Nghiên cứu độ dài cổ tử cung ở những thai phụ bình thường có tuổi thai từ 12 tuần đến 37 tuần tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2016

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đo độ dài cổ tử cung và phát hiện sự biến đổi hình thái cổ tử cung có
một giá trị quan trọng trong việc dự đoán và quản lý chuyển dạ sinh non, chẩn
đoán rau tiền đạo và di dạng hình thái cổ tử cung. Đã có nhiều bằng chứng chỉ
ra mối quan hệ nghịch đảo giữa độ dài cổ tử cung trong thời kỳ mang thai và
tần suất của chuyển dạ sinh non. Nguy cơ tương đối của sinh non, sảy thai
tăng lên khi độ dài cổ tử cung giảm .
Cổ tử cung của ngõ vào buồng tử cung, thông buồng tử cung với âm đạo,
đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh sản của người phụ nữ . Trong quá
trình mang thai, cổ tử cung mềm dần, có màu tím nhạt do tăng tuần hoàn và
phù nề toàn bộ cổ tử cung. Ngay sau khi thụ thai, chất nhầy cổ tử cung đặc lại
và tạo thành nút nhầy bít chặt cổ tử cung . Chính điều này làm cho buồng tử
cung luôn kín và vô trùng, đảm bảo cho sự phát triển của thai nhi trong bụng
mẹ.
Sự co ngắn cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén là một diễn biễn âm
thầm. Độ dài của cổ tử cung là một trong những triệu chứng thực thể, phần
nào phản ánh kết quả tác động của cơn co tử cung . Theo dõi liên tục sự thay
đổi độ dài cổ tử cung sẽ tiên lượng được phần nào hiện tượng dọa sinh non và
trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đưa ra giới hạn về độ dài cổ tử
cung .
Để xác định độ dài cổ tử cung có khá nhiều phương pháp, trong đó siêu âm
được đánh giá là phương pháp đơn giản, tiện ích và đạt hiệu quả nhất. Một số
nghiên cứu cũng cho thấy việc đánh giá độ dài cổ tử cung qua siêu âm chính xác
hơn so với đánh giá độ dài cổ tử cung qua thăm khám lâm sàng .
Siêu âm đánh giá độ dài cổ tử cung có thể tiến hành qua nhiều đường:
đường âm đạo, đường bụng và đường tầng sinh môn. Mặc dù chưa có tác giả

2

nào công bố hằng số sinh lý độ dài cổ tử cung, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
được sự liên quan giữa độ dài cổ tử cung và tuổi thai khi đo qua đường âm
đạo trong một quẩn thể lớn những phụ nữ đơn thai . Siêu âm qua ngả âm đạo
là một phương pháp đáng tin cậy để đánh giá độ dài cổ tử cung nhưng nó
không có sẵn tại tất cả mọi cơ quan y tế, đồng thời thường xuyên gây ra sự
khó chịu của bệnh nhân . Trong khi đó, siêu âm đường bụng thường xuyên
được thực hiện tại quý giữa của thai kỳ, nó là một phương tiện hiệu quả để
đánh giá độ dài cổ tử cung và giải phẫu học của thai. Hầu hết phụ nữ chấp
nhận siêu âm đường bụng, đây cũng là một phương pháp không xâm lấn để
phát hiện nguy cơ sinh non .
Một vài nghiên cứu trên thế giới đã xác định được sự thay đổi độ dài cổ
tử cung trong thời kỳ mang thai bình thường ở các quần thể khác nhau, chiều
dài cổ tử cung có thể bị ảnh hưởng bởi tuổi của mẹ, chủng tộc và dân số . Cho
đến hiện nay, Việt Nam đã có đề tài nghiên cứu độ dài cổ tử cung theo dõi dọc
theo từng tuổi thai trong thời kỳ thai nghén của tác giả Nguyễn Mạnh Trí năm
2004 , tác giả Nguyễn Công Định đo độ dài cổ tử cung ở phụ nữ có thai 20-24
tuần qua đường tầng sinh môn năm 2009 . Điều này chứng tỏ còn rất ít công
trình nghiên cứu về độ dài cổ tử cung trong thời kỳ mang thai ở phụ nữ Việt
Nam. Chính vì lý do đó nên đề tài: “Nghiên cứu độ dài cổ tử cung ở những
thai phụ bình thường có tuổi thai từ 12 tuần đến 37 tuần tại bệnh viện
phụ sản trung ương năm 2016” với 2 mục tiêu:
1. Xác định độ dài trung bình cổ tử cung ở tuổi thai 12 tuần 37 tuần
bằng phương pháp siêu âm qua đường bụng.
2. Mô tả sự thay đổi của độ dài cổ tử cung với một số yếu tố thai
nghén.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu cổ tử cung
1.1.1. Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ chưa hoạt động sinh sản
Tuyến sinh dục nam và nữ có chung nguồn gốc, phát sinh từ cùng một
mầm. Trong 8 tuần đầu, phôi thai phát triển trung tính. Khoảng cuối tuần thứ
7, đường sinh dục bên trong xuất hiện, bao gồm những dây nối niệu - sinh
dục, ống trung thận dọc, ống trung thận ngang và ống cận trung thận. Theo sự
phát triển của phôi thai, các thành phần này thoái hóa dần, chỉ còn lại duy
nhất hai ống cận trung thận, là cơ sở hình thành phần lớn đường sinh dục sau
này (hình 1.1) .

