ĐÁNH GIÁ HIệU QUả của PHƯƠNG PHÁP THÔNG KHÍ KHÔNG xâm NHậP SAU rút nội KHÍ QUảN ở BệNH NHÂN PHẫU THUậT cắt THựC QUảN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THANH HÙNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP
SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN Ở BỆNH NHÂN
PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THANH HÙNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP
SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN Ở BỆNH NHÂN
PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

Mã số
: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. PHẠM QUANG MINH

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Nghiên cứu này được hoàn thành không chỉ bằng sự cố gắng của cá nhân
tôi mà còn bằng rất nhiều sự giúp đỡ, động viên và ủng hộ của thầy cô, gia
đình, bè bạn.
Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Tiến sĩ, Bác sĩ
Phạm Quang Minh – người thầy, người anh đã luôn kiên nhẫn hướng dẫn,
chỉ bảo cho tôi trong suốt chặng đường làm nghiên cứu từ những bước đầu
tiên đầy bỡ ngỡ đến những ngày hoàn thiện sau cùng. Thầy cũng là tấm
gương cho tôi về tác phong, thái độ và kiến thức trong nghiên cứu khoa học
cũng như thực hành lâm sàng.
Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu vì đã
hợp tác với tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài, họ cũng là những người
thầy đã giúp tôi hoàn thiện bản thân hơn sau khi hoàn thành nghiên cứu này.
Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại
học Y Hà Nội, các thầy cô trong Bộ môn Gây mê Hồi sức, các thế hệ anh chị
Bác sĩ Nội trú khóa trên đã tậm tâm giảng dạy, giúp đỡ và đưa ra những ý
kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến Ban lãnh đạo, tập thể y bác sĩ Khoa Gây mê
Hồi sức và Chống đau Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong thời gian nghiên cứu.

Những lời yêu thương nhất tôi xin dành cho gia đình, bạn bè và các anh
chị em đã luôn đồng hành, động viên và cùng tôi trải qua những điều tốt đẹp
nhất trong suốt chặng đường này!
Hà Nội, tháng 10 năm 2019


Trần Thanh Hùng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Thanh Hùng, học viên Bác sĩ Nội trú Khóa 42, chuyên
ngành Gây mê Hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội khóa 2017 – 2020, xin cam
đoan đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn và góp ý
của thầy Phạm Quang Minh.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Tác giả

Trần Thanh Hùng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ARDS

: (Acute Respiratory Distress Syndrome)
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

AHRF

: (Acute Hypoxemic Respiratory Failure)
Suy hô hấp thiếu oxy máu cấp tính

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CPAP

: (Continuous Positive Airway Pressure) áp lực dương liên tục

BIPAP

: (Bilevel Positive Airway Pressure)
Hai mức áp lực dương đường thở

BMI

: Chỉ số khối cơ thể

NKQ

: Nội khí quản

f

: (Frequence) Tần số thở

FiO2

: (Fractional Inspired Oxygen)
Nồng độ phần trăm oxy trong khí thở vào

FRC

: (Functional Residual Capacity) Dung tích cặn chức năng

PaO2/FiO2

: Tỉ lệ oxy hóa máu động mạch

NCPAP

: (Nasal Continuous Positive Airway Pressure)
Áp lực dương liên tục qua mũi

PaCO2

: (Partial Pressure of Carbonic in Arterial Blood)
Áp lực riêng phần carbonic trong máu động mạch

PaO2

: (Partial Pressure of Oxygen in Arterial Blood)
Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch

