NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và HÌNH ẢNH SIÊU âm KHỚP VAI ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRƯƠNG THỊ NHUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM KHỚP VAI
Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017
1


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

TRƯƠNG THỊ NHUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM KHỚP VAI
Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số
: 60720140
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS Trần Thị Minh Hoa
Ts. Bùi Hải Bình

HÀ NỘI - 2017
2


3

MỤC LỤC

3


4

DANH MỤC BẢNG

4


5

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

5


6

DANH MỤC HÌNH

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

: American Collegue of Rheumatology
(Hội Thấp Khớp Mỹ)

BN

: Bệnh nhân

CKBS

: Cứng khớp buổi sáng

CRP

: Reactive Protein C
(Protein phản ứng C).

DAS

: Disease Activity Scores

(Thang điểm hoạt động bệnh)

EULAR

: European League Against Rheumatism
(Hội Thấp Khớp Học Châu Âu)

MHD

: Màng hoạt dịch

MRI

: Cộng hưởng từ

OMERACT : Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials
(Tổ chức đánh giá, tiên lượng bệnh trong trong các thử
nghiệm lâm sàng khớp học)
PDS

: Power Doppler Sonography (Siêu âm Doppler năng lượng)

RF

: Rheumatoid Factor (Yếu tố dạng thấp)

VAS

: Visual Analog Scales (Thang điểm đánh giá mức độ đau)

VKDT

: Viêm khớp dạng thấp.

6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý khớp tự miễn, mạn tính chưa
rõ nguyên nhân, hay gặp trong các bệnh về khớp hiện nay [1], tổn thương của
bệnh là viêm MHD các khớp. Khớp vai là một khớp lớn của cơ thể được bao
phủ bởi MHD với cấu tạo phức tạp do đó tổn thương khớp vai ở bệnh nhân
VKDT ngoài nguyên nhân do viêm MHD còn liên quan đến cấu trúc giải
phẫu [2]. Trên siêu âm có khoảng 5% bệnh nhân VKDT sau 2 năm và 96%
sau 12 năm có tổn thương khớp vai [3],[4].. Do vậy nếu chỉ thăm khám lâm
sàng đơn thuần khó phát hiện được chính xác tổn thương tại khớp vai [5].
Siêu âm có thể đánh giá được tình trạng viêm MHD, tràn dịch khớp và
tổn thương bao khớp, các tổn thương phần mềm, gân và xương dưới sụn. Siêu
âm phát hiện viêm MHD với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 88% [6]. Siêu âm có
độ nhạy cao gấp 7 lần so với X quang trong chẩn đoán sớm hình ảnh bào mòn
xương ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Ngoài những ưu điểm của siêu âm,
siêu âm Doppler năng lượng còn xác định được mức độ viêm màng hoạt dịch
[7], đặc biệt là ở giai đoạn sớm của bệnh VKDT [8].
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về hình ảnh siêu âm khớp vai ở
bệnh nhân VKDT, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm khớp vai ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp" nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm và siêu âm Doppler

2.

năng lượng khớp vai ở bệnh nhân VKDT.
Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm siêu âm khớp vai với một số
đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

7


8
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.1.1. Đại cương
1.1.1.1. Dịch tễ bệnh VKDT
VKDT là một bệnh khớp viêm thường gặp trên thế giới. Theo các thống
kê, tỷ lệ bệnh mắc bệnh rất giao động từ khoảng 0.3 – 1% [9],[10]. Tại việt
nam, VKDT chiếm khoảng 0.5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm trên
20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp nằm điều trị nội trú tại bệnh viện[11],
[12], [13]. Có thể nói VKDT là bệnh của nữ giới tuổi trung niên vì 70 – 80%
là nữ và 60 -70% có tuổi lớn hơn 30 [1].
1.1.1.2. Nguyên nhân bệnh VKDT
Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điều
chưa sáng tỏ. Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn với
nhiều yếu tố tham gia. Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác động
vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh [1],

