Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật lác cơ năng có hội chứng a

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác cơ năng có hội chứng A-V biểu hiện bởi sự biến đổi độ lác ngang
theo chiều đứng khi mắt nhìn từ trên xuống, là một trong những hình thái lác
thường gặp chiếm tỷ lệ khá cao trong các hình thái của lác cơ năng, với đặc
điểm lâm sàng phong phú do tính chất bất ổn định của độ lác, nguyên nhân và
cơ chế bệnh sinh còn nhiều quan điểm chưa thống nhất với các phương pháp
điều trị phức tạp.
Tác giả Duane (1897) đã đề cập đến hiện tượng mắt đưa lên hoặc
xuống làm thay đổi độ lác ngang, tác giả Costenbader và cộng sự (1955)
chính thức gọi hình thái lác này là lác có hội chứng A -V [1].
Có nhiều thuyết đã giải thích về bệnh sinh của lác có hội chứng chữ AV như: Thuyết về phân bố thần kinh, thuyết cơ thẳng ngang của tác giả Mritst
và Villaseca, thuyết do các cơ đứng… tuy nhiên chưa thuyết nào giải thích
thỏa đáng về hội chứng này, các tác giả nhận thấy rằng vai trò của các cơ chéo
vẫn là nguyên nhân chính gây hôi chứng A-V [2], [3], [4].
Tần suất của lác cơ năng có hội chứng A-V theo tác giả Mrist là 40%,
tác giả Hugonnier là 20% đến 25%, theo tác giả Hà Huy Tài (2004) lác cơ năng
có hội chứng chữ cái chiếm tỷ lệ 15-50%, trong đó hôi chứng A-V là hình thái
lâm sàng thường gặp nhất [5], [6].
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về lác có hội chứng
chữ cái trong đó có hội chứng A-V như: Helveston (1993), Von Noorden GK

(2002), Lambert (2003), Lee SY(2003), Patrick (2004)… Các tác giả đều nhận
định sự xuất hiện hôi chứng A,V đặt ra rất nhiều khó khăn trong việc điều trị,
đăc biệt là điều trị phẫu thuật [7], [8], [9], [10].
Tại Việt nam đã có những công trình nghiên cứu chuyên sâu trong lĩnh
vực lác như của tác giả: Hà Huy Tiến (1982), Phạm Ngọc Bích (1982), Hà


5

Huy Tài (2004), Trịnh Thị Bích Ngọc (2010)… các nghiên cứu này đã đề cập
đến lác có hội chứng A-V với các phương pháp điều trị khác nhau đạt được
kết quả khả quan, Đặc biệt công trình nghiên cứu của tác giả: Hà Huy Tài
(2004) đã đánh dấu bước đột phá trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị lác [5],
[11], [12].
Tuy nhiên sự hiện diện của hội chứng A-V là hội chứng lác rất đa dạng,
phong phú về biểu hiện lâm sàng, phương pháp phẫu thuật phức tạp cho đến
nay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau, vì vậy việc nghiên cứu về đặc điểm lâm
sàng giúp ích cho chẩn đoán, cũng như đánh giá hiệu quả của phẫu thuật điều
trị lác có hội chứng A-V là việc làm cần thiết. Chính vì vậy chúng tôi thực
hiện đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật lác cơ năng có hội
chứng A-V” với hai mục tiêu sau:
1) Mô tả dặc điểm lâm sàng của lác cơ năng có hội chứng A-V.
2) Đánh giá kết quả phẫu thuật lác cơ năng có hội chứng A-V.


6

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu và sinh lý vận nhãn lác
1.1.1. Giải phẫu sinh lý vận nhãn
Mỗi mắt có 6 cơ vận nhãn ngoại lai và hai cơ vận nhãn nội tại. Các cơ
vận nhãn ngoại lai bao gồm 4 cơ trực: Cơ trực trên, cơ trực dưới, cơ trực
ngoài, cơ trực trong và hai cơ chéo, cơ chéo bé và cơ chéo lớn. Bốn cơ trực
đều xuất phát từ vòng gân zinn ở đỉnh hốc mắt, rồi đi thẳng ra trước bám tận ở
phía trước xích đạo cách rìa giác mạc ở các vị trí khác nhau:
+ Cơ trực trên 7,5mm
+ Cơ trực dưới 6,5mm
+ Cơ trực trong 7mm
+ Cơ trực ngoài 5,5mm
Hai cơ chéo nhãn cầu gồm: Cơ chéo lớn và cơ chéo bé xuất phát từ hai vị
trí khác nhauvà bám tận vào1/4 trên ngoài và1/4 dưới ngoài sau nhãn cầu.[13]

Hình 1.1: Các cơ vận nhãn
* Thần kinh chi phối
- Cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV chi phối
- Cơ trực ngoài do thần kinh số VI chi phối
- Các cơ còn lại do dây thần kinh số III chi phối.
Tất cả các nhân thân kinh vận nhãn đều nằm ở sàn não thất IV thuộc
thân não [14], [15].