D(A-a)O2

: Chênh lệnh áp lực oxy máu phế nang và mao mạch phổi

SHH

: Suy hô hấp

SpO2

: (Saturation of Pulse Oxygen)
Độ bão hoà oxy trong máu ngoại biên

H/C

: Hội chứng


HATĐ

: Huyết áp tối đa

HATT

: Huyết áp tối thiểu

HATB

: Huyết áp trung bình

HCO3‾

: Bicarbonat trong máu động mạch

GCS

: Điểm Glasgow

TKNTKXN : Thông khí nhân tạo không xâm nhập
TKNTXN

: Thông khí nhân tạo xâm nhập

Vt

: Thể tích khí lưu thông của một chu kỳ thở

PEEP

: Áp lực đường thở cuối thì thở ra

KXN

: Không xâm nhập

VA/Q

: Tỷ lệ thông khí tưới máu phổi

TQ

: Thực quản

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Tổng quan về suy hô hấp và suy hô hấp sau mổ......................................3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại....................................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh ..............................................................................5
1.2. Tổng quan về phẫu thuật cắt thực quản....................................................9
1.2.1. Kỹ thuật cắt thực quản cổ điển:.........................................................9
1.2.2. Kỹ thuật cắt thực quản có nội soi ngực hỗ trợ................................11
1.2.3. Kỹ thuật cắt thực quản không mở ngực..........................................11
1.2.4. Cắt thực quản qua nội soi ngực bụng..............................................13
1.3. Tổng quan về biến chứng hô hấp sau phẫu thuật...................................14
1.3.1. Biến chứng SHH sau gây mê phẫu thuật và sau rút NKQ..............14
1.3.2. Chẩn đoán xác định mức độ biến chứng hô hấp sau mổ.................17
1.3.3. Điều trị SHH sau gây mê phẫu thuật và sau rút NKQ....................19
1.3.4. Những bất lợi của thông khí nhân tạo xâm nhập kéo dài................21
1.4. Tổng quan về Thông khí nhân tạo Không xâm nhập.............................22
1.4.1. Lịch sử.............................................................................................22
1.4.2. Ưu điểm của thông khí nhân tạo KXN............................................22
1.4.3. Nhược điểm và biến chứng của thông khí nhân tạo KXN..............22
1.4.4. Chỉ định, chống chỉ định của thông khí KXN.................................23
1.4.5. Các phương thức thông khí không xâm nhập áp lực dương...........23
1.4.6. Nghiên cứu về thở KXN tại Việt Nam............................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................25
2.1.1. Thời gian, địa điểm nghiên cứu:.....................................................25

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:............................25
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.1.4. Loại đối tượng khỏi nghiên cứu nếu:..............................................25
2.2. Thiết kế nghiên cứu................................................................................26
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu..................................................................26
2.2.2. Các thông số nghiên cứu cơ bản.....................................................26
2.2.3. Tiêu chuẩn thành công hoặc thất bại...............................................28
2.2.4. Tiêu chuẩn rút NKQ sau gây mê và trong thở máy.........................29
2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu.............................................................30
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân.........................................................................30
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................31
2.4. Xử lý số liệu...........................................................................................34
2.5. Đạo đức nghiên cứu...............................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................35
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu............................................35
3.1.1. Phân bố về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu..........................35
3.1.2. Phân bố mức ASA...........................................................................37
3.1.3. Phương pháp phẫu thuật cắt thực quản...........................................37
3.1.4. Thời gian mổ, thở máy, thời gian từ khi rút NKQ đến khi thở KXN,
thời gian thở KXN và số ngày nằm hồi sức, hồi tỉnh......................38
3.1.5. Tỉ lệ biến chứng hô hấp sau mổ......................................................39
3.1.6. Thay đổi mức FiO2, mức PEEP và mức áp lực hỗ trợ.....................40
3.2. Các thay đổi về hô hấp...........................................................................41
3.2.1. Các thay đổi về lâm sàng................................................................41
3.2.2. Các thay đổi về khí máu động mạch...............................................44
3.2.3. Các tác dụng không mong muốn của phương pháp........................47


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................48
4.1. Đặc điểm chung......................................................................................48

4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới.................................................................48
4.1.2. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể..................49
4.1.3. Đặc điểm ASA và phương pháp phẫu thuật....................................50
4.1.4. Thời gian mổ, thở máy, thời gian từ khi rút NKQ đến khi thở KXN......51
4.1.5. Đặc điểm về thời gian thở KXN với số ngày nằm hồi sức, hồi tỉnh.......52
4.1.6. Đặc điểm thay đổi mức FiO2, mức PEEP và mức áp lực hỗ trợ.....54
4.1.7. Tỷ lệ thành công hoặc thất bại và mức độ đáp ứng của bệnh nhân
với thở máy không xâm nhập..........................................................57
4.2. Đặc điểm thay đổi về hô hấp..................................................................58
4.2.1. Thay đổi về lâm sàng......................................................................58
4.2.2. Thay đổi về khí máu động mạch.....................................................65
4.3. Một số tác dụng không mong muốn.......................................................70
KẾT LUẬN....................................................................................................73
KIẾN NGHỊ...................................................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1

Các yếu tố nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ..........................16

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................35

Bảng 3.2.

Phân bố chiều cao, cân nặng, chỉ số khối....................................36

Bảng 3.3.

Phân loại theo chỉ số khối...........................................................36

Bảng 3.4.

Thời gian mổ, thời gian thở máy, thời gian từ khi rút NKQ đến
khi thở KXN, thời gian thở KXN................................................38

Bảng 3.5.

Thay đổi về số bệnh nhân có tình trạng tím và co kéo cơ hô hấp......41

Bảng 3.6.

Thay đổi số bệnh nhân có tình trạng vã mồ hôi..........................42

Bảng 3.7.

Biến thiên tần số thở. .................................................................42

Bảng 3.8.

Biến thiên về thân nhiệt. ............................................................42

Bảng 3.9.