[14], [15].
Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu. Gần đây, nhiều tác giả nhận
thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ
chức HLA-DR4. Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố
này, trong khi quần thể người bình thường chỉ có khoảng 15% người có HLADR4[16].
1.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể sẽ bị các tế bào trình diện kháng
nguyên (đại thực bào, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt và xử lý
8


9
kháng nguyên rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B. Các tế bào lympho
T CD4 (T help) sẽ được kích hoạt sản xuất các lymphokin (Inteleukin-4,
10,13) kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tương
bào sản xuất ra các imunoglobulin có bản chất là các tự kháng thể.
Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn
dịch lắng đọng trên bề mặt MHD. Phức hợp miễn dịch này thu hút các bạch
cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt tập trung đến thực bào
phức hợp miễn dịch. Đến lượt, chính các tế bào này lại tiết ra một loạt các
cytokin khác như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch
máu (VEGF) và các yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc
đẩy quá trình viêm.
Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm nhập một loạt
các tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus. Màng này xâm lấn
vào đầu xương, sụn khớp làm quá trình viêm MHD ngày một tăng lên. Một loạt
các enzym tiêu huỷ tổ chức do các tế bào viêm giải phóng như stromelysin,
elastase, collagenase... cùng sự xâm nhập các nguyên bào xơ gây phá huỷ
khớp, dính khớp và hậu quả cuối cùng là tàn tật [17].
Sự tăng sinh tân tạo mạch trong màng viêm pannus là nguyên nhân chính

gây ra một loạt các quá trình sinh bệnh học trong VKDT. Nó là đặc trưng
không thể thiếu được của quá trình viêm và liên quan mật thiết mức độ nặng
hay nhẹ của đáp ứng viêm. Vì vậy, siêu âm Doppler năng lượng là phương
pháp tối ưu để phát hiện được tín hiệu các dòng chảy có vận tốc chậm ở các
mạch máu nhỏ, nên rất có giá trị phản ánh mức độ hoạt động trong VKDT.

9


10

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT [17]
1.1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng VKDT
1.1.2.1. Lâm sàng
* Các biểu hiện tại khớp
- Vị trí khớp: Thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ, trong đó có khớp gối,
khớp cổ tay, bàn ngón tay và ngón gần, có tính chất đối xứng.
- Tính chất: Sưng đau và hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ, đau
kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm (gần sáng).
- Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%), khi thời gian cứng khớp buổi
sáng trên 1 giờ đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. Tùy theo mức độ viêm, thời
gian cứng khớp có thể kéo dài một đến vài giờ.
- Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm các khớp
khác. Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị dính và biến dạng.
* Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp.
- Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh.
- Hạt dưới da: Được coi như dấu hiệu đặc hiệu.
- Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp.
- Nội tạng: Hiếm, thường gặp trong các đợt tiến triển (tràn dịch màng
phổi, màng tim).

10


11
1.1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
a, Triệu chứng xét nghiệm
* Xét nghiệm chung biểu hiện phản ứng viêm: Tốc độ máu lắng tăng,
protein C phản ứng (CRP- C reaction protein) tăng, điện di protein: γ globulin
tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược.
* Các xét nghiệm miễn dịch:
- Phát hiện yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid Factor) bằng phản ứng
Waaler- Rose hoặc latex. Gần đây có thể định lượng được nồng độ RF.
- Anti CCP được xác định bằng kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết enzym.
- Các xét nghiệm khác ít sử dụng: Điện di miễn dịch, định lượng bổ thể
giảm, tế bào Hagraves, kháng thể kháng nhân.
* Các xét nghiệm dịch khớp:
- Hội chứng viêm: Dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ
nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầu
trong dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000- 30.000/mm 3), chủ yếu là bạch
cầu đa nhân trung tính.
- Hội chứng miễn dịch: Có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10%. Yếu tố dạng
thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh.
* Sinh thiết màng hoạt dịch.
Tổn thương màng hoạt dịch bao gồm: Tăng sinh hình lông màng hoạt dịch.
Giãn mạch và phù nề màng hoạt dịch. Tăng sinh lớp liên bào phủ của hình lông
từ 1-2 lớp trở thành nhiều lớp. Lắng đọng chất tơ huyết và chất giống tơ huyết ở
mặt trên của hình lông hoặc ở dưới lớp liên bào phủ. Thâm nhập nhiều lympho
bào và tương bào, đôi khi kết đặc thành nang thật sự, được gọi là nang thấp.
Tăng sinh mạch máu tân tạo.

