ỨNG DỤNG THANG điểm PRESS TRONG PHÂN LOẠI NHIỄM KHUẨN hô hấp cấp ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

LÃ THỊ BÍCH HỒNG

ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM PRESS
TRONG PHÂN LOẠI NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÃ THỊ BÍCH HỒNG

ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM PRESS
TRONG PHÂN LOẠI NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành : Nhi- Hô Hấp

Mã số
: 62 72 16 10

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. LÊ THANH HẢI

HÀ NỘI - 2019
LỜI CẢM ƠN


3

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự dạy bảo tận tình của
các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia
đình và những người thân.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới, Giáo Sư -Tiến sỹ
Lê Thanh Hải, người thầy đã tận tình ủng hộ, động viên, giúp đỡ và hướng dẫn
tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ, thành viên
hội đồng chấm luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban giám hiệu và
Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bộ Môn Nhi trường Đại học Y
Hà Nội, các thầy cô giáo đã tận tình dìu dắt tôi cùng các bạn trong suốt hai
năm học tập vừa qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng Ủy, Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch
tổng hợp, khoa khám và điều trị 24 giờ, các phòng ban Bệnh viện Nhi Trung

ương đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình hai bên nội
ngoại, bố mẹ, chồng và hai con yêu, cũng như bạn bè đã chia sẻ, hết lòng giúp
đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 9 năm 2019
Tác giả luận văn

Lã Thị Bích Hồng


4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lã Thị Bích Hồng, Học viên chuyên khoa II khóa 31- Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi – Hô hấp, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS. TS. Lê Thanh Hải.

2

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 9 năm 2019
Tác giả luận văn

Lã Thị Bích Hồng


5

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BC

: Bạch cầu

BN

: Bệnh nhân

CRP

: Protein C phản ứng

cs

: cộng sự

IQR

: Khoảng cách giữa các tứ phân vị
(Interquartile Range)

NKHHCT

: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

NKHHDCT

: Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính

NKHHTCT

: Nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp tính

PL

: Phân loại

PRESS

: Điểm số mức độ nặng của hô hấp ở trẻ em
(Pediatric respiratory severity score)

RSV

: Virus hợp bào hô hấp

TB

: Trung bình

VP

: Viêm phổi

VPQ

: Viêm phế quản

VPQP

: Viêm phế quản phổi

VTPQ

: Viêm tiểu phế quản

WHO

: Tổ chức y tế Thế giới


6

MỤC LỤC

PHỤ LỤC


7

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là bệnh lý phổ biến nhất
đồng thời cũng là bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em. Trung bình mỗi
năm, một trẻ em có thể bị từ 3-6 đợt NKHHCT [1].
Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới (WHO), giai đoạn từ năm 2000
đến năm 2003 ước tính có khoảng 10,6 triệu trẻ em tử vong mỗi năm. Trong đó,
nhóm bệnh gây tử vong nhiều nhất là viêm phổi (ước tính khoảng 2 triệu trẻ em),
với khoảng 70% số ca tử vong phân bố ở khu vực châu Phi và Đông Nam Á [2],
[3]. Theo nghiên cứu của Yorita và cs (2003), tỉ lệ nhập viện do các bệnh lý
nhiễm khuẩn chiếm khoảng 42,8% số trẻ em phải nhập viện, trong đó nhiễm
khuẩn hô hấp dưới cấp (NKHHDCT) chiếm khoảng 59% [4].
Tại Việt Nam, NKHHCT ở trẻ em là bệnh đứng hàng đầu về tỷ lệ mắc
bệnh và tỷ lệ tử vong. Theo báo cáo tình hình bệnh tật trẻ em tại Bệnh viện
Nhi Trung ương giai đoạn 1995 - 2004, tỷ lệ mắc NKHHCT chiếm khoảng
24% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú. Tỷ lệ tử vong do viêm phế quản phổi
đứng đầu trong các bệnh lý đường hô hấp (75%), chiếm 21% so với tổng số tử
vong chung ở trẻ [5].
Triệu chứng lâm sàng của NKHHCT rất đa dạng. Thường gặp là sốt,
ho, khò khè, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, phổi có ran ẩm nhỏ hạt. Các triệu
chứng khác ít gặp hơn như: li bì, co giật, hạ nhiệt độ… Điều quan trọng nhất
trong thực hành lâm sàng là cần chẩn đoán đúng và xử lý kịp thời NKHHCT
để tránh suy hô hấp- nguyên nhân hàng đầu gây tử vong.
Từ những năm 1984, WHO đã đề ra chương trình NKHHCT nhằm
giảm tỷ lệ tử vong do NKHHCT [6]. Sau 10 năm áp dụng chương trình

NKHHCT, đến năm 1995, WHO đã có những sửa đổi và đưa ra phân loại
bệnh ở trẻ em [7]. Theo đó, dựa vào mức độ nặng của triệu chứng NKHHCT