7

* Hoạt động của các cơ vận nhãn
Hoạt động của các cơ vận nhãn tủy thuộc vào các yếu tố như: Trục hoạt
động, bình diện hoạt động, vị trí của trục thị giác đối với bình diện hoạt động
và vị trí bám tận đối với trung tâm xoay [14], [16].
- Cơ trực ngoài: Trục thị giác nằm trong bình diện hoạt động của cơ nên

tác động của cơ trực ngoài là động tác duy nhất. Vì bám tận của cơ ở nơi đoạn
từ thái dương của nhãn cầu, trên kinh tuyến thẳng ngang và ở trước trung tâm
xoay, nên cơ trực ngoài khi co sẽ kéo đoạn phần trước của nhãn cầu ra phía
ngoài. Cơ trực ngoài là cơ đưa mắt ra ngoài và đó là động tác duy nhất của nó.
- Cơ trực trong: Cũng giống như cơ trực ngoài, cơ trực trong chỉ có một
động tác duy nhất vì có trục thị giác nằm trong bình diện hoạt động của cơ.
Bám tận của cơ ở nơi đoạn từ mũi của nhãn cầu, trên kinh tuyến thẳng ngang
và ở trước trung tâm xoay nên khi co, cơ trực trong sẽ kéo đoạn phần trước của
nhãn cầu vào trong, do vậy chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong.
- Cơ trực trên: Cơ trực trên có trục hoạt động xiên về phía sau và vào
trong hợp với trục thị giác tạo thành một góc 23 độ, cơ bám tận ở phần tư
trước của nhãn cầu, trước trung tâm xoay.
+ Khi mắt ở vị trí nguyên phát: Tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu
lên trên, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy vào trong.
+ Khi mắt đưa ra ngoài 23 độ thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ. Do đó
cơ chỉ còn tác dụng đưa mắt lên trên, đây là vị trí tốt nhất đánh giá chức năng
cơ thẳng trên
+ Khi mắt đưa vào trong 67 độ thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành
một góc 90 độ. Do đó cơ chỉ còn có tác dụng xoay nhãn cầu vào trong.
- Cơ trực dưới: Có trục hoạt động xiên về phía sauvà vào phía trong
hợp với trục thị giác một góc 23 độ, cơ bám tận nằm ở phần tư trước nhãn
cầu, trước trung tâm xoay.


8

+ Khi mắt ở vị trí nguyên phát: Tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu
xuống dưới, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy ra ngoài
+ Khi mắt đưa ra ngoài 23 độ thì trục nhãn cầu trùng với trục của cơ.
Do đó cơ thẳng dưới chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu xuống dưới. Đây là vị trí

tốt nhất để đánh giá chức năng của cơ thẳng dưới.
+ Khi mắt đưa vào trong 67 độ thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành
một góc 90 độ, do đó cơ chỉ có tác dụng xoáy nhãn cầu ra ngoài
- Cơ chéo bé: Bình diện hoạt động của cơ chéo bé xiên về phía trước và
vào trong, hợp với trục thị giác một góc 51 độ.
+ Khi mắt ở vị trí nguyên phát: Tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu
ra ngoài, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu lên trên và ra ngoài
+ Khi mắt đưa vào trong 51 độ, thì trục nhãn cầu trùng với trục của cơ,
ở vị trí này cơ chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu lên trên. Đây là vị trí để đánh giá
chức năng của cơ chéo bé.
+ Khi mắt đưa ra ngoài 39 độ thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một
góc 90 độ, do đó cơ chéo bé chỉ còn tác dụng xoay nhãn cầu ra ngoài
- Cơ chéo lớn: Bình diện hoạt động của cơ chéo lớn xiên về phía
trướcvà vào trong, hợp với trục thị giác thành một góc 51 độ.
+ Khi mắt ở vị trí nguyên phát: Tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn
trong, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài
+ Khi mắt đưa vào trong 51 độ thì trục nhãn cầu trùng với trục cơ. Ở vị
trí này, cơ chỉ có tác dụng đưa mắt xuống dưới. Đây là vị trí tốt nhất để đánh
giá chức năng của cơ chéo lớn.
+ Khi mắt đưa ra ngoài 39 độ thì trục nhãn cầu và trục cơ tạo thành một
góc 90 độ, do đó cơ chỉ còn có tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong


9

Hình 1.2: Sơ đồ động tác vận nhãn (Sơ đồ Vander Hoeve)
* Các quy luật vận nhãn
- Vận động của nhãn cầu tuân theo hai quy luật cơ bản [17].
+ Quy luật Sherington (Phân bố thần kinh đảo ngược): Ở từng mắt khi
có một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn

+ Quy luật Hering: Trong mọi động tác vận nhãn liên hợp hai mắt xung
thần kinh được phân đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vận ở hai mắt
Nhờ hai quy luật này hai mắt luôn phối hợp nhịp nhàng để cùng nhìn về
một hướng ngoài ra còn có quy luật Donders chi phối động tác xoáy của nhãn
cầu giúp cho sự hoàn chỉnh của hệ thống vận nhãn
- Động tác vận nhãn của cơ tùy thuộc vào ba yếu tố: Tuyến hoạt động của
cơ, vị trí và đường bám của cơ. Khi mắt chuyển động cơ vận nhãn co hoặc giãn,
trục thị giác và động tác vận nhãn cũng thay đổi ở các hướng khác nhau.
+ Vị trí nguyên phát: Khi mắt nhìn thẳng ngang phía trước
+ Vị trí thứ phát: Khi mắt liếc nhìn theo bốn hướng chính (trên, dưới,
trong, ngoài) và bốn hướng phụ (trên - trong, trên - ngoài, dưới - trong, dưới
ngoài) [13], [18].