11


12
Phần màng hoạt dịch bám ở chỗ ranh giới sụn và đầu xương được gọi là
màng máu (pannus). Pannus được cấu tạo bởi màng hoạt dịch tăng sinh, chứa
một u hạt rất giàu tế bào, đầu tiên khu trú ở ranh giới giữa sụn- màng xươngmàng hoạt dịch, màng máu này hủy hoại xương gây nên các bào mòn khởi
đầu ở vùng rìa khớp, tổ chức hoạt dịch tăng sinh đã ăn sâu vào đầu xương gây
nên hủy bề mặt khớp và gây nên các bào mòn áp lực ở vùng xương xốp tạo
thành các giả nang do sự tích lũy dịch rỉ viêm. Hanerman (1969) đã kết luận:
các enzym tiêu thể được giải phóng từ màng hoạt dịch tăng sinh tiếp xúc trực
tiếp với sụn sẽ gây hủy sụn và khuôn sụn được thay thế bằng pannus, pannus
lại tiếp tục phát triển lan ra rìa khớp gây nên các bào mòn vùng rìa khớp và cứ
như vậy bệnh tiến triển liên tục và nặng lên [1].
b, Tổn thương trên XQ
- Mất chất khoáng đầu xương là tổn thương hay gặp nhất nhưng không
đặc hiệu. Ngoài ra có thể gặp tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớp
chứng tỏ có viêm phần mềm.
- Bào mòn xương (erosion) là tổn thương dạng khuyết xuất hiện ở rìa bờ
xương hoặc đầu xương dưới sụn nơi bám của MHD. Bào mòn xương là tổn
thương rất đặc hiệu trong VKDT nhưng thường xuất hiện muộn [18].
- Hẹp khe khớp khi bệnh tiến triển muộn, đặc trưng trong VKDT là hẹp
đồng đều và mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn[6]
- Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu hiện ở giai muộn của bệnh.
Năm 1944, Steinbrocker chia tổn thương XQ thành 4 giai đoạn:
- Giai đoạn I: XQ chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng.
- Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương.
- Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
- Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng [1],[19], [20].

1.1.3. Chẩn đoán

12


13
1.1.3.1. Chẩn đoán xác định
* Tiêu chuẩn ACR 1987 gồm 7 yếu tố sau[1], [21], [22]:
- Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
- Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong 14 khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ
tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên.
- Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay.
- Sưng đau có tính chất đối xứng.
- Có hạt dưới da.
- Yếu tố thấp huyết thanh dương tính.
- X quang điển hình ở khối xương cổ tay.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn (với điều kiện
thời gian diễn biến của bệnh từ 6 tuần trở lên).Với những trường hợp khó như
VKDT thể 1 khớp hoặc VKDT giai đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêu
chuẩn chẩnđoán của ACR/EULAR 2010[23].
1.1.3.2. Chẩn đoán mức độ hoạt động của bệnh
* Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo thang điểm DAS 28
(Diseases activity score) [24], [25].
Nhờ nghiên cứu của Prevoo và cộng sự, từ năm 1995 người ta đã sử dụng
28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay cho 44 khớp trước kia
[24].Việc sử dụng 28 khớp để đánh giá để đánh giá mức độ hoạt động bệnh là
phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy.
Cách đánh giá:
DAS 28 < 2,6 điểm: bệnh không hoạt động
2,6 ≤ DAS 28 < 3,2 điểm: bệnh hoạt động ở mức độ nhẹ

3,2 ≤ DAS 28 <5,1 điểm: bệnh hoạt động mức độ trung bình
DAS 28 ≥ 5,1: bệnh hoạt động mạnh.
* Yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatic Factor), tình trạng viêm trên xét
nghiệm: máu lắng, protein C phản ứng tăng cao trong đợt tiến triển.
1.1.4. Điều trị
13