Hình 1.1. Số phận của ống trung thận dọc và của ống cận trung thận thai nữ
A. Sơ đồ hệ thống sinh dục nữ ở thai dài 48mm, nhìn từ mặt bụng; B. Những di tích
phôi thai của ống trung thận dọc thấy ở hệ thồng sinh dục nữ; 1. Buồng trứng; 2.
Loa vòi tử cung; 3. Vòi tử cung; 4. Èng cận trung thận dọc đang thoái triển; 5. Dây
chằng rộng; 6. Dây chằng tròn; 7. Èng tử cung - âm đạo; 9. Xoang niệu - sinh dục;
10. Ngoại bì da; 11. Nếp sinh dục (môi nhỏ); 12. Màng niệu sinh dục; 13. Nếp hậu
môn; 14. Màng hậu môn; 15. Tử cung; 16. Âm đạo; 17. Thực bào có cuống; 18.
Epoophore; 19. Paroophore; 20. U nang.


4

Khi mới hình thành, hai ống cận trung thận nằm dọc hai bên cột sống.
Đoạn trên của hai ống cận trung thận phát triển thành hai vòi tử cung (vòi
trứng). Đoạn dưới của hai ống cận trung thận tiến dần vào giữa rồi sát nhập
thành một ống gọi là ống tử cung - âm đạo (hình 1.1).

Phần trên của ống tử cung - âm đạo phát triển thành thân và eo tử cung.
Phần dưới của ống tử cung - âm đạo biến đổi thành lá biểu mô âm đạo (các tế
bào có nguồn gốc biểu mô). Phần trên của lá biểu mô âm đạo phát triển thành
cổ tử cung. Phần dưới của lá biểu mô âm đạo phát triển thành khoang âm đạo.
Một phần cổ tử cung phát triển lồi vào lòng âm đạo tạo thành một viền. Sau
này viền tiêu đi tạo nên các túi cùng âm đạo .
Sự hình thành tử cung hoàn tất trong 14 tuần đầu, sau đó là giai đoạn
phát triển tổ chức. Những bất thường giai đoạn phôi thai có thể dẫn đến không
có cổ tử cung, có hai cổ tử cung hoặc cổ tử cung có vách ngăn. Đó là hậu quả
của quá trình sát nhập và tiêu đi không hoàn chỉnh của hai ống cận trung
thận . Tỷ lệ dị dạng khoảng 0,01%.
Khi sinh ra đời, toàn bộ tử cung không nằm trong tiểu khung mà nằm
trong khoang bụng trên. Chiều dài của cổ tử cung lớn hơn chiều dài của thân
tử cung. Tỷ lệ chiều dài giữa cổ và thân tử cung khi mới ra đời khác so với
thời kỳ hoạt động sinh sản [6],.
Trong thời kỳ trẻ nhỏ, tử cung chưa hoạt động nên Ýt phát triển. Có hai
thay đổi cơ bản xảy đến với tử cung trong quãng thời gian này: (1) Di chuyển:
Khi mới ra đời, tử cung nằm trên bàng quang và cách xa trực tràng. Theo thời
gian, tử cung từ khoang bụng trên di chuyển xuống tiểu khung, nằm sau bàng
quang và trước trực tràng; (2) Thay đổi kích thước: tử cung to lên theo sự phát
triển của cơ thể. Do thân tử cung phát triển mạnh hơn cổ tử cung, nên vào thời
kỳ hoạt động sinh sản, chiều dài của thân tử cung lớn hơn chiều dài của cổ tử
cung (hình 1.2).


5

Hình 1.2. Phát triển của tử cung và phần phụ qua các lứa tuổi
1.1.2. Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ hoạt động sinh sản
Bộ phận sinh dục nữ nằm trong chậu hông gồm có: tử cung, buồng

trứng, vòi tử cung và âm đạo. Giải phẫu kinh điển chia tử cung thành ba phần:
thân, eo và cổ. Tử cung là nơi nương náu của thai, đồng thời là nơi sinh kinh
nguyệt hàng tháng.
1.1.2.1. Hình thể
Tử cung hình nón dẹt, ở giữa hẹp và tròn (hình 1.3).
Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên, có hai sõng hai bên, dài khoảng
40 milimet, rộng khoảng 45 milimet.
Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 5 milimet .
Cổ tử cung: là phần dưới nhất của tử cung, hình trụ, có một khe rỗng ở
giữa gọi là ống cổ tử cung. Giới hạn trên của ống là lỗ trong cổ tử cung. Giới
hạn dưới của ống là lỗ ngoài cổ tử cung. Bên trên thông với buồng tử cung.
Bên dưới thông với âm đạo. Khi chưa sinh, cổ tử cung mật độ chắc, hình trụ,


6

tròn đều, lỗ ngoài cổ tử cung tròn. Sau sinh, cổ tử cung mềm hơn, dẹt theo
chiều trước sau, lỗ ngoài cổ tử cung rộng ra và không tròn nhtrước (hình 1.4).

Hình 1.3. Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang
A. Thân tử cung; B. Eo tử cung; C. Cổ tử cung; 1. Vòi tử cung; 2. Buồng
thân tử cung; 3. Lỗ trong cổ tử cung; 5. Buồng eo tử cung; 6. Lỗ ngoài
cổ tử cung;7. Âm đạo
Trước đây, các nhà giải phẫu nghĩ rằng cổ tử cung ngắn dần sau mỗi lần
sinh đẻ. Những nghiên cứu gần đây không kết luận nhvậy. Sau những lần
sinh, cổ tử cung thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài rất ít thay đổi.
Khi không có thai chiều dài cổ tử cung ổn định vào khoảng 25 milimet .


