Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò của cộng hưởng từ trước và sau điều trị ung thư vòm họng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm họng (Nasopharyngeal carcinoma – viết tắt là NPC ) là
khối u ác tính xuất phát chủ yếu từ lớp tế bào biểu mô phủ vòm mũi họng với
các độ biệt hóa khác nhau. Ung thư vòm mũi họng hiếm gặp ở các nước Âu
Mỹ, nhưng lại rất phổ biến ở một số nước châu Á, đặc biệt miền nam Trung
Quốc, các nước Đông Nam Á và một số nước Bắc Phi[1]. Theo globocan
2012 ung thư vòm đứng thứ 8 hay gặp trong các bệnh ung thư, với tỷ lệ mới
mắc là 5,4/ 100000 dân.
Tại Việt Nam, ung thư vòm mũi họng là một trong 10 loại ung thư hàng
đầu và là ung thư hay gặp trong ung thư đầu cổ, đứng hàng thứ 5 trong các
bệnh ung thư nói chung. Nhưng các triệu chứng lại không điển hình hầu hết là
các triệu chứng "mượn" của các cơ quan lân cận như: tai, mũi, thần kinh,
hạch…do đó việc chẩn đoán gặp nhiều khó khan.
Hiện nay, với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như
chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu dò và chụp cộng hưởng từ (CHT) với
từ lực cao đã đem lại hiệu quả cao trong việc chẩn đoán, đánh giá mức độ
xâm lấn và di căn hạch vùng cổ trong ung thư vòm họng. CHT là phương
pháp chẩn đoán không dùng tia X, chụp trực tiếp ba mặt phẳng (mặt phẳng
ngang, mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng đứng ngang) và sự ưu việt trong
đánh giá tổ chức phần mềm nên ngày càng được áp dụng rộng rãi hơn.
Trên thế giới nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ đối với ung thư vòm
họng đã được nhiều tác giả đề cập đến. Tuy nhiên ở Việt Nam có nhiều tác giả
nghiên cứu về bệnh lý ung thư vòm họng nhưng chủ yếu trên lĩnh vực lâm
sàng, nội soi và điều trị, những nghiên cứu trên lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh
còn hạn chế.


2
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và

vai trò của cộng hưởng từ trước và sau điều trị ung thư vòm họng” với hai
mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư vòm họng.
2. Đánh giá giai đoạn và đáp ứng điều trị ung thư vòm họng trên cộng
hưởng từ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC CỦA VÒM MŨI HỌNG [2]
1.1.1. Giới hạn giải phẫu của vòm mũi họng [2]:

Hình 1.1. Giải phẫu học vòm họng [2]
Vòm mũi họng là một khoang mở nằm ngay dưới nền sọ, phía sau cửa
mũi sau.
- Thành trên của vòm mũi họng chỉ là một lớp niêm mạc dày độ 2mm.
Qua lớp niêm mạc, vòm họng tiếp giáp với đáy sọ và thân xương bướm. Vùng
này có nhiều dây thần kinh chui ra khỏi đáy sọ:
Khe trên hốc mắt: dây III, IV, V (nhánh mắt), VI.
Lỗ tròn: nơi chui ra của dây V (nhánh hàm trên).
Lỗ bầu dục: dây V (nhánh hàm dưới).
Lỗ gai: nhánh quặt ngược của dây.
Lỗ đơn nằm trong xương thái dương, có dây IX, X, XI chui ra khỏi đáy
sọ. Dây XII chui ra đáy sọ qua ống hạ thiệt của xương thái dương.


4
Ung thư vòm mũi họng lan rộng có thể phá hủy đáy sọ và gây ra các

triệu chứng liệt dây thần kinh sọ trên lâm sàng.
- Thành bên: mỗi thành bên của vòm họng có một lỗ thông thương với
hòm nhĩ qua một ống gọi là ống vòi nhĩ hay ống Eustachian. Ung thư vòm
mũi họng ăn lan bít lỗ vòi nhĩ sẽ gây ra các triệu chứng giảm thính lực, ù tai.
Hố Rosenmuller là một hố được tạo ra từ chỗ tiếp giáp niêm mạc thành bên và
thành sau của vòm mũi họng. Đây được xem là nơi xuất phát điểm đầu tiên
của carcinôm vòm mũi họng. Hố Rosenmuller chỉ có duy nhất lớp niêm mạc
và là điểm yếu nhất của vòm mũi họng, ung thư dễ dàng phá hủy lớp niêm
mạc này và sớm ăn lan ra khoang cạnh hầu
- Giới hạn trước của vòm mũi họng: vòm mũi họng tiếp giáp phía trước
với cửa mũi sau và vách mũi.
- Thành sau: qua lớp niêm mạc vòm mũi họng tiếp giáp với khối cơ
trước cột sống cổ. Ung thư vòm mũi họng có thể xâm lấn khối cơ này gây
triệu chứng cứng gáy trên lâm sàng.
- Giới hạn dưới của vòm mũi họng: là mặt trên của vòm khẩu cái mềm
1.1.2. Dẫn lưu bạch huyết của vòm [3]
Vùng đầu cổ có một mạng lưới bạch huyết rất phong phú, và ung thư
vòm mũi họng cũng như các loại ung thư vùng đầu cổ khác có thể di căn hạch
ngay cả khi bệnh ở giai đoạn rất sớm. Vì vậy hiểu biết giải phẫu bình thường
của các hạch bạch huyết vùng cổ là rất quan trọng trong ung thư đầu cổ. Năm
1991 hệ thống phân loại hạch cổ được Robbin được đề xuất bởi nhóm
Memorial Sloan Kettering Cancer Group và được thông qua bởi ủy ban phẫu
thuật đầu cổ tai mũi họng Mỹ. Hệ thống này phân chia hệ thống hạch cổ thành
6 nhóm dựa trên ranh giới những cấu trúc có thể nhìn thấy khi phẫu thuật đầu
cổ như: xương, cơ, mạch máu, dây thần kinh. Hệ thống Robin được chấp nhận
rộng rãi bởi các nhà xạ trị khi điều trị ung thư đầu cổ. Một số cấu trúc như