9

ở trẻ em từ 2 tháng tuổi đến dưới 5 tuổi được phân loại thành 4 nhóm bệnh
bao gồm: nhóm bệnh rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi (VP) và không
viêm phổi. Đã có một số thang điểm đánh giá mức độ nặng của một số bệnh
lý NKHHCT đặc biệt là viêm tiểu phế quản [8], [9]. Tuy nhiên, có rất ít những
đề xuất về một thang điểm đánh giá mức độ nặng của NKHHCT nói chung.
Năm 2015, một nhóm các nhà khoa học Nhật Bản đã đề xuất một thang điểm
đánh giá mức độ nặng của nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em là thang điểm
PRESS- Pediatric Respiratory Severity Score- nhằm đánh giá nhanh mức độ
nặng của bệnh lý nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em, giúp tiên lượng khả năng
nhập viện và theo dõi bệnh nhân ở các đơn vị cấp cứu nhi khoa [10]. Thang
điểm PRESS có cấu trúc đơn giản, sử dụng các tiêu chí lâm sàng lượng hóa
được, dễ dàng áp dụng trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên câu hỏi đặt ra là
“Liệu có thể ứng dụng rộng rãi thang điểm PRESS trong phân loại mức độ
nặng của bệnh nhi NKHHCT trong thực hành lâm sàng hay không?”. Với
mục tiêu tìm hiểu về thang điểm PRESS, đánh giá khả năng ứng dụng thang
điểm PRESS trong thực hành phân độ mức độ nặng của NKHHCT ở bệnh
nhi, chúng tôi tiến hành đề tài: “Ứng dụng thang điểm PRESS trong phân
loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”.
Với hai mục tiêu cụ thể:
1.

So sánh thang điểm PRESS và phân loại WHO trong phân loại nhiễm
khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/7/

2.

2018 đến 31/06/2019.
Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn hô hấp
cấp tính tại khoa khám và điều trị 24 giờ, Bệnh viện Nhi Trung ương.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và cơ chế đề kháng của trẻ em với
NKHHCT
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu bộ máy hô hấp trẻ em [11],[12],[13]
Bộ máy hô hấp được hình thành từ trong bào thai vào tuần thứ 3, 4. Sau
khi trẻ được sinh ra, bộ máy hô hấp vẫn chưa được biệt hoá hoàn toàn mà còn
đang ở giai đoạn phát triển.
Ở trẻ nhỏ mũi và khoang hầu ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp gây
hạn chế hô hấp bằng mũi. Niêm mạc mũi mỏng, mịn, giầu mạch máu dễ xung
huyết, do đó dễ bị tắc. Các xoang chưa phát triển và biệt hóa đầy đủ nên trẻ
nhỏ ít bị viêm xoang.
Họng-hầu: tương đối hẹp và ngắn. Dưới 3 tuổi họng của trẻ trai và gái
dài như nhau. Trên 3 tuổi, họng trẻ trai dài hơn trẻ gái. Niêm mạc họng được
phủ bởi lớp biểu mô rung hình trụ. Vòng bạch huyết Waldayer phát triển
mạnh từ 4-6 tuổi đến tuổi dậy thì. Dưới 1 tuổi chỉ có VA phát triển, Amydal
khẩu cái phát triển sau 2 tuổi. Khi tổ chức bạch huyết viêm nhiễm ảnh hưởng
đến chức năng hô hấp trẻ sẽ thở bằng miệng.
Thanh-khí- phế quản: Đặc điểm chung là lòng tương đối hẹp, tổ chức
đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, niêm mạc nhiều mạch máu. Trẻ càng
nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng.

Phổi: phổi trẻ em lớn dần theo tuổi, trọng lượng phổi ở thời kỳ sơ sinh
khoảng 50-60 gram. Khi trẻ 6 tháng, trọng lượng phổi tăng gấp 3 lần và đến
khi trưởng thành trọng lượng phổi tăng gấp 20 lần. Thể tích phổi phát triển rất
nhanh, khoảng 65-67ml ở tuổi sơ sinh. Trẻ 10 tuổi, thể tích phổi tăng gấp
khoảng 10 lần. Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần thứ 30 của thời kỳ bào


11

thai, có mặt ở toàn bộ phổi vào tuần thứ 36. Số lượng phế nang ở sơ sinh
khoảng (20-30.106) đến 8 tuổi số phế nang đã tăng lên 10 lần, nhưng vẫn thấp
hơn nhiều so với người lớn (600-700.106). Phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, đặc
biệt là xung quanh các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng
ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp
phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi, ho gà .
Màng phổi: màng phổi mỏng, dễ giãn ra khi hít vào sâu hoặc tràn dịch,
tràn khí màng phổi. Khoang màng phổi do 2 lá thành và lá tạng tạo nên. Khoang
màng phổi dễ bị thay đổi do lá thành dính vào lồng ngực không vững chắc.
Lồng ngực: hình thể và cấu tạo lồng ngực trẻ em thay đổi theo tuổi. Trẻ
sơ sinh lồng ngực tương đối ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần bằng
đường kính ngang. Xương sườn nằm ngang và thẳng góc với cột sống. Cơ
hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ. Vì vây, trẻ nhỏ thở bụng
là chủ yếu. Khi trẻ biết đi, xương sườn nằm chếch xuống, đường kính ngang
tăng nhanh và gấp đôi đường kính trước sau. Trẻ lớn thở ngực là chủ yếu.
1.1.2. Đặc điểm sinh lý bộ máy hô hấp [11], [13], [14], [15]
Đường thở: không khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi. Khi thở bằng
mũi thì các cơ hô hấp hoạt động mạnh, lồng ngực và phổi nở rộng hơn khi thở
bằng miệng. Không khí qua mũi được sưởi ấm nhờ các mạch máu ở niêm mạc
mũi và tổ chức xoang, không khí được lọc sạch khi qua mũi vào phổi. Không
khí từ mũi vào phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước đường thở, áp

lực giữa khoang màng phổi và miệng, số lượng khí mỗi nhịp thở và sự hỗ trợ
của các cơ hô hấp.
Nhịp thở: sau đẻ vòng tuần hoàn nhau thai ngừng hoạt động, cùng với
tiếng khóc chào đời trẻ bắt đầu thở bằng phổi. Sau động tác thở đầu tiên, nhịp
thở của trẻ tăng lên và dài hơn. Lượng khí thở vào tăng dần theo tuổi. Tần số
thở ở trẻ em giảm dần theo tuổi.


