Đánh giá kết quả điều trị phối hợp cisplatin liều thấp và xạ trị điều biến liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB III

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHẠM LÂM SƠN

DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN VÀ CHẨN
ĐOÁN UNG THƯ VÒM HỌNG

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC- ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHẠM LÂM SƠN

DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN VÀ CHẨN
ĐOÁN UNG THƯ VÒM HỌNG
Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGÔ THANH TÙNG
Cho đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị phối hợp cisplatin liều thấp và xạ trị
điều biến liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB-III”

Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 62720149

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BẢNG CÁC TỪ VIẾT TẮT
AJCC

American Joint Committee on Cancer

BN

Bệnh nhân

BV K

Bệnh viện K

CS

Cộng sự

CT

Computed tomography (chụp cắt lớp vi tính)

GĐ

Giai đoạn

GPB

Giải phẫu bệnh

IMRT

Intensity modullated radiation therapy

MRI

Manegtic resonance imaging (chụp cộng hưởng từ)

PET

Positron Emission Tomography

RTOG

Radiation Therapy Oncology Group

SPECT

Single Photon Emission Computed Tomography

TCYTTG

Tổ chức y tế thế giới.

UICC

Union Internationale Contre le Cancer

UTBM

Ung thư biểu mô

UTVH

Ung thư vòm họng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................1
NỘI DUNG..............................................................................2
1. DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ VÒM HỌNG..............2
1.1. Ung thư vòm họng thể xâm lấn:...................................2
1.2. Ung thư vòm họng thể di căn chiếm ưu thế.................5
1.2.1. Di căn theo đường bạch huyết...............................5
1.2.2. Di căn theo đường máu..........................................7
1.3. Ung thư vòm họng thể hỗn hợp:..................................8
2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÒM HỌNG....................................9
2.1. Triệu chứng lâm sàng:................................................10
2.2. Khám lâm sàng...........................................................12
2.3. Chẩn đoán cận lâm sàng:...........................................15
2.3.1. Chẩn đoán hình ảnh.............................................15
2.3.2. Chụp XQ qui ước:.................................................15
2.3.3. Siêu âm................................................................16
2.3.4. Chụp MRI..............................................................16

2.3.5. Chup CT SCAN:.....................................................22
2.3.6. Chụp SPECT (Single Photon Emission
Computerized Tomography: Chụp cắt lớp bằng bức
xạ đơn photon).......................................................26
2.3.7. PET/CT..................................................................27
2.4. Huyết học:..................................................................28
2.5. Chẩn đoán mô bệnh học:...........................................31
2.5.1. Ung thư biểu mô tế bào vảy.................................31
2.5.2. Ung thư biểu mô không sừng hoá........................32
2.5.3. Ung thư biểu mô không biệt hoá..........................33
2.6. Chẩn đoán xác định....................................................34
2.7. Phân loại giai đoạn bệnh:...........................................34


2.7.1. Hệ thống phân loại của tổ chức chống ung thư
quốc tế (UICC)........................................................36
2.7.2. Hệ thống phân loại giai đoạn bệnh: Ho và
UICC/AJCC...............................................................37
KẾT LUẬN.............................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................1


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1: Các vị trí hay gặp di căn của UTVH
(An-Chuan Li và CS oncotarget 2015) [19].....8
Bảng 2: Tỷ lệ di căn của UTVH [20]................9
Bảng 3: Các phân loại giai đoạn chủ yếu......35

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: U vòm phát triển ra trước, xâm lấn
xoang hàm, hốc mũi, 1 phần hốc mắt, hình ảnh
trên phim CT mô phỏng (nguồn BVK)................2
Hình 2: Khối u vòm họng phát triển xuống dưới
họng miệng, hình ảnh trên phim CT SIM (nguồn
BVK)...................................................................4
Hình 3: khối u vòm họng xâm lấn lên trên nền
sọ, xâm lấn não và hốc mắt (nguồn BVK)..........4
Hình 4: Hình ảnh di căn của ung thư vòm họng
trên phim chụp PET-CT (nguồn BVK)..................5
Hình 5: Dẫn lưu bạch huyết của vòm (nguồn:
atlat anatomy th6 edition).................................6
Hình 6: Tỷ lệ di căn theo các nhóm hạch [16]. . .7
Hình 7: Phân chia hạch vùng cổ.......................13
Hình 8: Hình ảnh nội soi vòm họng bình thường
.........................................................................14
Hình 9: Hình ảnh nội soi ung thư vòm họng,
quan sát bằng ống soi cứng.............................14
Hình 10: Hình ảnh lớp cắt đứng dọc phim MRI
vòm họng bình thường.....................................17
Hình 11: Hình ảnh UTVH giai đoạn sớm trên T2
phim chụp MRI.................................................18
Hình 12: Hình ảnh UTVH giai đoạn sớm trên T1
axial phim chụp MRI có tiêm thuốc cản quang 18
Hình 13: Hình ảnh khối u vòm họng lan rộng
xâm lấn cửa mũi sau và nền sọ trên T1 phim
chụp MRI..........................................................19
Hình 14: Hình ảnh khối u vòm họng xâm lấn

