NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH nội SOI và mô BỆNH học của UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG tại KHOA TIÊU hóa BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ năm 2019 đến 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

-------------------------------

LÊ VĂN VINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC
CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI
TỪ NĂM 2019 ĐẾN 2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------

BỘ Y TẾ

LÊ VĂN VINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC
CỦA UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

TẠI KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI
TỪ NĂM 2019 ĐẾN 2020
Chuyên ngành : Nội Khoa
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. VŨ TRƯỜNG KHANH
HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học, sinh lý của đại tràng................................3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu.........................................................................3
1.1.2. Đặc điểm về mô học.....................................................................10
1.2. Sinh bệnh học ung thư đại tràng...........................................................11
1.2.1. Ảnh hưởng của môi trường...........................................................11
1.2.2. Yếu tố di truyền............................................................................15
1.2.3. Bệnh mãn tính...............................................................................17
1.2.4. Các yếu tố khác............................................................................18
1.3. Chẩn đoán ung thư đại tràng................................................................19
1.3.1. Lâm sàng......................................................................................19
1.3.2. Cận lâm sàng................................................................................20
1.3.3. Chẩn đoán mô bệnh học trong ung thư đại tràng.........................24
1.4. Xếp loại giai đoạn ung thư đại tràng....................................................25
1.5. Ung thư đại trực tràng ở nguời trẻ tuổi trong một số nghiên cứu........25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................27
2.2. Chọn mẫu.............................................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................27
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................29
2.5. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................29
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................30
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................31
3.1. Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu...................31
3.1.1. Đặc điểm về nhóm tuổi.................................................................31
3.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp..................................................................31
3.1.3. Đặc điểm về giới...........................................................................32
3.1.4. Đặc điểm về nơi sinh sống...........................................................32


3.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................33
3.2.1. Đặc điểm về tiền sử gia đình........................................................33
3.2.2. Đặc điểm về tiền sử bản thân........................................................33
3.2.3. Đặc điểm về BMI.........................................................................34
3.2.4. Đặc điểm về hút thuốc lá..............................................................34
3.2.5. Đặc điểm về sử dụng rượu............................................................35
3.2.6. Đặc điểm về thói quen thụ động...................................................35
3.2.7. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng...............................................36
3.3. Đặc điểm về nội soi..............................................................................36
3.3.1. Đặc điểm về vị trí ung thư............................................................36
3.3.2. Đặc điểm về hình dạng đại thể của tổn thương ung thư...............37
3.3.3. Đặc điểm về kích thước của tổn thương ung thư..........................37
3.4. Đặc điểm mô bệnh học.........................................................................38
3.4.1. Đặc điểm về type mô bệnh học....................................................38
3.4.2. Đặc điểm về độ mô học................................................................38

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................39
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng..................................................36

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH


Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................31
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm nghề nghiệp................................................................31
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về giới.........................................................................32
Biểu đồ 3.4. Đặc điể về nơi sinh sống.............................................................32
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về tiền sử gia đình......................................................33
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm về tiền sử bản thân......................................................33
Biểu đồ 3.7. Đặc điểm về BMI........................................................................34
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm về hút thuốc lá............................................................34
Biểu đồ 3.9. Đặc điểm về sử dụng rượu..........................................................35
Biểu đồ 3.9. Đặc điểm về thói quen thụ động.................................................35
Biểu đồ 3.10. Đặc điểm về vị trí ung thư........................................................36
Biểu đồ 3.11. Đặc điểm về hình dạng đại thể của tổn thương ung thư...........37
Biểu đồ 3.12. Đặc điểm về kích thước của tổn thương ung thư......................37
Biểu đồ 3.13. Đặc điểm về type mô bệnh học.................................................38
Biểu đồ 3.14. Đặc điểm về độ mô học............................................................38
Hình 1.1. Niêm mạc và cơ đại tràng..................................................................4
Hình 1.2. Giải phẫu động mạch đại trực tràng..................................................9

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư đại trực tràng (Colorectal cancer - CRC) là bệnh ác tính phổ
biến thứ ba và là nguyên nhân đứng thứ tư gây tử vong trong các bệnh ung
thư trên thế giới [1]. Mỗi năm có khoảng hơn 1 triệu người mắc ung thư đại
trực tràng [2], dự kiến tới năm 2030 có khoảng 2,2 triệu trường hợp mắc mới
và khoảng 1,1 triệu ca tử vong do CRC [1]. Tỷ lệ mắc và tử vong của ung thư
đại trực tràng cao ở nhiều quốc gia, đặc biệt là ở Đông Âu, Châu Á và Nam
Mỹ [3]. Tại Việt Nam, theo thống kê năm 2010, ung thư đại trực tràng có tỷ lệ
mắc cao thứ 4 ở nam (sau ung thư phổi, gan, dạ dày) và cao thứ 5 ở nữ giới
[4]. Hiện nay nhìn chung xu hướng tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cho CRC đang
giảm [5]. Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc CRC tổng thể giảm hơn 30% từ năm 1975 (59,5
trên 100.000) đến năm 2013 (37,9 trên 100.000) [6]. Tỷ lệ tử vong CRC
tương tự giảm từ 28,1 trên 100.000 trong 1975 đến 14,5 trên 100.000 trong
năm 2013, giảm gần 50% [6]. Đặc biệt là có sự giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử
vong lớn ở nhưng người trên 65 tuổi [7], [8]. Trái ngược lại với những người
trên 50 tuổi, tỷ lệ mắc CRC đang gia tăng ở những người trẻ tuổi [9], [10].
Bắt đầu từ đầu những năm 1990, tỷ lệ mới mắc đã tăng lên trong dân số này
(độ tuổi 20-49), từ 8,5 trên 100.000 vào năm 1992 lên 10,7 trên 100.000 vào
năm 2013, tăng 26% [6]. Mức tăng tuyệt đối lớn nhất xảy ra trong nhóm từ
40- 49 tuổi. Tỷ lệ tử vong vẫn ổn định trong cùng thời kỳ [6]. Trong đó CRC
ở người trẻ tuổi có nguyên nhân di truyền, các hội chứng CRC di truyền chỉ
chiếm 15% -20% các trường hợp trong nhóm này [11], [10]. Đa phần các cơ
chế, nguyên nhân gây bệnh trong phần lớn các trường hợp CRC khởi phát ở
người trẻ tuổi vẫn còn được làm sáng tỏ. Tỷ lệ mắc CRC ở người trẻ tuổi
ngày càng tăng có thể ảnh hưởng bởi các yếu tố nguy cơ (ví dụ: béo phì, chế
độ ăn kiêng…) và các yếu tố chẩn đoán (ví dụ: sàng lọc, dự phòng…) [12].