5
mạch máu, dây thần kinh không nhìn thấy rõ trên phim chụp CT và MRI vùng

đầu cổ. Do đó xác định ranh giới cấu trúc giải phẫu cảu các nhóm hạch cổ
trên phim CT và MRI là cần thiết cho các nhà xạ trị khi lập kế hoạch xạ trị.
Năm 2003 hướng dẫn phân nhóm hạch cổ trên phim CT được thông qua với
sự đồng thuận cao của các học giả đến từ các tổ chức ung thư lớn như
EORTC, RTOG, NCIC.

Hình 1.2. Hệ thống phân loại hạch cổ Robbin [3]
Nhóm hạch vị trí hạch.
Ia: Nhóm dưới cằm
Ib: Nhóm dưới hàm
II: Nhóm cảnh cao
III: Nhóm cảnh giữa
IV: Nhóm cảnh dưới
V: Nhóm tam giác cổ sau
VI: Nhóm trước khí quản
1.2. HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA UNG THƯ VÒM HỌNG:
1.2.1. Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ ung thư vòm họng[4] :
Các bước tiến hành chụp cộng hưởng từ vòm họng:
- Bệnh nhân nằm ngửa.
- Lắp cả coil sọ não và coil cổ.
- Kê đệm chân.


6
- Hướng dẫn và đưa cho bệnh nhân nút cấp cứu khi cần.
- Chuỗi xung T2W axial: trường khám đặt vào trung tâm của mặt phẳng
định vị sagittal, từ bờ trên ổ mắt tới xương móng. Mặt phẳng thăm khám song
song với khẩu cứng cái , độ dày lát cắt 3-4 mm.
- Chuỗi xung T2W coronal: mặt phẳng thăm khám vuông góc với mặt
phẳng axial, từ đỉnh mũi tới bờ sau than đốt sống cổ, độ dày lát cắt 3-4 mm.

- Chuỗi xung T2W sagittal: hướng cắt vuông góc với mặt phẳng axial
và coronal, độ dày lát cắt 3-4 mm.
- Chuỗi xung T1W axial: hướng và phạm vi cắt giống như chuỗi xung
T2W, độ dày lát cắt 3-4 mm.
- Chuỗi xung DW axial: phạm vi giống các chuỗi xung axial, độ dày lát
cắt 4-5mm.
- Chuỗi xung T1W xoá mỡ axial : giống các chuỗi xung trên.

Hình 1.3. Vòm họng bình thường trên cộng hưởng từ (trên chuỗi xung
T1W) [4]
1.2.2. Một số hình ảnh cộng hưởng từ ung thư vòm họng và hạch vùng :
 Giai đoạn T1:


7

Hình 1.4. Hình ảnh ung thư vòm nhỏ bên trái, khối chỉ khu trú ở bề mặt
vòm (T1) [5]
 Giai đoạn T2:

Hình 1.5. Hình ảnh ung thư vòm họng lan vào khoang
cận hầu trái (T2) [5]
Mũi tên đỏ: cơ nâng khẩu cái.
Mũi tên xanh: cơ căng khẩu cái.
Mũi tên đen: mạc nền – hầu.
Mũi tên vàng: mỡ bình thường.
 Giai đoạn T3:


8

Hình 1.6. Hình ảnh ung thư vòm họng giai đoạn T3 [5]
Mũi tên cong: ung thư vòm lan ra mặt dốc.
Đầu mũi tên: ung thư vòm lan ra phía sau xâm lấn vào các cơ dài.
 Giai đoạn T4:

Hình 1.7. Hình ảnh ung thư vòm họng xâm lấn nền sọ qua lỗ bầu dục vào
xoang hang (T4) [5]
Mũi tên thẳng: khối u vòm họng.
Mũi tên cong: xoang hang.
Đầu mũi tên: lỗ bầu dục.
1.3. DỊCH TỄ HỌC
1.3.1. Sự phân bố theo địa lý.
Trên thế giới: Ung thư vòm mũi họng là ung thư hiếm gặp, bệnh chỉ chiếm


9
1 các loại ung thư toàn thân, hàng năm tỷ lệ mắc chưa tới 1/100000 dân.
Tại châu Âu: tỷ lệ mắc ung thư vòm mũi họng <2/100000 dân, và các
nước Nam Âu có tỷ lệ mắc cao hơn các nước Bắc Âu.
Trung Quốc tỷ lệ mắc, mỗi năm 2-3/100000 dân trong khi đó ở Hồng
Kong- Quảng Đông có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 20-50/100000 dân, nhất là
những người được sinh ra và lớn lên ở Quảng Đông.
Tại Việt Nam: theo ghi nhận ung thư Hà Nội ung thư vòm mũi họng là
bệnh đứng hàng đầu trong các loại ung thư đầu cổ, đứng thứ 5 ở nam giới và
đứng thứ 8 ở nữ giới.
1.3.2. Sự phân bố theo tuổi và giới.
Nhìn chung ung thư vòm mũi họng gặp nhiều ở nam hơn nữ. Theo
Parkin và cộng sự tỷ lệ này là 2-3: 1[4]. Theo Chien và cộng sự, ở các nước
ngoài vùng dịch tễ, ung thư vòm mũi họng gia tăng theo tuổi, trong khi ở các

nước trong vùng dịch tễ, tỷ lệ ung thư vòm mũi họng gia tăng từ sau tuổi 30,
đỉnh tuổi cao nhất là 40-59 tuổi, và giảm dần sau đó.
1.3.3. Yếu tố gia đình [6].
Ung thư vòm mũi họng là loại ung thư có yếu tố gia đình. Nếu một thành
viên trong gia đình mắc bệnh ung thư vòm mũi họng thì khả năng mắc bệnh
này của thành viên còn lại có thể tăng lên 4-10 lần so với gia đình không có
người mắc bệnh.
1.3.4. Các yếu tố nguy cơ.
 Epstein- Barr virus (EBV)
Epstein- Barr virus ngày càng được khẳng định là một trong những yếu
tố nguyên nhân quan trọng nhất của ung thư vòm[7], [8], [9]. Bằng kỹ thuật
lai tại chỗ người ta tìm thấy sự hiện diện AND củaEpstein- Barr virus trong
nhân tế bào ung thư vòm. Đây là chứng cứ rõ nét và vững chắc nhất về mối
liên quan giữa EBV và ung thư vòm. Mặc dù EBV tồn tại và gây nhiễm trong


10
hầu hết dân số nhưng chỉ có một tỷ lệ nhỏ dân số mắc bệnh này, điều này có
nghĩa là ung thư vòm là một bệnh do nhiều căn nguyên. Theo Friborg nhiều
yếu tố có thể gây kích hoạt EBV, như các tác nhân sinh ung thư trong môi
trường, khói thuốc lá hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch. Cơ chế xâm nhập
của EBV vào trong tế bào biểu mô vòm vẫn chưa rõ.
 Chế độ ăn uống [10].
Một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng gây ung thư vòm là chế độ
ăn thức ăn ướp muối. Tập quán ăn cá hoặc thức ăn ướp muối rất phổ biến ở
miền nam Trung Hoa, các nước vùng Đông Nam Á và Bắc Phi. Các thức ăn
chế biến theo cách này đã được khẳng định có chứa chất sinh ung thư thuộc
nhóm N- nitrosamine. Đây là chất sinh ung thư được xếp vào nhóm I theo
phân loại các yếu tố sinhung thư của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế.
Ngược lại ăn nhiều rau xanh và trái cây tươi có thể làm giảm nguy cơ ung thư

vòm, có thể do tác dụng bảo vệ của các thành phần chống oxy hóa và thành
phần kháng nitrosamine có trong các vitamin như E, C.
 Ảnh hưởng của yếu tố gen
 Ảnh hưởng của yếu tố gen
Các nghiên cứu về dịch tễ học carcinôm vòm hầu gợi ý yếu tố gen đóng
vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh carcinôm vòm hầu. Nhiều nghiên
cứutập trung vào vai trò của kháng nguyên bạch cầu của người (HLA). Đây là
loại kháng nguyên thông qua cơ chế miễn dịch của cơ thể tham gia vào việc
đào thải các vật lạ khi có sự xuất hiện của các thành phần lạ như polypeptide
của virút. EBV luôn hiện diện trong hầu hết các bệnh nhân carcinôm vòm
hầu. Theo một số tác giả như Barnes [10] Hildesheim [11] nguy cơ carcinôm
vòm hầu gia tăng nếu thành phần allele của HLA không đủ sức nhận diện các
thành phần của EBV. Các nghiên cứu gần đây cho thấy thành phần HLA-A 2Bw46 và B17 làm tăng nguy cơ carcinôm vòm hầu gấp 2-3 lần, HLA-