12

Kiểu thở: thay đổi theo tuổi và giới. Sơ sinh và bú mẹ thở bụng, 2 tuổi
thở hỗn hợp. Trên 10 tuổi, trẻ trai thở bụng, trẻ gái thở ngực.
Qúa trình trao đổi khí: trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn người
lớn, thành phần oxy trong phế nang trẻ em cao hơn người lớn. Áp lực riêng
phần của O2 và CO2 trong khí phế nang thay đổi tùy theo tuổi. Tuy nhiên, sự
cân bằng này không bền vững, dễ thay đổi theo sự biến đổi của hoàn cảnh.
Điều hòa hô hấp: Cơ chế điều hòa hô hấp ở trẻ em tuân theo qui luật
như người lớn. Cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển có tính tự
động và nhịp nhàng. Trung tâm hô hấp nằm ở hành tủy, chịu sự điều khiển của
vỏ não. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển
hoàn toàn nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở.
Như vậy, điều kiện hô hấp của trẻ em tương đối khó khăn so với người
lớn, nhu cầu oxy đòi hỏi cao hơn nên trẻ dễ thiếu oxy. Tổ chức phổi chưa
hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiều mạch máu và bạch huyết nên dễ
bị xẹp phổi. Cấu trúc giải phẫu và sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em thuận lợi cho
quá trình bệnh lý nhất là tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp.
1.1.3. Khả năng đề kháng của trẻ
Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít. Khí thở
bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể, trong đó có cả vi
sinh vật gây bệnh. Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây

bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự
bảo vệ mình.
−
−
−
−
−
−

Màng lọc không khí.
Phản xạ ho.
Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao.
Hệ thống thực bào.
Hàng rào miễn dịch (tế bào và dịch thể).
Các dịch tiết của hệ hô hấp
Tóm lại, hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau, chúng quan

hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng


13

nhất là chức năng tự bảo vệ.
Sau đẻ, trẻ được bảo vệ chủ yếu bằng lượng IgA của mẹ truyền qua rau
thai và sữa mẹ. Thời kỳ dưới 1 tuổi, nồng độ γ globulin máu do cơ thể trẻ tạo
ra rất thấp. Ở trẻ em, tổng hợp globulin miễn dịch IgA chậm hơn nhiều so với
các globulin miễn dịch khác. Nồng độ IgA rất thấp cả trong huyết thanh lẫn
trong dịch tiết ở phổi. Các tế bào miễn dịch ở rải rác nhiều nơi trong phổi.
Khả năng huy động phối hợp hệ thống đề kháng chống nhiễm trùng của trẻ
còn yếu và chậm chạp [16],[17].

1.2. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
1.2.1. Giới thiệu chung
Bộ máy hô hấp bao gồm từ mũi họng đến thanh quản, khí quản, phế
quản, tiểu phế quản, phổi, màng phổi. Dựa vào vị trí giải phẫu của bộ máy hô
hấp, người ta phân chia ra đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới. Ranh
giới phân chia là nắp thanh quản (đoạn trên nắp thanh quản là đường hô hấp
trên, đoạn dưới nắp thanh quản là đường hô hấp dưới).

Hình 1.1. Giải phẫu đường hô hấp
NKHHCT là một nhóm bệnh do vi khuẩn hoặc virus gây nên những tổn
thương viêm cấp tính ở một phần hay toàn bộ hệ thống đường hô hấp kể từ


14

tai, mũi, họng cho đến phổi, màng phổi [11].
Biểu hiện lâm sàng của NKHHCT thay đổi với các mức độ theo vị trí
giải phẫu: viêm đường hô hấp trên, viêm thanh phế quản, viêm tiểu phế quản,
viêm phổi. Bệnh diễn biến cấp tính từ nhẹ đến nặng, có thể nhanh chóng suy
thở và tử vong nếu không được chẩn đoán và cấp cứu kịp thời [17], [18].
1.2.2. Dịch tễ học


Tỷ lệ mắc bệnh:
Theo WHO, giai đoạn từ năm 2000 đến năm 2003, ước tính có khoảng

10,6 triệu trẻ em tử vong mỗi năm. Trong đó, nhóm bệnh gây tử vong nhiều
nhất là viêm phổi (khoảng 2 triệu trẻ em). 70% số tử vong phân bố ở khu vực
châu Phi và Đông Nam Á [2], [3]. Theo nghiên cứu của Yorita KL và cs
(2008), tỉ lệ nhập viện do các bệnh lý nhiễm khuẩn chiếm 42,8%, trong đó

nhiễm khuẩn hô hấp dưới chiếm 59% [4]. Nguyên nhân NKHHCT ở trẻ nhỏ
50-90% là do virus [19], [20]. Nhiễm khuẩn hô hấp dưới chiếm 50% các ca
thăm khám cho trẻ em trên toàn thế giới [21].
Tại Việt Nam, NKHHCT ở trẻ em là bệnh đứng hàng đầu về tỉ lệ mắc
bệnh và tỉ lệ tử vong. Theo báo cáo tình hình bệnh tật trẻ em tại Bệnh viện
Nhi Trung ương (1995 - 2004), tỉ lệ bệnh nhi NKHHCT chiếm 24% tổng số
bệnh nhân nội trú.