2

Do đó viêc tìm hiểu được sự khác biệt của bệnh cảnh lâm sàng, các nguyên
nhân, yếu tố nguy cơ, dịch tễ, hình ảnh nội soi, đặc điểm mô bệnh học của
ung thư đại trực tràng sẽ rất quan trọng trong việc cải thiện các nỗ lực trong
phòng ngừa, sàng lọc và điều trị phù hợp trong quần thể bệnh nhân này.
Với lý do trên đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học của ung thư đại trực
tràng tại khoa tiêu hóa bệnh viện bạch mai từ năm 2019 đến 2020” với
mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hình ảnh nội soi của
ung thư đại trực tràng.
2. Đối chiếu hình thái tổn thương của ung thư đại trực tràng trên nội
soi theo phân loại Paris và mô bệnh học.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm giải phẫu, mô học, sinh lý của đại tràng
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
1.1.1.1. Hình thể của đại trực tràng
Đại tràng là cấu trúc hình ống kéo dài từ đoạn cuối hồi tràng đến điểm
nối giữa đại tràng sigma và trực tràng, bao gồm van hồi tràng, có dạng như
một vòm. Cùng với trực tràng và hậu môn, nó tạo thành toàn bộ ruột già.
Cách phân chia cổ điển của đại tràng là manh tràng, đại tràng lên, đại tràng

ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma [13]. Đại tràng bằng khoảng một
phần tư chiều dài của ruột non, với chiều dài 150 cm (120 - 200 cm). Nó rộng
nhất ở manh tràng (7,5 cm) và hẹp nhất ở chỗ nối đại tràng sigma - trực tràng
(2,5 cm) [14].
Ba cấu trúc tạo ra sự khác biệt trong giải phẫu đại thể của đại tràng so
với ruột non: dải cơ vòng, dải cơ dọc và ruột thừa. dải cơ dọc được hình thành
bởi sự tập trung của lớp cơ dọc của đại tràng dưới dạng ba dải cơ dọc và liên
tiếp từ gốc ruột thừa đến chỗ nối sigma - trực tràng [15]. Vì các dải này ngắn
hơn chiều dài đại tràng, chúng tạo thành các bóng đại tràng tạo cho đại tràng
hình dạng không chính xác [16]. Ngoại trừ ruột thừa và manh tràng, hầu hết
các phần của đại tràng được bao quanh bởi mô mỡ và phúc mạc [13].
a) Manh tràng
Các manh tràng là phần rộng nhất của đại tràng, nằm bên phải hố chậu
và bắt đầu từ đoạn cuối hồi tràng. Nó có đường kính khoảng 6 - 8 cm. Manh
tràng nằm liền kề với thành bụng trước ở phía trước [17].


4

Ở nhiều người, hơn 90% bề mặt manh tràng được bao phủ bởi phúc
mạc. Một nếp gấp phúc mạc được tách ra từ mạc treo ruột cuối đi qua hồi
tràng để gắn vào phần dưới của đại tràng và manh tràng. Điều này được gọi là
nếp gấp cao và động mạch manh tràng trước đi qua nó. Trên phần trước của
đoạn cuối hồi tràng và trước của mạc treo ruột thừa, nếp gấp hồi tràng thấp
hơn và không có cấu trúc giải phẫu nào đi qua nó [18]. Hồi tràng mở manh
tràng một van hình nón, được gọi là van hồi tràng. Dây chằng hồi tràng trên
và dưới chịu trách nhiệm điều tiết van hồi tràng [19]. Van này không chỉ ngăn
không cho chất của manh tràng trào ngược vào hồi tràng mà còn ngăn dưỡng
chấp ở hồi tràng qua quá nhanh đến manh tràng [20].
Ruột thừa là một cấu trúc hình ống tịt cách góc hồi manh tràng khoảng

3 cm. gốc ruột thừa nằm ngay tại điểm hội tụ của ba giải cơ dọc. Chiều dài
của nó là 2 - 20 cm (trung bình 8 - 10 cm) và đường kính của nó là 5 mm. Do
tính di động cao, ruột thừa có thể ở nhiều vị trí. Mặc dù sau sinh 85% trường
hợp nằm ở vi trí sau trong manh tràng, nhưng nó có thể ở vị trí cạnh đại tràng,
sau hồi tràng, trước hồi tràng [21].

Hình 1.1. Niêm mạc và cơ đại tràng
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)


5

b) Đại tràng lên
Đại tràng lên là đoạn tiếp nối từ manh tràng tới đại tràng góc gan, trung
bình dài 12 - 20 cm. từ chỗ tiếp nối với manh tràng nó đi lên tới dưới mặt tạng
của thùy phải gan. ở mặt trước đại tràng phải tiếp xúc vơi các quai hòi tràng,
mạc nối lớn và thành bụng trước, nó được phúc mạc phủ ở mặt trước và hai
mặt bên, còn mặt sau thì dính vào thành bụng sau và đầu dưới thận phải bằng
mô liên kết lỏng lẻo làm giảm khả năng di động của đại tràng lên [22]. Đại
tràng lên tạo thành đại tràng góc gan tiếp xúc với gan bằng cách xoay sang
trái bên dưới mặt tạng của thùy phải gan, bên cạnh túi mật. Đôi khi, nó kéo
dài qua phần thứ hai của tá tràng bằng cách gắn vào đó thông qua nếp gấp
phúc mạc gọi là dây chằng tá tràng. Độ uốn của đại tràng góc gan có thể thay
đổi giữa 2,5 và 7,5 cm theo chiều dọc trong quá trình hô hấp [23].
c) Đại tràng ngang
Đại tràng ngang bắt đầu tại điểm mà đại tràng chuyển sang trái (đại
tràng góc gan), ngay dưới mặt dưới thùy phải của gan. Chiều dài của nó
khoảng 45 cm và nó là đoạn dài nhất của đại tràng. Hầu như tất cả đại tràng
ngang được bao phủ bởi phúc mạc và nó được gắn vào thành bụng sau với
một mạc treo dài, giúp nó di động [24]. Mặt sau của đầu hải của nó không có