14
1.1.4.1. Nguyên tắc điều trị
- Mục đích: kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ
chức năng khớp, giảm tối đa các triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống.
- Các phương pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục
hồi chức năng, quản ý bệnh nhân, giáo dục tư vấn, can thiệp khi có chỉ định.
- Nguyên tắc điều trị thuốc: kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị
triệu chứng và thuốc DMARD's ngay từ đầu. Thuốc sinh học được chỉ định
khi thất bại với thuốc điều trị cơ bản.
1.1.4.2. Điều trị nội khoa
- Thuốc điều trị triệu chứng
+ Thuốc chống viêm: lựa chọn một trong hai loại thuốc Glucocorticoid
hoặc thuốc chống viêm không steroid tùy theo mức độ hoạt động của bệnh.
+ Thuốc giảm đau: sử dụng theo sơ đồ bậc thang của tổ chức Y tế thế giới.
- Các thuốc điều trị cơ bản bênh
+ Các thuốc chống thấp khớp thay đổi bệnh (DMARD's) như methotrexat,
hydrocloroquin, salazopyrin... cần chỉ định ngay khi có chẩn đoán và phải theo
dõi các tác dụng phụ chặt chẽ.
+ Các thuốc điều trị sinh học (remicade, actemra, mabthera...) được chỉ
định khi thất bại với các DMARDs kinh điển hoặc mức độ hoạt động bệnh
nặng. Các thuốc này mở ra một triển vọng mới trong điều trị VKDT nhưng
cần chú ý loại trừ Lao và các bệnh nhiễm khuẩn tiềm tàng cũng như các bệnh

lý ác tính khác.
+ Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, hướng nghiệp, tái hoà nhập với
cộng đồng cũng như các trị liệu tâm lý khác cần được chú ý để đạt được kết
quả điều trị tốt nhất.
1.1.4.3. Điều trị can thiệp

14


15
- Phẫu thuật chỉnh hình, nội soi rửa khớp, cắt bỏ MHD có thể được cân
nhắc tới trong bất kỳ thời điểm nào trong quá trình quản lý bệnh.
- Tiêm nội khớp Glucocorticoid có hai loại Hydrocortisol acetat hoặc
Betametasone dipropioate.
1.2. TỔN THƯƠNG KHỚP VAI TRONG BỆNH VKDT
1.2.1. Đại cương về khớp vai
1.2.1.1. Giải phẫu định khu khớp vai
Khớp vai- cánh tay (khớp vai) là một khớp động, có nhiều động tác, với
biên độ vận động rất lớn, khớp cho phép cánh tay xoay theo 3 chiều trong
không gian, đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dang tay, khép,
xoay trong, xoay ngoài [26], [27]. Tham gia vào các động tác của khớp có rất
nhiều thành phần bao gồm: xương, khớp, cơ, gân, dây chằng.
a, Xương khớp
Khớp vai được cấu tạo bởi các xương bả vai, xương đòn và chỏm xương
cánh tay. Khớp được tạo nên giữa ổ chảo xương bả vai và chỏm xương cánh
tay, khớp này giữ vai trò rất lớn trong hầu hết mọi hoạt động vận động của cánh
tay, do ổ chảo nhỏ và chỏm xương cánh tay thì lớn hơn nên ổ chảo được tăng
cường thêm sụn viền giúp tăng diện khớp và tăng khả năng giữ cho ổ khớp
được ổn định [28].
Liên quan đến vận động của khớp vai còn bao gồm các khớp cùng vai –

đòn, khớp ức – đòn, các khớp trên đều có phần sụn và màng hoạt dịch nằm bao
bọc ổ khớp.Ở khớp háng thì chỏm xương đùi được bao bọc và nằm gọn trong ổ
cối được tạo nên bởi xương chậu, còn chỏm xương cánh tay thì lại chỉ nằm tựa
vào ổ chảo của xương bả vai giống như quả bóng golf tựa trên giá (tee), chính vì
lẽđó nên vai trò của phần mềm quanh khớp vai là cực kì quan trọng, và chính
phần mềm đóng vai trò ổn định cho hoạt động của khớp vai [29].
b, Phần mềm
15