Tỷ lệ tử vong:
NKHHCT gây ra tỉ lệ tử vong chiếm tới 30% các ca tử vong ở trẻ nhỏ

tại các nước đang phát triển [19].
Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong do viêm phế quản phổi đứng đầu trong
các bệnh về hô hấp (75%), chiếm 21% so với tổng số tử vong chung ở trẻ
em [5], [17].


Chủng tộc:
Mọi trẻ em ở các chủng tộc khác nhau trên thế giới đều có nguy cơ bị


15

mắc NKHHCT tương tự nhau.


Giới:
Không có sự khác biệt rõ ràng về giới trong nguy cơ mắc NKHHCT.
Tuy nhiên, nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ nam nhập viện



cao hơn trẻ nữ [10], [22], [23].
Tuổi:
Lứa tuổi mẫn cảm với NKHHCT chủ yếu là trẻ dưới 5 tuổi. Đặc biệt,

trong viêm tiểu phế quản có tới 95% xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi, hay gặp nhất ở trẻ
6-18 tháng [24].


Mùa:
Nhiễm virus gây NKHHCT thường cao nhất vào mùa đông xuân.

1.2.3. Yếu tố nguy cơ
Một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc NKHHCT [24],[25],
[26], [27]:
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−

Trẻ nhỏ dưới 6 tháng

Trẻ sơ sinh thiếu tháng
Trẻ đẻ cân nặng thấp (< 2000g)
Trẻ có bệnh kèm theo: Tim bẩm sinh, bệnh phổi bẩm sinh…
Trẻ có suy giảm miễn dịch
Trẻ còi xương, suy dinh dưỡng, thiếu máu…
Trẻ không được bú sữa mẹ
Trẻ tiếp xúc với khói thuốc lá hay ô nhiễm môi trường
Trẻ sống trong gia đình đông đúc, đông con, sinh đôi.
Trẻ thường xuyên sống trong môi trường tập trung như nhà trẻ, mẫu giáo.
Yếu tố gia đình: Hen phế quản, lao…

1.3. Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
1.3.1. Phân loại theo vị trí giải phẫu (vị trí tổn thương) [11]
Lấy nắp thanh quản làm ranh giới để phân ra nhiễm khuẩn đường hô
hấp trên và đường hô hấp dưới: Nếu tổn thương phía trên nắp thanh quản là
nhiễm khuẩn hô hấp trên, tổn thương dưới nắp thanh quản là nhiễm khuẩn hô
hấp dưới.


16

1.3.1.1. Các bệnh thường gặp trong NKHHTCT


Viêm mũi họng cấp tính: Bệnh lý viêm cấp tính niêm mạc vùng mũi

–

và họng
Lâm sàng: xảy ra đột ngột với triệu chứng toàn thân sốt vừa hoặc sốt

cao. Cơ nặng: nuốt đau, ho, ngạt mũi, chảy nước mũi. Thực thể: niêm
mạc họng đỏ rực, xuất tiết. Amydan có thể sưng to, sung huyết hoặc có
mủ trắng. Niêm mạc mũi sung huyết, xuất tiết nhày, có thể sưng hạch

–


góc hàm.
Cận lâm sàng: thường không cần thiết
Viêm V.A cấp: V.A (Végétations Adénoides) là một tổ chức lympho
nằm ở vòm họng, là một phần thuộc vòng bạch huyết Waldeyer, còn gọi
là amiđan Luschka. V.A phát triển mạnh ở lứa tuổi nhỏ và bắt đầu thoái
triển từ 5-6 tuổi trở đi. Viêm V.A cấp tính là viêm nhiễm cấp tính, xuất
tiết hoặc có mủ ở amiđan Lushka ngay từ nhỏ, cũng có thể gặp ở trẻ lớn
và người lớn (nhưng rất hiếm).
− Toàn thân: sốt cao đột ngột hoặc sốt nhẹ
− Cơ năng: ngạt mũi, thở ngáy nhất là về đêm, tiếng nói có giọng mũi kín
− Thực thể: Hốc mũi đầy mủ nhầy, tổ chức V.A ở nóc vòm phủ bởi lớp
mủ nhầy, niêm mạc họng đỏ. Màng nhĩ mất bóng, trở nên xám đục, hơi
lõm vào do tắc vòi nhĩ, triệu chứng rất có giá trị để chẩn đoán V.A. Có
thể sờ thấy hạch nhỏ ở góc hàm, rãnh cảnh, có khi cả ở sau cơ ức - đòn
- chũm, hơi đau, không có hiện tượng viêm quanh hạch.
Nội soi mũi sau hoặc soi cửa mũi sau gián tiếp bằng gương nhỏ ở trẻ
lớn và người lớn sẽ thấy được tổ chức V.A ở vòm mũi - họng sưng đỏ,



to, có mủ nhầy phủ lên trên
Viêm tai giữa cấp tính: tình trạng nhiễm trùng cấp tính ở tai giữa,
thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, hay gặp nhất do phế cầu,

haemophilus influenza. Biểu hiện lâm sàng thường gặp là sốt, đau tai
và nghe kém. Khám lâm sàng thấy màng nhĩ đỏ phồng, mờ đục, mất