phúc mạc bọc mà dính với mặt trước của phần xuống tá tràng và đầu tụy bằng
mô iên kết lỏng lẻo. Loét dạ dày và các khối u lành tính hoặc ác tính có thể
bám chặt vào mạc treo và động mạch đại tràng ngang có thể bị tổn thương
trong quá trình tách thành dạ dày ra khỏi mạc treo [25]. Góc đại tràng trái là
chỗ nối giữa đại tràng ngang và đại tràng xuống và nằm ở vùng hạ sườn trái.
Nó liên quan phía trên với góc lách và đuôi tụy, ở phía sau trong với mặt
trước thận trái. Góc trái cao hơn và sâu hơn so với góc phải và được gắn với
cơ hoành ở ngang mức các xương sườn X và XI bằng dây chằng hoành, đại
tràng [26].


6

d) Đại tràng xuống
Đại tràng xuống dài khoảng 25 cm, là đoạn đại tràng kéo dài từ góc đại
tràng trái (đại tràng góc lách) đến mào xương chậu. nó đi qua vùng hạ sườn và
thắ lưng trái. Đầu tiên theo phần dưới của bờ ngoài thận trái và sau đó đi
trong góc giữa cơ thắt lưng lớn và cơ vuông thắt lưng, tới mào chậu thì uốn
cong xuống dưới và vào trong ở trước cơ chậu và cơ thắt lưng lớn để tiếp nối
với đại tràng sigma [26]. Mặt sau của đại tràng xuống không có phúc mạc
phủ, dính với mạc phủ vùng dưới ngoài của thận trái, cân của cơ ngang bụng,
cơ vuông thắt lưng và cơ chậu, cơ thắt lưng lớn. đại tràng xuống có đường
kính nhỏ hơn và nằm sâu hơn đại tràng lên. Mạc treo đại tràng xuống có mặt
ở 22% trường hợp [26], [27].
e) Đại tràng sigma
Khi đại tràng đến đến mào chậu nó sẽ trở thành đại tràng sigma và
được treo vào thành chậu hông bởi mạc treo đại tràng sigma. Đại tràng sigma
dài trung bình 35 - 40 cm, có thể có nhiều biến thể về chiều dài, vị trí và cách
cố định. Đại tràng sigma có hai phần; phần mào xương chậu được cố định ở
phần xương chậu bên trái trong khi phần xương chậu di động. Đại tràng sigma

bắt đầu ở mào xương chậu và thường kết thúc ở nang mức đốt sống cùng thứ
3 [26], [28]. Vào những năm của thế kỷ 18, vì người ta quan sát thấy rằng đại
tràng sigma thường trống rỗng và bị co lại, phần này của đại tràng được cho là
có vai trò như một bể chứa phân [21]. Điểm nối giữa đại tràng sigma và trực
tràng được các bác sĩ phẫu thuật mô tả là một khu vực giữa 5 - 8 cm cuối
cùng của sigmoid và 5 cm trên của trực tràng [29]. Tuy nhiên, các nhà nội soi
coi nó là một đoạn hẹp và gập góc và hẹp nhất của ruột đại tràng [30].
f) Trực tràng
Các ranh giới gần và xa của trực tràng đang còn nhiều tranh cãi. Trong
khi nhà giải phẫu học xác định đoạn nối tiếp giữa sigma trực tràng ở ngang


7

mức đốt sống cùng thứ 3. Trực tràng có chiều dài khoảng 12 - 14 cm và có ba
đường cong bên. Đường con trên và dưới lồi sang phải, đường cong giữa lồi
sang trái. Trong lòng trực tràng, niêm mạc bị các thớ cơ vòng đội lên tạo
thành các nếp ngang trực tràng hình liềm là nếp trên, nếp giữa và nếp dưới.
Vì các nếp trực tràng không bao gồm tất cả các lớp cơ, nên thực hiện sinh
thiết trực tràng tại vị trí này khá thuận tiện vì nguy cơ thủng thấp [31], [32].
Trực tràng được đặc trưng bởi cấu trúc rỗng rộng và có thể co giãn ké
dài, không có các bướu, túi thừa mạc nối hoặc mạc treo, và nó thường nằm
ngoài phúc mạc, trực tràng được gắn vào rãnh xương cùng [33], [34].
Trực tràng liên tiếp với hậu môn khi nó đi qua hoành chậu hông.
Đường tiếp nối của hậu môn – trưc tràng nằm ở khoảng 2-3 cm phía trước và
hơi ở dưới đỉnh xương cụt. Từ đầu dưới của trực tràng, ống hậu môn đi xuống
dưới và ra sau. Góc giữa ống hậu môn và trưc tràng gọi là góc đáy chậu hay
góc hậu môn trực tràng [14], [26].
g) Ống hậu môn
Có hai định nghĩa về ống hậu môn. Ống hậu môn giải phẫu là một đoạn

có chiều dài 2 cm kéo dài từ mép hậu môn đến đường lược; ống hậu môn
phẫu thuật hoặc chức năng có chiều dài 4 cm từ mép hậu môn đến vòng hậu
môn trực tràng. Định nghĩa thứ hai về ống hậu môn được mô tả lần đầu tiên
bởi Milligan và Morgan [35]. ở sau ống hậu môn là môt khối mô xơ –cơ, goi
là thể hậu môn – cụt, ngăn cách nó với đỉnh xương cụt; ở phía trước nó được
thể đáy chậu ngăn cách với niệu đạo màng và hành dương vật hoặc phần dưới
âm đạo. Toàn bộ chiều dài ống hậu môn được ao quanh bởi các cơ thắt, giữ
cho nó ỏ trạng thái đóng, trừ khi có bài tiết phân [26].
Đường lược là một khu vực chuyển tiếp của ống hậu môn có khác biệt
về dẫn lưu tĩnh mạch, bạch huyết, thần kinh và bề mặt biểu mô của hai vùng
này. Phần trên có thần kinh chi phối là hệ thống giao cảm và đối giao cảm và