Biến thiên SpO2. .........................................................................43

Bảng 3.10. Biến thiên tần số tim...................................................................43
Bảng 3.11. Biến thiên huyết áp trung bình....................................................44
Bảng 3.12. Biến thiên pH..............................................................................44
Bảng 3.13. Biến thiên nồng độ HCO3-...........................................................45
Bảng 3.14. Biến thiên PaCO2........................................................................45
Bảng 3.15. Biến thiên PaO2...........................................................................46
Bảng 3.16. Biến thiên nồng độ kiềm dư........................................................46
Bảng 3.17. Biến thiên nồng độ lactate...........................................................47
Bảng 3.18. Biến thiên giá trị P/F...................................................................47


DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Sơ đồ tiến hành..............................................................................33
Hình 3.1. Phân loại ASA...............................................................................37
Hình 3.2. Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật................................................39
Hình 3.3. Thay đổi FiO2................................................................................40
Hình 3.4. Thay đổi áp lực dương cuối thì thở ra...........................................40
Hình 3.5. Thay đổi áp lực hỗ trợ...................................................................41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Biến chứng hô hấp là một phiền nạn thường gặp sau phẫu thuật nói
chung và đặc biệt là trong các phẫu thuật ngực – bụng nói riêng. Tỉ lệ mắc
phải biến chứng hô hấp sau phẫu thuật khoảng 1 đến 23% tùy theo nghiên cứu
[1]. Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật là một trong những yếu tố quyết định
đến thành công của cuộc phẫu thuật, tỉ lệ biến chứng hô hấp sau mổ có liên
quan chặt chẽ đến các chỉ số như thời gian nằm viện, chi phí điều trị, tỉ lệ tàn
tật và tử vong [2].

Phẫu thuật cắt thực quản có tỉ lệ biến chứng hô hấp sau mổ cao hơn so
với các phẫu thuật khác [3]. Điều này có thể giải thích được bằng các hiểu
biết về những ảnh hưởng của phẫu thuật, của thuốc tới giải phẫu và sinh lý hô
hấp. Những ảnh hưởng của phẫu thuật cắt thực quản có liên quan tới biến
chứng hô hấp sau mổ bao gồm thời gian phẫu thuật kéo dài, can thiệp nhiều
vùng trên cơ thể, gây xẹp phổi, tràn máu, tràn khí màng phổi,... [4] Mặt khác,
biến chứng hô hấp sau phẫu thuật thực quản cũng là biến chứng thường gặp
hơn cả so với các loại biến chứng khác như biến chứng tim mạch, biến chứng
chảy máu, biến chứng bục miệng nối [5], [6].
Hiện nay, có nhiều phương pháp được sử dụng để làm giảm biến chứng
hô hấp sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật thực quản nói riêng. Các
phương pháp có thể kể đến như: thực hành chiến lược ERAS, tối ưu kiểm soát
đau sau mổ, lý liệu pháp hô hấp sau rút ống nội khí quản, tập thở qua hệ thống
thông khí không xâm nhập sau rút ống nội khí quản,… [7], [8]. Trong đó
phương pháp thông khí không xâm nhập đã được một số tác giả trên thế giới
nghiên cứu và ứng dụng có hiệu quả [9], [10].
Tại Việt Nam có một số nghiên cứu về thở không xâm nhập trên các
nhóm đối tượng như COPD (Hoàng Đình Hải - 2009) [11], trong cai thở máy


2

(Trần Hùng Mạnh - 2002) [12], trong điều trị suy hô hấp cấp (Phùng Nam
Lâm - 2011) [13], trong điều trị suy hô hấp sau mổ (Vũ Đình Kinh – 2014)
[14]. Mỗi đối tượng bệnh nhân khác nhau sẽ có những khuyến cáo khác nhau
về phác đồ, hiệu quả của phương pháp thở không xâm nhập. Đối với biến
chứng hô hấp sau phẫu thuật cắt thực quản, tại nước ta còn chưa có nhiều
nghiên ứng dụng thông khí không xâm nhập, vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “ Đánh giá hiệu quả của phương pháp thông khí không xâm
nhập sau rút nội khí quản ở bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản” với

mục tiêu:
1)

Đánh giá hiệu quả của phương pháp thông khí không xâm nhập lên
các thông số hô hấp ở bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản sau rút
ống nội khí quản.

2)

Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của phương pháp
thông khí không xâm nhập với bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản
sau rút ống nội khí quản.


3

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ SUY HÔ HẤP VÀ SUY HÔ HẤP SAU MỔ
1.1.1. Định nghĩa và phân loại [15], [16]
Suy hô hấp là một hội chứng xuất hiện do nhiều nguyên nhân khác nhau,
xảy ra khi hệ hô hấp không đảm bảo được chức năng trao đổi khí của nó bao
gồm việc lấy oxy và thải carbonic. Trên thực hành lâm sàng, suy hô hấp có
thể phân loại thành 4 loại như sau:
Loại 1: Suy hô hấp thiếu oxy cấp
Loại này thường xảy ra do tình trạng ứ dịch trong lòng phế nang dẫn tới
shunt sinh lý ở phổi. Các nguyên nhân gây ứ dịch lòng phế nang thường gặp
là phù phổi cấp, viêm phổi, xuất huyết phổi. Các nguyên nhân này có thể gặp
ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sặc thức ăn vào đường thở, viêm phổi,
suýt chết đuối, viêm tụy cấp, ARDS.

