TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH máu não tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG năm 2019

Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

Lấ THANH HA

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và THựC TRạNG
NUÔI DƯỡNG BệNH NHÂN TAI BIếN MạCH
MáU NãO TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG
ƯƠNG NĂM 2019

CNG LUN VN THAC S DINH DNG


HA NễI - 2018
Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

Lấ THANH HA

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và THựC TRạNG
NUÔI DƯỡNG BệNH NHÂN TAI BIếN MạCH
MáU NãO TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG
ƯƠNG NĂM 2019
Chuyờn nganh: Dinh dng
Ma sụ: 60720303

CNG LUN VN THAC S DINH DNG
Ngi hng dn khoa hc
1. TS. Nghiờm Nguyt Thu
2. PGS.TS. Phm Vn Phỳ


HÀ NỘI – 2018

DANH MỤC CÁC CHỮ VIÊT TẮT

ĐTĐ
EN
ESPEN
NRS 2002
PN
SDD
TBMMN
THA
TTDD
WHO

Đái tháo đường
Enteral nutrition: nuôi dưỡng đường ruột
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu
Nutritional risk screening 2002
Công cụ sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng 2002
Parenteral Nutrition: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
Suy dinh dưỡng
Tai biến mạch máu não

Tăng huyết áp
Tình trạng dinh dưỡng
World Health Organization: Tổ chức Y tế Thế Giới


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, dân số thế giới đang ngày một già đi nhanh chóng, theo Tổ
chức Y tế Thế Giới (WHO), dân số già là một thách thức mới trong vấn đê
chăm sóc sức khỏe. Theo dự báo dân số của Tổng cục điêu tra dân số (2010)
tỷ lệ người cao tuổi so với tổng dân số Việt Nam đã lên đến 10% vào năm
2012 [1]. Dân số già hóa kéo theo tỷ lệ mắc các bệnh tuổi già ngày càng tăng.
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh thường gặp ở người cao tuổi,
là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư ở các
nước phát triển [2]. Theo báo cáo của WHO tỷ lệ mắc mới của TBMMN trong
một năm là từ 100-250/100.000 dân [3]. TBMMN là bệnh có tỷ lệ tử vong rất
cao hoặc để lại những di chứng hết sức nặng nê, ảnh hưởng đến đời sống, đến
sinh hoạt của người bệnh, gia đình và xã hội. Theo báo cáo của Murray năm
1990 ước tính có tới 2,1 triệu người tử vong vì TBMMN tại Châu Á, bao gồm
1,3 triệu người Trung Quốc, 448.000 người Ấn Độ và 390.000 người ở các

nơi khác. Chi phí cho điêu trị, chăm sóc bệnh nhân TBMMN rất tốn kém song
kết quả đạt được còn hạn chế. Hoa Kỳ mỗi năm chi tiêu 7 tỷ đô la cho
TBMMN. Ở Pháp chi phí cho TBMMN chiếm 2,5-3% tổng số chi phí y tế
trong cả nước [2].
Ở Việt Nam, vấn đê dịch tễ học TBMMN trong cộng đồng chỉ mới được
quan tâm gần đây. Số liệu thống kê chưa đầy đủ cho thấy có nhiêu người mắc
bệnh lý mạch máu não và có tỷ lệ từ vong rất cao. Theo công trình nghiên cứu
dịch tễ học TBMMN ở Việt Nam từ năm 1989-1994 của bộ môn thần kinh
trường Đại học Y Hà Nội và trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
cho thấy tỷ lệ hiện mắc ở Hà Nội là 105/100.000 dân; ở thành phố Hồ Chí
Minh là 400/100.000 dân, ở Huế là 106/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong do
TBMMN ở 3 địa phương trên là: 17,6% ở Hà Nội, 28% ở thành phố Hồ Chí
Minh và 30,7% ở Huế [4],[5].


8

Bệnh nhân TBMMN thường giảm hoặc mất khả năng vận động, liệt nửa
người, rối loạn nuốt, giảm độ nhạy của các cơ quan cảm thụ: thị giác, thính
giác, khứu giác và vị giác. Những vấn đê này thường làm bệnh nhân khó khăn
trong việc đi lại, ăn uống. Từ đó thể trạng cũng như khả năng phục hồi của
bệnh nhân giảm rõ rệt, tăng nguy cơ suy dinh dưỡng [6],[7].
Tình trạng SDD trong quá trình nằm viện chiếm tỉ lệ khá cao. Ở Úc tỷ lệ
SDD ở người bệnh mới vào viện chiếm khoảng 40% [8]. Ở Brazil tỷ lệ SDD
nằm viện là 56,5%, trong đó SDD nặng là: 17,4%, SDD nhẹ và vừa là 39,1%
[9]. Theo Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng châu Âu ESPEN (2006) thì tỷ lệ
SDD chiếm 20-60% bệnh nhân nằm viện và có đến 30 - 60% bị giảm cân
trong thời gian điêu trị [10].
Ước chừng có khoảng 20% người cao tuổi bị TBMMN khi nhập viện có
tình trạng suy dinh dưỡng [11]. Ngược lại bệnh nhân TBMMN nếu kèm theo

suy dinh dưỡng càng làm tăng nguy cơ gây suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng
bệnh viện, tàn phế, tăng thời gian nằm viện và thậm chí có thể dẫn đến tử vong.
Để có thể góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc điêu trị cũng như
giảm chi phí chăm sóc y tế, giảm biến chứng, cải thiện tình trạng dinh dưỡng
cho người bệnh TBMMN. Đê tài: “Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng
nuôi dưỡng bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Lão khoa
trung ương năm 2019” sẽ được tiến hành nhằm mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tai biến mạch máu
não tại bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2019.
2. Nhận xét thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân tai biến mạch máu não tại
bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2019.