10

Hình 1.3: Sơ đồ hoạt trường vận nhãn
1.1.2. Sinh bệnh học của lác
* Định nghĩa lác
Theo tác giả Caffay: Lác là một hội chứng có hai đặc điểm, là sự lệch
nhiều hoặc sự lệch ít của nhãn cầu, xoay ðýợc trong tất cả các hýớng và sự rối
loạn thị giác hai mắt [26].
* Lác được chia làm hai loại chính [16]
- Lác cơ năng hoặc lác đồng hành: Trong đó mắt lác luôn luôn di chuyển
cùng hướng với mắt lành, do đó góc lác không thay đổi ở mọi hướng nhìn.
- Lác liệt hoặc lác bất đồng hành: Trong đó cơ vận nhãn bị liệt gây ra hạn
chế vận động của nhãn cầu và góc lác không bằng nhau ở các hướng nhìn.
* Sinh bệnh học của lác
Có rất nhiều thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của lác nhưng chưa có thuyết
nào hoàn chỉnh. Tuy nhiên có một số thuyết được nhiều người ủng hộ [26].

- Thuyết do các cơ: Cơ dài ngắn không bình thường, cơ khỏe yếu, cơ
bám bất thường
- Thuyết do hoàng điểm của Buffon và La Hire: Hoàng điểm ở lệch vị trí
bình thường nên nhãn cầu phải lệch đi để nhìn vào vật tiêu, do đó sinh ra lác
- Thuyết điều tiết của Donders (1863): Người viễn thị mắt luôn phải điều
tiết cả khi nhìn xa và nhìn gần, do đó mà quy tụ quá mức dẫn tới lác


11

- Thuyết thủ tiêu thị giác hai mắt: Do Ascher đề xướng vào năm 1953
cho rằng khi hai võng mạc tương ứng không bình thường thì kích thích những
điểm võng mạc bên này sẽ làm trở ngại hoặc trấn áp hoạt động của những
điểm tương ứng ở võng mạc bên kia. Nếu mức độ trấn áp ít sẽ xuất hiện song
thị. Nếu mức độ trấn áp nhiều thì một trong hai hình sẽ bị thủ tiêu, tử đó sinh
ra lác.
- Thuyết về phản xạ có điều kiện của Pavlov: Thị giác hai mắt là kết quả
của quá trình phối hợp này bị rối loạn sẽ sinh ra lác
- Một số yếu tố phụ gây ra lác: Không cân đối khúc xạ và thị lực hai
mắt, môi trường, tổn thương não..
Ngoài những thuyết đã được nêu trên thì hiện nay nguyên nhân lác vẫn còn
là một vấn đề chư thực sự rõ ràng mà khoa học vẫn đang phải nghiên cứu thêm
1.2. Sinh bệnh học của lác cơ năng có hội chứng A-V
1.2.1. Khái niệm
- Lác cơ năng có hội chứng A-V biểu hiện bởi sự biến đổi độ lác ngang
theo chiều đứng khi mắt nhìn từ trên xuống, hay nói cách khác là độ lệch của
nhãn cầu của lác trong tăng lên, hoặc độ lệch của nhãn cầu của lác ngoài giảm
xuống khi mắt nhìn từ trên xuống dưới, nhãn cầu chuyển động theo hình chữ
V, được gọi là hội chứng chữ V. Ngược lại, độ lệch nhãn cầu của lác trong
giảm xuống hoặc độ lệch nhãn cầu của lác ngoài tăng lên khi mắt nhìn từ trên

xuống dưới, nhãn cầu chuyển động theo hình chữ A, được gọi là hội chứng
chữ A [13].
- Một số tác giả mô tả yếu tố đứng trong hội chứng A-V hoặc theo
nguyên tắc thuận, mắt đưa lên khi nhìn vào trong (cường cơ chéo bé, tổn hại
cơ chéo lớn) trong hội chứng chữ V, hoặc không theo quy tắc (ngược) mắt đưa
xuống khi mắt nhìn vào trong (cường cơ chéo lớn, tổn hại cơ chéo bé) trong
hội chứng chữ A.


12

1.2.2. Các giả thuyết về cơ chế bệnh sinh
Về sinh bệnh học của hội chứng chữ A và chữ V hiện nay còn nhiều ý
kiến khác nhau. Ngoài thuyết do phân bố thần kinh, người ta chú ý nhiều đến
thuyết do cơ.
* Thuyết về phân bố thần kinh: Các tác giả Knapp, Costenbader đề cập
đến sự khiếm khuyết điều phối từ trung ương xuống và những rối loạn điều tiết
quy tụ [2], [21]. Tác giả Bielschowsky, Prangen Koch nêu lên vai trò của sự hội
tụ hoặc phân kỳ quá mức dẫn đến rối loạn về chi phối thần kinh có thể gây nên
lác cơ năng có độ lác không ổn định gây nên hội chứng lác A-V [22], [23].
* Thuyết do cơ thẳng ngang: Do bất thường về giải phẫu cấu trúc cơ
vận nhãn: Chiều dài, vị trí bám, độ chun giãn cơ… Hai tác giả, Mrisst và
Villaseca bênh vực thuyết do các cơ thẳng ngang. Cơ thẳng trong đưa mắt vào
trong và phát huy tác dụng khi nhìn gần và xuống dưới. Cơ thẳng ngoài đưa
mắt ra ngoài và phát huy tác dụng khi đưa mắt lên trên và nhìn xa
+ Lác trong có hộ chứng chữ V là do sự gia tăng của hai cơ thẳng trong.
Lác trong có hội chứng chữ A là do sự thiểu năng của hai cơ thẳng ngoài, do
vậy về mặt chỉ định phẫu thuật, trường hợp thứ nhất ta nên làm yếu hai cơ thẳng
trong, còn trong trường hợp thứ hai ta nên làm khỏe hai cơ thẳng ngoài. các tác
giả nhận thấy rằng, trong liệt cơ thẳng ngoài, mắt lệch trục thị giác vào trong và

sự lệch trục càng rõ khi mắt nhìn xuống. Còn khi liệt cơ thẳng trong, mắt lệch
trục ra ngoài và sự lệch trục càng rõ khi mắt nhìn lên trên.
+ Lác ngoài kèm theo hội chứng V là do sự gia tăng của hai cơ thẳng
ngoài, còn một lác ngoài kèm theo hội chứng chữ A là do thiểu năng của hai
cơ thẳng trong do vậy về mặt chỉ định phẫu thuật trong trường hợp thứ nhất
nên làm yếu hai cơ thẳng ngoài, và trong trường hợp thứ hai nên làm khỏe hai
cơ thẳng trong.


