
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................27
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27


2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................27
2.3.2. Cỡ mẫu..........................................................................................27
2.3.3. Kỹ thuật thu thập thông tin............................................................28
2.3.4. Các biến số nghiên cứu.................................................................28
2.4. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................32
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................33
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................33
3.1.1. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung...............................................................33
3.1.2. Phân bố theo tuổi...........................................................................33
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp.............................................................33
3.1.4. Phân bố theo nơi ở.........................................................................34
3.1.5. Tình trạng hôn nhân......................................................................34
3.1.6. Phân bố theo tiền sử phụ khoa.......................................................35
3.1.7. Tiền sử can thiệp hỗ trợ sinh sản...................................................35
3.2. Triệu chứng lâm sàng...........................................................................36
3.3. Các thăm dò cận lâm sàng....................................................................37
3.3.1. Xét nghiệm hCG trước khi điều trị................................................37
3.3.2. Siêu âm..........................................................................................39
3.3.3. Xét nghiệm máu............................................................................40
3.3.4. Các thăm dò khác..........................................................................40
3.3.5. Các phương pháp để chẩn đoán xác định CNTC..........................41
3.4. Kết quả điều trị phẫu thuật...................................................................41
3.4.1. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật.......................................41
3.4.2. Vị trí khối chửa..............................................................................42
3.4.3. Tình trạng và kích thước khối chửa khi phẫu thuật.......................43
3.4.4. Các phương pháp xử trí trong phẫu thuật......................................44
3.4.5. Liên quan giữa tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng với phương pháp
phẫu thuật.....................................................................................45
3.4.6. Thời gian theo dõi và điều trị........................................................46
3.4.7. Biến chứng trong và sau mổ..........................................................46


3.4.8. Truyền máu....................................................................................47
3.4.9. Tỉ lệ chẩn đoán đúng CNTC..........................................................47

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................48
4.1. Mô tả đặc điểm của đối tượng nghiên cứu, lâm sàng, cận lâm sàng của
các bệnh nhân chửa ngoài tử cung được điều trị phẫu thuật tại Bệnh
viện Phụ Sản Thanh Hóa năm 2018....................................................48
4.2. Nhận xét về kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại
Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa năm 2018...........................................48

DỰ KIẾN KẾT LUẬN......................................................................... 48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2. 

Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat........................................23
Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi............................33
Phân bố theo tình trạng hôn nhân......................................34

Bảng 3.3. 

Phân bố theo tiền sử sản ­ phụ khoa..................................35

Bảng 3.4.
Bảng 3.5. 

Tiền sử can thiệp hỗ trợ sinh sản.......................................35

Triệu chứng cơ năng..........................................................36

Bảng 3.6.
Bảng 3.7. 

Triệu chứng thực thể..........................................................36
Số bệnh nhân được xét nghiệm hCG trước khi điều trị.....37

Bảng 3.8. 

Nồng độ hCG..................................................................38

Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14. 

Diễn biến nồng độ βhCG giữa 2 lần xét nghiệm cách nhau 48h. .38
Kết quả siêu âm các trường hợp chửa ngoài tử cung.........39
Mức độ thiếu máu trước điều trị dựa vào lượng huyết sắc tố....40
Các thăm dò khác trước điều trị........................................40
Tỉ lệ các phương pháp áp dụng chẩn đoán CNTC.............41
Lượng máu mất trong ổ bụng............................................41

Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.

Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23. 

Vị trí khối chửa.................................................................42
Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật..................................43
Kích thước khối chửa khi phẫu thuật.................................43
Cách thức phẫu thuật.........................................................44
Các phẫu thuật và điều trị kết hợp kèm theo.....................44
Liên quan giữa tuổi và phương pháp điều trị.....................45
Liên quan giữa nồng độ hCG với phương pháp điều trị....45
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật....................................46
Tỉ lệ truyền máu và lượng máu truyền...............................47

Bảng 3.24. Tỉ lệ chẩn đoán đúng CNTC trong phẫu thuật...................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.  Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp.............33
Biểu đồ 3.2.  Phân bố đối tượng theo nơi ở...........................................34
Biểu đồ 3.3.  Triệu chứng toàn thân......................................................37
Biểu đồ 3.4.  Vị trí khối chửa ở VTC khi phẫu thuật............................42
Biểu đồ 3.5.  Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật..................46