9

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về tai biến mạch máu não
1.1.1. Định nghĩa
Tai biến mạch máu não là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các dấu
hiệu rối loạn chức năng của não (khu trú hoặc toàn thể) phát triển nhanh, kéo
dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không xác định nguyên nhân nào khác
ngoài căn nguyên mạch máu [2].
1.1.2. Phân loại
TBMMN não thực ra là một nhóm bệnh lý khá phức tạp do nhiêu nguyên
nhân tùy thuộc vào vị trí tổn thương (động mạch, tĩnh mạch), vào cơ chế bệnh
sinh (chảy máu, thiếu máu).v.v...
TBMMN thường được phân thành ba loại:
-

TBMMN thiếu máu cục bộ não (nhồi máu não hay nhũn não).
TBMMN chảy máu não.
Loại hỗn hợp vừa chảy máu não vừa nhồi máu não.
Thiếu máu não cục bộ là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần
hoàn não do tắc một phần hay toàn bộ một động mạch não. Khu vực được
tưới bởi mạch máu bị tắc không được nuôi dưỡng sẽ bị hủy hoại nhũn ra.
Trong thiếu máu cục bộ não người ta phân biệt các loại:
Thiếu máu cục bộ não thoáng qua: được coi là nguy cơ của thiếu máu
cục bộ hình thành.
Thiếu máu cục bộ não hồi phục: nếu quá trình phục hồi quá 24 giờ
không di chứng hoặc di chứng không đáng kể.
Thiếu máu cục bộ não hình thành: không hồi phục, di chứng nhiêu.
Chảy máu não: là sự xuất hiện của máu trong nhu mô não. Có thể đi
kèm máu trong khoang dưới nhện và các não thất [9].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ
Có nhiêu yếu tố nguy cơ gây TBMMN, được chia thành 2 nhóm: Nhóm


10

không thay đổi được và nhóm thay đổi được [12].
1.1.3.1. Nhóm yếu tố nguy cơ không thay đổi được.
Tuổi: Yếu tố tác động mạnh nhất đến TBMMN là tuổi. Theo nghiên cứu
của nhiêu tác giả, TBMMN có chiêu hướng tăng theo tuổi, tuổi càng cao có
nguy cơ mắc bệnh càng nhiêu. Nghiên cứu của Trần Quốc Khánh (2009),
Đặng Việt Thu (2011), tuổi trung bình bệnh nhân TBMMN lần lượt là 71,05
và 72,14 [11],[13].
Giới: TBMMN hay gặp ở nam nhiêu hơn ở nữ. Tỷ lệ mới mắc TBMMN
phụ thuộc vào tuổi và ở nam cao hơn ở nữ. Nghiên cứu của Đinh Văn Thắng

(2007) thấy tỷ lệ nam và nữ lần lượt là 54,3% và 45,7%, tỷ lệ nam/nữ là 1,1/1
[14]. Nghiên cứu của Đặng Việt Thu (2011) thấy tỷ lệ nam và nữ lần lượt là
56% và 44%, tỷ lệ nam/nữ là 1,27/1 [13].
Chủng tộc: So với người da trắng, những người da đen có tỷ lệ tử vong
do TBMMN cao hơn. Với độ tuổi như nhau, tỷ lệ mới mắc TBMMN ở người
da đen cao hơn người da trắng [15]. Trong một nghiên cứu dịch tễ của Hoa
Kỳ (NHEFS), ở cùng độ tuổi như nhau, tỷ lệ tử vong do TBMMN ở người da
đen gấp 1.98 lần so với người da trắng [16].
Các yếu tố di truyền: tiên sử bố mẹ mắc TBMMN đêu làm tăng nguy
cơ mắc bệnh này ở con cái. Các bất thường vê di truyên có thể làm bộc lộ các
yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, tăng
hormocystein máu, rối loạn đông máu. Giảm nồng độ Protein C và Protein S,
đột biến yếu tố Vleiden và giảm các yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ
huyết khối tĩnh mạch. Người ta cũng thấy phình tách động mạch, hội chứng
moyamoya, loạn sản xơ cơ... đêu có yếu tố gia đình chiếm từ 10 đến 20% các
trường hợp [17].
1.1.3.2. Nhóm yếu tố nguy cơ biến đổi được
Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong


11

TBMMN. Khi THA đột ngột do nhiêu nguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các
vi tĩnh mạch, gây nên hiện tượng chảy máu não. Mặt khác THA cũng thúc đẩy
quá trình xơ vữa động mạch, hình thành cục máu đông gây tắc mạch não [18],
[19].
Đái tháo đường (ĐTĐ): Ở các nước châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên
cứu đêu cho rằng ĐTĐ là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN [19],
[20]. Nghiên cứu UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) cho
thấy giảm nồng độ HbA1c 1% liên quan với giảm 15% TBMMN và 18% nhồi