7

Phần dưới cổ tử cung lồi vào lòng âm đạo, giới hạn nên bốn túi cùng:
trước, sau và hai túi cùng bên. Phần lồi này xiên góc với âm đạo, do vậy đoạn
cổ tử cung nằm trong âm đạo phía sau dài hơn phía trước, phía sau dài khoảng
18 milimet, phía trước chỉ dài khoảng 7 milimet.

Hình 1.4. Lỗ ngoài cổ tử cung của người chưa sinh và người sinh nhiều
lần
Tử cung được giữ tại chỗ bởi các yếu tố: (1) Tử cung liền với âm đạo và
được các cơ nâng hậu môn, đoạn gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm đáy
chậu giữ lại. (2) Tử cung giữ vào các thành phần trong tiểu khung bởi ba đôi
dây chằng: dây chằng rộng, dây chằng tròn và dây chằng tử cung - cùng. (3)
Tử cung nằm trên hoành đáy chậu và được các tạng bàng quang, trực tràng


8

bao bọc. Dây chằng liên kết trực tiếp với thân tử cung và là phương tiện chính
giữ tử cung tại chỗ. Dây chằng tử cung - cùng là tổ chức giữ tử cung chắc hơn
cả. 9 Cổ tử cung nằm giữa âm đạo và thân tử cung, được hai thành phần này
giữ tại chỗ. Các dây chằng giữ tử cung sẽ gián tiếp tham gia vào việc giữ cổ
tử cung và đây là thành phần chính giữ cổ tử cung tại chỗ. Âm đạo cũng tham
gia vào chức năng này, nhưng do tính chất chun giãn nên tác dụng giữ cổ tử
cung của âm đạo không nhiều.
1.1.2.2. Hướng và liên quan
Tư thế hay gặp của tử cung là ngả trước. Khi đứng, cổ tử cung tạo với
thân tử cung góc 120o, với âm đạo góc 150 o và vuông góc với mặt phẳng
ngang (hình 1.4). Khi nằm, cổ tử cung gần như song song với mặt phẳng
ngang tức mặt bàn khám, các góc tạo với tử cung và âm đạo không thay đổi , .
Tình trạng đầy hay vơi của bàng quang và trực tràng ảnh hưởng đến tư

thế tử cung và cổ tử cung trong tiểu khung , do vậy hướng của tử cung thay
đổi tuỳ theo từng cá nhân.
1.1.2.3. Cấu trúc cổ tử cung
Tổ chức liên kết là thành phần chủ yếu cấu tạo nên cổ tử cung. Xen kẽ
vào tổ chức liên kết là các sợi cơ, mạch máu và nhánh thần kinh. Do chứa
nhiều tổ chức liên kết, ít cơ và mạch máu nên cảm giác cổ tử cung trơn bóng.
Bản chất cơ cổ tử cung là cơ trơn, gồm 2 nhóm cơ: cơ vòng và cơ dọc.
Cơ vòng đảm nhiệm chức năng co thắt, cơ dọc đảm nhiệm chức năng co rút.
Hai chức năng này tham gia vào cơ chế đóng và xóa của cổ tử cung. Các sợi
cơ dọc nhiều, khả năng co rút mạnh. Các sợi cơ vòng ít, khả năng có thắt yếu
hơn. Trong chuyển dạ, sự co rút của cổ tử cung thế hiện rõ nét, đó là sự xóa
mở cổ tử cung.
Cấu trúc các lớp cơ cổ tử cung khác nhau theo từng tác giả. Có tác giả
cho rằng cổ tử cung cấu tạo gồm hai lớp cơ: cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài .


9

Có tác giả lại cho rằng cổ tử cung cấu tạo gồm 3 lớp cơ: lớp ngoài và trong là
cơ dọc, lớp giữa là các thớ cơ vòng ,,. Các thớ cơ vòng tập trung ở gần lỗ
trong cổ tử cung. Các thớ cơ dọc cổ tử cung liên tiếp với một số thớ cơ của
thân tử cung và âm đạo. Dưới tác động của các cơn co tử cung, các thớ cơ từ
thân tử cung co rút làm ngắn cổ tử cung, trong chuyển dạ gọi là hiện tượng
xóa mở cổ tử cung.
Sự co giãn của các sợi cơ thân và cổ tử cung có tính tự động, không chịu
tác động của thần kinh trung ương, tạo thành những cơn co tử cung, làm cổ tử
cung ngắn. Không chỉ những cơn co tử cung của chuyển dạ mới làm cổ tử
cung co ngắn, những cơn co xuất hiện đột ngột cũng gây hiện tượng này.
Những kích thích vào tử cung như sờ, nắn, ho, rặn, đại tiện… cũng có thể làm
tử cung co bóp dẫn đến cổ tử cung có thế bị co ngắn. Quá trình co ngắn cổ tử