17

tam giác sáng. Soi tai bằng đèn soi có bơm hơi thấy màng nhĩ kém hoặc


không di động.
Viêm amydan cấp: viêm sung huyết và xuất tiết của amiđan khẩu cái,
thường gặp ở trẻ 5-15 tuổi, do vi khuẩn hoặc virus gây nên, thường
thấy ở thời kỳ đầu của nhiều bệnh viêm nhiễm.
– Toàn thân: sốt, mệt mỏi, chán ăn
– Cơ năng: Cảm giác khô, rát họng, đau họng, đau nhói lên tai, đau
tăng lên rõ rệt khi nuốt, khi ho.
Thực thể: Lưỡi trắng, miệng khô, niêm mạc họng đỏ. Amiđan sưng

–

to và đỏ, có khi gần sát nhau ở đường giữa. Hai amiđan sưng đỏ và
có những chấm mủ trắng ở miệng các hốc. Tổ chức lympho ở thành
sau họng to và đỏ.
Cận lâm sàng: Thể viêm do vi khuẩn, xét nghiệm công thức máu có

–

số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
1.3.1.2. Các bệnh thường gặp trong NTHHDCT


−

Viêm phế quản phổi
Thể điển hình có đặc điểm khởi phát đột ngột: Trẻ có sốt nhẹ, nhiệt độ
tăng dần hoặc sốt cao đột ngột; trẻ mệt mỏi, quấy khóc, kém ăn, viêm

−

long đường hô hấp trên.
Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có: Ho, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng
ngực (khi có tổn thương phổi nặng), nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt và
tổn thương trên phim XQ phổi với những chấm nốt mờ rải rác ở 2 phổi


−

đặc biệt vùng rốn phổi, cạnh tim.
Viêm tiểu phế quản (VTPQ):
Tổn thương viêm cấp ở các tiểu phế quản, các đường dẫn khí có đường
kính nhỏ hơn 2mm. Chẩn đoán xác định: Hầu hết các trường hợp, chẩn
đoán dựa vào hỏi tiền sử bệnh và khám lâm sàng.
Lâm sàng:
•
•

Khởi phát: Viêm long đường hô hấp trên
Toàn phát: Khò khè, thường xuất hiện lần đầu tiên, thở nhanh, suy
hô hấp (tuỳ theo mức độ của bệnh)

18

Cận lâm sàng: Test chẩn đoán nhiễm RSV hoặc virus khác.


Viêm phế quản cấp tính
Viêm phế quản cấp tính là hiện tượng viêm nhiễm kích thích cấp tính ở

niêm mạc phế quản làm rối loạn xuất tiết, tính thấm và phản ứng tại chỗ của
phế quản. Chẩn đoán viêm phế quản cấp tính dựa vào các triệu chứng lâm
sàng và cận lâm sàng sau:
Triệu chứng lâm sàng:
−

Khởi phát: Bằng các triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: sốt, ho,

−

chảy nước mũi, hắt hơi, đau họng.
Toàn phát: Các triệu chứng rõ hơn, trẻ có ho, sốt, đau ngực, ít khi có

•

khó thở.
Ho: Lúc đầu ho khan thành cơn, khó nằm, nhất là ban đêm khi bị lạnh,

•

về sau ho đờm có thể ho kéo dài kèm theo hiện tượng xuất tiết.
Sốt: Sốt cao hoặc sốt nhẹ, có trường hợp không sốt, thường là có mức

•
•

độ sốt vừa phải 38 - 390C.
Đau ngực: Hay gặp ở trẻ lớn, trẻ nhỏ thường khó xác định.
Khám thực thể: Có hội chứng phế quản, dấu hiệu của viêm mũi họngphế quản, gõ phổi bình thường, nghe có thể thấy ran rít, ran ngáy lan
tỏa hai phế trường, nghe rõ sau khi ho. Khạc đờm lúc đầu nhẹ về sau

•
•


nghe rõ và nhiều do hiện tượng xuất tiết tăng lên.
Cận lâm sàng:
XQ phổi: Không có thay đổi rõ rệt, thường chỉ thấy rốn phổi đậm, phế
trường kém sáng.
Công thức máu và CRP: BC và CRP đều có thể tăng hoặc bình thường
Viêm thanh khí phế quản cấp tính
Viêm thanh khí phế quản cấp là tình trạng viêm phù nề cấp tính vùng hạ

thanh môn thường do siêu vi Parainfluenza, sau đó là RSV, Adenovirus, đôi khi
do vi khuẩn, thường gặp sau 2 tuổi (6 tháng - 5 tuổi). Chẩn đoán viêm thanh
khí phế quản cấp chủ yếu dựa vào lâm sàng với các biểu hiện sau: sốt nhẹ,
chảy mũi sau đó đột ngột ho ông ổng, khàn tiếng, thở rít, thở nhanh, rút lõm


19

lồng ngực, rút lõm hõm ức. Thể nặng, trẻ tím tái, kích thích, vật vã hoặc li bì.