16
- Cơ delta đi từ gai vai, 1/3 ngoài xương đòn tới ấn delta ở xương cánh
tay, cơ này có tác dụng nâng vai, dạng cánh tay, xoay cánh tay vào trong hay
ra ngoài.
- Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to: đi từ ngực hoặc lưng tới 2 mép của
rãnh cơ nhị đầu xương cánh tay, có tác dụng khép và xoay cánh tay vào trong.
- Cơ nhị đầu gồm có 2 bó, bó ngắn đi từ mỏm quạ, bó dài đi từ diện trên
ổ chảo đi qua rãnh nhị đầu rồi hợp với bó ngắn bám tận vào lồi củ xương
quay, có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay.
- Cơ trên gai, đi từ hố trên gai, tới bám vào mặt ngoài mấu chuyển lớn
của xương cánh tay, có tác dụng giữ cánh tay ở tư thế dạng.
- Cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, đi từ hố dưới gai và cạnh ngoài xương bả vai
tới mấu chuyển lớn xương cánh tay, có tác dụng xoay cánh tay ra ngoài.
- Cơ dưới vai đi từ mặt trước xương bả vai tới mấu động nhỏ, có tác
dụng xoay cánh tay vào trong.
Các gân cơ đến từ xương bả vai ôm lấy đầu trên của xương cánh tay, ở
phía trước là gân cơ dưới vai, ở phía trên là gân cơ trên gai, và ở phía sau là
gân cơ dưới gai. Nằm ở giữa gân cơ dưới vai và gân cơ trên gai là bó dài của
gân cơ nhị đầu cánh tay. Gân của các cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ, cơ
dưới vai hợp thành chụp của các cơ xoay (rotato cuff) bao bọc chỏm xương

cánh tay. Động tác nâng cánh tay được thực hiện là nhờ sự phối hợp của cơ
delta và các gân mũ cơ xoay, ví dụ như phối hợp với gân trên gai giúp cho
động tác dang tay,gân dưới vai giúp cho động tác xoay trong, gân dưới gai và
gân cơ tròn nhỏ để xoay cánh tay ra ngoài. chính vì vậy nên nhóm gân mũ cơ
quay rất hay bị tổn thương [30], [31].

16


17
1. Bao thanh dịch dưới mỏm cùng
2. Bao khớp vai
3. Dây chằng mỏm quạ - cùng vai
4. Sụn viền ổ khớp
5. Khoang khớp
6. Bao khớp và nếp bao hoạt dịch
7. Cơ trên gai
8. Cơ delta.
9. Bao thanh dịch dưới cơ delta.
10. Gân nhị đầu
11. Dây chằng ngang cánh tay
Hình 1.2: Các thành phần liên quan khớp vai qua diện cắt đứng [29]
1.Nhóm gân mũ cơ quay
2. Mỏm cùng vai
3. Xương đòn
4. Cơ trên gai
5. Cơ nhị đầu cánh tay
6. Xương cánh tay
7. Cơ dưới vai

Hình 1.3: Cấu tạo gân cơ quay và các cơ tham gia vào các động tác của
khớp vai [29]
Hệ thống dây chằng khớp vai bao gồm:

17


18
- Dây chằng ổ chảo- cánh tay: đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh tay
gồm có các bó dây trên, giữa, dưới.
- Dây chằng cùng- quạ: đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ.
- Dây chằng quạ- đòn: đi từ mỏm quạ tới xương đòn.
- Dây chằng quạ- cánh tay: đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay
Bao khớp đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu (đường nối giữa mấu động
lớn và mấu động nhỏ của xương cánh tay).
Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng bao gồm bao thanh mạc dưới
mỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta, nằm giữa cơ delta và chụp của các
cơ xoay, chúng tạo điều kiện thuận lợi cho vận động của khớp và bảo vệ hệ
thống gân mũ cơ xoay tránh sự cọ xát và tì đè của mỏm cùng vai khi bị tổn
thương bao thanh mạc sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai, khi các gân mũ cơ
xoay có lắng đọng can xi thì dễ gây di trú vào bao thanh dịch gây viêm cấp.
c, Hệ thống mạch máu và thần kinh khớp vai
Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi các ngành bên và
ngành tận của bó mạch, thần kinh cánh tay. Ngoài ra vùng khớp vai còn liên
quan đến các rễ thần kinh vùng cổ, ngực và các hạch giao cảm cổ. Ở đây có
các đường phản xạ ngắn vì vậy khi có một tổn thương các đốt sống cổ, ngực
và các tạng trong lồng ngực thì đều có thể kích thích gây biểu hiện đau ở
khớp vai, vì vây khi thăm khám ở khớp vai cần thiết phải thăm khám kĩ lưỡng
để loại trừ các tổn thương do bệnh khác [32], [33].

1.2.1.2. Sinh lý khớp vai
18


19

Hình 1.4. Các động tác của khớp vai
Khớp vai có các động tác rất phong phú: vai có thể đưa ra trước 180 0, ra
sau 500; dạng tay 1800, và khép tay 500; xoay vào trong được 900, xoay ra
ngoài 900 (Hình 1.6).
Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định các xương và được tăng cường
bởi các dây chằng, khi vận động thì các gân mũ cơ quay (rotator cuff – Coiffe
des rotateurs) giữ cho chỏm của xương cánh tay ổn định tại ổ khớp [34].
1.2.1.3. Siêu âm khớp vai
a, Nguyên lý siêu âm
Siêu âm được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán Y học từ năm 1942 bởi
Dusik [35]. Nguyên lý của siêu âm được dựa trên cơ sở vật lý học của sóng
âm [36], [35].Siêu âm là sóng âm có tần số trên 20 KHz, tai người không
thể nghe được.Cũng như sóng âm siêu âm được biểu thị qua các chỉ số: tần
số, bước sóng, chu kỳ, cường độ, tốc độ lan truyền...

19


20
- Độ trở kháng âm (I): mỗi một môi trường có cấu trúc tính chất và mật
độ khác nhau, độ trở âm của môi trường tỉ lệ với mật độ môi trường và tốc độ
lan truyền của siêu âm.
- Phản xạ của siêu âm tạo thành âm vang: khi một nguồn siêu âm lan
truyền qua hai môi trường có trở kháng âm khác nhau sẽ tạo nên phản xạ siêu

âm gọi là siêu âm vang và một phần xuyên qua môi trường và tuân theo định
luật quang hình học:

Hình 1.5: Nguyên lý chung của siêu âm
Trong đó: α1là góc tới, α2 là góc phản xạ, M là mặt phẳng phân cách
giữa hai môi trường A,B.
- Hệ số phản xạ: giữa hai môi trường khác nhau có hệ số phản xạ siêu âm
riêng biệt, hệ số tuỳ thuộc vào mật độ, tốc độ lan truyền .
- Hệ số lan truyền (t): phụ thuộc hệ số phản xạ môi trường đó.
- Khúc xạ siêu âm làm lệch nguồn siêu âm và ảnh hưởng tới âm vang
phản xạ và kết quả chẩn đoán. Hiện tượng khúc xạ siêu âm phụ thuộc góc tới
của chùm tia siêu âm và tốc độ siêu âm qua môi trường.Công thức:
sinα1/cosα2=V1/V2
+ Trong đó α1 là góc tới, α2 là góc phản xạ.
+ V1, V2 là tốc độ siêu âm trong môi trường 1 và 2.