8

việc cung cấp máu bởi các mạch máu vùng hạ vị, dẫn lưu bạch huyết ,tĩnh mạch
của hệ thống cửa. Phần bên dưới đường lược được chi phối bởi hệ thống thần
kinh soma và dẫn lưu bạch huyết ,tĩnh mạch trực tràng giữ và dưới. Sự khác biệt
này khá quan trọng trong việc phân loại và điều trị bệnh trĩ [36].
Niêm mạc nửa trên ống hậu môn trên đường lược là biểu mô trụ đơn
giống trực tràng. Tại đây có 6 nếp dọc nhô lên gọi là các cột hậu môn, mỗi cột
chứa một nhánh tận cùng của động mạch và tĩnh mạch trưc tràng trên và các
bó của sợi cơ dọc [37]. Nền của các cột hậu môn ở dưới đươc nối với nhau
bằng các nế hình bán nguyệt gọi là các van hậu môn. ống hậu môn kéo dài
khoảng 15mm dưới các van hậu môn. Biểu mô vùng dưới các van là biểu mô
lát tầng không sừng hóa. Vùng chuyển tiếp tận cùng ở dưới tại một vùng hẹp
gọi là rãnh gian cơ thắt hậu môn (đường trắng). Dưới đường trắng của ống
hậu môn khoảng 8mm được phủ bởi da thực thụ [26], [38].
1.1.1.2. Mạch máu nuôi dưỡng
Đại tràng được nuôi dưỡng bởi hai động mạch: động mạch mạc treo

tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch mạc treo tràng trên
(SMA) là một động mạch có đường kính lớn bắt nguồn từ động mạch chủ.
Động mạch mạc treo tràng trên tách ra từ măt trước của động mạch chủ bụng ,
ngang đĩa gin đốt sống ngực XII – thắt lưng I. Động mchj mcj treo tràng trên
phân nhiều nhánh trong ổ bụng, cung cấp máu cho gần như toàn bộ các tạng
trong ổ bụng. Nó tách ra nhiều nhánh bên cho tá tụy, hỗng tràng, hồi tràng,
manh trngf, ruột thừa, đại tràng lên và đại tràng ngang [26], [39]. Động mạch
mạc treo tràng dưới (IMA) là động mạch mạc treo nhỏ nhất và tách r ở dưới
động mạch mạc treo tràng trên 6 - 7 cm, ở ngang mức L3. Nó cung cấp máu
cho 1/3 đại tràng ngang, đạ tràng góc lách, đại tràng xuống và trực tràng [40].
Các tĩnh mạch của toàn bộ đại tràng được đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên và
tĩnh mạch mạo treo tràng dưới, rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa [26]


9

Hình 1.2. Giải phẫu động mạch đại trực tràng
(Trích trong Atlas – Giải phẫu người của Frank H. Netter)

1.1.1.3. Dẫn lưu bạch huyết
Các đường bạch huyết của đại tràng phân chia thành 2 hệ thống: một ở
thành đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng. Các lưới mao mạch trên thành
đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc
các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng. Từ đó bạch mạch đi đến
các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là hạch trung gian, rồi từ
các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ
bụng nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo
tràng dưới gọi là hạch trung tâm. Quá trình di chuyển của tế bào ung thư nhìn
chung theo thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc. Các
mạch bạch huyết của ruột thừa chảy vào các hạch bạch huyết của ruột thừa và

vào các hạch xung quanh động mạch hồi tràng [41].


10

1.1.1.4. Thần kinh chi phối
Đại tràng được chi phối bởi cả hai hệ thống giao cảm (ngực thứ 11 và
12, thắt lưng thứ 1 và thứ 2) và đối giao cảm (phế vị, dây thần kinh số 2, 3 và
4). Trong khi các dây thần kinh giao cảm có tác dụng ức chế đối với nhu động
ruột và bài tiết đại tràng, kích thích đối giao cảm làm tăng nhu động ruột và
bài tiết [42]. Đám rối thần kinh mạc treo tràng trên chi phối cho manh tràng,
đại tràng lên và một phần bên trái đại tràng ngang. Đám rối mạc treo tràng
dưới chi phối cho hần trái của đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng
sigma và trực tràng [43]. Đám rối hạ vị chi phối cho phần dưới trực tràng và
hậu môn [43].
1.1.2. Đặc điểm về mô học
Đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp:
 Thanh mạc: lá tạng của phúc mạc bao bọc quanh đại tràng, dính
với lớp cơ bởi một tổ chức liên kết dưới thanh mạc. Lá tạng còn
dính vào thành bụng sau (đại tràng lên và đại tràng xuống) để cố
định đại tràng.
 Lớp cơ: có hai lớp
Cơ dọc hội tụ lại thành 3 dải dọc
Cơ vòng bao quanh ruột như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều.
 Lớp dưới niêm mạc cũng như ở ruột non là một tổ chức liên kết
chứa mạch máu và thần kinh.
 Lớp niêm mạc
Khác với niêm mạc ruột non, niêm mạc của đại tràng không có van
tràng và hồi tràng, các tuyến niêm mạc dài và phức tạo hơn các tuyến của ruột
non, nhưng không tiết ra một chất dịch nào đặc biệt mà chỉ tiết ra chất nhày

các nang hạch huyết nhiều và lớn hơn ở ruột non nên nó đội niêm mạc lên
thành các nấm rõ rệt.