Loại 2: Suy hô hấp tăng carbonic
Đặc trưng bởi phân phân áp riêng phần carbonic cao hơn 50 mmHg.
Những bệnh nhân ở tình trạng này thường kèm theo thiếu oxy nếu thở khí
trời. Tăng carbonic sẽ dẫn tới hạ pH máu nếu không được điều trị kịp thời.
Nguyên nhân chủ yếu của tình tặng này là dùng thuốc quá liều, các bệnh thần
kinh – cơ, bất thường lồng ngực và các bệnh lý đường thở nặng khác (như hen
phế quản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD).
Loại 3: Loại này cũng có thể xem như một phân nhóm nhỏ hơn của loại
1. Suy hô hấp loại này thường xảy ra vào thời kỳ tiền phẫu hoặc hậu phẫu –
khi các yếu tố làm giảm dung tích cặn chức năng phối hợp với các nguyên
nhân làm tăng thể tích đóng kín dẫn tới xẹp phổi tiến triển. Loại này thường
gây ra cả tình trạng hạ PaO2 và tăng PaCO2.


4

Loại 4: Là loại suy hô hấp xảy ra do các rối loạn của hệ tuần hoàn. Ví dụ
cho loại này là trường hợp hạ huyết áp trong sốc nhiễm khuẩn dẫn tới giảm
tưới máu phổi và các cơ hô hấp. Khi các rối loạn về tuần hoàn được kiểm
soát, tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân cũng được cải thiện nếu như bệnh
nhân không kèm theo các loại suy hô hấp khác.
Tùy thuộc vào thời kỳ khởi phát, suy hô hấp cũng có thể phân loại như sau:
Suy hô hấp cấp: Suy hô hấp khởi phát đột ngột, thường liên quan đến các
bệnh lý hô hấp cấp tính như viêm phổi, ARDS hoặc ứ dịch phế nang cấp tính
trong suy tim trái cấp. Kết quả khí máu động mạch thường cho pH < 7.3, hạ
oxy, PaCO2 và bicarbonat có thể bình thường hoặc thấp trong thời gian đầu.
Suy hô hấp mạn: Thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý hô hấp mạn
tính như COPD. Nhiễm toan hô hấp mạn tính sẽ kích thích cơ chế bù trừ tại
thận bằng việc tái hấp thu bicarbonat và như vậy pH được giữ ở mức gần như
bình thường. Các thông số trên khí máu cho thấy tình trạng hạ oxy, tăng CO 2,

tăng bicarbonat và pH > 7,35.
Đợt cấp của suy hô hấp mạn: gặp ở các bệnh nhân COPD. Trên nền suy
hô hấp mạn do COPD, các đợt tiến triển cấp tính sẽ gây ra tình trạng suy hô
hấp cấp ở các bệnh nhân này. Khí máu sẽ cho kết quả hạ oxy, tăng CO 2, tăng
bicarbonat và pH < 7,3.
Suy hô hấp cấp thường gây đe dọa đến tính mạng bệnh nhân, biểu hiện
bởi tình trạng rối loạn khí máu và thăng bằng kiềm toan trong cơ thể. Trong
khi đó, suy hô hấp mạn thường diễn biến âm thầm hơn, không có những triệu
chứng rõ ràng.
Suy hô hấp cấp thường tiến triển nhanh trong vòng vài phút đến vài giờ
dẫn đến tình trạng toan máu nhanh chóng. Suy hô hấp mạn tiến triển từ từ
trong nhiều ngày, thận sẽ có đủ thời gian để bù lại những rối loạn nội môi do
tăng cacbonic gây ra, do đó vậy nên pH thường chỉ giảm nhẹ.


5

Trong suy hô hấp, thiếu oxy là nguy cơ lớn nhất gây ra suy chức năng
các tạng. Ngay sau khi tình trạng thiếu oxy được giải quyết, thông khí và
huyết động ổn định, bệnh nhân cần có một chẩn đoán chính xác về nguyên
nhân tiên phát gây ra suy hô hấp.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh [17]
1.1.2.1. Suy hô hấp loại 1:
Đây là dạng thường gặp nhất của suy hô hấp. Nguyên nhân của hạ oxy
có thể được suy luận từ những kiến thức về dòng thác oxy.
a) Phân áp oxy trong khí hít vào thấp:
Nồng độ oxy phế nang sẽ giảm đi khi nồng độ oxy trong khí hít vào
giảm. Điều này có thể gây ra bởi việc bất cẩn trong chỉ định thở oxy liều thấp,
tuột đường dẫn khí trong các trường hợp thông khí cơ học hoặc do tăng thể
tích khoảng chết và trong các trường hợp ngạt do tù hãm.

b) Áp suất không khí thấp
Nếu áp suất không khí hạ (ví dụ như trong trường hợp lên cao), áp suất
riêng phần của oxy hít vào sẽ hạ kéo theo hạ áp suất oxy phế. Ở độ cao
3000m, PIO2 là 13,3kPa (100mmHg) và PaO2 là 6,7kPa (50mmHg).
c) Giảm thông khí phế nang:
Ở người bình thường, thông khí phế nang phải giảm tất nhiều mới có thể
gây ra tình trạng hạ oxy. Ta có thể điều trị hạ oxy do giảm thông khí bằng tăng
FiO2.
d) Rối loạn khuếch tán:
Hiệu quả của trao đổi khí phụ thuộc vào bề mặt trao đổi giữa phế nang
và mao mạch. Các bệnh lý ảnh hưởng đến bề mặt này sẽ gây ra tình trạng rối
loạn khuếch tán các chất khí. Khí nào tan tốt hơn sẽ ít bị ảnh hưởng hơn bởi
rối loạn khuếch tán. CO2 có độ hòa tan lớn hơn O 2 20 lần nên các rối loạn
khuếch tán gây giảm oxy máu có thể không gây ra tình trạng tăng CO 2 máu.
Một số bệnh lý thường gặp gây ra tình trạng này có thể kể đến là phù phổi, xơ