máu cơ tim [21].
Rối loạn lipid máu: Nhiêu nghiên cứu vê mối liên quan giữa nồng độ lipid
máu và TBMMN đã được thực hiện từ năm 1930, Nghiên cứu vê Tim mạch của
Frick MH (1987), trên 1081 người tuổi từ 40-55 điêu trị Gemifibrozil và giả
dược theo dõi 5 năm thấy hạ lipid máu làm giảm 34% TBMMN [22].
Béo phì: Người ta cho rằng béo phì không trực tiếp gây TBMMN mà có
lẽ thông qua các bệnh lý tim mạch. Nhưng những kết quả nghiên cứu cho ý
kiến trái ngược nhau: ở Bắc Mỹ, Châu Phi cận Sahara và Châu Âu béo phì là
yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN. Những nghiên cứu gần đây cho
rằng béo phì liên quan chặt chẽ với xơ vữa động mạch [23].
Các bệnh lý tim mạch: Các bệnh tim mạch gây tắc mạch não như: Hẹp
hai lá, rối loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ, rung thất, bệnh cơ tim... là yếu tố
nguy cơ quan trọng nhất của nhồi máu cơ tim ở các nước phát triển. Vai trò
bệnh lý tim mạch dẫn đến TBMMN tăng theo tuổi. Theo nghiên cứu ở
Framingham, sau 36 năm thấy 8% TBMMN do THA, 32,7% do bệnh mạch
vành, 14,5% do suy tim, 14,5% do rung nhĩ và chỉ có 13,6% không do các
bệnh trên [15],[17].
Thuốc lá: Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với nhồi máu
cơ tim và TBMMN. Hút thuốc lá có thể làm thay đổi thành phần lipid máu,


12

nhất là làm giảm HDL- cholesterol (cholesterol tốt) [24].
Lạm dụng rượu: Hiện nay các nghiên cứu trên thế giới còn nhiêu ý kiến
khác nhau vê vai trò của rượu đối với TBMMN. Có tác giả thấy tỷ lệ tiêu thụ
rượu tăng lên 10% sẽ góp phần làm tăng tỷ lệ mới mắc TBMMN lên 29% và
tỷ lệ tử vong do TBMMN lên 16%. Sau khi mắc TBMMN lần đầu, việc lạm
dụng rượu sẽ làm nguy cơ tăng nguy cơ tái phát TBMMN lần sau [25].
Tăng acid uric máu: Acid uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình oxy

hóa phân hủy purin và được bài tiết khỏi cơ thể qua thận. Acid uric làm ảnh
hưởng tới quá trình ngưng kết tiểu cầu và làm tăng đông máu. Khi acid uric
máu ≥ 7mg/100ml sẽ làm tăng nguy cơ mắc TBMMN và nhồi máu cơ tim gấp
2 lần ở nam giới và là yếu tố tiên lượng nhồi máu cơ tim ở nam và TBMMN ở
cả 2 giới [16].
1.1.4. Tỷ lệ mắc TBMMN trên Thế Giới và ở Việt Nam
Trên Thế giới
Tại Mỹ, số ca TBMMN tăng lên nhanh chóng. Trong thời gian từ năm
1973-1991, số ca bị TBMMN ở Mỹ tăng từ 1,5 triệu lên 2,4 triệu. Mỗi năm có
khoảng 700.000 người mắc, trong đó 500.000 bị TBMMN lần đầu và 200.000
bị tái phát lần sau, chi phí cho điêu trị TBMNN ở Mỹ năm 2010 ước tính lên
đến 73,7 tỷ USD [26]. Tại Pháp tỷ lệ hiện mắc hàng năm là 350/100.000 dân
ở lứa tuổi 55 đến 64, 600/100.000 dân ở lứa tuổi 65 đến 74 và 950/100.000
dân ở lứa tuổi trên 75 [27].
Theo báo cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ (2010), số người tử vong do
TBMMN ở lứa tuổi 35-74 theo giới tính trên 100.000 dân ở một số nước: Mỹ
năm 2006 (nam: 32,3, nữ: 25,3), Đức năm 2006 (nam: 34,5, nữ: 20,1), Anh năm
2007 (nam: 32,7, nữ: 25,4), Nhật Bản năm 2007 (nam: 36,3, nữ: 25,3) [28].
Ở Việt Nam
Vấn đê dịch tễ TBMMN trong cộng đồng mới chỉ được quan tâm gần


13

đây, số lượng công trình nghiên cứu vê vấn đê này còn ít.
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc TBMMN được cho là cao. Nghiên cứu dịch tễ
học năm 1995 của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự cho biết: Tỷ lệ hiện mắc là
98/100.000 người [2]. Các nghiên cứu vê tình hình TBMMN tại các bệnh viện
cho thấy số bệnh nhân TBMMN đang ngày càng tăng lên. Tại khoa thần kinh
bệnh viện Bạch Mai (1986-1989) trung bình có 80 bệnh nhân điêu trị mỗi

năm, nhưng tới giai đoạn 1997-2000 trung bình mỗi năm là 1575 trường hợp
[29]. Tại bệnh viện quân y 108 từ năm 1997 – 1999 tỷ lệ bệnh nhân TBMMN
chiếm 17% bệnh nhân vào khoa thần kinh, nhưng tỷ lệ tử vong do TBMMN
chiếm đến 60% số bệnh nhân tử vong của khoa. Nhồi máu não/chảy máu não
là 1,4 lần, đa số bị TBMMN ở tuổi trên 50 [30].
1.2. Dinh dưỡng đối với bệnh nhân tai biến mạch máu não
1.2.1. Tầm quan trọng của dinh dưỡng đối với bệnh nhân TBMMN
Trong bất kỳ một bệnh nào chế độ dinh dưỡng đêu hết sức quan trọng.
Đối với bệnh nhân TBMMN việc hỗ trợ dinh dưỡng lại càng được chú ý hơn
cả. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tổn thương não sau TBMMN gây nên
những rối loạn vê chuyển hóa và sinh lý sẽ gây nên tình trạng SDD và nếu
bệnh nhân đã SDD trước đó nó sẽ nặng thêm tình trạng của bệnh nhân [31],
[32]. Việc mất khối nạc cơ thể (Lean Body Mass – LBM) được quan sát thấy
ở bệnh nhân TBMMN ước tính lên đến 25g/N mỗi ngày khiến bệnh nhân có
cân nặng khoảng 70 kilogram mất 10% LBM trong một tuần và chuyển hóa
cơ bản có thể tăng lên gấp 3 lần so với người bình thường [33].
Ngoài ra sau TBMMN một số chất trung gian chuyển hóa của quá trình
viêm như catecholamine, cortisol, interleukin-6, interleukin-IRA đêu tăng dẫn
đến tăng huy động protein của cơ thể làm bệnh nhân sụt cân rõ rệt [34].
Khi đã xác định được bệnh nhân TBMMN không thể ăn uống đường
miệng thì việc nuôi ăn qua đường ruột (Enteral Nutrition – EN) phải được bắt
đầu trong vòng 24 – 48 giờ đầu tiên vì đó là một kế hoạch quan trọng trong
việc hỗ trợ dinh dưỡng ban đầu. Nuôi dưỡng đường ruột sớm sẽ giảm được