1.3.2. Phân loại NKHHCT theo WHO
Triệu chứng lâm sàng của NKHHCT rất đa dạng. Từ những năm 1984,
WHO đã đề ra chương trình NKHHCT nhằm giảm tỷ lệ tử vong do NKHHCT
[6]. Sau 10 năm áp dụng chương trình NKHHCT, đến năm 1995, WHO đã có
những sửa đổi và đưa ra phân loại bệnh ở trẻ em [7]. Trong hướng dẫn này
WHO đã đưa ra cách phân loại NKHHCT ở trẻ em cho trẻ dưới 5 tuổi, được
chia thành 2 nhóm tuổi là nhóm dưới 2 tháng và nhóm từ 2 tháng đến dưới 5
tuổi dựa vào các triệu chứng lâm sàng. Cách phân loại này của WHO giúp
cho các thầy thuốc có quyết định điều trị phù hợp với tình trạng bệnh lý của
trẻ. Năm 2012, WHO đã đưa ra khuyến cáo mới trong quản lý các bệnh
thường gặp ở trẻ em trong đó có viêm phổi. Năm 2013, WHO đã phối hợp với
quỹ nhi đồng liên hợp quốc (UNICEF) xây dựng và phát triển kế hoạch hành
động toàn cầu kiểm soát và điều trị bệnh viêm phổi và bệnh tiêu chảy. Trong
những tài liệu này, WHO đã chỉnh sửa phân loại bệnh NKHHCT ở trẻ em
thành không viêm phổi (ho và cảm lạnh), viêm phổi (có rút lõm lồng ngực và/
hoặc thở nhanh), và nhóm bệnh rất nặng hoặc viêm phổi nặng (có dấu hiệu
toàn thân nguy hiểm [29]. Nhưng trong khuôn khổ luận văn này chúng tôi xin
áp dụng phân loại NKHHCT theo WHO năm 1995 cho trẻ từ 2 tháng đến
dưới 5 tuổi.
Bảng 1.1: Phân loại bệnh NKHHCT theo WHO dành cho trẻ từ 2 tháng đến
dưới 5 tuổi [7]
Dấu hiệu
Một trong các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân:

Phân loại

- Bỏ bú hoặc không bú/uống được.
- Li bì, ngủ gà hoặc khó đánh thức
- Co giật

Bệnh rất nặng


20

- Nôn tất cả mọi thứ
- Thở rít khi nằm yên
Rút lõm lồng ngực
Không rút lõm lồng ngực và có thở nhanh theo lứa

Viêm phổi nặng

tuổi:
Từ 2 tháng đến dưới 12 tháng ≥ 50 lần/ phút
Từ 12 tháng đến dưới 5 tuổi ≥ 40 lần/ phút
Không đủ các dấu hiệu để phân loại viêm phổi nặng
hay viêm phổi (không rút lõm lồng ngực và không
thở nhanh)

Viêm phổi

Không viêm phổi,
ho hoặc cảm lạnh

Theo phân loại của WHO 1995, NKHHCT được phân thành 4 nhóm
bệnh với các triệu chứng lâm sàng áp dụng trong phân loại này rất đa dạng:
−

Không thể ăn/uống: Trẻ không thể uống được có thể bị viêm phổi nặng
hoặc viêm tiểu phế quản, tình trạng nhiễm trùng (nhiễm khuẩn huyết),

−

nhiễm trùng thần kinh, áp xe họng hoặc bệnh lý khác.
Co giật, ngủ gà, li bì, khó đánh thức: trẻ có dấu hiệu này có thể có viêm
phổi nặng dẫn tới tình trạng thiếu oxy, nhiễm trùng, sốt rét thể não hoặc

−

viêm màng não.
Thở rít khi nằm yên: khi trẻ có dấu hiệu này, đe dọa tắc nghẽn đường

−

thở do phù nề thanh quản, khí quản hoặc nắp thanh môn.
Suy dinh dưỡng nặng: trẻ suy dinh dưỡng nặng có nguy cơ viêm phổi
và tử vong rất cao. Thêm vào đó, trẻ có thể không có các dấu hiệu điển

−

hình của viêm phổi.
Rút lõm lồng ngực (RLLN): thường xảy ra ở trẻ viêm phổi nặng, khi
phổi kém đàn hồi và cần gắng sức hơn mức bình thường. Trẻ có RLLN
có thể không thở nhanh. Khi trẻ gắng sức trong một thời gian dài sẽ dẫn
đến tình trạng kiệt sức, khi đó nhịp thở sẽ chậm hoặc rối loạn nhịp thở


21

ở giai đoạn muộn. Trẻ có RLLN có nguy cơ tử vong do viêm phổi cao

−
•
•
•

hơn so với trẻ thở nhanh mà không RLLN.
Phân loại viêm phổi còn có thể dựa vào các dấu hiệu khác:
Phập phồng cánh mũi: cánh mũi mở rộng ra khi trẻ hít vào
Thở rên: âm thanh ngắn, bật ra như tiếng rên, nghe thấy ở thì thở ra
Tím tái: biểu hiện tím được đánh giá ở các vị trí như quanh môi, đầu
chi hay tím toàn thân.