6

hóa phổi và ARDS. Rối loạn khuếch tán không phải là một yếu tố đáng kể
trong suy hô hấp hạ oxy máu.
e) Rối loạn thông khí/tưới máu:
Tỉ lệ phù hợp giữa thông khí và tưới máu phổi sẽ giúp tối ưu lượng oxy
trao đổi giữa phế nang và máu. Hạ oxy có thể xảy ra do bất cân đối giữa thông
khí phế nang và tưới máu phổi (V/Q không tương xứng). Các nguyên nhân
gây V/Q không tương xứng thường gặp là: xẹp phổi, nhồi máu phổi, nội khí
quản, tư thế bệnh nhân, co thắt phế quản, hẹp tắc đường thở, viêm phổi,
ARDS. Hạ oxy liên quan đến V/Q không tương xứng do thông khí kém có thể
được cải thiện bằng cách tăng FiO2. Nếu bệnh nhân bị xơ phổi, thở với áp lực
dương cuối thì thờ ra (PEEP) sẽ làm tăng được PaO2.

f) Shunt phải-trái:
Xảy ra khi máu trong động mạch phổi không đi qua kế nang để trao đổi
khí. Dòng máu qua shunt chứa máu tĩnh mạch với độ bão hòa oxy (ScvO 2) là
78 – 80%, sau đó máu này được hòa với máu không qua shunt và làm hạ nồng
độ O2 tại đây, hậu quả là làm giảm PaO 2. Ở người bình thường, có khoảng 2%
cung lượng tim sẽ không được trao đổi khí ở phế nang do quá trình thu máu
tĩnh mạch về tim trái ở hệ tĩnh mạch tim và hệ tĩnh mạch phế quản. Dòng
shunt sinh lý này được dung nạp tốt ở những người có cung lượng tim bình
thường.
Dòng shunt nhiều đến mức gây hạ oxy có thể gặp ở những bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết, suy gan, thuyên tắc mạch phổi và shunt phải-trái của hệ
tuần hoàn. Ngoài ra, các tình trạng gây V/Q không tương xứng có thể gây ra
shunt nếu quá nặng. Nếu phế nang xẹp hoàn toàn, trở nên đặc hoặc ứ dịch thì
V/Q=0. Vì dòng shunt máu không bao giờ trao đổi khi phế nang nên tình
trạng hạ oxy do shunt không thể được cải thiện bằng cách tăng FiO 2, mặc dù
vậy, trong tình trạng xẹp phế nang thì vẫn có thể sử dụng PEEP.


7

1.1.2.2. Suy hô hấp loại 2:
Bệnh nhân có suy hô hấp loại 2 gặp phải tình trạng giảm hoặc mất khả
năng đào thải CO2 và do vậy, PaCO2 sẽ tăng tỉ lệ nghịch với mức thông khí.
Thông khí không đầy đủ có thể gây ra bởi rối loạn quá trình điều hòa hô hấp,
sự gia tăng thể tích khoảng chết hoặc tăng quá trình tạo ra CO 2. Suy hô hấp
loại này có thể được cải thiện bằng việc tăng thông khí cho bệnh nhân, có thể
bằng thuốc hoặc bằng các phương pháp cơ học. Các bệnh nhân bị suy hô hấp
loại 2 nếu được duy trì đủ oxy sẽ không rơi vào tình trạng hạ oxy.
g) Bất thường của trung tâm điều hòa hô hấp:
Giảm hoạt động của trung tâm này sẽ gây giảm thông khí phút. Trung tâm

điều hòa hô hấp có thể bị ức chế do tác dụng phụ của thuốc ngủ, chịu tác dụng
hiệp đồng của một số tương tác thuốc hoặc do bệnh nhân thay đổi về dược
động học của thuốc (suy gan, suy thận), quá liều một số loại thuốc. Những
nguyên nhân khác bao gồm chấn thương vùng đầu, tăng áp lực nội sọ và nhiễm
trùng thần kinh trung ương. Tăng CO2 máu hoặc hạ oxy máu nhiều cũng có thể
ức chế trung tâm hô hấp dẫn đến một vòng xoắn bệnh lý cho bệnh nhân.
h) Bất thường của tủy sống:
Chấn thương tủy sống sẽ gây ảnh hưởng đến chi phối thần kinh của cơ
hoành và các cơ liên sườn và gây ra tình trạng giảm thông khí và tăng ứ đọng đờm
dãi. Bệnh nhân sẽ cần phải thông khí cơ học lâu dài mặc dù một vài chức năng tủy
có thể được phục hồi và các cơ hô hấp phụ sẽ phát triển theo thời gian.
i) Bất thường của thần kinh vận động:
Điển hình trong hội chứng Guillain – Barre, sự tiến triển của hội chứng
này dẫn tới yếu, liệt cơ hô hấp, giảm dung tích sống và tăng tần số thở. Bệnh
nhân có thể tổn thương cả hành não và gặp phải nguy cơ ngừng thở. Giảm
thông khí và nhiễm toan hô hấp có thể xảy ra rất đột ngột, bệnh nhân có thể
ngừng hô hấp nếu như tình trạng bệnh không được đánh giá đúng.