13

Tuy nhiên yếu tố ngang chỉ là thứ phát và hay bỏ qua trong phẫu thuật.
Theo tác giả Hugonnier, nếu chỉ tác động vào cơ thẳng ngang, phẫu thuật sẽ
không mang lại kết quả theo ý muốn, và độ lác ngang chỉ giảm, khi hội chứng
A-V không rõ rệt, hoặc khi các yếu tố về chức năng thị giác còn bình thường.
Cơ chế bệnh sinh do các cơ thẳng ngang cũng chưa thực sự được giải thích
thỏa đáng [6].
* Thuyết do các cơ đứng (cơ thẳng trên và dưới, cơ chéo lớn và chéo bé)
+ Cơ thẳng trên và dưới có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong, cơ chéo
lớn và chéo bé có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài. Như vậy nếu cường cơ
thẳng trên, khi mắt nhìn lên thì nhãn cầu quy tụ lại gây hội chứng chữ A. Nếu
cường cơ chéo bé khi mắt nhìn lên thì nhãn cầu lệch ra ngoài gây hội chứng
chữ V.
+ Cũng như vậy nếu cường cơ thẳng dưới, khi mắt nhìn xuống dưới thì
nhãn cầu quy tụ lại gây hội chứng chữ V, và nếu cường cơ chéo lớn khi mắt
nhìn xuống thì nhãn cầu đưa ra ngoài gây hội chứng chữ A.
Thuyết trên đánh giá quá cao tác dụng đưa mắt ngang của các cơ thẳng,
điều này trái với sinh lý vận nhãn, Tuy nhiên nổi bật lên vai trò của các cơ
chéo. Hội chứng chữ A là do cường cơ chéo bé, hội chứng chữ V là do cường
cơ chéo lớn và ngược lại, nếu nhược cơ chéo trên có thể gây hội chứng chữ V,

nhược cơ chéo dưới có thể gây hội chứng chữ A.
* Về bệnh sinh của hội chứng A-V các tác giả đã bàn luận và đưa ra
nhiều giả thuyết khác nhau và chưa thống nhất, những giả thuyết trên chưa
hoàn toàn giải thích cơ sở sinh bệnh học của hội chứng A-V, vì vậy mà chỉ
định phẫu thuật trong những hội chứng này còn là vấn đề phải nghiên cứu
nhiều. Có trường hợp can thiệp vào cơ thẳng ngang thì có kết quả, ngược lại
có trường hợp can thiệp vào cơ thẳng đứng mới có kết quả [6], [18].


14
1.3. Phương pháp thăm khám và chẩn đoán lác cơ năng
có hội chứng A-V
1.3.1. Chẩn đoán lác có hội chứng A-V
- Hôi chứng A được quy định: Sự chênh lệch độ lác khi nhìn lên và
nhìn xuống phải ≥ 10 dp
+ Lác trong tăng khi nhìn lên và giảm khi nhìn xuống
+ Lác ngoài giảm khi nhìn lên và tăng khi nhìn xuống
- Hôi chứng chữ V được quy đinh: Sự chênh lệch độ lác khi nhìn xuống
và nhìn lên phải ≥ 15 dp
+ Lác trong giảm khi nhìn lên và tăng khi nhìn xuống
+ lác ngoài tăng khi nhìn lên và giảm khi nhìn xuống
- Đánh giá chức năng cơ vận nhãn
* Vị trí nguyên phát (hai mắt cùng nhìn thẳng phía trước)
* Vị trí thứ phát (bốn hướng chính: Trên, dưới, trong, ngoài, và bốn
hướng phụ: Trên – trong, trên – ngoài, dưới – trong và dưới – ngoài).