11
A11,B13 và A2 có thể giảm nguy cơ carcinôm vòm hầu 1/3-1/2.
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới năm 2005 [12] carcinom vòm
mũi họng bao gồm carcinôm tế bào vảy, carcinôm không sừng hóa (biệt hóa
hoặc không biệt hóa) và carcinôm tế bào vảy dạng đáy. Carcinôm tuyến
không được xếp chung vào nhóm bệnh lý có tên gọi là carcinôm vòm mũi
họng. Vào năm 1978, dựa trên mức độ biệt hóa của tế bào, Tổ chức y tế thế
giới (WHO) đã chia carcinôm vòm mũi họng thành 3 nhóm mô học khác
nhau: carcinôm tế bào vảy sừng hóa (WHO-típ1), carcinôm không sừng hóa
(WHO-típ 2) và carcinôm không biệt hóa (WHO-típ 3). Năm 1991, bảng phân
loại của WHO đã được biến đổi, theo đó loại carcinôm tế bào vảy (carcinôm
tế bào vảy sừng hóa) vẫn được giữ nguyên là típ 1, trong khi 2 loại sau được
gộp chung thành một nhóm là carcinôm không sừng hóa, sau đó nhóm này
mới chia thành 2 nhóm nhỏ là biệt hóa và không biệt hóa. Phân loại WHO

(năm 2005) hiện tại vẫn giữ tên gọi phân loại năm 1991 và có thêm một loại
nữa là carcinôm tế bào vảy dạng đáy [13].
1.5. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sớm mang lại lợi ích điều trị trong ung thư vòm mũi họng.
Mặc dù gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán ung thư vòm mũi họng như
nội soi, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và chẩn đoán huyết thanh hiện đại,
nhưng chỉ khoảng 10 bệnh nhân UTVH được phát hiện ở giai đoạn sớm.
 Triệu chứng lâm sàng.
Giai đoạn sớm: các triệu chứng ở giai đoạn này thường nghèo nàn, bệnh
nhân thường không để ý và hay nhầm với các triệu chứng bênh tai mũi họng.
Các dấu hiệu thường là đau đầu âm ỉ không thành cơn, ù tai một bên, ù tiếng
trầm như tiếng xay thóc, ngạt tắc mũi một bên, có thể xì máu mũi một bên.
Các dấu hiệu này có tính chất một bên và tăng dần, đôi khi xuất hiện hạch cổ


12
ngay từ đầu, hạch nhỏ, di động.
Giai đoạn muộn.
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào vị trí, mức độ xâm lấn
của khối u và tình trạng di căn xa.
- Hạch cổ: Đây là triệu chứng phổ biến nhất khiến bệnh nhân đi khám và
khoảng 43 bệnh nhân có hạch cổ khi đến viện [14], [15],[ 16]. Thường gặp
là có hạch cổ cùng bên ở vị trí cao phần lớn phát triển nhanh thành khối hạch.
Một số trường hợp có nổi hạch cổ hai bên hoặc hạch cổ bên đối diện. Một số
tác giả nhận xét u ở nóc vòm thường có hạch cổ 2 bên, u ở hố Rusenmuller
thường có hạch cổ cùng bên.
- Triệu chứng mũi: Đây là dấu hiệu dễ bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm sang
bệnh lý khác. Biểu hiện ngạt tắc mũi một bên thời kỳ đầu không thường
xuyên, thời gian sau liên tục. Kèm theo bệnh nhân có thể chảy máu mũi, xì ra
nhầy lẫn máu do hoại tử u. Khoảng 30 bệnh nhân có triệu chứng này[12].

- Triệu chứng tai [15], [16]: Triệu chứng thường gặp nhất là nghe kém do
tràn dịch tai giữa gây ra bởi tắc nghẽn ống Eustachian, hay gặp kèm theo ù tai
tiếng trầm một bên.
- Triệu chứng mắt: Ở giai đoạn muộn u xâm lấn rộng gây chèn ép thần kinh
II, III, IV, VI bệnh nhân có biểu hiện: nhìn đôi, lác, sụp mi, giảm thị lực...
- Triệu chứng thần kinh: là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân giai
đoạn muộn, phụ thuộc vào vị trí xâm lấn của khối u. Tổn thương các dây thần
kinh hay gặp nhất là dây V, VI. Các hội chứng thường gặp là: hội chứng khe
bướm, hội chứng đỉnh hố mắt, hội chứng đá bướm Jacod, hội chứng lỗ rách
sau của Vernet, hội chứng lồi cầu lỗ rách sau cảu Colet và Sicart, hội chứng
Garcin liệt 12 dây thần kinh sọ cùng bên về khối u.
 Cận lâm sàng
- Soi vòm họng bằng ống soi mềm: là phương pháp tốt nhất để đánh giá
tổn thương qua đó sinh thiết u một cách chính xác. Góc độ quan sát của ống
soi mềm có thể đạt tới hướng nhìn là 360 độ. Dưới sự phóng đại của ống soi