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1.  Sự thụ tinh, di chuyển và làm tổ của trứng.............................4

Hình 1.2.  Hình ảnh chửa vòi tử cung bên trái qua nội soi ổ bụng........16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một cấp cứu thường gặp
trong sản phụ khoa ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng, sức khỏe
và khả năng sinh sản của người phụ nữ trong ba tháng đầu thai kỳ.
Tỷ lệ chửa ngoài tử có xu hướng gia tăng trên thế giới cũng
như ở Việt Nam. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ CNTC từ 4,5/1000 các trường
hợp mang thai trong năm 1970 tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 1999, 2% năm 2005 [1],[2]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị
Hòa năm 2004 tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tỷ lệ CNTC là
4,4% [3], và theo nghiên cứu của Hà Duy Tiến và Phạm Thị
Thanh Hiền tỷ lệ này là 8,23% vào năm 2010 [4]. Nghiên cứu
của Nguyễn Văn Quyền và cộng sự tại bệnh viện Từ Dũ, tỉ lệ
CNTC/ tổng số đẻ trong 4 năm từ 2000-2003 lần lượt là 3,07%3,88%-4,04%-4,27% [5]. Tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa,
theo nghiên cứu của Võ Mạnh Hùng, tỷ lệ CNTC là 2,16% trong
năm 2006 [6] và theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga tỷ lệ này
là 5,99% vào năm 2016 [7].
Sự gia tăng tần suất được chứng minh có liên quan đến các
yếu tố như viêm nhiễm tiểu khung, bệnh lây truyền qua đường
tình dục, tiền sử nạo hút thai, tiền sử mổ vùng tiểu khung và đặc
biệt phải kể đến sự phát triển và phổ cập các phương pháp hỗ trợ
sinh sản hiện nay như bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) và
thụ tinh trong ống nghiệm (IVF).
Trong hơn 10 năm trở lại đây, sự ra đời của siêu âm đầu dò
âm đạo có độ phân giải cao cùng với sự phát triển của ngành sinh
hóa có thể phát hiện βhCG ở nồng độ thấp (βhCG < 25 mIU/ml)

2

đã giúp cho các nhà Sản phụ khoa có khả năng phát hiện sớm
CNTC ngay từ khi khối chửa còn nhỏ và chưa bị vỡ, khi đó phẫu
thuật sẽ đơn giản hơn, mất máu ít hơn, khả năng bảo tồn vòi tử
cung (VTC) cao hơn, mang nhiều cơ hội cho những phụ nữ có
nhu cầu sinh đẻ [8].
Từ những năm đầu của thập kỷ 70 với sự tiến bộ vượt bậc
của y học mà tiêu biểu là phẫu thuật nội soi đã giúp ngành sản
phụ khoa phát hiện và xử trí sớm CNTC ngay từ những tuần đầu
tiên của thai kỳ. Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử
cung đã được ứng dụng nhiều ở các cơ sở y tế. Bệnh viện Từ Dũ
TP. Hồ Chí Minh bắt đầu ứng dụng từ năm 1993, Bệnh viện Phụ
sản Trung ương ứng dụng năm 1996. Bệnh viện Phụ sản Thanh
Hóa đã áp dụng từ năm 2000 hiện đã phát triển khá rộng rãi.
Thanh Hóa là tỉnh có diện tích rộng, dân số đông, số lượng bệnh
nhân CNTC nhiều. Trong những năm qua, bệnh viện Phụ sản
Thanh Hóa đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và điều
trị chửa ngoài tử cung. Tuy nhiên vấn đề chẩn đoán sớm và xử trí
kịp thời nhằm giảm thiểu tối đa tai biến và hậu quả về chức năng
sinh sản vẫn đang còn nhiều hạn chế. Để nâng cao chất lượng
chẩn đoán và điều trị CNTC, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật
chửa ngoài tử cung tại Bệnh Viện Phụ Sản Thanh Hóa năm
2018”, với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa
ngoài tử cung được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh

Hóa năm 2018.


3

2.