Hội chứng chữ A

Hội chứng chữ V

15

Hình 1.4: Hội chứng A-V
- Khi thăm khám phải đánh giá sự thay đổi độ lác xa, gần độ lác khi
nhìn lên và khi nhìn xuống, động tác xoáy của nhãn cầu, sự tăng hay giảm
hoạt của các cơ chéo, rối loạn vận nhãn theo chiều đứng [24], [25].
- Đánh giá rối loạn chức năng cơ chéo, mắt được di chuyển theo hoạt
trường của các cơ gồm: Đưa nhãn cầu lên trên và vào trongvới cơ chéo dưới,
nhìn xuống và vào trong với cơ chéo trên. Mức độ tăng và giảm hoạt của các
cơ được đánh giá theo thang độ (+) 1 đến (+) 4 đối với tăng hoạt, từ (-) 1 đến
(-) 4 đối với giảm hoạt [3].
1.3.2. Chẩn đoán hình thái lác
- Nghiệm pháp che mắt và bỏ che mắt (cover-uncorvertest) [26], [27], [28]:
Bằng cách che chậm từng mắt hay che nhanh luân phiên hai mắt có thể biết
được có lác hay không lác, xác định được các hình thái, tính chất lác: Lác ẩn,
lác hiện, lác hiện, vi lác, lác luân phiên, hay lác một mắt. Dựa vào tính chất
của động tác trả của nhãn cầu mà xác định hình thái lác.
+ Hướng động tác trả từ trong ra là lác trong, từ ngoài vào là lác ngoài,
trên xuống, dưới lên là lác đứng, trả chéo là lác chéo (kết hợp ngang và đứng)
+ Tốc độ trả của nhãn cầu nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực của
mắt lác. Nếu không xuất hiện động tác trả ở mắt lác là mắt đấy nhược thị nặng
hoặc mù.
1.3.3. Chẩn đoán độ lác
- Nghiệm pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc) đánh
giá độ lác ngang ở hướng nhìn thẳng, nhìn lên 30 độ và nhìn xuống 30 độ.
* Dùng ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin chiếu thẳng vào sống
mũi bệnh nhân sao cho quầng sang chùm kín 2 mắt đến góc ngoài của khe mi,
khoảng cách từ đèn đến mắt bệnh nhân khoảng 35 cm và quan sát ánh phản
quang trên giác mạc, ở mắt lành ánh phản quang nằm ở trung tâm giác mạc, ở

16

mắt lác ánh phản quang ngược với hướng lác. Ánh phản quang cách xa trung
tâm giác mạc 1mm tương đương 8 độ lác, thông thường nếu ánh phản quang
ở bờ đồng tử là 15 độ, ở giữa khoảng cách từ bờ đồng tử đến rìa giác mạc là
30 độ, ở rìa giác mạc là 45 độ, nếu lác ngoài ta ghi (-) nếu lác trong ta ghi (+)
[26], [27].
- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (nghiệm pháp Krimsky): Đặt
lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược với chiều hướng lác. Khi làm
nghiệm pháp che mắt luân phiên mà có động tác trả thì thay đổi các lăng kính
khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả. Lúc đó công suất của lăng
kính chính là góc lác [16].
+ Nếu mắt lác không định thị được hoặc độ lác nhỏ thì đo độ lác bằng
lăng kính kết hợp nghiệm pháp Hirschbeg, đặt lăng kính trước mắt lác ngược
với hướng lác rồi điều chỉnh cho đến khi chấm phản quang trên giác mạc nằm
ở trung tâm thì công suất lăng kính chính là độ lác.
- Dùng máy Synoptophore đo độ lác chủ quan và khác quan
* Đo độ lác khách quan: Có hai cách
+ Dựa vào động tác trả: Dùng hai hình đồng thị, ví dụ hình ô tô trước
mắt phải và ga ra trước mắt trái. Bảo bệnh nhân nhìn vào hình ô tô sau đó tắt
đèn bên phải sẽ thấy mắt trái di chuyển để nhìn vào ga ra. Điều chỉnh tay máy
về phía động tác ngược hướng với động tác trả của mắt cho đến khi mắt trái
không còn chuyển động và đọc độ lác trên máy.
+ Dựa vào ánh phản quang trên giác mạc: chỉnh tay máy để ánh phản
quang chiếu ở trung tâm giác mạc hai mắt, phương pháp này kém chính xác
nhưng có thể dùng trong trường hợp nhược thị nặng, thị lực kém, hay mù
* Đo độ lác chủ quan: Khi nhìn bằng hai mắt, nếu bệnh nhân thấy hai
ảnh trùng nhau ( 2 ảnh chập thành 1) tức là độ lác chủ quan bằng độ lác khách

quan, như vậy là tương ứng võng mạc bình thường. Nếu hai ảnh không trùng


17

nhau (tương ứng võng mạc bất thường) thì di chuyển tay máy cho đến khi hai
hình chồng nhau. Số đo tại vị trí này là góc lác chủ quan. Hiệu số giữa góc lác
khách quan và góc lác chủ quan gọi là góc dị thường. Tương ứng võng mạc
gọi là hài hòa khi góc lác khách quan bằng góc lác chủ quan, gọi là bất hài
hòa khi góc lác khách quan lớn hơn góc dị thường.
- Ngoài ra ta có thể dùng phương pháp Javal với thị trường kế Landolt,
hoặc dùng thước đo độ lác Strabometer để đánh giá độ lác
1.3.4. Tính chất lác
- Xác định lác cố định một mắt hay lác luân phiên, luân hồi
- Xác định độ lác có ổn định không. Độ lác ổn định phải đủ hai điều
kiện [26].
+ Sự chênh lệch độ lác khi nhìn gần và nhìn xa không vượt quá 5-10dp.
+ Qua nhiều lần khám độ lác không biến đổi quá 5 dp
Sự ổn định của độ lác được thể hiện qua cả không gian (nhìn xa gần) và
thời gian và khái niệm ổn định cũng chỉ là tương đối trong phạm vi cho phép.
- Một số test chẩn đoán độ lác không ổn định [3], [27], [29].
+ Test nhìn gần - nhìn xa: Bệnh nhân nhìn vật tiêu cách 30-40 cm, sau đó
chuyển sang nhìn xa 5m, thấy độ lác thay đổi (giảm hoặc tăng thêm).
+ Test che hai mắt bằng tấm che mờ (của Spielmann): Bệnh nhân nhìn
vào điểm sáng cách 5 m, che hai mắt bằng tấm che mờ, qua tấm che ta thấy
độ lác hai mắt thay đổi
+ Test nhắm mở mắt: bệnh nhân nhìn vào máy soi đáy mắt bật sáng, để
cách mắt bệnh nhân 33 cm, quan sát độ lác theo phương pháp Hirschberg, yêu
cầu bệnh nhân nhắm mở mắt thấy độ lác có sự thay đổi.