14

teo ruột, giảm mất khối cơ và giảm nhiễm trùng [35]. Nghiên cứu của Chiang
và cộng sự cho thấy nuôi dưỡng đường ruột sớm trước 48 giờ với bệnh nhân
TBMMN nặng có tỷ lệ sống sót cao hơn, hồi phục GCS (Glasgrow Coma

Score) ở tháng đầu tiên sau TBMMN [36]. Việc hỗ trợ dinh dưỡng sớm cung
cấp protein và chất béo làm giảm phản ứng viêm, tăng cường khả năng miễn
dịch, giảm các ca nhập ICU (Intensive Care Unit), cải thiện chức năng hệ thần
kinh sau 3 tháng [37],[38].
1.2.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân TBMMN
SDD đang là hiện tượng phổ biến của hầu hết tất cả bệnh nhân nằm viện.
Ngay cả ở những nước phát triển có nên y học hiện đại, tỷ lệ SDD trong bệnh
viện vẫn ở mức khá cao. Ở Úc tỷ lệ SDD ở người bệnh mới vào viện chiếm
khoảng 40%, tại Anh là 22% [8],[39]. Bệnh nhân nặng tại khoa điêu trị tích
cực (ICU) thường có tình trạng SDD, trong một nghiên cứu theo dõi 346 bệnh
nhân điêu trị tại ICU có trên 40% bệnh nhân bị giảm cân đáng kể (>10kg)
trong 6-8 tháng nằm điêu trị [40]. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoan trên
bệnh nhân nặng nằm điêu trị ở ICU tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ
SDD đánh giá bằng điểm NUTRIC cho thấy có 27% bệnh nhân có nguy cơ
dinh dưỡng [41].
Các bệnh nhân TBMMN có nguy cơ SDD cao hơn những bệnh nhân
khác do ở bệnh nhân TBMMN thường có các triệu chứng như: rối loạn nuốt,
liệt nửa người, suy giảm nhận thức, giảm xúc giác và vị giác... Nghiên cứu
của Corrigan năm 2011 trên bệnh nhân TBMMN tuổi từ 50-70 nhận thấy có
56,3% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng trong thời gian 3 tuần nằm viện [42].
Suy dinh dưỡng liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong.
Những bệnh nhân SDD nói chung và đặc biệt những bệnh nhân TBMMN có
SDD nói riêng cần phải được hỗ trợ dinh dưỡng càng sớm càng tốt. Một mặt
ngăn ngừa các biến chứng nặng hơn, mặt khác tăng khả năng phục hồi sau


15

TBMMN.
1.2.3. Phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân TBMMN

Đường nuôi dưỡng
Tốt nhất cho bệnh nhân ăn qua đường dạ dày, bệnh nhân tự ăn hoặc ăn
qua ống thông. Nếu có chống chỉ định (hôn mê, nôn, rối loạn nuốt, co giật...)
chuyển sang nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi, thậm chí nhiêu
trường hợp bệnh nhân còn được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trung tâm.
Các dung dịch ưu trương nhất thiết phải cho qua tĩnh mạch lớn, không truyên
vào tĩnh mạch ngoại vi. Trong mọi tình huống kể cả ỉa chảy cấp, cố gắng nuôi
dưỡng bệnh nhân bằng cả 2 đường trên. Vấn đê là lựa chọn thức ăn thích hợp.
1.2.3.1. Nuôi dưỡng qua ống thông
Mục đích là đưa ống thông qua đường mũi hoặc đường miệng vào dạ
dày để truyên thức ăn liên tục cho người bệnh cấp cứu hoặc nặng không tự ăn
được. Các lợi ích của dinh dưỡng và phi dinh dưỡng của EN (Enteral
Nutrition) như duy trì tính toàn vẹn và cấu trúc chức năng ruột phòng ngừa
tăng tính thấm của ruột điêu chỉnh đáp ứng chuyển hóa giúp giảm kháng
insulin, giúp cung cấp các chất dinh dưỡng, cung cấp đủ protein và calories,
vận chuyển các vi chất dinh dưỡng, các chất chống oxy hóa và duy trì khối cơ
nạc [43].
Nuôi dưỡng qua ống thông là phương pháp được ưu tiên lựa chọn để
nuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thế cho nuôi dưỡng bằng miệng bị hạn chế, khi
lượng thức ăn qua miệng vào quá ít không đáp ứng được nhu cầu hoặc không
thể nuôi dưỡng qua đường miệng.
Các đường nuôi dưỡng qua ống thông hiện nay đang được sử dụng là:
+ Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi – dạ dày.
+ Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi – tá tràng.
+ Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi – ruột non.