11

Tóm lại, niêm mạc đại tràng không có tính chất cấu tạo của một niêm mạc
hấp thu, nó chỉ là phần cuối cùng của ruột để đào thải bã. Tuy nhiên, niêm mạc đại
trạng cũng hấp thu nước, muối khoáng và một phần chất hữu cơ [44].
1.2. Sinh bệnh học ung thư đại tràng
Không có nguyên nhân cụ thể cho CRC, tuy nhiên có nhiều yếu tố khác
nhau có liên quan. Sự phát triển kinh tế và việc áp dụng lối sống phương tây
đã làm tăng sự phơi nhiễm với các yếu tố môi trường và lối sống nhất định,
làm tăng nguy cơ phát triển bệnh [45]. Một tỷ lệ nhỏ ung thư đại trực tràng là
do đột biến gen di truyền, ví dụ: polyp tuyến gia đình và ung thư đại trực
tràng không do di truyền [46]. Các yếu tố nguy cơ đã biết và tiềm ẩn khác bao
gồm tuổi già (> 50 tuổi), chủng tộc người Mỹ gốc Phi [47], [48], tình trạng
viêm ruột [49], [50], tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng và
polyp đại tràng [51], chế độ ăn ít xơ và nhiều chất béo [52], [53], mức độ hoạt
động thể chất thấp [52], [54], [55], bệnh tiểu đường type II [56], [57], béo phì
[52], [58], hút thuốc [53], [59], rượu [53] và xạ trị ung thư [60].
1.2.1. Ảnh hưởng của môi trường

 Tần xuất và phân bố địa lý:
Theo ước tính của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), năm
2015, CRC chiếm 9,7% trong tất cả các bệnh ung thư trên thế giới, với sự
khác biệt lớn giữa các quốc gia; hiện tại hơn 45% các trường hợp này xảy ra ở
các khu vực phát triển [61]. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất được báo cáo ở Hàn
Quốc (ASRi: 45 trên 100000). Singapore và Nhật Bản cũng có tỷ lệ mới mắc
cao (ASRis: 34 và 32 trên 100000, tương ứng). So với các khu vực đó, các

quốc gia khác, như Ấn Độ, có ASRis thấp hơn nhiều (6 trên 100000) và tỷ lệ
tử vong theo tiêu chuẩn theo độ tuổi (ASRm: 5 trên 100000) [62]. Gần đây,
xu hướng giảm tỷ lệ tử vong CRC đã được quan sát thấy ở các nước Tây Âu,
Bắc Mỹ và Nhật Bản [63], [64]. Trong khi đó, ở các nước đang phát triển như


12

Brazil, trong 30 năm qua (từ 1982 đến 2012), tỷ lệ tử vong thay đổi theo tuổi,
tăng từ 4,21 lên 7,36 và từ 4,51 đến 6, 26 trên 100.000 nam và nữ, tương ứng
[65]. Những khác biệt này có thể liên quan đến mức độ thực hiện giám sát,
chương trình sàng lọc, khả năng điều trị và khả năng tiếp cận ở các quốc gia
khác nhau [63].

 Nghề nghiệp:
Mặc dù ung thư đại trực tràng như các khối u khác [66], [67] hoặc bệnh
lý mãn tính [68], thường nghề nghiệp không được coi là trong nguyên nhân,
nhưng nguy cơ cao đã được báo cáo trong ở công nhân trong một số ngành
công nghiệp như ngành dệt may [69], [70], công nghiệp ô tô [71], [72], [73],
công nghiệp nước giải khát [74]] cũng như trong các đối tượng tiếp xúc với
amiăng [75], [76], [77], [78], Dioxin [79], bụi gỗ [80], dung môi hữu cơ [81],
[82], [83] và kim loại- chất lỏng [84].
Công nhân sắt thép có nguy cơ tương đối cao hơn (RR) đối với ung thư
đại trực tràng [85], [86], [87], [88]. Những người lao động này có thể tiếp xúc
với bụi khoáng và một số hợp chất hóa học. Một số bằng chứng cho thấy có
mối quan hệ thể có giữa phơi nhiễm với bụi dầu và dung môi với ung thư đại
trực tràng [89], [90], [91].
Các công nhân sản xuất lông thú tiếp xúc với nhiều loại hợp chất hóa
học, được coi là gây ung thư (formaldehyd, para-phenylenediamine hoặc các
loại thuốc nhuộm và sắc tố khác) trong thuộc da, làm sạch và nhuộm lông,

cũng như bụi lông [92]. Công nhân thuộc da cũng tiếp xúc với các tác nhân
hóa học thuộc da và nhuộm, bao gồm cả crom [93].
Rodu et al [94] đã quan sát tỷ lệ tử vong cao hơn đối với bệnh ung thư
trực tràng ở công nhân của một cơ sở nghiên cứu hóa dầu. Công nhân làm
việc trong các ngành công nghiệp này có khả năng tiếp xúc với một số hợp
chất hóa học trong sản xuất methilmetacrylate, bọt polyurethane, nhựa và
polypropylen [95], [96], [97], [98], [99]. Do đó, những kết quả này cho thấy


13

vai trò mạnh mẽ của phơi nhiễm các hợp chất hóa học nói chung trong việc
làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng.

 Lối sống:
 Thuốc lá:
Khoảng 20% CRC liên quan đến hút thuốc [100]. Các nghiên cứu khác
nhau đã tìm thấy mối liên quan của việc hút thuốc lá với tỷ lệ mắc và tử vong
do CRC [101], [102], [103], [104], [105], [106], [107]. Tác động của việc hút
thuốc đối với bệnh nhân CRC tiên lượng gần đây đã được đề cập trong một
nghiên cứu đoàn hệ lớn của Đức chỉ ra rằng hút thuốc có liên quan đến việc
giảm tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân CRC không di căn [108]. Ngoài ra, một bài
báo gần đây cho thấy mối tương quan giữa tiền sử hút thuốc và tác động phân
tử trong CRC, cho thấy mối tương quan với đột biến P53 (exon 4 đến 8), đột
biến BRAF (codon 600), dương tính với MSI và dương tính với CIMP, với
ORs của 1,25 (KTC 95%: 1,07-1,45), 1,41 (KTC 95%: 1,18- 1,68), 1,28
(KTC 95%: 1,12-1,47) và 1,23 (KTC 95%: 1,01-1,50), tương ứng [109].