18

+ Test chiếu sáng (của Jeanrot): Quan sát ánh sáng của máy soi đáy
mắt, lúc đầu sáng ít, sau tăng dần độ sáng, ta thấy độ lác giảm dần theo, tắt
sáng đi đo lác lại xuất hiện.
1.4. Các phương pháp điều trị lác cơ năng có hội chứng A-V
1.4.1. Một số nguyên tắc về chỉ định phẫu thuật
Việc điều trị lác cơ năng có hôi chứng A-V phải tuân thủ đầy đủ theo
nguyên tắc điều trị lác cơ năng, điều trị lác nhằm đạt hai yêu cầu:
+ Đem lại sự thăng bằng cho mắt
+ Phục hồi thị giác hai mắt
Muốn đạt được cả hai yêu cầu này, điều trị phải lâu dài và có hệ thống,
đòi hỏi sự kiên trì của bệnh nhân và thầy thuốc, sự cộng tác chặt chẽ giữa
bệnh viện và gia đình, về đường lối điều trị cần tôn trọng các nguyên tắc sau:
+ Phải phát hiện sớm và điều trị sớm, thường là trước 6-7 tuổi. ở tuổi này,
thị giác hai mắt nếu bị rối loạn còn có thể phục hồi được bằng phương pháp điều
trị có hệ thống, và càng điều trị sớm càng dễ phục hồi thị giác hai mắt.
+ Phải biết phối hợp nhiều phương pháp điều trị có hệ thống: điều trị
toàn thân và tại mắt, điều trị bằng lăng kính, điều trị chống nhược thị, tập
luyện chỉnh quang trước mổ, phẫu thuật và điều trị chỉnh quang sau khi mổ.
Phức hệ điều trị này phải tùy từng trường hợp mà áp dụng một cách thích
đáng. Không nên quá đề cao phương pháp phẫu thuật và coi nó như một biện
pháp duy nhất. Hơn 80 % trường hợp lác phải mổ, phẫu thuật cũng chỉ là một
trong các giai đoạn của phức hệ điều trị lác. Các phương pháp điều trị bổ
sung, phối hợp với nhau thì mới đảm bảo kết quả cao nhất [18].
- Không có chỉ đinh điều trị phẫu thuật những trường hợp có thể điều
trị bằng phương pháp chỉnh kính, chỉnh thị, phục hồi thị giác hai mắt hoặc độ
lác nhỏ hơn 10dp trong hội chứng chữ A, và nhỏ hơn 15dp trong hội chứng
chữ V, không gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ [6], [30].

19

1.4.2. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật và mức độ can thiệp vào cơ
- Việc chỉ định và lựa chọn phương pháp phẫu thuật đối với hội chứng
A- V còn nhiều ý kiến khác nhau, trong đó các tác giả cũng nêu lên vai trò của
các cơ chéo trong bệnh cảnh này và việc xử lý bằng phẫu thuật đối với hội
chứng A-V là làm yếu cơ khi có dấu hiệu cường cơ, và làm mạnh cơ khi có
dấu hiệu yếu cơ [31], [32], [33].
- Làm yếu cơ chéo dưới và tăng cường cơ chéo trên trong hội chứng
chữ V. Việc làm yếu cơ chéo dưới sẽ giảm hội chứng chữ V, giảm hoạt động
đưa mắt ra ngoài của các cơ khi nhìn lên.
+ Làm yếu một bên cơ chéo dưới, sẽ giảm tác dụng đưa mắt ra ngoài 510 dp khi nhìn lên trên
+ Làm yếu cơ chéo dưới hai bên sẽ tác dụng giảm đưa mắt ra ngoài từ
15-20 dp khi nhìn lên trên
+ Quá hoạt cơ chéo dưới mức độ nặng 3(+) và 4(+): Áp dụng phương
pháp cắt đoạn buông cơ
+ Quá hoạt cơ chéo dưới mức độ nhẹ 1(+) và 2(+): Thường áp dụng
phương pháp lùi cơ. Trường hợp có quá hoạt cơ nhẹ, không có lác đứng hoặc
độ lác đứng nhỏ (<5dp), không kèm theo liệt cơ chéo trên cùng bên thì không
can thiệp cơ chéo dưới.
- Làm yếu cơ chéo trên và tăng cường cơ chéo dưới trong hội chứng
chữ A. Làm yếu cơ chéo trên nếu có quá hoạt, sẽ làm giảm động tác đưa mắt
ra ngoài của cơ này khi nhìn xuống dưới [33], [34], [35] .
+ Quá hoạt cơ chéo trên mức vừa 2(+) tới nặng 4(+): Áp dụng phương
pháp cắt buông gân cơ
+ Quá hoạt cơ chéo trên mức độ nhẹ 1(+) có tới 2(+) thường áp dụng
phương pháp lùi cơ.