8

j) Bất thường của cơ:
Các bệnh cơ bẩm sinh gây yếu cơ có thể dẫn tới hậu quả là làm suy giảm
quá trình thông khí. Bệnh nhược cơ – một bệnh lý có rối loạn liên kết thần
kinh – cơ, gây ra yếu toàn bộ các cơ vân trong cơ thể, và do vậy, bệnh có thể
gây ra suy yếu cơ hô hấp làm giảm quá trình thông khí. Một số bệnh khác gây
ra sự giảm dẫn truyền tín hiệu thần kinh – cơ cũng gây ra suy hô hấp. Độc tố
botulinum gắn không hồi phục với màng trước synap ở liên kết thần kinh – cơ
và ngăn cản quá trình giải phóng acetylcholin. Các hợp chất cơ – phospho ức
chế enzym acetylcholinesterase, gây tích lũy acetylcholin ở khe synap cũng

gây ra giảm thông khí.
k) Bất thường của lồng ngực (ví dụ như gù vẹo cột sống):
Các bất thường này gây ra các ảnh hưởng về mặt cơ học với quá trình
thông khí dẫn tới bệnh nhân có nguy cơ cao mắc suy hô hấp trong nhiều bệnh
cảnh khác nhau. Những bệnh nhân bị gãy xương sườn sẽ giảm thông khí nếu
không được gây tê hợp lý, tiên lượng sẽ còn xấu hơn nếu thành ngực của bệnh
nhân trong tình trạng mảng sườn di động hoặc bệnh nhân bị đụng dập phổi.
Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi hoặc tràn máu màng phổi đều làm
tăng nguy cơ suy hô hấp.
l) Bất thường của phổi và đường dẫn khí:
Các bệnh lý thuộc nhu mô phổi và COPD gây ra suy hô hấp loại 1. Tuy
nhiên, các bệnh lý này đều có thể tiến triển và lâu dần dẫn đến suy hô hấp loại
2 khi bệnh nhân kiệt sức, kết quả là một hội chứng suy hô hấp hỗn hợp. Tăng
thể tích khoảng chết sẽ làm giảm hiệu quả thông khí phế nang. Các bệnh có
liên quan đến tăng thể tích khoảng chết (như khí phế thũng, thuyên tắc mạch
phổi) có thể dẫn tới tăng CO2 máu, nhưng thường được bù bởi việc tăng thông
khí phút.
m) Tăng sản sinh CO2 nội sinh:
Sốt, gia tăng công thở (ví dụ trong trường hợp phổi dãn nở kém hoặc
kháng trở đường dẫn khí cao), ăn vào quá nhiều carbohydrat sẽ tăng PaCO2.


9

1.2. TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN
Lịch sử phẫu thuật ung thư thực quản rất phong phú [18]. Từ 2000 năm
trước, người Trung Hoa đã mô tả bệnh lý này. Không có tiến bộ về gây mêhồi sức thì ngành này không thể phát triển được. Năm 1876, Mac-Even phục
hồi kỹ thuật gây mê nội khí quản do Vesal thực hiện lần đầu trên thú vào thế
kỷ 16. Năm 1869, Trendelenburg cũng gây mê qua lỗ mở khí quản ra da.
Theodore Billroth, năm 1871, là người đầu tiên cắt thực quản và nối lại thành

công trên chó. Năm 1877 Czerny, cộng sự của Billroth, thực hiện thành công
lần đầu tiên cắt thực quản trên người. Phẫu thuật viên Franz Torek, năm 1913,
lần đầu tiên mở ngực trái cắt thực quản bị ung thư đoạn giữa. Ông mở ngực
trái, sau khi cắt toàn bộ thực quản ngực thì thực quản cổ được đưa ra da. Năm
1946, Ivor Lewis cắt thực quản với 3 đường mổ: cổ trái, ngực phải và bụng.
Sau đó Scanlon khuyến cáo nên nối ở cổ với chủ trương: xì ở cổ chỉ mất
đường nối nhưng không mất bệnh nhân. Năm 1978, Orringer nỗi tiếng với cắt
thực quản không mở ngực. Một bước tiến dài là mổ qua nội soi với danh tiếng
của Luketich.
1.2.1. Kỹ thuật cắt thực quản cổ điển:
Phẫu thuật được Ivor Lewis trình bày lần đầu tiên tại Hội Ngoại khoa
Luân Đôn vào năm 1946. Đây là phẫu thuật được dùng nhiều nhất trên thế
giới để điều trị ung thư thực quản 1/3 giữa cho đến 1/3 dưới của thực quản.
Lewis phối hợp 2 đường mổ bụng và ngực phải để cắt tổn thương nằm ở 1/3
giữa thực quản. Kỹ thuật này được dùng như điều trị phẫu thuật triệt căn cũng
như điều trị tạm thời. Phẫu trường ở ngực rộng nên có thể cắt bán phần thực
quản và nạo vét hạch trung thất.
1.2.1.1. Chỉ định:
− Ung thư thực quản 1/3 giữa.
− Ung thư thực quản 1/3 dưới tế bào vảy.