cung diễn biến âm thầm ,.
1.2. Những thay đổi giải phẫu cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén
Khi có thai, cổ tử cung có những thay đổi đặc biệt, những thay đổi này
liên quan đến thân và eo tử cung.
1.2.1. Thay đổi thân và eo tử cung trong thời kỳ thai nghén
1.2.1.1. Thân tử cung
So với eo và cổ tử cung thì thân tử cung có nhiều thay đổi nhất trong thời
kỳ thai nghén.
Trọng lượng: tử cung khi không có thai nặng 50-60 gram. Đến khi đủ
tháng, sau khi thai và rau thai ra ngoài, tử cung nặng 1000 gram. Các sợi cơ tử
cung phát triển cả về chiều dài và chiều rộng. Chiều rộng của thân tử cung
tăng 3-5 lần và chiều dài có thể tăng tới 40 lần. Tuy nhiên, theo thời gian thân
tử cung phát triển không đều. Trong nửa đầu của thai kỳ thai nghén, tử cung
phát triển mạnh và trọng lượng tăng chủ yếu vào giai đoạn này. Vào tháng thứ
tư, thứ năm của thời kỳ thai nghén thành tử cung phát triển dày nhất, khoảng


10

25 mm, trong khi không có thai chỉ dày khoảng 10 mm. Vào cuối thời kỳ thai
nghén, độ dày tử cung giảm xuống còn 5-10 mm .
Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén, có thể có những cơn co tử cung
không đều, không gây đau. Vào ba tháng giữa, các cơn co có thể phát hiện thấy
khi thăm khám bằng tay, đó là cơn co Hicks. Những tháng cuối thời kỳ thai
nghén, các cơn co Hicks tăng lên và có thể gây khó chịu cho thai phụ .
1.2.1.2. Thay đổi ở eo tử cung
Khi không có thai eo tử cung chỉ là một vòng nhỏ, dài khoảng 5 mm.
Khi có thai, dưới ảnh hưởng của hormon thai nghén, eo tử cung mềm đi, có
thể không nắn thấy và cảm giác khối thân tử cung như tách rời khỏi cổ tử
cung ,.

Eo tử cung hình thành đoạn dưới tử cung, quá trình hình thành đoạn dưới
diễn ra trong suốt thời kỳ thai nghén và rõ rệt nhất khi chuyển dạ. Các co bóp
của tử cung làm đoạn dưới dài tới 100 mm. Các trường hợp mang thai con so,
đoạn dưới thành lập từ những tháng cuối, với con dạ đoạn dưới thành lập
trong chuyển dạ ,.
1.2.2. Thay đổi cổ tử cung trong thời kỳ mang thai.
Khi không có thai, sờ vào cổ tử cung cảm giác chắc như sờ vào đỉnh
mũi. Khi có thai, cổ tử cung mềm ra, mềm từ ngoại vi vào trung tâm . Cổ tử
cung ở những thai phụ sinh con rạ mềm sớm hơn ở thai phụ sinh con so ,.
Xóa mở cổ tử cung là một quá trình tiến triển từ từ. Cổ tử cung ban đầu
có hình trụ, quá trình xóa mở làm cổ tử cung rút ngắn thành một phên mỏng .
Một số tác giả nhận thấy sự rút ngắn này không chỉ xảy ra trong chuyển dạ
khi có cơn co tử cung mà còn có thể xuất hiện trong thời kỳ thai nghén. Lao
động nặng, vận động nhiều, thay đổi tư thế thường xuyên… là tác nhân gián
tiếp gây ra những co bóp tử cung. Bên cạnh đó, ho, rặn, đại tiện cũng gây tăng
áp lực ổ bụng, kích thích lên cơ tử cung, tình cờ tạo nên những co bóp,.


11

1.3. Các phương pháp thăm khám cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén
Thăm dò cổ tử cung trong Sản khoa gặp khó khăn hơn trong phụ khoa,
bởi hai lý do chính:
(1) Trong Sản khoa, các thăm dò tập trung chủ yếu vào quan sát các
thành phần thai, rau, ối... Thăm dò cổ tử cung ít được chú ý và chỉ tiến hành
khi có bất thường như ra máu, đau bụng …
(2) Khi có thai, sản phụ thường ngại các thăm khám đụng chạm trực tiếp
đến cổ tử cung. Cho đến thời điểm này, có năm phương pháp đánh giá độ dài
cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén.
1.3.1. Quan sát trực tiếp bằng mắt

Đây là một thăm khám thường quy khi gặp các trường hợp đau bụng
dưới hoặc có thai ra máu âm đạo. Quan sát trực tiếp bằng mắt gợi ý cho thầy
thuốc một số nguyên nhân ra máu như: cổ tử cung mở, polype, sang chấn... và
phần nào giúp cho tiên lượng điều trị giữ thai .
1.3.2. Khám tay
Trong quá trình thai nghén, dưới ảnh hưởng của hormon thai nghén, eo
tử cung mềm hơn, cảm giác khối thân tử cung tách rời khỏi cổ tử cung, nó
được gọi là dấu hiệu Hegar . Triệu chứng chẩn đoán có thai này ngày nay ít
ứng dụng. Khám tay có thể đánh giá được độ dài cổ tử cung thông qua túi
cùng sau. Nghiên cứu của Andersen và cộng sự trên 113 thai phụ ở tuần thai
30 nhận thấy: khi đo bằng tay độ dài cổ tử cung dưới 2 cm có nguy cơ sinh
non cao gấp 2,9 lần nhóm trên 2 cm . Phương pháp đo độ dài cổ tử cung bằng
tay không thể hiện độ dài tuyệt đối, song cũng gợi ý ít nhiều cho điều trị giữ
thai.
Trong chuyển dạ, đánh giá tình trạng cổ tử cung bằng tay là một phương
pháp kinh điển và đến nay chưa một thăm dò nào thay thế được. Khám tay
cho ta biết tình trạng xoá - mở, mật độ, hướng của cổ tử cung, tình trạng ngôi