20

- Việc lựa chọn phẫu thuật: cắt buông cơ chéo trên, lùi cơ có định
lượng, cắt bỏ đoạn gân cơ… Phụ thuộc vào mức độ quá hoạt và từng tác giả.
- Theo tác giả Lavat, đã thực hiện lùi chéo đường bám của cơ thẳng
ngang [5], [12], [25].
* Trong hội chứng chữ V: Di chuyển các cơ thẳng ngang khi không có
quá hoạt cơ chéo dưới, lùi chéo đường bám của cơ thẳng ngang về hướng có
độ lác tối đa.
+ Trong hội chứng chữ V lác quy tụ thì lùi đầu dưới các cơ thẳng trong
nhiều hơn.
+ Trong hội chứng chữ V lác phân kỳ lùi đầu trên cơ thẳng ngoài nhiều hơn
* Trong hôi chứng chữ A: Lùi chéo đầu bám của cơ thẳng ngang về
phía có độ lác tối đa
+Hội chứng chữ A lác quy tụ: Lùi đầu trên cơ thẳng trong nhiều hơn
+Hộichứng chữ A Lác phân kỳ: Lùi đầu dưới cơ thẳng ngoài nhiều hơn
Đa số các tác giả di chuyển trung bình 1/2bề rộng chỗ bám cơ khoảng
5mm tối đa 10 mm giảm độ lác 15-20 dp [12], [25], [36].
- Tác giả Costenbader đã thực hiện chuyển cơ trực ngang lên cao hoặc
xuống thấp (bằng ½ thân cơ, tức là 5mm) kết hợp với lùi cơ trong điều trị hội
chứng A-V nếu khám không thấy có quá hoạt cơ chéo.
+ Đường bám mới của cơ là sự kết hợp giữa lùi và chuyển đầu cơ theo
chiều đứng theo nguyên tắc là trong hội chứng V thì chuyển cơ trực trong về
phía mũi chữ V, và cơ trực ngoài thì chuyển ngược lại (bụng chữ V). Cụ thể là
V+ lác quy tụ = lùi trực trong xuống thấp hoặc rút trực ngoài và chuyển lên
cao. Nếu V+ lác phân kỳ: Lùi trực ngoài và chuyển lên cao hoặc phối hợp với
rút trực trong và chuyển xuống thấp.
+ Nếu là hội chứng chữ A thì chuyển cơ trực trong về phía mũi chữ A
và cơ trực ngoài thì chuyển ngược lại (bụng chữ A). Cụ thể là: A + lác quy tụ:

21

lùi và chuyển cơ trực trong lên cao hoặc lùi và chuyển trực trong lên cao hoặc
phối hợp với rút trực ngoài và chuyển xuống thấp. Nếu A + lác phân kỳ: Lùi
và chuyển xuống thấp cơ trực ngoài hoặc lùi và chuyển xuống thấp cơ trực
ngoài phối hợp với rút và chuyển lên cao cơ trực trong
- Tác giả Miller J.E, đã áp dụng phương pháp di chuyển đường bám của
cơ trực đứng sang phía hai bên. Nếu V + lác phân kỳ thì di chuyển đường bám
hai cơ trực trên sang phía mũi (sẽ gia tăng động tác đưa mắt vào trong) và
ngược lại nếu A + lác quy tụ thì chuyển đường bám sang phía thái dương (sẽ
giảm bớt động tác đưa mắt vào phía trong). Tuy nhiên phương pháp này ít
được sử dụng do ảnh hưởng tuần hoàn dinh dưỡng khi di chuyển sang ngang
của các cơ trực đứng [6]
- Theo tác giả Hà Huy Tài, nguyên tắc chung của phẫu thuật xử lý các
rối loạn vận nhãn cơ chéo, trong đó có hội chứng A-V dựa vào các yếu tố [5].
+ Độ lác đứng
+ Mức độ quá hoạt cơ chéo chủ vận
+ Can thiệp một hay hai mắt
- Tại Việt Nam trong những năm 70, tác giả Hà Huy Tiến và Phạm
Ngọc Bích đã thực hiện phương pháp lùi chéo cơ trực ngang của tác giả
Lavat, so sánh với phương pháp di chuyển cơ theo chiều đứng của tác giả
Contenbader đã bước đầu đưa ra kết luận rằng: Phương pháp lùi chéo cơ của
tác giả Lavat có kết quả hơn phương pháp di chuyển cơ theo chiều đứng của
tác giả Contenbader, nhất là đối với hội chứng chữ V (thường gặp hơn),
thường đưa lại kết quả tốt [12].
1.4.3. Biến chứng của phẫu thuật lác và cách xử trí
* Biến chứng trong phẫu thuật.
Do phẫu thuật lác là một phẫu thuật ngoài nhãn cầu nên tuân thủ một

cách nghiêm ngặt các quy trình phẫu thuật thì ít khi xảy ra biến chứng. Các


22

biến chứng nhẹ như chảy máu có thể khắc phục nhưng những biến chứng
nặng như tụt cơ, nhầm cơ, hoặc thủng củng mạc có thể xảy ra nếu các động
tác thô bạo hoặc không đảm bảo các quy trình kỹ thuật khi thao tác. Nếu xảy
ra các biến chứng này phải bình tĩnh khâu lại củng mạc, điện đông trong
trường hợp thủng hoặc buông tất cả các cơ đặt lại nhãn cầu ở vị trí ban đầu để
tìm lại cơ nếu nhầm hoặc tụt cơ
* Biến chứng sau phẫu thuật
+ Nếu khi khâu không tốt có thể hở vết mổ hoặc tạo ra những nang
nước ở mép mổ, trong trường hợp này phải khâu lại.
+ Nếu làm thủng củng mạc khi khâu có thể gây viêm màng bồ đào hoặc
viêm mủ nội nhãn hoặc có khi bong võng mạc. Tuy nhiên đây là những biến
chứng rất hiếm gặpvà có thể đề phòng bằng cách tuân thủ và thực hiện ðúng
kỹ thuật của lác
* Xử lý độ lác tồn dư sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật ngay ngày thay băng đầu tiên phải kiểm tra độ lác.
+ Nếu bệnh nhân còn lác trong, nhỏ Atropin, đeo kính dán hai nửa phía
mũi, không cho bệnh nhân nhìn quy tụ tập trung.
+ Nếu bệnh nhân còn lác ngoài, đeo kính dán nửa hai phía thái dương,
kết hợp tập nhìn gần để tăng cường quy tụ [18].
1.5. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới
Trong nhiều thập niên nghiên cứu của các tác giả về hình thái lâm sàng
của lác cơ năng có độ lác không ổn định, trong đó hội chứng A-V được tác giả
Duane đề cập từ năm 1897, đến năm 1948 tác giả Urrets-Zavalia, Urist đã mô tả
cụ thể hình thái lâm sàng của hội chứng này và đến năm 1955 tác giả
Costenbader chính thức đặt tên hội chứng A-V. Các nghiên cứu cho thấy hội