10

− Hẹp thực quản 1 đoạn dài cắt TQ không mở ngực không giải quyết.
1.2.1.2. Chống chỉ định
− Di căn xa
− Không có dò thực quản-khí quản
− Bướu không dài > 5 cm trên X quang cản quang
− Bệnh tim mạch-hô hấp nặng

1.2.1.3. Tai biến
− Liệt thần kinh quật ngược 2 bên
− Liệt thần kinh phế vị
− Tổn thương ống ngực gây tràn dưỡng trấp màng phổi
1.2.1.4. Kỹ thuật
− Gây mê: Cần gây mê nội khí quản với ống Carlens.
− Tư thế bệnh nhân:
+ Bệnh nhân nằm nghiêng cho thì ngực.
+ Thì bụng nằm ngửa
+ Có thể nằm nghiêng 45 độ để tránh thay đổi tư thế bệnh nhân trong
khi mổ. Tuy nhiên tư thế nằm gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong cả 2 thì
ngực lẫn bụng
− Kỹ thuật mở
+ Mở ngực phải liên sườn 5 (cắt sườn hoặc không)
+ Bóc tách màng phổi, cột và cắt cung tĩnh mạch đơn
+ Bóc tách trên và dưới bướu hoặc đoạn hẹp
+ Cắt đầu trên thực quản sát đỉnh phổi, khâu cột tạm 2 đầu thực quản
+ Đóng ngực
+ Đặt bệnh nhân nằm ngửa lại
+ Kíp mổ phía trên mở cổ trái, bóc tách thực quản cổ
+ Rút thực quản cổ đã cắt trong ngực đưa ra ngoài cổ


11

+ Kíp mổ ở dưới mở bụng đường giữa trên rốn, bọc lộ thực quản bụng
+ Rút cả thực quản ngực đã bóc tách hết trong ngực đưa xuống bụng
+ Cắt bỏ thực quản có bướu và uống dạ dày thành 1 ống theo Akiyama
+ Đưa mảnh ghép này qua trung thất sau lên cổ nối với thực quản cổ. Sau
7 ngày cho bệnh nhân chụp X quang thực quản kiểm tra với chất cản quang

không phải barít (Gastrografin). Nếu không có bục hay dò miệng nối chúng ta
cho bệnh nhân ăn lại dần dần. Phẫu thuật này trong tay người nhiều kinh nghiệm
tỏ ra an toàn như Lee và Miller (1997) đã thực hiện phẫu thuật này cho 400 bệnh
nhân với tỷ lệ bục miệng nối là 1-2% và tỷ lệ tử vong là 2%.
1.2.2. Kỹ thuật cắt thực quản có nội soi ngực hỗ trợ
Chỉ định tương tự như cắt thực quản cổ điển.
Kỹ thuật:
− Bệnh nhân được gây mê có nội khí quản với ống Carlens.
− Bệnh nhân nằm nghiêng trái 90 độ.
− Dùng kỹ thuật 5 trocar bóc tách, cột và dùng clip kiểm soát rồi cắt
cung tĩnh mạch đơn. Dùng dissector bóc tách toàn bộ thực quản ngực. Cắt
thực quản mang bướu
− Bệnh nhân được đặt nằm ngửa lại. Thì cổ và thì bụng tương tự như mổ
mở không có nội soi. Một số tác giả áp dụng kỹ thuật mổ với tư thế bệnh nhân
nằm úp cho kết quả tốt.
1.2.3. Kỹ thuật cắt thực quản không mở ngực (Phẫu thuật Orringer)
Năm 1913 Denk là người đầu tiên thực hiện trên xác người và trên thú
bằng cách dùng dụng cụ kéo tuột tĩnh mạch để tách thực quản ra khỏi trung
thất sau. Năm 1933 Turner thực hiện thành công trường hợp cắt thực quản
không mở ngực đầu tiên do ung thư dùng vạt da trước xương ức để tạo hình
thực quản. Lúc này gây mê nội khí quản phát triển nên việc mở ngực cắt thực
quản trở nên an toàn và nhìn thấy rõ nên kỹ thuật cắt không mở ngực bị quên