13
mềm cho phép ta quan sát đánh giá kỹ, và phát hiện các tổn thương khi còn
nhỏ, thâm nhiễm, vết loét trợt nông ở bề mặt niêm mạc.
- Sinh thiết: sinh thiết khối u vòm là cần thiết để chẩn đoán xác định ung
thư vòm mũi họng. Với đặc điểm vòm mũi họng nằm ở vị trí sâu, các tổn
thương ở dạng u sùi, hoại tử hay ở dạng thâm nhiễm dưới da nên sinh thiết có
thể phải làm nhiều lần mới có kết quả mô bệnh học dương tính.
- Chụp XQ quy ước: thường sử dụng 2 tư thế là Blondeau và Hirtz.
Trên phim Blondeau chủ yếu đánh giá hình ảnh: tổn thương mờ khối
xoang mặt một bên hoặc cả hai bên, bờ xương thành xoang có liên tục hay
không. Tổn thương mờ hốc mũi.
Trên phim Hirtz có thể thấy: tăng vôi bất thường hoặc mất các vân
xương bình thường của xương chân bướm hàm; tổn thương rộng các lỗ xương

nền sọ và mất tính liên tục của bờ xương; tổn thương mờ các xoang sàng.
- Chụp XQ phổi phát hiện di căn phổi.
- Siêu âm: siêu âm vùng cổ phát hiện các tổn thương hạch cổ, số lượng,
kíchthước, tính chất cảu hạch. Siêu âm ổ bụng phát hiện di căn các tạng trong
ổ bụng.
- Chụp MRI: chụp MRI có giá trị trong đánh giá tổn thương phần mềm,
nó đặc biệt có giá trị khi chẩn đoán sự xâm nhiễm của tế bào ung thư vào hệ
thống hạch cổ. Chụp MRI cho các hình ảnh chi tiết nhất ở T1, trong khi T2
cho ra ảnh có độ đối quang cao giữa các tổ chức khác nhau, vì vậy cho phép
nhận biết rõ giới hạn u và nhất là đánh giá xâm lấn tổ chức phần mềm lân cận.
- Chụp CT.
Đây là phương pháp chụp hiện đại giúp đánh giá được kích thước, vị trí,
mức độ xâm lấn vào cơ quan lân cận. Hạch cổ 2 bên.
- Xạ hình xương: đánh giá những tổn thương di căn xương.
- PET/CT: có khả năng phát hiện tổn thương và các biến đổi bất thường
trong cơ thể ở những giai đoạn rất sớm- mức độ phân tử- đặc biệt là sự hình


14
thành, phát triển và di căn của các khối u. Các kết quả ghi bằng PET/CT góp
phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị ung thư, đặc biệt là đánh giá
được đáp ứng của bệnh sau mỗi đợt điều trị.
- Huyết học: đánh giá tình trạng toàn thân qua công thức máu, sinh hóa
máu. Các phản ứng huyết thanh tìm hiệu giá kháng nguyên- kháng thể với
virus Epstein- Barr trước, trong và sau điều trị để đánh giá tiên lượng bệnh.
- Xét nghiệm tế bào học: đây là xét nghiệm đơn giản dễ làm và có thể
thực hiện được cả hai vị trí khối u và hạch cổ. Chẩn đoán tế bào học chỉ có tác
dụng giúp định hướng chẩn đoán không có vai trò quyết định trong chẩn
đoán. Nó có vai trò nhất định trong sàng lọc phát hiện sớm ung thư, có thể
phát hiện ở tuyến y tế cơ sở.

- Chẩn đoán mô bệnh học.
Ba loại mô học được xác định dựa trên hình ảnh chiếm ưu thế.
Ung thư biểu mô tế bào vảy: thông thường có đặc điểm là sự sừng hóa và
cầu nối gian bào và được xếp vào loại biệt hóa cao, vừa hoặc kém biệt hóa.
Ung thư biểu mô không sừng hóa : có ít hoặc không sừng hóa và có hình thái
phát triển giống ung thư biểu mô chuyển tiếp của bàng quang, bao gồm các tế
bào lát tầng và đường giới hạn rõ với mô đệm xung quanh.
Ung thư biểu mô không biệt hóa: chiếm khoảng 63 các loại ung thư
biểu mô vòm mũi họng ở Mỹ, trong khi ở Việt Nam hầu hết các ung thư biểu
mô vòm mũi họng thuộc loại này. Loại ung thư biểu mô không biệt hóa cũng
là loại chiếm tỷ lệ cao nhất ở các nhóm bệnh nhi. Các tế bào u có đặc điểm
nhân tròn, hạt nhân rõ ưa toan, chất nhiễm sắc của nhân phân tán và bào
tương nghèo nàn, ưa toan đến cả hai màu. Không có sừng hóa, nhân chia tăng,
bao gồm cả các thể không điển hình. Ở Việt Nam tỷ lệ ung thư biểu mô không
biệt hóa chiếm 86,6.
- Hóa mô miễn dịch: đây là phương pháp làm bộc lộ kháng nguyên cảu
mô bằng kháng thể đặc hiệu. Sau khi có được sự kết hợp kháng nguyênkháng thể, phức hợp này sẽ được nhận diện thông qua phản ứng hóa mô tạo