chứng A,V chiếm tỷ lệ khá cao trong lác cơ năng: Knapp 12,5%, Urist 40%,
Hugonnier 25%. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng A,V còn nhiều giả thuyết chưa


23

thống nhất, nhưng vai trò của các cơ chéo vẫn là nguyên nhân chính. Sự hiện
diện của hội chứng A-V làm chỉ định phẫu thuật cũng rất phức tạp, và việc lựa
chọn phương phẫu thuật cho đến nay còn nhiều ý kiến khác nhau [6], [31], [32].
+ Tác giả lavat (1972), tiến hành phẫu thuật cơ chéo và di chuyển chỗ
bám cơ thẳng ngang
+ Các nghiên cứu Espinasse (1994), AnCose (1995), Wringt KW (1999)
[4], [37], [38]. Đã thực hiên các phẫu thuật can thiệp vào cơ chéo như: Cắt
đoạn cơ, buông cơ, di chuyển chỗ bám cơ, và can thiệp cơ thẳng ngang theo
chiều đứng…để điều trị lác có kết hợp với hội chứng
+ Tại Việt Nam trong nhưng năm 1970-1980, tác giả Hà Huy Tiến và
cộng sự đã thực hiện một số ca phẫu thuật cơ chéo để điều trị lác ngang kết
hợp yếu tố đứng
+ Tác giả Hà Huy Tiến, Phạm Ngọc Bích (1982), đã áp dụng phương
pháp lùi chéo đường bám cơ thẳng ngang của tác gia lavat cho kết quả tốt hơn
phương pháp di chuyển cơ theo chiều đứng.
+ Đặc biệt công trình nghiên cứu của tác giả Hà Huy Tài (2004), đánh
dấu bước đột phá trong công tác khám và điều trị lác.


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân bị lác cơ năng có hội chứng A-V
- Bệnh nhân từ 3 tuổi trở lên, được khám và điều trị tại Viện Mắt TW
từ tháng 5/2018 đến 7/2019
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.
- Bệnh nhân có kèm theo một số bệnhcấp tính tại mắt và bệnh toàn thân
như: nhược cơ, bệnh nội tiêt không cho phép phẫu thuật.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả lâm sàng, tiến cứu không đối chứng
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
n = Z 12−α / 2

p (1 − p )
( p.ε ) 2

n: Cỡ mẫu nghiên cứu
Với độ tin cậy 95% thì Z=1,96
P: Là tỷ lệ lác cơ năng có hội chưng A-V theo tác giả Hugonnier R[6]: 25%
ε: Độ chính xác tương đối (Chọn ε = 0,5)
Với công thức trên cỡ mẫu tối thiểu tính được: N = 47 bệnh nhân
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng đo thị lực: Bảng hình, bảng vòng hở Landolt
- Bộ thử kính
- Máy Synoptophore


25

- Bộ đo khúc xạ khách quan và máy đo khúc xạ tự động

- Bộ lăng kính
- Máy soi đáy mắt gián tiếp
- Máy sinh hiển vi khám
- Một số thuốc giãn đồng tử liệt điều tiết như: Atropin 0,5%, Cyclogyl 1%
- Bộ dụng cụ phẫu thuật lác
- Bệnh án nghiên cứu
2.3. Quy trình nghiên cứu
2.3.1. Hỏi bệnh
- Hành chính
- Tiền sử bản thân
- Tiền sử gia đình: Có người bị lác không (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em ruột…)
+ Tiền sử sản khoa:Đẻ thường, forcep, đẻ non, hay can thiệp phẫu thuật
+ Tuổi xuất hiện lác, hoàn cảnh xuất hiện lác, tuổi được điều trị lác
+ Lác ổn định hay không ổn định, lác xuất hiện thường xuyên hay
không, tiến triển của bệnh lác (ổn định, tăng lên hoặc giảm đi)
+ Điều trị trước khi nhập viên, cách thức điều trị (đeo kính, tập nhược
thị, chỉnh thị)
+ Các dấu hiệu chủ quan, nheo mắt, nhìn mờ, mỏi mắt, tư thế đầu, cằm.
2.3.2. Khám lâm sàng
- Thăm khám phát hiện bệnh nhân lác cơ năng có hội chứng A-V
+ Hôi chứng A được quy định: sự chênh lệch độ lác khi nhìn lên và
nhìn xuống phải ≥ 10 dp
+ Hôi chứng chữ V được quy đinh: sự chênh lệch độ lác khi nhìn xuống
và nhìn lên phải ≥ 15 dp
- Đánh giá thị lực không kính có kính, phát hiện mức độ nhược
thị,hướng dẫn đeo kính và tập nhược thị nếu có chỉ định