12

thai... Các dấu hiệu này giúp tiên lượng cuộc đẻ nhiều hơn tiên lượng việc giữ
thai. Mét trong những cách đánh giá cổ tử cung được ứng dụng nhiều là cách
lượng hoá của tác giả Bishop. Tác giả căn cứ vào năm chỉ số: độ xoá, độ mở,
mật độ, hướng cổ tử cung và độ lọt của ngôi, cộng lại thành thang điểm 10,
căn cứ vào đó để tiên lượng chuyển dạ.
1.3.3. Que nong
Khe ống cổ tử cung và chủ yếu là eo tử cung bình thường chỉ có thể đút
lọt que nong Hegar dưới số 4. Hở eo tử cung được tính khi có thể đút lọt que
nong Hegar số 8. Thăm dò này chỉ định cho trường hợp sẩy thai sống liên tiếp

từ 3 lần trở lên hoặc nghi ngờ có tổn thương làm rộng eo tử cung, rộng ống cổ
tử cung . Hiện nay thăm dò này ít thấy áp dụng trên lâm sàng. Một mặt vì các
đối tượng nguy cơ cao không đi kiểm tra trước khi có thai, hoặc các thầy
thuốc không đợi đến 3 lần sẩy thai mới chịu can thiệp. Mặt khác ngày nay
siêu âm cũng có thể đánh giá được phần nào vấn đề này.
1.3.4. Thước đo
Thước đo được sử dụng trong Sản khoa khi có chỉ định nạo thai. Hót thai
từ 6 - 8 tuần ít áp dụng thăm dò này. Nạo thai từ 9 - 12 tuần luôn dùng thước
đo và trở thành một thao tác thường qui, có giá trị. Thước đo giúp xác 12 định
hướng buồng tử cung và phần nào độ sâu buồng tử cung. Không thấy nghiên
cứu nào sử dụng thước đo xác định chiều dài cổ tử cung trong sản khoa vì
thực tế không rõ được mốc đo.


13

1.3.5. Siêu âm
Siêu âm ứng dụng rộng rãi trong Sản khoa, chỉ định khi thăm khám
thông thường cũng như những thăm khám chuyên sâu, siêu âm trở thành thăm
dò đầu tay của các thầy thuốc sản khoa . Tuy vậy, chiều dài ít được chú ý đến
trong các siêu âm sản khoa thông thường. Chỉ số này gần đây được đề cập
đến trong các trường hợp nghi ngờ có liên quan đến sinh non.
Nhiều tác giả chung một suy nghĩ nguyên nhân sinh non có nhiều, những
nguyên nhân biết đến còn ít, đề phòng sinh non không dễ. Các tác động đến
sinh non phức tạp và khó đo lường. Các tác động này mục đính đẩy thai ra
khỏi buồng tử cung mà trước hết là phải làm cho cổ tử cung xóa mở. Độ dài
cổ tử cung là biểu hiện của tác động xóa mở cổ tử cung. Cho nên độ dài cổ tử
cung ngắn thì nguy cơ sinh non tăng lên. Các nghiên cứu quan sát độ dài cổ tử
cung nửa sau thời kỳ thai nghén cũng mục đích để tiên lượng dọa đẻ non , ,.
1.4. Siêu âm độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén

1.4.1. Siêu âm đo độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén
1.4.1.1. Lý do ra đời
Siêu âm được ứng dụng rộng rãi trong sản khoa, chỉ định cả khi thăm
khám bình thường cũng như bất thường. Bên cạnh những thăm khám thường
qui, mỗi bất thường lại có một chú ý nhất định, siêu âm sẽ có những hình thức
thăm dò cụ thể. Các trường hợp có tiền sử hay nguy sơ sinh non có hình thức
theo dõi riêng, độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén được đề cập đến
trong các trường hợp nghi ngờ liên quan đến sinh non .


14

1.4.1.2. Đầu dò và đường làm siêu âm đo độ dài cổ tử cung
* Siêu âm đường âm đạo
Ưu điểm:
Ưu điểm của siêu âm đường âm đạo là đầu dò tiếp xúc trực tiếp với cổ tử
cung, các vị trí lỗ trong, lỗ ngoài và khe ống cổ tử cung nhận định dễ. Thai
phụ không phải nhịn tiểu trước khi siêu âm.
Hạn chế:
Hạn chế của siêu âm đường âm đạo là không áp dụng được rộng rãi cho
các thăm khám thai sản. Trong ba tháng đầu, khi phôi thai còn nhỏ, cùng một
lần siêu âm, đầu dò đường âm đạo có thể quan sát cả thai và đo độ dài cổ tử
cung. Khi tuổi thai đã lớn khoảng quý hai, quý ba, đầu dò âm đạo vẫn đo
được độ dài cổ tử cung nhưng không quan sát được những hình ảnh thai ở xa,
không sử dụng đo các kích thước sản khoa thông thường.
Một hạn chế nữa của siêu âm đường âm đạo là khi đưa đầu dò vào âm
đạo, việc đè vào cổ tử cung có thể làm thay đổi hình thái và kích thước cổ tử
cung, chất lượng hình ảnh sẽ phụ thuộc vào kỹ năng của người đo.
Trong siêu âm đường âm đạo, vị trí đặt giúp đầu dò tiếp xúc trực tiếp cổ
tử cung, nhận định hình ảnh dễ hơn hai đường siêu âm còn lại. Tuy nhiên,