Nhận xét về kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại
Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa năm 2018.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sự thụ tinh, di chuyển và làm tổ của trứng.
Tinh trùng sau khi xuất tinh tập trung nhiều ở cùng đồ âm
đạo. Sau đó tinh trùng di chuyển qua ống cổ tử cung tới tử cung
và đi tới vòi tử cung để thụ tinh với trứng.
Trứng được thụ tinh ở 1/3 ngoài VTC sau đó di chuyển về
phía BTC. Quá trình di chuyển vào BTC mất 3 – 4 ngày. Trên
đường di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC và
phân bào rất nhanh để trở thành khối phôi dâu có 16 – 32 tế bào
(sau khi phóng noãn khoảng 6 - 7 ngày). Trong phôi dâu dần xuất
hiện buồng nhỏ chứa dịch đẩy các tế bào sang một bên gọi lại phôi
nang.
Trứng thụ tinh được vận chuyển qua VTC nhờ 3 yếu tố:
+ Sự co bóp của lớp cơ vòi tử cung là chủ yếu.
+ Sự chuyển động của vòi các lông ở bờ tự do của tế bào có
lông đã đẩy noãn và phôi đi theo hướng về buồng tử cung.
+ Tác dụng của dòng nước trong lòng VTC, nhờ hệ thống

mạch máu và hệ thống bạch huyết phong phú trong lớp đệm, vòi


4

tử cung đã hấp thụ nước trong ổ bụng vào lòng vòi, dòng nước này
chảy về buồng tử cung đã cuốn theo cả trứng hoặc phôi khi nằm
trong lòng vòi tử cung [11], [12], [9], [10].
Sau khi vào BTC, trứng sống tự do trong 2 – 3 ngày và làm
tổ và ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh (tức ngày 20 – 22 của vòng
kinh), lúc này trứng đang ở giai đoạn phôi nang. Nơi làm tổ
thường là vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Quá
trình làm tổ gồm các bước: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm
sâu trong lớp đệm [13].

Hình 1.1. Sự thụ tinh, di chuyển và làm tổ của trứng (nguồn Internet)
1.2. Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh và tiến triển của chửa ngoài tử cung
1.2.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung.
Thuật ngữ CNTC bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp ektopos (lạc
chỗ), là hiện tượng trứng thụ tinh không làm tổ trong buồng tử
cung. Khoảng 98,3% các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC, các vị
trí không phải VTC thường hiếm gặp, trong đó chửa trong ổ bụng


5

là 1,4%, chửa buồng trứng là 0,15% và chửa ống cổ tử cung là
0,15% [14]. Gần đây, một hình thái mới của CNTC đó là chửa tại
vết mổ tử cung [15]. Trong các vị trí chửa ở VTC thì chửa đoạn
bóng chiếm 80%, đoạn eo chiếm 10%, đoạn loa chiếm 8% và

đoạn kẽ chiếm 2%. Có 3 lý do giải thích tại sao chửa đoạn bóng
VTC lại cao nhất: (1) từ đoạn bóng tới đoạn eo lòng VTC hẹp dần;
(2) đoạn bóng là nơi bắt đầu của sự thụ tinh; (3) tổn thương viêm
đoạn loa VTC thường gây hẹp lòng VTC và vô sinh [14].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh chửa ngoài tử cung.
Bình thường trứng sau khi được thụ tinh ở 1/3 ngoài VTC
sẽ di chuyển về phía BTC. Vì một lý do nào đó, trứng thụ tinh
không di chuyển hoặc bị đẩy ngược lại về phía ổ bụng sẽ gây nên
CNTC. Hiện nay có 4 giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của CNTC
nhận được sự đồng thuận [10], [16]:
- Giả thuyết thứ nhất là những cấu tạo giải phẫu bất thường và tổn thương
bệnh lý tại VTC làm ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi về BTC.
- Giả thuyết thứ hai là sự rối loạn nhu động của VTC. Do mất cân bằng
nội tiết đã làm tăng hoặc giảm trương lực của eo hay rối loạn nhu động vòi, làm
thay đổi sự vận chuyển của trứng đã thụ tinh về BTC.
- Giả thuyết thứ ba là sự phát triển bất thường của phôi
- Giả thuyết cuối cùng là một số yếu tố kết hợp khác.
Khi bị dừng lại tại VTC, trứng gắn vào biểu mô và xâm
nhập vào niêm mạc VTC để phát triển. Do ảnh hưởng của những
hormon khi có thai, tử cung có thể to ra, mềm, niêm mạc tử cung
dày lên và chuyển thành ngoại sản mạc. Bệnh nhân có biểu hiện
chậm kinh, sau khi thai chết, nội tiết tố giảm nhanh sẽ gây tình
trạng ra máu âm đạo, một số trường hợp dễ nhầm với sảy thai
[17].