16

+ Mở thông dạ dày.

+ Mở thông hỗng tràng.
+ Mở thực quản [44].
Việc lựa chọn đường nuôi dưỡng dựa vào 4 yếu tố: Tình trạng sinh lý
của đường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, thời gian phải nuôi qua sonde và kỹ thuật
phù hợp với bệnh nhân.
Có 3 phương pháp chính nuôi dưỡng qua ống thông là: nhỏ giọt liên tục
(continuos), nhỏ giọt ngắt quãng (intermitten) hoặc bơm trực tiếp (bolus) vào
đường tiêu hóa là những phương pháp thông dụng nhất.
+ Nhỏ giọt liên tục (continous): là phương pháp có nhiêu ưu điểm hơn
vì tránh đưa một khối lượng lớn với tốc độ nhanh dung dịch vào đường tiêu
hóa gây nên hiện tượng quá tải, chướng bụng, ỉa chảy, tăng nhanh nhu động
ruột và có thể trào ngược vào phổi. Phương pháp này thường được áp dụng
cho trẻ sơ sinh, khi tình trạng bệnh nhân quá nặng, khi nuôi qua tá tràng hoặc
hỗng tràng.
+ Nhỏ giọt ngắt quãng (intermittent): Phụ thuộc vào tình trạng bệnh
nhân cho phép, phương pháp này cho phép các bệnh nhân có thời gian nghỉ
ngơi và tự chủ nhiêu hơn so với nhỏ giọt liên tục. Các bữa ăn trong ngày được
phân bố từ 4-6 bữa/ngày được chỉ định ngắt quãng 20-60 phút. Sự thành công
của phương pháp này phụ thuộc phần lớn vào mức độ của sự thay đổi, sự tỉnh
táo và sự thúc đẩy của bệnh nhân để chấp nhận chế độ ăn. Nuôi nhỏ giọt ngắt
quãng không nên sử dụng với bệnh nhân khó thở.
+ Bơm trực tiếp (bolus): tổng lượng thức ăn được chia đêu thành nhiêu
bữa (thông thường 6 bữa/ ngày) trung bình khoảng 300-400 ml/bữa. Thời gian
bơm thức ăn ít nhất là 15 phút. Nuôi ăn bằng cách bơm trực tiếp được chỉ
định rộng rãi cho bệnh nhân ở nhiêu tư thế khác nhau như đứng, ngồi hoặc
nằm đầu cao 30 độ. Trường hợp bệnh nhân nặng nên duy trì tư thế nằm đầu


17

cao 30 độ trong khi cho ăn. Cần chú ý trước khi bơm thức ăn, phải kiểm tra
lượng thức ăn còn đọng lại trong dạ dày bằng cách hút dịch dạ dày, kiểm tra
để đảm bảo rằng còn lại rất ít lượng thức ăn chưa được tiêu hóa của lần trước.
Lượng thức ăn chưa tiêu này có thể gây tắc nghẽn hoặc khó tiêu ở dạ dày, vì
vậy cần giải quyết vấn đê này trước khi tiếp tục cho ăn [44].
1.2.3.2. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch
Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, khi cung cấp theo đường miệng hoặc
đường tiêu hóa là không thể, không đầy đủ. Nuôi tĩnh mạch là phương pháp
nuôi dưỡng tạm thời trong thời gian ngắn, trong một số trường hợp cần thiết
với một số trường hợp bệnh nặng trong phòng hồi sức cấp cứu và trong
trường hợp một số bệnh lý đặc biệt như: tắc ruột, liệt ruột, xuất huyết tiêu hóa
nặng, viêm phúc mạc, viêm tụy cấp...[44].
Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huy
được hiệu quả trong việc cung cấp năng lượng. Vào thập kỷ 70-80 của thế kỷ
20, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch được coi là “ruột thứ 2” của cơ thể với các
loại dung dịch cung cấp protein, lipid, glucose [45]. Tuy nhiên nuôi dưỡng
qua đường tĩnh mạch cũng gặp một số biến chứng sau:
+ Gây thiếu các chất: taurin, choline, Vitamin E và nhất là glutamin –
một acid amin quan trọng trong quá trình trao đổi chất. Nếu nuôi dưỡng tĩnh
mạch kéo dài sẽ dẫn đến thiếu một số yếu tố vi lượng như: đồng, kẽm,
phosphate và chrom.
+ Cơ học: gây huyết khối, tắc mạch, hoại tử da.
+ Nhiễm khuẩn: tụ cầu vàng candida
+ Chuyển hóa: hạ đường máu hoặc tăng đường máu [44].
Hiện nay người ta thường áp dụng cả hai kỹ thuật nuôi dưỡng qua đường
tĩnh mạch là nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm và nuôi dưỡng qua tĩnh