1.3.3. Thang điểm đánh giá mức độ nặng của hô hấp trong NKHHCT
(PRESS- Pediatrics Respirarory Severity Score):
Do sự đa dạng của triệu chứng lâm sàng trong bệnh lý NKHHCT nên
rất khó để có được quan điểm thống nhất nhằm đánh giá mức độ nặng của
bệnh nhân. Trong thực hành lâm sàng kiểm soát và điều trị NKHHCT, điều
quan trọng nhất là cần phải chẩn đoán nhanh mức độ nặng của bệnh, đưa ra
những thăm khám và điều trị kịp thời để tránh nguy cơ suy hô hấp.
Năm 2015, một nhóm các nhà khoa học thuộc đại học Y Khoa
Yokohama và Trung tâm Y Khoa Yokohama, Nhật Bản đã thiết lập một thang
điểm đánh giá nhanh mức độ nặng của hô hấp. Thang điểm này có tên là
PRESS (Pediatrics Respirarory Severity Score), bao gồm 5 tiêu chí đánh giá:
Tần số thở, khò khè, sử dụng cơ hô hấp phụ, độ bão hòa oxy qua da (SpO2)
và bỏ ăn/bú. Mỗi tiêu chí được cho điểm theo mức độ 0 hoặc 1 điểm. Tổng
điểm càng cao thì mức độ bệnh càng nặng. Phân loại mức độ: nhẹ (0-1 điểm),
trung bình (2-3 điểm) và nặng (4-5 điểm). Theo nghiên cứu của Miyaji và cs
(2015), 91,4% bệnh nhi đến khám có điểm PRESS thuộc nhóm trung bình và
97% có điểm PRESS thuộc nhóm nặng cần phải nhập viện điều trị [10].
Bảng 1.2: Các tiêu chí đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân NKHHCT theo

thang điểm PRESS
Tiêu chí đánh giá

Đánh giá

Điểm


22

Nhịp thở
Khò khè
Sử dụng cơ hô hấp phụ
SpO2

Đếm nhịp thở lúc nghỉ, thở khí trời
Tiếng thở âm sắc cao, nghe bằng ống nghe
Bất cứ cơ hô hấp phụ nào được quan sát thấy
Nồng độ bão hòa oxy < 95% khi thở trong
phòng
Bỏ ăn/ bỏ bú
Từ chối ăn
Tổng điểm PRESS được tính bằng tổng điểm của 5 tiêu chí

0 hoặc 1
0 hoặc 1
0 hoặc 1
0 hoặc 1
0 hoặc 1
trên. Phân

loại mức độ nặng của thang điểm PRESS được phân loại như sau:
Từ 0- 1 điểm: Nhẹ
Từ 2-3 điểm: Trung bình.
Từ 4-5 điểm: Nặng
1.3.3.1. Tần số thở
Thở nhanh là triệu chứng có giá trị cao nhất trong chẩn đoán NKHHCT
đặc biệt là trong viêm phổi. Đếm nhịp thở trong 1 phút, khi trẻ nằm yên. Có
thể phải đếm nhịp thở 2-3 lần để đảm bảo độ chính xác. Tiêu chuẩn thở nhanh
trong thang điểm PRESS được áp dụng theo hướng dẫn của hiệp hội Tim
mạch Mỹ [30]:
−
−
−
−

Trẻ dưới 1 tuổi: Nhịp thở > 60 lần/phút
Từ 1 tuổi tới dưới 3 tuổi: Nhịp thở > 40 lần/phút
Từ 3 tuổi tới dưới 13 tuổi: Nhịp thở > 30 lần/phút
Trẻ từ 13 tuổi: Nhịp thở > 20 lần/phút

Có sự khác biệt về tiêu chuẩn thở nhanh giữa hiệp hội Tim mạch Mỹ và
tổ chức y tế thế giới (WHO). Theo WHO, thở nhanh được xác định [7]:
−
−
−

Trẻ dưới 2 tháng: Nhịp thở ≥ 60 lần/phút
Trẻ từ 2 tháng đến dưới 12 tháng: Nhịp thở ≥ 50 lần/phút
Trẻ ≥ 12 tháng: Nhịp thở ≥ 40 lần/phút

1.3.3.2. Khò khè [31], [32], [33]:
Khò khè là tiếng thở bất thường xảy ra khi trẻ bị tắc nghẽn đường hô
hấp dưới (từ dưới nắp thanh môn đến các tiểu phế quản xa). Thường hay gặp
ở trẻ dưới 2-3 tuổi vì ở lứa tuổi này, phế quản có kích thước còn nhỏ lại dễ bị


23

co thắt, phù nề, tiết dịch và tắc nghẽn khi bị viêm nhiễm (30 - 40% trẻ còn bú
có triệu chứng này).
Ngày nay, phân tích sóng âm trên máy vi tính cho phép mô tả chính
xác khò khè. Khò khè là dạng sóng hình sin, tần số từ 100 Hz đến 5000 Hz
với ưu thế nhất ở tần số 400 Hz và thời gian kéo dài ít nhất 80 mili giây. Khò
khè thường nghe rõ nhất khi trẻ thở ra. Khò khè có thể nghe được mà không
cần sự trợ giúp của ống nghe khi âm thanh lớn. Tuy nhiên, trong hầu hết các
trường hợp cần sự trợ giúp của ống nghe (tiếng ran rít, ran ngáy).
Trên thực tế, ở trẻ sơ sinh cần phân biệt tiếng khò khè (là triệu chứng ít
gặp nhưng là triệu chứng bệnh nặng ở lứa tuổi này) với tiếng thở do tắc mũi
(là triệu chứng rất thường gặp và không phải là triệu chứng nặng).
Các nguyên nhân gây khò khè
Khò khè xảy ra khi trẻ có bệnh lý gây tắc nghẽn đường hô hấp dưới.
Các nguyên nhân thường gặp nhất là: hen phế quản, viêm tiểu phế quản.
Trong đó, ở trẻ dưới 6 tháng, nguyên nhân thường gặp nhất là viêm tiểu phế
quản. Ở trẻ trên 18 tháng tuổi, nguyên nhân thường gặp nhất là hen phế quản.
Các nguyên nhân hiếm gặp: dị vật đường thở, một số dị tật bẩm sinh
của phế quản, phế quản bị chèn ép. Trong những trường hợp này, trẻ có triệu
chứng khò khè dai dẳng, kéo dài.
1.3.3.3. Sử dụng cơ hô hấp phụ
Bình thường khi hít vào chỉ sử dụng cơ hoành, động tác thở ra là thụ