15
màu để có thể nhìn dược dưới kính hiển vi quang học.
Chẩn đoán xác định
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, soi vòm họng và mô bệnh học.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh.
Hệ thống phân loại của tổ chức chống ung thư quốc tế AJCC ấn bản lần
thứ bảy 2010 [5]
T: khối u nguyên phát.
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ
Tx: không đánh giá được u nguyên phát.
T1: u ở hầu - mũi.

T2: u lan vào khoang cận hầu.
T3: u xâm lấn các cấu trúc xương nền sọ và/ hoặc các xoang cạnh mũi.
T4: u xâm lấn vào trong sọ não hoặc các dây thần kinh sọ, khoang nhai,
ổ mắt, hạ hầu
N: hạch vùng
Nx: không xác định được di căn hạch vùng.
N0: không di căn tại hạch vùng.
N1: Di căn hạch bạch huyết sau hầu, một bên hoặc cả hai bên hoặc di
căn hạch 1 bên <= 6cm trên hố thượng đòn.
N2: Di căn hạch 2 bên, kích thước lớn nhất 6cm, trên hố thượng đòn.
N3a: Hạch di căn kích thước trên 6cm.
N3b: Di căn hạch ở hố thượng đòn.
Di căn xa (M)
M0: Không có di căn xa.
M1: Di căn xa.
Xếp theo giai đoạn.


16
Giai đoạn
I
II

T
T1
T2

N
N0
N0

M
M0
M0

III

T1,T2
T3

N1
N1, N0

M0

IVA
IVB
IVC

T1, T2, T3
T4
Bất kỳ T
Bất kỳ T

N2
N0, N1, N2
N3
Bất kỳ N

M0

M0
M0
M1


17

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư vòm dựa vào: lâm sàng,
cận lâm sàng và mô bệnh học.
- Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị lần đầu.
- Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ trước và sau điều trị 1 tháng (bao
gồm điều trị xạ trị hoặc hoá trị hoặc hoá xạ đồng thời).
- Bệnh nhân có đầy đủ thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân không được ghi chép đầy đủ thông tin theo mẫu bệnh án.
- Bệnh nhân không được chụp lại cộng hưởng từ sau 1 tháng điều trị.
- Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ tháng 8/2017 đến tháng
8/2018.
- Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Ung bướu Hà Nội.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang tiến cứu.
2.3.2. Cỡ mẫu
Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện).

Trong thời gian nghiên cứu, có tối thiểu 30 trường hợp đáp ứng đầy đủ
các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ ở trên.


18
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu.
Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla, bệnh án nghiên cứu.
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1: Tiếp nhận hồ sơ của bệnh nhân ung thư vòm họng được chỉ định
chụp CHT 1,5 Tesla vùng vòm họng.
Bước 2: Khai thác thông tin về BN (tuổi, giới, nghề nghiệp, triệu trứng
lâm sàng, kết quả nội soi và sinh thiết vòm họng…).
Bước 3: Tiến hành chuẩn bị BN và chụp CHT 1,5 Tesla vùng vòm họng.
Sau đó in phim và in đĩa CD.
Bước 4: Khai thác đặc điểm hình ảnh chụp CHT 1,5 Tesla vòm họng của
bệnh ung thư vòm họng (học viên cùng với sự hướng dẫn của các bác sỹ trong
khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Ung bướu Hà Nội) theo mẫu bệnh án
nghiên cứu.
Bước 5: Khai thác kết quả GPB theo bệnh án nghiên cứu.
Bước 6: sau khi điều trị 1 tháng tiếp tục tiến hành chụp CHT 1,5 Tesla
vùng vòm họng. Sau đó in phim và in đĩa CD.
Bước 7: Nhập, xử lý số liệu và đối chiếu kết quả chụp CHT trước khi
điều trị với kết quả sau khi điều trị 1 tháng.
2.4. QUY TRÌNH CHỤP

 Chuẩn bị trang thiết bị
- Máy chụp CHT 1,5 Tesla (máy Signa HDx của hãng GE) tại khoa
Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Ung bướu Hà Nội.
- Bộ cuộn thu tín hiệu bề mặt.
- Máy in phim.

- Phim chụp CHT, đĩa CD.

 Chuẩn bị thuốc, vật tư
- Thuốc đối quang từ: Dotarem (Gadoteric acid) lọ 10ml hoặc 20ml, với
nồng độ 0,5mmol/ml.