18

mạch ngoại vi.
+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi: dễ thực hiện, ít biến chứng hơn
nhưng phải thay đổi nơi tiêm truyên nhiêu lần do vậy thường được áp dụng
khi nuôi ăn ngắn ngày (7-14 ngày) hoặc chỉ nuôi hỗ trợ. Dinh dưỡng đường
tĩnh mạch ngoại vi thường yêu cầu mức năng lượng từ 2000 đến 2500
kcal/ngày. Do áp lực thẩm thấu tĩnh mạch ngoại vi thấp nên ta chỉ truyên các
loại dịch như: Glucose 5%, Glucose 10%, acid amin 3% - 8,5%, nước, điện
giải và các yếu tố vi lượng. Chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân rối
loạn chuyển hóa hoặc ven ngoại vi quá kém.
+ Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm: thường được tiến hành khi
cần nuôi dưỡng dài ngày (trên 2 tuần) và có thể cung cấp nhiêu năng lượng
hơn nhưng kỹ thuật phức tạp hơn và có nhiêu biến chứng hơn. Các dịch
truyên thường là ưu trương được [44].
1.2.4. Nguyên tắc dinh dưỡng cho bệnh nhân TBMMN
Đối với bệnh nhân TBMMN việc nuôi ăn qua sonde dạ dày thường
được áp dụng nhiêu hơn so với việc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Việc
chỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch với bệnh nhân TBMMN ít gặp hơn
vì gặp rất nhiêu biến chứng như: nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter, và
mất cân bằng điện giải [46].
Chưa có nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho bệnh nhân TBMMN,
nhưng có hướng dẫn của Chương trình giáo dục quốc gia vê Cholesterol máu
vê phòng ngừa TBMMN ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành và tiểu đường
được nghiên cứu > 90.000 bệnh nhân thấy chế độ ăn hợp lý giảm nguy cơ
mắc TBMMN [47].
Các phương trình đơn giản dựa vào cân nặng để ước tính tiêu hao năng
lượng như 25-30kcal/kg/ngày thích hợp để ước tính nhu cầu năng lượng đủ ở


19

hầu hết các bệnh nhân [48]. Qua các nghiên cứu đo năng lượng lúc nghỉ của
bệnh nhân sau TBMMN, bằng chứng chỉ ra bệnh nhân TBMMN không tăng
nguy cơ SDD do ảnh hưởng của tăng chuyển hóa. Nghiên cứu của Weekes đo
năng lượng lúc nghỉ của bệnh nhân 24-72 giờ sau TBMMN và lặp lại sau 10 –
14 ngày cũng thu được kết quả nhu cầu năng lượng của bệnh nhân không tăng
cao [49]. Các số liệu cho thấy cung cấp đầy đủ protein là một vấn đê thiết yếu
trong nuôi dưỡng bệnh nhân TBMMN. Tầm quan trọng của sự tổng hợp
protein não với sự tồn tại của các tế bào thần kinh đã được nghiên cứu và
chứng minh. Nhu cầu protein nên được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân,
nhưng khuyến nghị chung từ 1-1,5g/kg/ngày [42].
1.3. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
1.3.1. Khái niệm
Tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá thể phản ánh một mức độ mà trong
đó các nhu cầu sinh lý vê các chất dinh dưỡng được thỏa mãn. Cân bằng
giữa khẩu phần dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng cho một trạng thái sức
khỏe tốt [50].
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn diện
tình trạng dinh dưỡng người bệnh. Việc đánh giá này được thực hiện bới các
cán bộ được đào tạo vê dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế, y tá điêu dưỡng.
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là cơ sở cho hoạt động tiết chế dinh dưỡng.
Quá trình đánh giá tình trạng dinh dưỡng giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc
dinh dưỡng cho bệnh nhân và cũng là cơ sở cho việc theo dõi các can thiệp vê
dinh dưỡng cho người bệnh [50].

1.3.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng đối với người
bệnh TBMMN


20

1.3.2.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua chỉ số nhân trắc
Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích xác định, đo lường các biến đổi
vê kích thước và cấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng. Số đo
nhân trắc được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, để theo dõi thay
đổi vê tình trạng dinh dưỡng và tình trạng mất khối cơ. Phương pháp này có
ưu điểm là đơn giản, an toàn và có thể điêu tra trên một mẫu lớn, trang thiết bị
không đắt, dễ vận chuyển. Có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu vê
dinh dưỡng trong quá khứ và xác định được mức độ SDD. Tuy nhiên, phương
pháp này cũng có một vài nhược điểm như: không đánh giá được sự thay đổi
vê tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy để xác định
các thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu [51].
Trong thực hành trên lâm sàng, các số đo nhân trắc thường được dùng là:
trọng lượng cơ thể (tình bằng kilogram), chiêu cao (tính bằng centimetes), chỉ
số BMI, chiêu dài cẳng chân , chu vi vòng cánh tay [50].
Ở bệnh nhân TBMMN, các biến chứng làm bệnh nhân nằm liệt tại
giường. Vì vậy việc xác định chiêu cao và cân nặng của bệnh nhân gặp rất
nhiêu khó khăn. Hai chỉ số là chiêu dài cẳng chân và chu vi vòng cánh tay
thường được sử dụng để xác định chiêu cao và cân nặng đối với những bệnh
nhân nặng, đặc biệt đối với bệnh nhân TBMMN [52].
• Chu vi vòng cánh tay
Được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng liên quan tới khối cơ
tại vị trí và lượng protein khẩu phần [53]. Nghiên cứu của James và cộng sự
tại 5 nước châu Phi, Ấn Độ, Trung Quốc và Pagua New Guinea cho kết quả
chu vi vòng cánh tay bằng 23cm ở nam và 22cm ở nữ là điểm cắt có giá trị
cho sàng lọc tình trạng dinh dưỡng [54].
• Chiều dài cẳng chân
Ở bệnh nhân TBMMN, rất ít trường hợp bệnh nhân đứng được do những