20


21
- Tán xạ của siêu âm: là hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp các
cấu trúc nhỏ hoặc với bề mặt không đều. Tia tán xạ có giá trị quan trọng đánh
giá các cấu trúc nhỏ và độ đồng đều của các mô.
- Sự nhiễu xạ của siêu âm: hiện tượng này phụ thuộc vào khoảng cách
đầu dò tới mặt phẳng thăm dò, phụ thuộc vào bước sóng siêu âm, đường kính
nguồn phát và góc độ chùm siêu âm phát ra.
Như vậy, nguyên lý tạo hình trong siêu âm được tóm tắt như sau: đầu dò
siêu âm phát sóng với một tần số và cường độ nhất định, sóng âm sẽ lan
truyền theo phương của chùm âm với một vận tốc xác định bởi môi trường
truyền âm (mật độ, độ đàn hồi... của mô). Khi gặp các mặt phân cách ở mô sẽ

tạo ra các sóng phản xạ, khúc xạ, tán xạ. Các tín hiệu phản xạ này sẽ được đầu
dò thu lại, xử lý, mã hoá và tạo thành các hình ảnh tạng được thăm khám.
b, Siêu âm Doppler
Nguyên lý của siêu âm Doppler dựa vào hiệu ứng Doppler. Hiệu ứng
Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi nhà toán học người Áo Christian
Johann Doppler. Lúc đó ông dùng nó để giải thích hiện tượng lệch màu sắc
của các ngôi sao đang chuyển động.

Hình 1.6: Nguyên lý siêu âm Doppler [37]
A: đầu dò và vật thể đứng yên, không tạo được tín hiệu Doppler.
B,C: vật thể di chuyển về phía đầu dò hoặc ra xa đầu dò sẽ tạo tín hiệu
Doppler.
21


22
- Hiệu ứng Doppler được phát biểu như sau:
+ Nếu sóng được phát ra từ một nguồn phát cố định đến một đầu thu cố
định thì tần số thu bằng tần số phát.
+ Nếu khoảng cách giữa đầu thu và đầu phát thay đổi trong khoảng thời
gian thu sóng thì bước sóng lamda sẽ dài ra hoặc ngắn lại: ngắn lại trong trường
hợp đầu thu và đầu phát lại gần nhau và dài ra trong trường hợp ra xa nhau.
- Hiệu ứng Doppler đúng với tất cả các loại sóng và do đó đúng với cả
sóng siêu âm. Hiệu ứng Doppler được sử dụng trong phương pháp siêu âm
Doppler xảy ra khi sóng siêu âm được phản hồi từ các vật thể chuyển động
như các tế bào hồng cầu, thành mạch, cơ co…, khi đó tần số của sóng phản
hồi sẽ khác tần số của sóng tới, và hiệu quả của hai tần số được gọi là độ lệch
Doppler hay tần số Doppler.
Có 4 loại siêu âm Doppler
- CW-Doppler (continuous wave) Doppler sóng liên tục.

- PW-Doppler (Pulsed wase) Doppler xung.
- Doppler màu.
- Siêu âm Doppler năng lượng (Power Doppler): Ứng dụng nhiều trong
siêu âm khớp hiện nay.
Do tín hiệu Doppler thấp nên tín hiệu Doppler (∆f) được biến đổi mã hóa
năng lượng. Hình ảnh này được gọi là siêu âm năng lượng hay siêu âm màu mã
hóa năng lượng nhưng nó cúng khác so với Doppler màu.
Doppler năng lượng hoàn toàn không phụ thuộc vào các vector vận tốc,
do vậy nó có độ nhạy cao hơn nhiều so với Doppler màu, có hỉnh ảnh chụp
mạch trên siêu âm Doppler (angio Doppler), có thể khảo sát được các dòng
chảy cực chậm của vi tuần hoàn, các mạch máu nhỏ, phát hiện tưới máu trong
u, hiện tượng panus MHD, mà Doppler màu không phát hiện được.