6

Do VTC lòng hẹp, thành mỏng, có niêm mạc mỏng hơn
nhiều so với niêm mạc tử cung nên thai chỉ phát triển được trong

một thời gian ngắn rồi chết hoặc gây ra biến chứng. Gai rau phát
triển không có ngoại sản mạc, không có hồ huyết nên nó ăn xuyên
vào lớp cơ, xâm nhập vào các mạch máu gây tình trạng chảy máu
trong VTC, rỉ máu qua loa VTC và cuối cùng là vỡ VTC [10]
1.2.3. Tiến triển của chửa ngoài tử cung
Chửa tại VTC
VTC có lòng hẹp, niêm mạc mỏng, không cung cấp đủ máu
nuôi thai nên khi trứng làm tổ tại VTC có thể sảy ra các tình
huống sau:
- Vỡ VTC: tùy từng vị trí làm tổ mà thời điểm VTC bị vỡ sảy
ra sớm hay muộn, thông thường nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm hơn.
VTC có thể vỡ là do gai rau ăn vào lớp cơ làm thủng VTC, VTC
dãn căng quá mức làm vỡ VTC, các nhánh mạch máu cũng bị vỡ
gây chảy máu trong ổ bụng. Nếu máu chảy ồ ạt sẽ gây ngập máu
ổ bụng, nếu chảy ít một tạo thành khối máu khu trú được mạc
nối, quai ruột bao bọc tạo khối huyết tụ thành nang [10], [18],
[19].
- Sảy qua loa: vì điều kiện làm tổ không thuận lợi nên rau dễ
bị bong gây sảy thai. Vị trí hay gặp là chửa đoạn loa hay đoạn
bóng VTC. Khi sảy qua loa VTC khối chửa rơi vào ổ bụng có thể
tiếp tục phát triển gây chửa tại buồng trứng hoặc trong ổ bụng,
máu chảy từ vị trí rau bong vào ổ bụng có thể tự cầm hoặc không
cầm gây ngập máu ổ bụng. Có trường hợp khối chửa sảy hoàn
toàn, phôi thai chết và tự tiêu đi, máu tự cầm, các triệu chứng
giảm dần rồi tự hết [10], [18],[19].


7

- Khối huyết tụ thành nang: từ chỗ trứng bị bong, máu có

thể rỉ rả ít một qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên những
khối huyết tụ. Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn,
các quai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang.
Trường hợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu không chảy vào trong ổ
bụng, ứ đọng ngay tại VTC làm cho VTC giãn to và chứa đầy
máu tạo thành ứ máu VTC [17].
- Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: thường khó xác định vì
không có triệu chứng và VTC không có tổn thương [17].
Chửa tại buồng trứng
Khi thai làm tổ tại buồng trứng dễ bị vỡ hoặc sảy gây chảy
máu trong ổ bụng, có trường hợp thai tự chết và tiêu dần [1].
Chửa trong ổ bụng
Thường ít gặp vì không đủ điều kiện để thai làm tổ và phát
triển nên thai thường bị chết tiêu đi hoặc vôi hóa. Số ít trường
hợp gai rau có thể bám vào mạch máu của các tạng trong ổ bụng
để tồn tại và phát triển, thậm chí có thể phát triển đến đủ tháng
[1].
1.3. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý
Về đại thể: Khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC giống như một
khối dồi lợn màu tím, kèm theo xung huyết toàn bộ VTC, dài
khoảng 5-6 cm, chiều ngang khoảng 2- 3cm, mặt cắt theo chiều
dọc có thể thấy túi ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở
thành VTC [21].
Vi thể: sự xung huyết toàn bộ VTC làm biến đổi màng
đệm, đặc biệt ở quanh những mạch máu và trở thành thoái hóa
kính. Lớp cơ tăng sinh, phù nề, xoắn vặn, cuối cùng là chia rẽ,