21

hậu quả sau tai biến làm bệnh nhân mất thăng bằng, liệt nửa người.
Để chính xác nhất nên dùng cách đo chiêu dài cẳng chân, từ đó tính ra
chiêu cao theo công thức:
+ Chiêu cao nam = 85,1 + (1,73 x chiêu dài cẳng chân) – (0,11x tuổi)
+ Chiêu cao nữ = 91,45 + (1,53 x chiêu dài cẳng chân) – (0,16 x tuổi) [55].
• Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Body Mass Index (BMI) được Adolphe Quetelet người Bỉ đưa ra
năm 1832, chỉ số BMI là công cụ để đánh giá tình trạng dinh dưỡng đơn
giản và hiệu quả được tính theo công thức:
Chỉ số khối cơ thể (BMI)=
Người ta nhận thấy cả tình trạng nhẹ cân và thừa cân đêu liên quan đến
sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [56].
Bảng 1.1: Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành
(Theo phân loại của WHO năm 1995) [57].
Tình trạng dinh dưỡng
Thiếu năng lượng trường diễn độ 3
Thiếu năng lượng trường diễn độ 2

Chỉ số BMI
<16
16 – 16,9

Thiếu năng lượng trường diễn độ 1
Bình thường
Béo phì độ 1
Béo phì độ 2
Béo phì độ 3

17 – 18,4

18,5 – 24,9
25,0 – 29,9
30,0 – 39,9
≥ 40,0

1.3.2.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các chỉ số hóa sinh
Protein toàn phần: Chỉ số này không nhạy vì có nhiêu yếu tố ảnh
hưởng: protein khẩu phần, chuyển hóa thay đổi trong trường hợp chấn
thương, stress, nhiễm khuẩn, giảm lượng oxy đi vào cơ thể, thiếu protein
huyết tương do mất protein, thay đổi tính thấm mao mạch, vận động quá


22

sức… Chỉ số protein toàn phần được coi là giảm khi nhỏ hơn 60 g/l.
Albumin: là một protein trong gan thường được dùng để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng. Trong một vài nghiên cứu trước đây đã khẳng định rằng giá
trị của nó trong việc chẩn đoán SDD là rất có giá trị [42]. Gariblla và cộng sự
đã chỉ ra rẳng những bệnh nhân TBMMN cùng với nồng độ albumin thấp sẽ
tăng nguy cơ biến chứng và nhiễm trùng [58]. Giá trị Albumin bình thường
trong máu là 35-48g/L, nếu giá trị Albumin máu từ 28-34g/L được coi là SDD
nhẹ, từ 21-27g/L được coi là SDD vừa và <21g/L là SDD nặng.
Hemoglobin: Một loại protein do globin tổng hợp có chứa sắt tạo thành.
Hemoglobin tồn tại trong hồng cầu, vận chuyển oxy đến các tổ chức cơ quan,
và đào thải carbonddioxit sản sinh trong quá trình trao đổi chất ra ngoài cơ thể
theo đường hô hấp ở phổi. Khi thiếu máu, số lượng hồng cầu và nồng độ
Hemoglobin cũng giảm. Nếu trong chế độ ăn thiếu sắt hoặc việc hấp thu
nguyên tố sắt kém thì sẽ dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt, lúc này nồng độ
Hemoglobin giảm đi. Vì thế có thể thông qua xét nghiệm nồng độ Hemoglobin
để đánh giá xem người bệnh có bị thiếu máu hay không. Theo ngưỡng phân

loại của Tổ chức Y tế Thế giới, Hemoglobin <12g/l bị coi là thiếu máu.
1.3.2.3. Các bộ công sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng
NRS 2002 (Nutritional Risk Screening)
Phương pháp sàng lọc dinh dưỡng NRS 2002 (Nutritional risk screening)
là phương pháp sàng lọc nguy cơ SDD do Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng
(ESPEN) đê xuất, gồm 3 thành phần: (1) dựa vào các tiêu chí: BMI, sụt cân,
lượng thức ăn đưa vào trong tuần trước để đánh giá TTDD, (2) đánh giá mức
độ nặng của bệnh và (3) tuổi tác. Người cao tuổi đặc biệt dễ bị SDD; những
nỗ lực để cung cấp cho họ đủ dinh dưỡng thường gặp khó khăn vì nhu cầu
dinh dưỡng của đối tượng này không được xác định rõ, khối nạc cơ thể và tỷ
lệ trao đổi chất cơ bản đêu suy giảm theo tuổi, nhu cầu năng lượng trên một


23

kilogam trọng lượng cơ thể cũng giảm. Phương pháp NRS 2002 đánh giá
TTDD và nguy cơ dinh dưỡng có thể áp dụng với người bệnh nhập viện, sử
dụng các thông số vê TTDD và tình trạng bệnh lý hiện mắc, để xác định
người bệnh nào cần hỗ trợ dinh dưỡng. Sau 128 cuộc thử nghiệm ngẫu nhiên,
người ta thấy rằng trong khi các công cụ khác tập trung vào chẩn đoán SDD
dựa trên những nguy cơ của nó, NRS 2002 tìm cách xác định những người
bệnh có nhiêu khả năng được hưởng lợi ích nhờ can thiệp dinh dưỡng, dựa
vào các tiêu chí: tình trạng sụt cân, tình trạng ăn uống, BMI, bệnh nặng kèm
theo. Trong thực hành lâm sàng, NRS 2002 được coi là tốn ít thời gian hơn và
ít đòi hỏi trình độ của người thực hiện hơn các công cụ khác. Sàng lọc nguy
cơ dinh dưỡng giúp xác định hoặc dự đoán nguy cơ phát triển bệnh cùng các
nguy cơ biến chứng, tử vong, chi phí y tế. Một nghiên cứu thuần tập sử dụng
công cụ này trên 2566 người bệnh cũng cho rằng NRS 2002 là đáng tin cậy để
dự đoán SDD và có giá trị tiên đoán vê tiên lượng người bệnh thông qua thời
gian nằm viện. Nếu điểm NRS 2002 ≥ 3: người bệnh có nguy cơ SDD; nếu