22


23
1.2.2. Tổn thương khớp vai trên lâm sàng ở bệnh nhân VKDT
Để thăm khám đánh giá định hướng gân cơ bị tổn thương vùng khớp vai,
người ta sử dụng một số các nghiệm pháp (test) sau để đánh giá vị trí tổn
thương của các nhóm cơ, gân cơ tham gia vào động tác cuả khớp [38].
-

Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn bé

-

Nghiệm pháp của Jobe phát hiện tổn thương cơ trên gai
- Nghiệm pháp của Palm-up phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu
- Nghiệm pháp của Neer phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm quạ

- Nghiệm pháp Gerber đánh giá tổn thương gân cơ dưới vai
-

Nghiệm pháp của Hawkins phát hiện tổn thương dây chằng quạ - cùng vai

-

Nghiệm pháp của Yocum đánh gá hẹp khoang dưới mỏm cùng
1.2.3 Tốn thương khớp vai trên Xquang
Chụp X quang ngay từ đầu đã là một trong những tiêu chuẩn
chẩn đoán bệnh VKDT với những ưu đểm sẵn có, chi phí thấp và đáng
tin cậy. Trên X quang ở giai đoạn đầu tổn thương khớp vai khó được
phát hiện. Khi phát hiện được trên X quang thường đã ở giai đoạn
muộn với hình ảnh bào mòn, hẹp khe khớp, khuyết xương thậm chí
dính khớp khi bệnh nhân đau vai mà không dám vận động lâu ngày gây
mất chức năng khớp vai.
1.2.4. Tốn thương khớp vai trên CT Scanner
Trên CT khớp vai có thể phát hiện sớm hình ảnh bào mòn xương khi mà
chụp Xquang chưa nhìn thấy nhưng lại không thấy được tổn thương viêm
màng hoạt dịch trên CT.

23


24
1.2.3.4. Tốn thương khớp vai trên MRI
MRI có khả năng có khả năng phát hiện được các tổn thương khớp sớm
của bệnh viêm khớp dạng thấp [39].Viêm màng hoạt dịch là một trong những
bất thường sớm nhất được phát hiện trong VKDT trên MRI.

-Viêm xương khớp mặc dù không đặc hiệu nhưng cũng có thể xảy ra ở
giai đoạn sớm ở bệnh VKDT. Trên T2 xóa mỡ nó xuất hiện là hình ảnh tăng
tín hiệu trên xương, có thể gặp xung quanh là sự bào mòn.
- Bào mòn khi chúng phát triển ở giai đoạn sớm có nghĩa là tổn thương
khớp không thể cải thiện được nữa. McQueen và các đồng nghiệp đã phân
tích chi tiết các trường hợp bào mòn khớp cụ thể, hầu như tất cả các hình ảnh
bào mòn trên MRI đã được ghi lại trên Xquang một năm sau đó [40].
- Các tốn thương khác như vêm gân là một tổn thương thường gặp trong
bệnh VKDT đặc biệt là gân nhị đầu, gân trên gai , trên MRI là hình ảnh dịch
quanh bao gân và tăng độ dày bao gân. Mất sụn khớp và hẹp khe khớp là tổn
thương hay gặp ở giai đoạn cuối của bệnh.
1.2.3.1. Tổn thương khớp vai trên siêu âm
Trên siêu âm giúp quan sát được tình trạng các gân, bao gân, màng hoạt
dịch cũng như mức độ tràn dịch khớp đặc biệt bào mòn xương trên siêu âm
được phát hiện khá sớm gần như bằng với MRI.
- Tình trạng các gân và bao gân như viêm gân, rách gân thậm chí là đứt
gân, calci hóa trong gân đều có thể phát hiện được trên siêu âm, đó là
hình ảnh bao gân dày lên, có thể có dịch quanh bao gân hay sự mất liên
tục của gân.

Hình 1.7. Hình ảnh đầu dài gân cơ nhị đầu cắt ngang [47]
24


25

Hình 1.8: Hình ảnh viêm đầu dài gân nhị đầu cắt dọc[47]
- Trên siêu âm MHD dày lên khi viêm, nốt tăng âm lồi vào trong lòng
bao khớp khi có tăng sinh MHD.
- Tràn dịch khớp vai thường gặp tràn dịch ở túi cùng dưới cơ delta, tùy

theo tình trạng viêm mà lượng dịch nhiều hay ít.

Hình 1.9: Tràn dịch túi cùng dưới cơ Delta[48]
- Trên siêu âm Doppler năng lượng là hình ảnh xung huyết MHD

Hình 1.10. Hình ảnh xung huyết MHD khớp vai trên PDS [48]

25