phần lớn các thai phụ Việt Nam không chấp nhận siêu âm đường âm đạo vì ý
thức của các thai phụ và thân nhân của họ cho rằng các thăm khám âm đạo kết
hợp những đụng chạm vào cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén sẽ gây sẩy thai,
gây sinh non và các thăm khám như vậy là tuyệt đối cấm. Chỉ khi siêu âm
đường thành bụng ghi nhận nghi ngờ liên quan đến dấu hiệu doạ sinh non,
giải thích cho việc để có hình ảnh so sánh thì một số thai phụ mới chấp nhận
cho siêu âm đường âm đạo.


15

* Siêu âm đường thành bụng
Ưu điểm:
Ưu điểm của siêu âm đường thành bụng là cho phép kết hợp đo độ dài cổ
tử cung và siêu âm thai sản thường quy không chỉ ở quý một mà cả quý hai và
quý ba thời kỳ thai nghén .
Hạn chế:
Hạn chế của siêu âm đường thành bụng là do cổ tử cung nằm xa đầu dò,
để quan sát được thuận lợi, thai phụ cần phải nhịn tiểu. Tuy nhiên, trong siêu
âm thai sản thường quy luôn cần có một lượng nước tiểu để nhận định lỗ
trong cổ tử cung và đánh giá vị trí rau bám , , . Nhờ lượng nước tiểu này mà
siêu âm đường thành bụng quan sát được cổ tử cung. Bên cạnh hạn chế nêu
trên, một số ý kiến cho rằng nước tiểu trong bàng quang sẽ đẩy cổ tử cung lên
cao, ảnh hưởng chiều dài cổ tử cung .
* Siêu âm đường tầng sinh môn
Âm đạo là một khoang ảo nên có thể dẫn âm nên có thể tiến hành siêu
âm bằng cách đặt đầu dò tại tầng sinh môn.
Ưu điểm:
Ưu điểm của siêu âm đường tầng sinh môn là đầu dò không đưa vào
trong âm đạo, khắc phục được hạn chế của đầu dò âm đạo.

Vị trí đặt đầu dò gần cổ tử cung hơn so với đầu dò thành bụng, hy vọng
hình ảnh nhận định dễ hơn.
Hạn chế
Hạn chế của siêu âm đường tầng sinh môn là sự kết hợp hạn chế của cả
hai đường siêu âm âm đạo và thành bụng. Từ vị trí đặt siêu âm không cho
phép quan sát được thai ở quý hai và quý ba. Siêu âm đường âm hộ cũng vẫn
phải yêu cầu thai phụ nhịn tiểu.


16

1.4.1.3. Nhận định hình ảnh cổ tử cung trên siêu âm
Hình ảnh cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén được nhận định khi trên
màn hình có đầy đủ các thành phần: lỗ trong, lỗ ngoài và toàn bộ khe ống cổ
tử cung.
Siêu âm ba chiều tham gia vào thăm dò cổ tử cung, rất có giá trị trong
phân tích khối u, di dạng . Tuy nhiên, thăm dò độ dài cổ tử cung không đòi
hỏi phải sử dụng đến siêu âm ba chiều.
1.4.2. Thời điểm siêu âm đo độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén
Thời điểm siêu âm được các tác giả lựa chọn khá phong phú. Một số tác
giả nghiên cứu độ dài cổ tử cung suốt dọc thời kỳ thai nghén, các nghiên cứu
dọc bắt đầu từ giai đoạn sớm của thời kỳ thai nghén và được theo dõi đến khi
chuyển dạ. Một số tác giả chỉ tập trung vào những thời điểm nhất định.
1.4.2.1. Nghiên cứu độ dài cổ tử cung dọc theo tuổi thai
Tháng 6/1988, Ayers và cộng sự nghiên cứu độ dài cổ tử cung dọc theo
tuổi thai trên 150 thai phụ bình thường và 88 thai phụ có tiền sử sinh non. Tác
giả vẽ được biểu đồ phân bố số liệu về độ dài cổ tử cung ở nhóm bình thường
(hình 1.11). Cổ tử cung dài nhất tương ứng tuổi thai 34 tuần (52 ± 12mm).
Một số tác giả khác chia thời kỳ thai nghén ra làm ba giai đoạn và tính
trung bình độ dài cổ tử cung của các giai đoạn:

Thời điểm
Ba tháng đầu
Tác giả
Andersen
Okitsu
Smith

39,8 ± 8,5
41,0 ± 2,7
37,8 ± 6,6

Ba tháng giữa
41,6 ± 10,2
40,0 ± 6,3
38,0 ± 7,7

Ba tháng cuối
32,2 ± 11,6
31,0 ± 7,2
37,0 ± 7,7


17

Hình 1.5. Phân bố độ dài cổ tử cung của 142 thai phụ sinh đủ tháng
Mặc dù cách chia lớp nghiên cứu khác nhau, nhưng các nghiên cứu đều
thống nhất, độ dài cổ tử cung đạt giá trị lớn nhất vào thời điểm ba tháng giữa
thời kỳ thai nghén.
Trong quá trình theo dõi dọc, các tác giả không thấy có sự khác biệt độ
dài cổ tử cung giữa thai phụ sinh con so và thai phụ sinh con rạ. Tuy nhiên,