điểm NRS 2002 <3: đánh giá lại nguy cơ dinh dưỡng hàng tuần [59].
MNA (Mini Nutritional Assessment)
Tất cả người bệnh cao tuổi đêu cần được sàng lọc dinh dưỡng ban đầu
trong vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện. Nhận biết sớm tình trạng SDD cho
phép can thiệp kịp thời. Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu MNA là
công cụ sàng lọc dinh dưỡng thường được sử dụng cho người cao tuổi. MNA
là một công cụ được đưa ra vào năm 1994, có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ tin
cậy cao. Ở những người cao tuổi sống ngoài cộng đồng, MNA giúp phát hiện
nguy cơ suy dinh dưỡng và các đặc điểm cuộc sống liên quan đến nguy cơ
dinh dưỡng trong khi mức albumin và BMI có thể vẫn ở giới hạn bình
thường. Ở người bệnh nằm viện, MNA giúp dự đoán kết quả và chi phí chăm
sóc. Ở các nhà dưỡng lão hoặc trong điêu kiện có điêu dưỡng chăm sóc tại


24

nhà, MNA có liên quan đến điêu kiện sống, mô hình bữa ăn và bệnh lý mạn
tính và cho phép can thiệp có mục đích. MNA gồm hai bước: (1) MNA-SF để
sàng lọc vê SDD; (2) đánh giá TTDD với MNA đầy đủ. Khi can thiệp dinh
dưỡng thành công, điểm số MNA tăng [59].
SGA (Subjective Global Assessment)
Công cụ đánh giá toàn diện đối tượng (Subjective Global Assessment)
hay còn gọi là SGA được xây dựng bởi Detsky và cộng sự trong những năm
1980. SGA là công cụ duy nhất được Hiệp hội dinh dưỡng đường miệng và
tĩnh mạch của Mỹ (ASPEN) khuyến cáo sử dụng. SGA thường được sử dụng
để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân lúc nhập viện trong vòng 48
giờ. SGA là công cụ đánh giá nhẹ nhàng, không tốn kém, nhạy, tin cậy và đặc
hiệu, SGA được sử dụng rộng rãi trong nhiêu bệnh, nhiêu loại hình chăm sóc
y tế, kể cả bệnh nhi [42].
SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan và khách

quan. SGA có 2 phần đánh giá:
Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu
chứng tiêu hóa và những thay đổi chức năng ).
Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân
và cổ trướng) giúp sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng).

1.4. Thực trạng tình trạng dinh dưỡng và nuôi dưỡng người bệnh TBMMN
1.4.1. Quốc tế
Những bệnh nhân TBMMN đã SDD trước đó và khi bị TBMMN thường
kèm theo triệu chứng điển hình là rối loạn nuốt. Do đó càng làm tăng nguy cơ


25

SDD nặng lên 40 đến 60% trong thời gian nằm viện [60],[61].
Tỷ lệ SDD sau TBMMN dao động trong một khoảng rộng giữa các
nghiên cứu khác nhau [42]. Theo nghiên cứu tổng quan hệ thống của Foley và
cộng sự dựa trên kết quả của 18 nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ SDD sau
TBMMN dao động từ 6 đến 62% [32]. Trong một nghiên cứu của Corrigan
(2011) trên nhóm bệnh nhân TBMMN nhận thấy có 56,3% bệnh nhân bị suy
dinh dưỡng trong thời gian 3 tuần nằm viện [42]. Suy dinh dưỡng tăng lên tỷ
lệ thuận với thời gian nằm viện. Nghiên cứu của Corrigan nhận thấy SDD lúc
nhập viện chiếm tỷ lệ 16,3%, tỷ lệ này tăng lên 26,4% vào ngày thứ 7 và 35%
vào ngày thứ 14 [42]. Trong 1 nghiên cứu khác của Lim HJ (2010) đánh giá
tình trạng trên nhóm bệnh nhân TBMMN bằng công cụ SGA nhận thấy, tỷ lệ
bệnh nhân không có nguy cơ dinh dưỡng (SGA-A) chiếm 26%, tỷ lệ suy dĩnh
dưỡng từ nhẹ đến vừa (SGA-B) chiếm 49,3%, tỷ lệ suy dinh dưỡng nặng
(SGA-C) chiếm 27,7% [62]. Nghiên cứu của Gloria Kartika (2017) trên
những bệnh nhân TBMMN thấy: tỷ lệ bệnh nhân không có nguy cơ dinh
dưỡng (SGA-A) chiếm 15,4%, SGA-B chiếm 69,2%, SGA-C chiếm 15,6%

[63]. Khi đã xác định bệnh nhân TBMMN rối loạn nuốt không thể ăn uống
đường miệng được, thì việc nuôi ăn đường ruột phải được bắt đầu càng sớm
càng tốt [64]. Nghiên cứu của Chiang thấy nuôi dưỡng đường ruột sớm trước
48 giờ có tỷ lệ sống sót và hồi phục điểm Glasgrow cao hơn, giảm tỷ lệ biến
chứng sau TBMMN [36].

1.4.2. Trong nước
Tại Việt Nam, tuy đã có nhiêu nghiên cứu vê yếu tố nguy cơ của
TBMMN được tiến hành trên cộng đồng và trong bệnh viện, nhưng các
nghiên cứu vê tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân còn hạn chế. Nghiên cứu
của Lê Thị Thu Hà ở bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện 175 đánh giá theo