8

tan rã và biến mất. Lớp thanh mạc tăng sinh trung biểu mô làm
cho thành vòi tử cung dày lên và ngấm đầy tơ huyết. Những tế
bào hình thoi có lớp đệm, nằm dưới màng đáy của vòi tử cung
biệt hóa thành những tế bào rụng, tạo thành một màng rụng rất
mỏng nơi phôi làm tổ. Những hợp bào nuôi xuyên qua lớp màng
đệm mỏng vào tận các lớp cơ của thành VTC. Những tế bào nuôi
xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình ảnh rau cài răng lược
vào lớp cơ thành VTC hoặc cắm thẳng vào các hồ huyết, vì vậy
chỉ được chẩn đoán xác định là CNTC khi thấy gai rau và tế bào
nuôi ở tiêu bản bệnh phẩm [21], [22].
1.4. Những yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung
1.4.1. Yếu tố cơ học
1.4.1.1. Viêm vòi tử cung
Viêm VTC, đặc biệt là viêm niêm mạc vòi gây hiện tượng
dính tạo thành túi bịt, giảm số lượng lông mao của tế bào hình
trụ, làm hẹp lòng, ứ dịch, hoặc tắc nghẽn hoàn toàn VTC [23].
Viêm tắc vòi TC do lao làm giảm thể tích lòng vòi nhiều
nhất [23]. CNTC có tiền sử viêm vòi TC chiếm tới 40%. Một
nghiên cứu ở Hoa Kỳ và Thụy Điển 50% CNTC có nhiễm
Chlamydia, trong khi đó con số này ở nhóm chứng là 20%
(Brunhan 1986) [24].
1.4.1.2. Viêm dính vòi tử cung
Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau sẩy, đẻ, lạc
nội mạc TC… làm cho vòi TC bị biến dạng, xoắn vặt, gấp khúc
dẫn tới cản trở sự di chuyển của trứng [23].


9

Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình

chuyển hóa của các tế bào niêm mạc VTC, làm thương tổn bộ
phận cảm thụ ở TC đối với việc hút trứng làm tổ [23], [18].
1.4.1.3. Sự phát triển bất thường của vòi tử cung
Vòi TC có sự phát triển bất thường như có túi thừa, lỗ phụ,
thiểu sản VTC gây nên CNTC [25], [26].
1.4.1.4. Tiền sử nạo hút thai nhiều lần
Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là một nguyên nhân góp
phần làm gia tăng CNTC [18], [27].
Số CNTC có tiền sử nạo hút thai ở các nghiên cứu vào các
thời điểm năm 1999 - 2000, 2002 - 2003 chiếm gần 50% trong
trường hợp CNTC [25], [28].
Tại BVPS Trung ương theo nghiên cứu của Mai Thanh
Hằng tỷ lệ CNTC có tiền sử nạo hút thai 1 lần là 17,87%, hai lần
trở nên chiếm 25,9% và theo Phan Viết Tâm CNTC có tiền sử
nạo hút thai 1 lần là 14,85%, tiền sử nạo hút thai trên 2 lần là
33,07% [29], [30].
1.4.1.5. Tiền sử mổ lấy thai
Theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm
8,07%. Như vậy tiền sử mổ đẻ dường như là yếu tố nguy cơ
trong CNTC. Nhưng theo Kendrick S.Julitte thì không có bằng
chứng rõ rệt [30], [31].
1.4.1.6. Tiền sử mổ chửa ngoài tử cung
Tiền sử mổ CNTC cũng được coi là yếu tố nguy cơ với
CNTC. Theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ CNTC năm
1999 - 2000 ở BVPSTƯ là 14,83% [32].
1.4.1.7. Khối u phụ khoa