19
- Hộp chống sốc: Adrenalin1mg, Despersolon 30mg, dịch truyền…
- Bơm tiêm: 10ml, 20ml. Kim luồn chọc tĩnh mạch 21G.
- Găng tay vô khuẩn, mũ, khẩu trang, bông băng.
- Hồ sơ bệnh án mẫu phục vụ thu thập số liệu nghiên cứu
 Thực hiện kỹ thuật
Gồm 01 bác sỹ chuyên khoa điện quang, 01 kỹ thuật viên điện quang
chụp CHT, 01điều dưỡng. Nếu BN không hợp tác cần 01 bác sỹ gây mê, 01
kỹ thuật viên gây mê.
 Chuẩn bị BN:
+ BN được tư vấn khi nằm trong lồng máy như thế nào và được loại bỏ
hết kim loại trên cơ thể (tai trợ thính, cặp tóc, đồ trang sức… ).
+ BN được đeo bảo vệ tai.
+ BN thay quần áo và quần lót.
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch.
Các bước tiến hành chụp cộng hưởng từ vòm họng [4]:
- Bệnh nhân nằm ngửa.
- Lắp cả coil sọ não và coil cổ.
- Kê đệm chân.
- Hướng dẫn và đưa cho bệnh nhân nút cấp cứu khi cần.
- Chuỗi xung T2W axial: trường khám đặt vào trung tâm của mặt phẳng
định vị sagittal, từ bờ trên ổ mắt tới xương móng. Mặt phẳng thăm khám song
song với khẩu cứng cái , độ dày lát cắt 3-4 mm.

- Chuỗi xung T2W coronal: mặt phẳng thăm khám vuông góc với mặt
phẳng axial, từ đỉnh mũi tới bờ sau than đốt sống cổ, độ dày lát cắt 3-4 mm.
- Chuỗi xung T2W sagittal: hướng cắt vuông góc với mặt phẳng axial
và coronal, độ dày lát cắt 3-4 mm.
- Chuỗi xung T1W axial: hướng và phạm vi cắt giống như chuỗi xung
T2W, độ dày lát cắt 3-4 mm.
- Chuỗi xung DW axial: phạm vi giống các chuỗi xung axial, độ dày lát


20
cắt 4-5mm.
- Chuỗi xung T1W xoá mỡ axial : giống các chuỗi xung trên.
2.5. CÁC BIẾN NGHIÊN CỨU:
2.5.1. Đặc điểm chung

 Tuổi : tính theo năm
 Giới: nam, nữ

 Triệu trứng lâm sàng [18]
- Đau đầu âm ỉ không thành cơn.
- Ù tai 1 bên.
- Ngạt tắc mũi 1 bên.
- Xì máu mũi 1 bên hoặc chất nhầy lẫn máu do u hoại tử.
- Sờ thấy hạch ở cổ.
- Biểu hiện ở mắt giai đoạn muộn có : nhìn đôi, lác, sụp mi, giảm thị lực
- Triệu chứng thần kinh giai đoạn muộn:
 Hội chứng khe bướm: liệt các dây thần kinh III, VI và nhánh mắt của
dây V gây liệt các cơ vận nhãn, đau nhức vùng trán và ổ mắt.
 Hội chứng mỏm đá: liệt các dây thần kinh V, VI gây lác trong, khít
hàm, tê bì nửa mặt.

 Hội chứng đá-bướm hay hội chứng Zacod: liệt các dây thần kinh II, III,
IV,V, VI gây mù mắt, liệt toàn bộ nhãn cầu, liệt cơ nhai, gây tê bì nửa mặt.
 Hội chứng lỗ rách sau hay hội chứng Vernet: liệt các dây thần kinh IX,
X, XI gây liệt họng, liệt màn hầu, có dấu hiệu vén màn hầu, giọng nói
đôi, liệt cơ ức đòn chũm, cơ thang.
 Hội chứng lồi cầu-lỗ rách sau hay hội chứng Collet-Sicard: liệt các dây
thần kinh IX, X, XI, XII và liệt lưỡi.
 Hội chứng Garcin: toàn bộ 12 đôi dây thần kinh sọ não một bên bị liệt.
 Triệu chứng trên nội soi vòm họng:
 Vị trí u trên nội soi vòm họng:
- U ở thành vòm bên phải.
- U ở thành vòm bên trái.
- U ở trần vòm.
- U xâm lấn họng miệng.


21
- U xâm lấn cửa mũi sau.
 Tính chất u trên nội soi vòm họng:
- Thể sùi.
- Thể loét.
- Thể phối hợp.
 Kết quả giải phẫu bệnh sau sinh thiết vòm:
- Phân loại mô bệnh học: loại tế bào ung thư, mức độ biệt hóa
- Hạch di căn: có bao nhiêu hạch có tế bào ác tính
2.5.2. Đặc điểm hình ảnh ung thư vòm họng trên cộng hưởng từ trước và
sau khi điều trị:
2.5.2.1. Phát hiện u: phát hiện có u khi thành vòm dày lên khu trú so với bên
đối diện trên cùng mặt phẳng, tổn thương tín hiệu thấp trên T1W, cao trên T2W,
ngấm thuốc thấp hơn niêm mạc bình thường sau tiêm thuốc đối quang từ.