 Rượu:
Một nghiên cứu hệ thống đã phân tích 103 nghiên cứu đoàn hệ cho thấy

những người tiêu thụ nhiều rượu có nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng cao
hơn 60% so với những người không uống hoặc uống ít (RR 1.56, 95% CI:
1.42 cách 1.70) [110]. Sử dụng rượu có liên quan đến sự khởi phát bệnh lý đại
tràng sớm hơn [111] và ở những bệnh nhân bị u tuyến, nguy cơ phát triển
CRC cao hơn khi uống rượu quá mức [112]. Đã xác định được các tác động
gây hại của lạm dụng rượu [113]. Các cơ chế phân tử đằng sau tác hại này
chưa hoàn toàn được hiểu rõ. Ethanol được chuyển hóa chủ yếu thông qua
quá trình oxy hóa thành acetaldehyd thông qua hoạt động của enzyme
dehydrogenase (ADH), cytochrom p450 2E1 (CYP2E1) và catalase (CAT), và


14

quá trình chuyển hóa này có thể tạo các chất oxy hóa làm tăng khả năng gây
tổn thương DNA [114].

 Hoạt động thể chất và béo phì :
Hoạt động thể chất vừa phải đến mạnh làm giảm đáng kể nguy cơ ung
thư đại trực tràng [115], [116], [117]. Hoạt động thể chất là bất kỳ chuyển
động cơ thể nào được tạo ra bởi các cơ xương dẫn đến sự gia tăng đáng kể so
với tiêu thụ năng lượng khi nghỉ ngơi [118]. Trong khi hành vi tĩnh tại là một
yếu tố nguy rõ ràng đối với ung thư đại trực tràng [119] và có bằng chứng cho
thấy nguy cơ ung thư đại trực tràng tăng cao [120], [121], [122]. Một phân
tích tổng hợp tập trung vào thời gian ngồi làm việc cho thấy nguy cơ ung thư
đại tràng cao dựa trên 9 nghiên cứu [120]. Nguy cơ ung thư đại tràng xa đã
được chứng minh là tăng đáng kể với số năm làm việc ít vận động [123]. Một
nghiên cứu khác của Lee IM và cộng sự [124]. Hoạt động thể chất được đánh
giá ở mức cơ bản trong số 21.807 nam giới, từ 40 đến 84 tuổi trong 36 tháng
và được theo dõi trung bình 10,9 năm (tính từ lúc bắt đầu) trong đó có 217
bệnh nhân ung thư đại trực tràng. Sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu

tiềm ẩn (bao gồm tuổi, béo phì và uống rượu), nguy cơ mắc ung thư ruột kết
liên quan đến việc tập thể dục với số lần/tuần (<1, 1, 2-4, 5+)); 1.1 (khoảng
tin cậy 95% [CI] = 0,7-1,7); 1,2 (CI = 0,8-1,6); và 1,1 (CI = 0,7-1,6), tương
ứng; P = 0,6. Hoạt động thể chất không liên quan đáng kể đến nguy cơ ung
thư ruột kết ở những người đàn ông không béo phì hoặc béo phì.

 Chế độ ăn:
Chế độ ăn quyết định thành phần sinh hóa của phân, làm thay đổi môi
trường và nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột, do vậy nó là một yếu tố bệnh
sinh quan trọng trong ung thư đại tràng [125]. Chế độ ăn lành mạnh, đặc trưng
bởi rau, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt, dầu ô liu, cá, đậu nành, thịt gia cầm và
sữa ít béo có liên quan đến việc giảm nguy cơ mắc CRC, trong khi chế độ ăn


15

kiểu phương Tây với đặc trưng bởi tiêu thụ nhiều thịt đỏ và / hoặc thịt chế
biến sẵn, ngũ cốc tinh chế, kẹo, các sản phẩm từ sữa giàu chất béo, bơ, khoai
tây, nước thịt nhiều chất béo và ăn ít trái cây và rau quả có liên quan đến nguy
cơ mắc CRC [126]. Nghiên cứu của Vieira và cộng sự năm 2017 [127], dựa
trên 111 nghiên cứu đoàn hệ thấy rằng nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng là
12% khi dùng 100g / ngày thịt đỏ và ăn thịt chế biến sẵn (95% CI = 4-21%, I2
= 70%, (ph) <0,01) và 7% cho 10 g / ngày ethanol trong đồ uống có cồn (95%
CI = 5-9%, I2 = 25%, ph = 0,21). Nguy cơ ung thư đại trực tràng giảm 17% khi
dùng ngũ cốc nguyên hạt 90g / ngày (95% CI = 11-21%, I2 = 0%, ph = 0,30, 6
nghiên cứu). Các chế độ àm giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng cũng đã được
quan sát đối với rau 100 g / ngày và cá ăn 100g / ngày,11 nghiên cứu).
Nghiên cứu của Burkitt đã chỉ ra lượng chất xơ cao trong khẩu phần ăn
là yếu tố bảo vệ tránh ung thư đại tràng do chất xơ làm tăng khối lượng phân,
dẫn đến các chất gây ung thư ăn vào được pha loãng, bài tiết nhanh, giảm thời

gian tiếp xúc với niêm mạc ruột [125], [128].
1.2.2. Yếu tố di truyền
Ung thư đại tràng được chia làm hai loại: Di truyền và không di truyền.
Thực chất, tất cả các ung thư đại tràng đều chứa các thành phần gen mầm ở
các mức độ khác nhau [129].
Ung thư đại tràng di truyền không đa polyp: (HNPCC) có hai hội chứng:
 Lynch I: hội chứng ung thư đại tràng gia đình