khi so sánh giữa các chủng tộc, chiều dài cổ tử cung ở các thai phô da trắng
được ghi nhận là lớn hơn các thai phô da vàng. .
1.4.2.2. Nghiên cứu cắt ngang theo từng tuần thai
Tháng 5/ 2015 Jafari và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu sự thay
đổi độ dài cổ tử cung ở 930 phụ nữ mang thai khỏe mạnh từ 8 đến 38 tuần. Ở
kết quả này tác giả đã cung cấp một biểu đồ mới và độ dài cổ tử cung trung
bình trong suốt thời kỳ mang thai ở những thai phụ bình thường dựa trên một
cỡ mẫu lớn. Có sự giảm dần giá trị trung bình độ dài cổ tử cung khi tuổi thai
tăng lên.


18

Hình 1.6. Sự liên quan giữa chiều dài cổ tử cung và tuổi thai trong nghiên
cứu cuả Jafari


19

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Với mục đích bước đầu xác định hằng số độ dài cổ tử cung trong thời kỳ
thai nghén từ tuần 12- 37.
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Tuổi thai phụ từ 18- 49 tuổi.
- Thai phụ có chu kỳ kinh nguyệt 28 ± 2 ngày, nhớ rõ kỳ kinh cuối.
- Thai phụ có một thai, thai sống, thai phụ chưa phát hiện bệnh lý gì.

- Tuổi thai quan sát độ dài cổ tử cung từ tuần thai thứ 12- 37.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tiền sử sẩy thai tự nhiên trên hai lần.
- Các sản phụ có dấu hiệu doạ sảy, dọa đẻ non, sinh non
- Tiền sử chuyển dạ non tháng hoặc sinh thai dưới 2500 gam.
- Tiền sử phẫu thuật trên tử cung như mổ lấy thai, mổ bóc nhân xơ tử
cung, mổ thủng tử cung...
- Tiền sử phẫu thuật các khối u sinh dục và cổ tử cung.
- Thai phụ đang có các bệnh lý mạn tính, cấp tính hay ác tính.
- Thai bệnh lý như: dị dạng, đa thai, đa ối, thiểu ối...
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Khoa khám bệnh theo yêu cầu và khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện
Phụ sản Trung ương.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Dự kiến từ 3/2016 đến 6/2016


20

2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Mục đích bước đầu tìm hằng số độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai
nghén của nhóm tuổi thai trên, nghiên cứu sử dụng công thức tính mẫu khi
muốn ước lượng trung bình của các biến liên tục :
Công thức tính cỡ mẫu:

n

Z (12  /2) . 2

 2 . 2



n: cỡ mẫu (số đối tượng cần nghiên cứu)



z(1 /2) : là khoảng tin cậy = 1,96 (tương ứng hệ số tin cậy = 0,05)



δ: độ lệch chuẩn = 4,7 mm (dựa vào tổng kết nghiên cứu của Jafari
năm 2015)



ε: độ chính xác (= 0,05)



μ: trung bình quần thể = 28,9 mm (ở đây ta lấy kết quả trung bình của
độ dài cổ tử cung theo tổng kết nghiên cứu của Jafari năm 2015) .
Áp dụng công thức ta có thể tính được cỡ mẫu cho nghiên cứu:

n

1,962.4, 7 2
 40, 64

0, 052.28.92

(làm tròn thành 41 thai phụ)
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là khảo sát độ dài cổ tử cung tương ứng với
mỗi tuổi thai từ tuần thứ 12 đến tuần 37. Cho nên số tầng nghiên cứu sẽ là 26.
Trong nghiên cứu này chúng tôi cần lấy tối thiểu 1066 đối tượng nghiên cứu.
2.4.3. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn tất cả thai phụ đến siêu âm có đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu.


21

2.5. Các biến số/chỉ số nghiên cứu và cách tiến hành nghiên cứu
2.5.1. Các biến số/chỉ số nghiên cứu
* Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:
- Tuổi (năm dương lịch)
- Chiều cao (centimet)
- Nơi ở: nội thành, ngoại thành, các tỉnh khác
- Nghề nghiệp: lao động trí óc, lao động chân tay, lao động tự do
- Số lần sinh
- Tuổi thai khi siêu âm
* Kết quả siêu âm đo độ dài cổ tử cung qua đường bụng
- Độ dài cổ tử cung qua siêu âm đường bụng.
- Độ dài cổ tử cung ở người con so và con rạ qua siêu âm đường bụng.
- Tỷ lệ hài lòng của thai phụ khi siêu âm đường bụng.
* Mối liên quan giữa độ dài cổ tử cung và tuổi thai
- Độ dài trung bình của cổ tử cung ở các tuổi thai qua siêu âm đường bụng.
- Độ dài trung bình cổ tử cung ở các tuổi thai của người con so và con rạ
qua siêu âm đường bụng.
2.5.2. Cách tiến hành nghiên cứu

Các sản phụ được đo chiều dài cổ tử cung hai lần: 01 lần qua đường
bụng. Các lần đo được thực hiện bởi 01 người đo.
Cách đo độ dài cổ tử cung bằng siêu âm đường thành bụng: Thai phụ
nằm ngửa hoặc đầu hơi cao, hai chân duỗi thẳng, hai tay xuôi. Bộc lộ toàn bộ
bụng và vùng trên khớp mu. Phần da tiếp xúc với đầu dò siêu âm được bôi gel
dẫn âm.
Máy siêu âm và người làm siêu âm ở phía phải của thai phụ. Cách cầm
đầu dò siêu âm như kinh điển. Khi quan sát và đo độ dài cổ tử cung, màn hình
của máy siêu âm đặt ở chế độ phóng đại tối đa.