2.5.2.2. Chiều dày của tổn thương: đo chiều dày chỗ dày nhất khu trú.
2.5.2.3. Mức độ ngấm thuốc của tổn thương:
2.5.2.4. Xâm lấn của tổn thương:
Đánh giá phân loại theo giai đoạn T :
T1: u giới hạn trong vòm họng.
T2: u xâm lấn ra phần mềm ngoài vòm họng.
T2a: u xâm lấn khoang miệng/ hốc mũi nhưng không lan vào khoang
cận hầu.
T2b: u xâm lấn khoang cận hầu.
T3: u xâm lấn xương và/ hoặc các xoang cạnh mũi.
T4: u xâm lấn vào trong sọ não hoặc các dây thần kinh, hố thái dương
dưới, hạ họng hoặc hốc mắt.
2.5.3. Hạch di căn trên cộng hưởng từ trước và sau khi điều trị: là những hạch
nằm ở sau hầu, vùng cảnh – cơ nhị thân, hạch trên đòn, hạch trong hố thượng đòn
có tính chất như sau:
 Dựa vào kích thước hạch: đo trục ngắn của hạch.


22
 Dựa vào cấu trúc và hình thể hạch:
- Hạch biểu hiện hoại tử
- Hạch có biểu hiện lan tràn ra vỏ.
 Số lượng hạch:
 Dựa vào phân loại giai đoạn TNM:
- N0: chưa thấy hạch vùng
- N1: 1 hay nhiều hạch cổ cùng bên đường kính <=6cm
- N2: di căn hạch cổ 2 bên, đường kính<= 6cm, ở trên hố thượng đòn.
- N3:
 N3a : hạch đường kính > 6cm
 N3b : hạch trong hố thượng đòn.

3.3.4. Thu thập và xử lý số liệu
Thu thập số liệu
Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án theo mẫu in sẵn.
- Các đặc điểm của bệnh nhân, lý do vào viện.
- Các triệu chứng lâm sàng, nội soi vòm họng.
- Ghi nhận hình ảnh chụp cộng hưởng từ tổn thương u và hạch vùng
trước điều trị.
- Xếp giai đoạn bệnh T và N.
- Đánh giá các tổn thương của u và hạch vùng trên cộng hưởng từ sau khi
điều trị 1 tháng.
Xử lý số liệu.
+ Số liệu nghiên cứu, đã mã hoá, nhập vào máy vi tính theo phần mềm
SPSS 16.0
+ So sánh các đại lượng bằng Test 2, các so sánh có ý nghĩa thống kê
với p < 0,05.
3.3.5. Các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu.
Các phương pháp điều trị đều đã được thử nghiệm, áp dụng thành công ở
nước ngoài và một số cơ sở trong nước.
Bệnh nhân đồng ý tự nguyện ký cam kết.
Bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu.
Quyền lợi được chăm sóc điều trị khi xảy ra tai biến.


23
Đảm bảo bí mật riêng tư cho người bệnh.
Kết quả nghiên cứu nhằm tăng chất lượng điều trị cho người bệnh.


24

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
3.1.1. Tuổi, giới
Bảng 3.1. Tuổi, giới
Tuổi

Giới
Nam

Tổng số
Nữ

n

Tỷ lệ

3.1.2. Lý do vào viện
Bảng 3.2. Lý do vào viện
Triệu chứng
Nổi hạch cổ
Đau đầu
Ù tai
Ngạt mũi
Chảy máu mũi
Dấu hiệu liệt thần kinh sọ

n

Tỷ lệ 

3.1.3. Thời gian bị bệnh
Bảng 3.3. Thời gian bị bệnh
Thời gian
Dưới 3 tháng
3-6 tháng
Trên 6 tháng
Tổng số

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

3.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng

Số lượng

Tỷ lệ %


25
Hạch cổ
Ù tai
Đâu đầu
Ngạt tắc mũi
Chảy máu
Dấu hiệu liệt thần kinh sọ
3.1.5. Đặc điểm khối u trên nội soi vòm họng:

3.1.5.1. Vị trí khối u trên nội soi:
Bảng 3.5. Vị trí khối u trên nội soi
Vị trí

Số lượng

Tỷ lệ %

Thành bên phải
Thành bên trái
Trần vòm
U xâm lấn họng
U xâm lấn cửa mũi sau

3.1.5.2. Tính chất khối u trên nội soi:
Bảng 3.6. Tính chất khối u trên nội soi
Tính chất u
Thể sùi
Thể loét
Thể phối hợp

Số lượng

Tỷ lệ %