Lynch II: hội chứng ung thư biểu mô tuyến di truyền. Chẩn đoán

HNPCC dựa theo tiêu chuẩn Amsterdam do Nhóm Hợp tác Quốc tế về
HNPCC và Trung tâm Quốc tế Thông tin về HNPCC đề ra tại Amaterdam
năm 1990 [130].
Gen ung thư (Oncogenes): Vào thập niên 70 người ta khám phá ra oncogen.
Oncogen ở các tế bào gọi là protoncogen. Tiền gen sinh ung là dạng bình


16

thường của gen sinh ung. Đây là gen có chức năng sinh lý trong tế bào. Sự
hoạt hóa của một gen sinh ung thư và sự mất đi dị hợp tử trong gen đè nén
ung thư là sự khởi đầu. Clon tế bào ung thư phải được thành lập trên một cơ
sở vững chắc trong cơ thể, phải phát triển mạch máu thông qua sự tăng sinh
mạch, chiến thắng hệ miễn dịch và phát triển khả năng di căn. Protoncogen bị
đột biến làm tế bào tăng trưởng không kiểm soát được tạo thành u. Đến nay
có hơn 50 gen ung thư được xác định, nhưng có 20 gen thường bị biến đổi
trong ung thư của người và vài gen trong ung thư đại tràng (đột biến gene
APC) [131].
Gen p53: Trọng lượng 53KDa, nằm ở cánh tay ngắn NST số 17. Gen này mã

hoá tổng hợp protein p53. Protein này có ở trong nhân của mọi tế bào với liều
lượng rất ít. Gen p53 được coi là có vai trò điều hoà gen phân chia tế bào,
kiểm tra sự phân chia tế bào và tham gia mở đầu hiện tượng appotosis. Khi
AND của tế bào bị tổn thương thì gen này sẽ ngăn cản tế bào không phân chia
để có thời gian tế bào sửa chữa AND hoặc khi không sửa chữa được thì thúc
đẩy tế bào chết theo chương trình. Những tế bào ung thư phân chia liên tục và
không có hiện tượng chết theo chương trình. Người ta cho rằng có thể gen
p53 đã bị “biến đổi” không kiểm tra được sự phân chia tế bào một cách bình
thường. Gen p53 cũng bị ức chế bởi biến dị điểm [132]. Khi protein p53 bất
thường có hàm lượng cao trong tế bào thì cũng xuất hiện kháng thể chống lại
nó và người ta có thể phát hiện bằng huyết thanh kháng protein p53. Thậm chí
kháng thể p53 xuất hiện sớm hơn khi nồng độ CEA còn ở ngưỡng bình
thường và khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chưa phát hiện được khối
u, do vậy đây còn được coi là phương pháp phát hiện sớm ung thư vì sự thay
đổi p53 diễn ra ở >50% số ung thư ở người [133].
Trong 20 năm qua, các nhà khoa học đã làm sáng tỏ cơ sở di truyền của các
hội chứng CRC khác nhau được xác định là ung thư đại trực tràng không do


17

di truyền (hội chứng HNPCC hoặc Lynch), polyp tuyến gia đình (FAP), polyp
đại tràng gia đình hội chứng (Peutz - Jeghers, polyoseis vị thành niên và bệnh
Cowden) là FAP và HNPCC, phần lớn các hội chứng di truyền đại trực tràng.
Mặc dù tất cả các hội chứng này đều có tầm quan trọng về mặt y học nhưng
hầu hết các trường hợp gây ra CRC là không thường xuyên, có nghĩa là bệnh
nhân không được đưa vào nhóm các yếu tố nguy cơ di truyền hoặc hội chứng
di truyền [134]. Những người mắc hội chứng Lynch có nguy cơ mắc CRC cao
hơn và hội chứng này có thể do đột biến gen liên quan đến sửa chữa sai lệch
DNA như MLH1, MSH2, MLH3, MSH6, PMS1, PMS và TGFBR, và xét

nghiệm di truyền có giá trị cho hầu hết trong số này [134], [135]. Điều thú vị
là ở HNPCC, độ tuổi trung bình để chẩn đoán CRC ở nam sớm hơn nữ (tương
ứng 38,8 so với 47,2; p <0,05) [136][21] cho thấy sự khác biệt giới tính. Về
CRC lẻ tẻ, sự phát triển của nó được kết nối với các yếu tố môi trường và lối
sống có thể tạo ra sự tích lũy liên tiếp của các đột biến soma dẫn đến mất ổn
định gen. Một số thay đổi này xảy ra trong các lộ trình tín hiệu quan trọng, đã
được nghiên cứu để xác định thông tin tiên lượng và dấu ấn sinh học chính
cho các liệu pháp nhắm mục tiêu mới. Ví dụ, trong con đường CIN, các gen
thường xuyên bị ảnh hưởng nhất là APC, p53 và KRAS, là APC là gen ban
đầu thường xuyên nhất bị đột biến trong ung thư đại tràng gia đình / di truyền
và lẻ tẻ [137]. Ngược lại, bất hoạt p53 được chứng minh là phù hợp hơn với
tiến triển CRC, tiên lượng và xâm lấn theo mô hình trình tự ung thư biểu mô
tuyến [137], [138]. Hơn nữa, đột biến trong KRAS cũng được cho là xảy ra
sau đột biến APC.
1.2.3. Bệnh mạn tính
Đái tháo đường : Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy DM, đặc biệt là
T2DM, có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư tại một số cơ quan, bao gồm
đại trực tràng [139].