động do sự đàn hồi của phổi. Khi hít vào gắng sức, có sự huy động các cơ hô
hấp phụ để làm tăng cường quá trình hô hấp: cơ ức đòn chũm, cơ thang, cơ
liên sườn và cơ thành bụng. Việc sử dụng cơ hô hấp phụ giúp tạo ra nhiều áp


24

lực âm trong lồng ngực ở thì hít vào (kéo thêm nhiều khí vào phổi và có
thể gây ra co kéo khí quản) và áp lực dương cao hơn ở thì thở ra (đẩy khí ra).
Ở thì hít vào, cơ thang và cơ ức đòn chũm giúp mở rộng thành ngực
theo chiều ngang và chiều trước sau, làm giảm áp lực trong lồng ngực và vì
thế khiến nhiều khí vào phổi. Ở thì thở ra, cơ thành bụng giúp đẩy khí ra khỏi
phổi. Biểu hiện khó thở ở trẻ em được đánh giá thông qua các dấu hiệu của sử
dụng cơ hô hấp phụ:
−
−
−
−
−

Rút lõm lồng ngực.
Co kéo cơ liên sườn.
Rút lõm hõm ức.
Cánh mũi phập phồng.
Đầu gật gù theo nhịp thở

1.3.3.4. Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi - SPO2 (Oxygen saturation
measured by pulse oxymetry) [34]:
SpO2 là độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi (mao mạch), được đo qua
da thông qua một đầu dò SpO2 (SpO2 probe) của Monitor hoặc của máy

Pulse Oxymeter (máy đo độ bão hòa oxy máu theo mạch đập) kẹp ở đầu ngón
tay, ngón chân hoặc dái tai.
Nguyên lý hoạt động của máy đo độ bão hòa oxy máu theo mạch
đập:
Máy đo độ bão hòa oxy máu theo mạch đập hoạt động dựa trên cơ sở
phép đo quang phổ kế (sắc ký) và phép đo xung động kế (xung động ký).
Phép đo sắc ký hoạt động dựa trên cơ sở độ hấp thụ ánh sáng
của Hemoglobin (Hb) và Oxyhemoglobin (HbO2) khác nhau đối với 2 bước
sóng khác nhau của ánh sáng đỏ (660nm) và ánh sáng hồng ngoại (940nm).


25

Phép đo xung động ký hoạt động dựa trên cơ sở độ hấp thu ánh sáng
truyền qua mô thay đổi có tính chu kỳ do sự thay đổi thể tích máu giữa kỳ tâm
thu và tâm trương.
Giá trị của SpO2 và thái độ đánh giá:
Thông thường SpO2 ≥ 92% thì tình trạng oxy hóa máu có thể đảm bảo.
Tuy nhiên do hoạt động dựa trên cơ sở sắc ký và xung động ký nên độ chính
xác của SpO2 có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như:

−

Do màu sắc da hoặc móng tay, móng chân (sơn móng tay, móng chân ...)
Do Hb bất thường (COHb và MetHb...).
Nhiễu do cử động.
Nhiễu do ánh sáng phòng, tuy nhiên đa số máy đã loại bỏ hiện tượng

−

nhiễu do ánh sáng bên ngoài.
Do tình trạng giảm tưới máu mô (do choáng, sử dụng thuốc gây co

−

mạch, hạ thân nhiệt nặng...).
Do độ sai tiêu chuẩn của máy (thường khoảng ± 2%).

−
−
−

Đã có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy máy đo độ bão hòa
Oxy máu thiếu chính xác khi SpO2 ≤ 80% hay SaO2 ≤ 82% hoặc ở những bệnh
nhân có dùng thuốc vận mạch, tuy nhiên sự sai biệt này không vượt quá 5%.
Tuy không cho giá trị chính xác tuyệt đối như SaO 2 (Saturation of
arterial oxygen), nhưng SpO2 là phương pháp định lượng độ bão hòa oxy máu
không xâm nhập, cho phép theo dõi một cách liên tục độ bão hòa oxy máu ở
ngoại vi, qua đó cho phép theo dõi và đánh giá kịp thời những biến động về
tình trạng hô hấp và huyết động của bệnh nhân. Nhưng cũng cần phải nhận
định được các yếu tố gây nhiễu để có đánh giá khách quan, chính xác trước
giá trị SpO2 thực tế đo được ở mỗi bệnh nhân.
1.3.3.5. Bỏ ăn
Trẻ bị viêm họng- viêm amydal cấp, thường có triệu chứng phù nề,
xung huyết vùng hầu họng khiến trẻ đau, rát họng, khó nuốt. Điều này dẫn
đến tình trạng trẻ bỏ ăn, chán ăn. NKHHCT thường có triệu chứng sốt. Khi