10

Khối lạc nội mạc TC ở vòi TC, khối u ngoài vòi TC như u
nang buồng trứng, u xơ TC… chèn ép làm hẹp lòng vòi TC và
làm thay đổi vị trí giải phẫu bình thường của vòi TC là nguyên
nhân gây CNTC [23].
1.4.2. Yếu tố cơ năng
- Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng
qua vòi TC bên kia để vào buồng tử cung làm cho thời gian và
quãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng
TC đã làm ở vòi TC (Khi mổ kiểm tra thấy hoàng thể ở bên đối
diện). Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì nguyên nhân
gây CNTC do trứng đi vòng chiếm tới 20 - 50% [9].
- Sự gia tăng tính thụ cảm của niêm mạc vòi TC đối với
trứng đã thụ tinh hay mất sự đề kháng của niêm mạc vòi đối với
sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tổ chức vòi TC cũng được coi là
nguyên nhân của CNTC [26],[33].
- Sự thay đổi nhu động của vòi TC dưới tác động của
estrogen và progesterone: do tác động của estrogen và
progesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ cảm
adrenergic ở sợi cơ trơn của vòi TC và TC làm cản trở quá
trình di chuyển của trứng về buồng TC. Đây cũng là nguyên
nhân gây CNTC [25], [9].
1.4.3. Hỗ trợ sinh sản
Các phương pháp sinh sản hỗ trợ làm tăng tỷ lệ CNTC như
thụ tinh trong ống nghiệm, chuyển phôi qua loa vòi TC, sử dụng
thuốc kích thích phóng noãn [23],[26],[10].
1.4.4. Yếu tố khác
Sự phát triển bất thường của phôi: do bản chất phôi phát
triển nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích

11

thước khối thai lớn nhanh và to hơn lòng vòi TC do đó bị giữ lại
trong lòng vòi TC [34].
1.5. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung
Triệu chứng lâm sàng của CNTC không phải lúc nào cũng
xuất hiện đầy đủ. Và khi đã có đầy đủ triệu chứng thì việc chẩn
đoán và điều trị đã là muộn. Chính vì thế mà trước một trường hợp
nghi ngờ CNTC cần phải làm một số thăm dò như: siêu âm, xét
nghiệm hCG, chọc dò cùng đồ sau, nạo BTC, soi ổ bụng, giúp cho
chẩn đoán xác định được chính xác.
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng, tùy thuộc
vào tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [37], [38].
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, đôi khi bệnh nhân
không lưu ý đến vì kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày
kinh cuối [36], [42].
- Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến, thường ra máu ít
một, sẫm màu, liên tục hay không, có khi lẫn màng, 80% bệnh
nhân CNTC có ra máu âm đạo [26], [40], [41].
- Đau bụng: triệu chứng hay gặp trong CNTC, mức độ đau
có thể rất khác nhau theo các thể lâm sàng. Vị trí đau hố chậu
phải hoặc trái hoặc cả vùng tiểu khung hoặc đau khắp ổ bụng khi
có vỡ khối thai chảy máu ồ ạt, đau kèm theo mót rặn, đái buốt do
khối máu tụ kích thích vào trực tràng, bàng quang [21], [10].
Triệu chứng đau bụng có độ nhạy 90,2% nhưng có giá trị chẩn
đoán dương tính thấp 65% [21].

12

Hiện nay, theo Vương Tiến Hòa, ra huyết bất thường là một
triệu chứng để chẩn đoán sớm CNTC là khi khối chửa chưa vỡ
hoặc rỉ máu, lượng máu ổ bụng < 50 ml. Chẩn đoán sớm CNTC
rất quan trọng vì khi chưa vỡ phẫu thuật sẽ đơn giản, thời gian
phẫu thuật ngắn, không bị mất máu, hồi phục sức khỏe nhanh và
tăng cơ hội bảo tồn VTC. Khi khối chửa đã có tim thai thì nguy
cơ vỡ tăng lên 10 lần [35], [3].
1.5.1.2. Triệu chứng toàn thân
Ở giai đoạn sớm thì toàn thân hầu như không có thay đổi gì.
Khi CNTC vỡ có biểu hiện choáng mất máu, bệnh nhân xuất hiện
đau khắp bụng, bụng chướng, mạch nhanh, huyết áp tụt, hoa mắt
chóng mặt, đôi khi bệnh nhân có ngất do đau và mất máu [38],
[10].
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thấy: Sự thay đổi kích
thước và mật độ tử cung theo chiều hướng có thai, tử cung mềm,
tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứng với tuổi
thai. Triệu chứng thường khó đánh giá và chiếm tỷ lệ nhỏ, trong
khi tử cung không to chiếm hơn 60 - 70 % các trường hợp CNTC
[10], [18].
Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối nề, ranh giới rõ hoặc
không nhưng ấn đau, có giá trị trong chẩn đoán (độ nhạy 86,5%
và giá trị chẩn đoán dương tính 90%) [43].
Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu có
máu, có dịch trong túi cùng Douglas thì bệnh nhân rất đau [10].
1.5.2. Cận lâm sàng
Các phương pháp cận lâm sàng thường dùng tại Việt Nam hiện nay là
định tính hCG (Quick stick) và định lượng hCG, chọc dò Douglas, hút BTC,