22

Nhận định hình ảnh và mốc đo độ dài cổ tử cung qua siêu âm đường
thành bụng:
Trên màn hình siêu âm, cổ tử cung là vùng cản âm hơn so với dịch bàng
quang và khoang ối. Nơi cổ tử cung tiếp xúc với khoang ối và tiếp xúc với âm
đạo tăng cản âm hơn phần nhu mô cổ tử cung, tạo hình ảnh như đường viền
đậm âm, giới hạn vùng cổ tử cung với vùng khoang ối (mũi tên 1) và vùng âm
đạo. Khe ống cổ tử cung thường đậm âm hơn so với nhu mô cổ tử cung, chia
hình ảnh cổ tử cung thành hai phần trên và dưới, gọi là đường đậm âm ống cổ
tử cung.
Lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung nằm ở hai đầu của đường đậm âm ống
cổ tử cung, được xác định như sau :
Lỗ trong cổ tử cung tương ứng vị trí viền đậm âm cổ - buồng tử cung
gặp đường đậm âm ống cổ tử cung, thường hơi lõm về phía ống cổ tử cung
( điểm A).
Lỗ ngoài cổ tử cung tương ứng vị trí viền đậm âm cổ tử cung - âm đạo
gặp đường đậm âm ống cổ tử cung, thường hơi lõm về phía ống cổ tử cung
(điểm B).

Phép đo độ dài cổ tử cung được thực hiện khi trên màn hình siêu âm thể
hiện được đầy đủ lỗ trong, lỗ ngoài và toàn bộ khe ống cổ tử cung . Chiều dài
cổ tử cung được đo từ vị trí tương ứng lỗ trong đến vị trí tương ứng lỗ ngoài
cổ tử cung (từ điểm A đến điểm B).
2.5.3. Sử dụng phiếu thu thập thông tin
Số liệu được thu thập thông qua phiếu thu thập thông tin về các độ dài cổ
tử cung tuổi thai từ 12 đến 37 tuần.


23

2.6. Thống kê và xử lý số liệu
Nghiên cứu sử dụng hệ điều hành Windows 2007, phần tổng hợp và
quản lý số liệu, phần xử lý và phân tích số liệu thông qua chương trình SPSS.
Các thuật toán thống kê sử dụng trong nghiên cứu gồm:
 Tính tỷ lệ phần trăm xuất hiện trong tập hợp quan sát.
 Tính trung bình độ dài của các mẫu quan sát.
 Tính độ lệch của trung bình độ dài các mẫu quan sát: s hoặc SD.
 Kiểm định sự khác biệt giữa hai tỷ lệ quan sát: T-test
 Kiểm định sự khác nhau giữa hai trung bình:  2
 Tìm mối tương quan tuyến tính giữa 2 biến số.
Từ kết quả nghiên cứu:
Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn của các tham số nghiên cứu theo
tuổi thai.
Lập biểu đồ phân bố các giá trị quan sát dựa trên số liệu được xử lý.
Trên cơ sở các hàm số tương quan chọn hàm số có hệ số tương quan cao
nhất để phân tích, xây dựng bảng số liệu, các giới hạn trên và dưới của từng
chỉ số.
Lập biểu đồ tương ứng với đường bách phân vị 5%, 10%, 50%, 90%, 100%.
Giá trị đường bách phân vị 5% và 95% được tính bằng:

x ± 1,645 SD tương đương với 95% khoảng tin cậy
Giá trị đường bách phân vị 10% và 90% được tính bằng:

x ± 1,28 SD tương đương với 95% khoảng tin cậy
2.7. Phương tiện nghiên cứu
Máy siêu âm HITACHI - EUB - 420, đầu dò thành bụng hình dẻ quạt,
phát tần số siêu âm 3,5 MHz.
Phương pháp siêu âm: Mode B, hình ảnh tức thì (Real – time).


24

2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Đề tài được Hội đồng chấm đề cương, Hội đồng Y đức của Trường Đại
học Y Hà Nội, xét duyệt và thông qua, được Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản
Trung ương cho phép nghiên cứu tại viện.
- Đây là nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích bảo vệ sức khỏe con
người.
- Các đối tượng nghiên cứu đều được hỏi ý kiến và chỉ những thai phụ
đồng ý mới đưa vào nghiên cứu.
- Các thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí
mật tuyệt đối.


25

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng

3/2016 đến 6/2016.
Kết quả nghiên cứu bao gồm:
- Mô tả một số đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu.
- Giá trị các số liệu đo độ dài cổ tử cung thu được của các đối tượng này.
- Mối tương quan giữa độ dài cổ tử cung và tuổi thai.
- So sánh giá trị trung bình độ dài cổ tử cung ở những thai phụ con so và
con dạ lần 2.
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố các thai phụ theo tuổi
Tuổi (năm)

Số thai phụ

Tỉ lệ

(n)

(%)

≤ 19
20 – 24
25 – 29
30 – 34
35 – 39
≥ 40
Tổng
3.1.2. Chiều cao của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.2. Phân bố các thai phụ theo chiều cao