18

Một đánh giá gần đây về các phân tích tổng hợp của các nghiên cứu
quan sát về đái tháo đường type 2 và ung thư được cập nhật đến cuối năm
2013 đã kết luận rằng ung thư đạ trực tràng là một trong bốn ung thư liên
quan đến đái tháo đường type 2 với bằng chứng mạnh mẽ và không có dấu
hiệu sai lệch [140]. Hơn nữa, trong một phân tích tổng hợp các nghiên cứu
đoàn hệ tương lai bao gồm gần một triệu người tham gia, tiền tiểu cũng có
liên quan đến tăng nguy cơ CRC [141]. Nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng
cao hơn trong vòng 5 năm chẩn đoán đái tháo đường cũng được báo cáo

[142]. Ngoài ra, có sự khác biệt trong khu vực: ở Na Uy và Hà Lan, chỉ có nữ
giới mắc bệnh tiểu đường có tỷ lệ mắc ung thư đại tràng gần hoặc cao hơn
[143], [144].
1.2.4. Các yếu tố khác

 Tuổi, giới:
Theo Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), năm 2015, CRC
có khoảng 814.000 trường hợp ở nam giới và 664.000 trường hợp ở phụ nữ.
Điều đó làm cho nó trở thành ung thư phổ biến thứ ba ở nam giới [61]. Tỉ lệ
mắc bệnh ung thư đại tràng tăng lên theo tuổi, nguy cơ mắc tăng lên gấp đôi
sau mỗi thập niên. Đa số nghiên cứu cho thấy nam xu hướng mắc nhiều hơn
nữ. Trên thế giới, nam ung thư đại tràng chiếm 14% và nữ chiếm 15%. Ở Việt
Nam, ung thư đại tràng đứng hàng thứ 5 ở cả 2 giới [145]. Ở châu Âu, tỷ lệ
mắc ở nam và nữ thấp nhất được ghi nhận ở Bosnia Herzegovina (lần lượt là
30 trên 100000 và 19 trên 100000) và ở Albania (lần lượt là 13 và 11 trên
100000). Tỷ lệ mắc ở nam cao nhất được ghi nhận ở Slovakia, Hungary và
Cộng hòa Séc. Tỷ lệ mắc ở nữ cao nhất được tìm thấy ở Na Uy, Đan Mạch và
Hà Lan [146].


19

1.3. Chẩn đoán ung thư đại tràng
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng

 Cơ năng


Rối loạn tiêu hóa: Quan trọng nhất là những thay đổi thói quen đại
tiện, rối loạn tiêu hóa, ỉa máu. Đây là những triệu chứng sớm báo động

ung thư đại trực tràng. Các triệu chứng khác tùy theo vị trí tổn thương
định khu [147]. Ở Việt Nam hầu hết các bệnh nhân ung thư đại tràng
đều đến khám khi đã có triệu chứng rõ ràng như có khối u ở bụng, ỉa
máu, đau bụng, gầy sút, hạch ngoại vi, thậm chí các ung thư đã gây các
biến chứng hoặc di căn xa [148], [149].



Đau bụng: Với ung thư đại tràng phải, người bệnh thường cảm thấy
đau bụng âm ỉ không giải thích được nguyên nhân. Ở Việt Nam triệu
chứng này thường gặp nhiều hơn, theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân
Hùng, đau bụng gặp tới 98% các trường hợp ung thư đại tràng, đại tiện
lỏng từng đợt hoặc kéo dài triệu chứng táo bón và đại tiện ra máu ít
gặp hơn [149], [150]. Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện K năm 1993,
rối loạn tiêu hóa ở bệnh nhân ung thư đại tràng là 67,7%. Với ung thư
đại tràng trái: Đau bụng là triệu chứng thường gặp, kiểu quặn từng
cơn, táo bón [151].



Đi ngoài ra máu: Đi ngoài ra máu là triệu chứng quan trọng, thường là phân
nhày máu, một số ít trường hợp có máu tươi và thường được chẩn đoán là
trĩ hoặc lỵ [152]. Nghiên cứu của Evan J và cộng sự cho thấy biểu hiện này
chiếm 29,6% [152].

 Thực thể


Thiếu máu, thường là thiếu máu thiếu sắt, hồng cầu nhỏ, gặp nhiều
hơn ở ung thư đại tràng phải [153].

20



Vàng da, gan to do ung thư di căn tới gan và chèn ép vào đường dẫn mật
hoặc có dấu hiệu cổ chướng do ung thư đã lan tràn ra phúc mạc, tắc ruột,
bán tắc ruột cũng thường xuyên xảy ra, đặc biệt hay gặp ở ung thư đại
tràng trái [154]. Ngoài ra có biểu hiện một số triệu chứng hiếm gặp như rò
vào dạ dày, bàng quang [149] ,[155], .

1.3.2. Đặc điểm về hình ảnh nội soi
Nội soi là phương pháp chẩn đoán ung thư đại tràng có độ chính xác
cao, được coi là phương pháp tốt nhất [156].. Thông qua nội soi người ta có
thể xác định vị trí, chu vi, tính chất bề mặt, dạng tổn thương nội soi như: sùi,
loét, thâm nhiễm hay kết hợp đồng thời, quan trọng hơn là chúng ta kết hợp
sinh thiết vùng tổn thương để làm xét nghiệm mô bệnh học. Một nghiên cứu ở
Canada sử dụng mô hình Markov dự đoán tỷ lệ mắc CRC giảm 81% và giảm
83% tỷ lệ tử vong CRC cho những người 50 tuổi có nguy cơ mắc bệnh nếu
được sàng lọc bằng nội soi [157], [158]. Nội soi đại tràng cứ sau 10 năm
mang lại lợi ích sức khỏe ròng lớn nhất so với sàng lọc hàng năm với iFOBT
[157].Tuy vậy, nội soi đại trực tràng cũng có một số hạn chế như đây là kỹ
thuật xâm nhập, một số trường hợp đèn soi không qua được qua vị trí hẹp của
đại tràng, bệnh nhân khó chịu, có thể không hợp tác được, nội soi đại trực
tràng cần phải thực hiện dưới gây mê.
 Hình thái tổn thương:
Năm 2002 một nhóm các bác sĩ nội soi, bác sĩ phẫu thuật và nhà nghiên cứu
bệnh học quốc tế đã tập trung tại Paris để tham gia một hội thảo chuyên sâu
được thiết kế để đánh giá những lợi ích và sự liên quan với lâm sàng của phân

loại nội soi Nhật Bản về tổn thương tân sinh bề mặt của đường tiêu hóa và tạo
nên phân loại Paris [159]. Dựa trên hình ảnh nội soi có thể đánh giá ban đầu
gần đúng về mức độ xâm lấn (vào niêm mạc hoặc xa hơn) và có thể hướng