13

định lượng progesteron trong huyết thanh, siêu âm với đầu dò âm đạo và nội
soi ổ bụng.
1.5.2.1. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp cận lâm sàng rất có giá trị trong
chẩn đoán CNTC, siêu âm qua đường âm đạo phát hiện CNTC
hiệu quả hơn đường bụng. Tuy nhiên hình ảnh của siêu âm cũng
chưa thể khẳng định chắc chắn là CNTC mà cần phải kết hợp với
các xét nghiệm như hCG trong nước tiểu hoặc hCG trong huyết
thanh... Những hình ảnh siêu âm về CNTC bao gồm:
- Dấu hiệu trực tiếp:
+ Hình ảnh khối thai điển hình: Khối thai có hình nhẫn, bờ
viền dày tăng âm do 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên
trong có chứa túi thai, túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt
động tim thai, tỷ lệ này trên siêu âm chiếm < 6%.
+ Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khối
khác biệt với buồng trứng. Hình ảnh khối phần phụ thường đa
dạng, nhiều hình thái, thường gặp 3 loại sau: Khối nhẫn, khối
dạng nang và khối hỗn hợp âm vang.
- Dấu hiệu gián tiếp:
+ Dịch ổ bụng: dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ
20%, các vị trí có thể gặp: cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng.
Dấu hiệu này phản ánh tình trạng khối chửa căng nứt gây rỉ máu,
hoặc rỉ máu qua loa VTC, hoặc sẩy qua loa vòi tử cung và hiếm
gặp là vỡ khối chửa [44], [45].
+ Dấu hiệu buồng tử cung: thường gặp là buồng tử cung
rỗng, niêm mạc tử cung thường đáp ứng với nội tiết nên thường

dày > 8 mm và giảm âm, một số trường hợp niêm mạc tử cung


14

mỏng cũng không loại trừ CNTC. Đôi khi có hình ảnh túi thai giả
dễ nhầm với thai chết trong buồng tử cung. Một số trường hợp
sau hút thai, niêm mạc tử cung mỏng, thường có lớp dịch giảm
âm và đôi khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lại
trong buồng tử cung. Buồng tử cung rỗng kết hợp với khối phần
phụ không có nguồn gốc buồng trứng có giá trị tiên đoán CNTC
từ 85 - 95% [44], [45].
1.5.2.2. hCG (human Chorionic Gonadotropin)
- hCG là hormone glycoprotein do hợp bào nuôi chế tiết
với chức năng chính là duy trì và phát triển hoàng thể sau khi
phóng noãn và giúp hoàng thể chế tiết progesterone, nó gồm hai
tiểu đơn vị là α và , tiểu đơn vị α có cấu trúc giống như chuỗi α
của LH, FSH và TSH còn tiểu đơn vị  có cấu trúc hóa học đặc
trưng cho hCG, khác với tiểu đơn vị  của các hormone khác bởi
24 acid amin của chuỗi peptid C tận cùng, là dấu ấn để định
lượng nồng độ hCG huyết thanh.
- Định lượng hCG huyết thanh là kỹ thuật cho phép phát
hiện hCG huyết thanh từ ngày thứ 8 sau phóng noãn. Độ nhạy của
phương pháp này là 94% và độ đặc hiệu là 91,6%. Trong thai nghén
bình thường, thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36h - 48h, tỷ lệ
tăng ít nhất là 66%. Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hoặc không
tăng là biểu hiện một thai nghén không bình thường [35].
Nhiều nghiên cứu cho thấy trong CNTC nồng độ hCG
huyết thanh: [34], [46], [47], [48].
- Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên.

- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày.


15
- 15% bệnh nhân CNTC có nồng độ hCG huyết thanh
biểu hiện giống như thai trong tử cung.
- 10% có thai trong buồng tử cung, nhưng nồng độ hCG
huyết thanh biểu hiện như trường hợp bị CNTC.
- Nồng độ hCG và vị trí CNTC hoàn toàn không liên
quan đến nhau.
Theo Vương Tiến Hòa, nồng độ hCG trong huyết thanh rất
thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn. Nồng độ
hCG > 700 mUI/ml rất có giá trị trong chẩn đoán sớm CNTC với
độ đặc hiệu 75% và giá trị chẩn đoán dương tính 91,3%. Kết hợp
với siêu âm, nếu không có túi thai trong tử cung phải nghi ngờ
CNTC nhưng tỉ lệ chẩn đoán chưa đúng là 20% [35], [43].
Ngưỡng phân biệt hCG và túi thai trong tử cung:
Năm 1981, Kadar và cộng sự là người đầu tiên nhận thấy
rằng thời gian tăng gấp đôi của hCG trong thai nghén bình
thường là 48 h và nồng độ tăng thấp nhất là ≥ 66 % so với nồng
độ lúc ban đầu. Khi nồng độ hCG từ 6000 – 6500 mUI/ml, siêu
âm đường bụng bắt buộc phải thấy túi ối trong buồng tử cung, nếu
không phải nghĩ đến chửa ngoài tử cung [35], [43].
Trong những thập kỷ qua, với siêu âm đường bụng,
ngưỡng phân biệt đã giảm dần từ 6500 mUI/ml năm 1981 xuống
còn 3600 mUI/ml năm 1985; với siêu âm đầu dò âm đạo ngưỡng
phân biệt đã giảm xuống 2000 đến 1800 rồi xuống 1500 mUI/ml
năm 1988 [49].
Bree năm 1989 và Cacciatore năm 1990 đã đưa ra một
ngưỡng phân biệt mới để phát hiện được túi thai trong tử cung là

16

1000 mUI/ml, còn Vương Tiến Hòa (2002) đưa ra ngưỡng ≥ 700
mUI/ml mà không thấy túi thai trong tử cung nên soi ổ bụng để
chẩn đoán sớm CNTC, tuy nhiên tỷ lệ không đúng chiếm 16,7%
[21].
1.5.2.3. Chọc dò túi cùng Douglas
Hiện nay ở nhiều bệnh viện, thủ thuật này đang hạn chế
thực hiện vì gây đau đớn cho bệnh nhân. Chọc dò hút ra máu
không đông chứng tỏ đã có chảy máu trong ổ bụng. Nhưng khi
kết quả chọc dò âm tính (không ra máu, ra máu đông hoặc dịch
không phải máu) vẫn không loại trừ được CNTC ngay khi khối
chửa đã vỡ. Trường hợp chảy máu trong ổ bụng đã rõ ràng thì
không thực hiện thủ thuật này. Dịch trong ổ bụng sau khi chọc
hút có thể làm xét nghiệm định lượng hCG, thường có hàm
lượng lớn hơn khi định lượng hCG trong huyết thanh bệnh nhân
[12], [47].
1.5.2.4. Định lượng progesteron trong huyết thanh
Năm 1992, Stovall nghiên cứu 1000 trường hợp thai
nghén trong 3 tháng đầu cho thấy: Nồng độ progesterone > 25
ng/ml có giá trị chẩn đoán thai trong tử cung và loại trừ CNTC
với độ nhạy 97,5%; khi nồng độ progesterone < 5 ng/ml có giá
trị chẩn đoán thai chết với độ nhạy 100% [48], [50].
Theo Bustor E.John thì nồng độ progesteron < 15 ng/ml có
hơn 80% là CNTC. Khi nồng độ này nằm trong khoảng 15 – 25
ng/ml thì cần phải theo dõi và làm thêm các xét nghiệm khác
[47].