12

lảng và chỉ thỉnh thoảng được dùng đến như là một thì của phẫu thuật cắt
thanh quản - hầu trong ung thư thanh quản hay ung thư thực quản cổ mà trong
đó dạ dày được uốn thành một ống dùng để tạo hình đường tiêu hóa. Trong
các trường hợp này và các trường hợp của Akiyama (1971), toàn bộ thực quản

ngực còn bình thường được cắt bỏ. Năm 1999, người nổi tiếng về cắt thực
quản không mở ngực này là Orringer nên kỹ thuật còn được gọi là kỹ thuật
Orringer hoặc cắt thực quản qua khe hoành.
Kỹ thuật:
− Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, gối kê dưới cổ như mổ tuyến giáp để
vào cổ dễ. Cằm bệnh nhân xoay qua phải vì ở cổ thực quản bên trái dễ tìm
hơn. Hai tay để dọc theo mình.
− Thì bụng: mở bụng giữa trên và ngang rốn trước. Thám sát vùng thực
quản bụng và trung thất quanh lỗ cơ hoành. Nếu bướu bóc tách ra khỏi các cơ
quan lân cận dễ dàng là có thể thực hiện phẫu thuật an toàn. Cùng ngã bụng
có thể đáng giá tình trạng hạch và xem có di căn qua các cơ quan khác như
gan, buồng trứng...hay không. Ngoài ra, phẫu thuật viên còn phải xem qua
tình trạng dạ dày hay đại tràng để tiện chọn cơ quan thay thế thực quản sau
khi cắt bỏ cấu trúc này.
− Dạ dày được bóc tách tương tự như khi cắt toàn bộ dạ dày. Phẫu thuật
viên bụng khởi bóc tách mặt sau thực quản. Điều cần nhớ là bóc tách chậm và
đi sát thành thực quản cũng như giữ theo đường giữa. Lúc này, phẫu thuật
viên phía cổ có thể bóc tách tương tự từ trên đi xuống cũng giữ sát thực quản
để tránh rách khí quản. Sau đó chuyển qua bóc tách mặt trước thực quản. Lúc
cả 2 phẫu thuật viên trên và dưới đều không tiến thêm được nữa thỉ còn lại
một đoạn thực quản 5 -7 cm phải bóc tách mù. Phẫu thuật viên bụng dùng
kềm mang gạc để bóc tách mặt sau đoạn này và thường là dễ dàng. Kềm
mang gạc ló ra ở vết mổ cổ được neo tại đây.


13

− Thì cổ: phẫu thuật viên phía cổ sẽ cắt đôi thực quản cổ. Đầu dưới thực
quản cổ được khâu bít bằng chỉ khâu cỡ lớn. Sợi chỉ này được cột vào kềm
mang gạc. Qua đó, phẫu thuật viên bụng sẽ lôi lộn đầu trên thực quản về phía

sau đồng thời kéo nó xuống dưới bụng. Trong khi thực hiện thao tác này, tay
phải phẫu thuật viên nằm trong trung thất sau đón lấy đầu trên thực quản để
kéo tiếp. Dọc đường đi sẽ gặp một vài cản trở nhỏ có thể kẹp và cắt dễ dàng.
Sau khi rút được toàn bộ thực quản ngực và toàn dạ dày làm một khối phẫu
thuật viên chuẩn bị cho việc uốn dạ dày thành một ống theo kỹ thuật của
Akiyama. Nếu vì lý do gì không dùng được dạ dày thì chọn một đoạn đại
tràng theo ý thích của phẫu thuật viên. Thì kế tiếp, ống dạ dày đặt trong
đường đi cũ của thực quản được đưa lên nối với đoạn thực quản cổ còn lại.
Bụng được đóng lại như thường lệ sau khi mở hổng tràng ra da nuôi ăn trong
những ngày đầu
1.2.4. Cắt thực quản qua nội soi ngực bụng
Dallemangne và cộng sự (năm 1992) là người đầu tiên kết hợp nội soi
ngực phải và nội soi bụng trong phẫu thuật thực quản và làm miệng nối thực
quản ống dạ dày ở cổ trái [19]. Tác giả Cuesta và Nagy năm 1993, mô tả lần
đầu tiên 12 trường hợp…thời gian mổ kéo dài 7-9 giờ, trong đó thời gian cho
thì ngực là 2-3,15 giờ. Cũng trong thời gian này thì các tác giả Azagra và
Cuschieri năm 1993 cũng tiến hành phẫu thuật nội soi ngực phải, nạo vét hạch
trung thất [20]. Gossot năm 1993 tiến hành cắt thực quản nội soi ngực phải 15
bệnh nhân và có 2 bệnh nhân biến chứng hô hấp [21]. Nói chung những báo
cáo ban đầu về nội soi ngực phải có tỷ lệ biến chứng hô hấp tương đối cao
nhưng vẫn thấp hơn nhiều so với phẫu thuật mở ngực. Tất cả những báo cáo
trên đều chung một điểm là tư thế nội soi ngực phải là tư thế nghiêng trái 90
độ. Năm 1994 chính tác giả Cuschieri và cộng sự lần đầu tiên đã thay đổi tư
thế mổ nội soi ngực phải từ tư thế nghiêng chuyển sang tư thế nằm sấp và