thành bên trên T1 phim chụp MRI có tiêm thuốc
đối quang từ.....................................................19
Hình 15: Hình ảnh khối u vòm họng xâm lấn ra
phía sau trên T1 lớp cắt trục phim chụp MRI có
tiêm thuốc cản quang (u xâm lấn phần mềm
trước sống).......................................................20
Hình 16: Hình ảnh khối u vòm họng xâm lấn
xuống phía dưới trên T1 lớp cắt trục phim chụp


MRI có tiêm thuốc cản quang (khối u xâm lấn
xuống họng miệng)..........................................20
Hình 17: Hình ảnh phim chụp MRI vòm họng có
tiêm thuốc cản quang trên T1 lớp cắt axial :
Khối u nhỏ ở thành T của vòm (mũi tên đen) và
hạch nhỏ sau hầu (mũi tên trắng)...................21
Hình 18: Hình ảnh phim chụp MRI vòm họng có
tiêm thuốc cản quang trên T1 lớp cắt axial:
nhiều hạch cổ di căn trong đó có 1 hạch hoại tử
trung tâm (mũi tên trắng)................................21
Hình 19: Cửa sổ xương lớp cắt axial phim CT
vòm: Lỗ bầu dục (mũi tên đen), lỗ tròn bé (mũi
tên đen nhỏ), lỗ rách trước (mũi tên trắng).....24
Hình 20: Hình ảnh phim chụp CT vòm: khối u
xâm lấn hố chân bướm khẩu cái......................24
Hình 21: Hình ảnh phim chụp CT vòm: khối u
xâm lấn khe hốc mắt bên T..............................24
Hình 22: Hình ảnh phim chụp CT vòm: Nhiều
hạch cổ cao di căn bên P.................................25
Hình 23: Hình ảnh phim chụp CT vòm: Hình ảnh

hạch sau hầu bên trái hoại tử..........................25
Hình 24: Hình ảnh di căn xương trên phim chụp
spect................................................................27
Hình 25: Hình ảnh phim chụp PET CT bệnh nhân
UTVH trước và sau điều trị...............................28
Hình 26: Hình ảnh nhuộm HE UTBM tế bào vảy
với độ phóng đại 200[44].................................32
Hình 27: Hình ảnh nhuộm HE UTBM không sừng
hóa...................................................................32
Hình 28: Hình ảnh nhuộm HE UTBM không biệt
hóa [45]............................................................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm họng (UTVH) là một bệnh đặc biệt của ung thư vùng đầu
và cổ, có đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm mô học và cả chiến lược điều trị đều
khác biệt so với các nhóm ung thư đầu cổ khác. UTVH là bệnh hiếm gặp ở
Hoa Kỳ và Tây Âu (0,5-2/100000 dân) [1],[2]. Ngược lại, nó xuất hiện nhiều
ở Trung Quốc, Châu Phi và một số nước ở Đông nam Á. Bệnh có tỷ lệ mắc
cao ở vùng Nam Trung Quốc và Hồng Kông: 30-100/100.000 dân. Nhóm tuổi
có nguy cơ mắc cao từ 40-50, nam/ nữ là 2/1-3/1[1].
Ở Việt Nam ung thư vòm họng là bệnh đứng đầu trong các ung thư đầu
mặt cổ. Theo ghi nhận ung thư Hà Nội ung thư vòm họng đứng hàng thứ 5 ở
Nam với tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 7,3/100.000 dân và thứ 8 ở nữ với tỷ
lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 4/100.000 dân [3].
Ung thư vòm họng thường được phát hiện muộn vì về mặt giải phẫu
khoang vòm họng nằm ở vị trí cao, sâu nên khó khám, các triệu chứng của
ung thư vòm họng thường là những triệu chứng được mượn của các cơ quan

kế cận như các triệu chứng thần kinh, hạch cổ, triệu chứng tai, mũi, họng…
Vì thế bệnh nhân đến khám chủ yếu ở giai đoạn muộn.
Để tìm hiểu sâu hơn về sự phát triển tự nhiên và các phương pháp chẩn
đoán ung thư vòm họng chúng tôi thực hiện chuyên đề nhằm phục vụ cho
luận án: “Đánh giá kết quả điều trị phối hợp cisplatin liều thấp và xạ trị điều biến
liều bệnh ung thư vòm họng giai đoạn IIB-III ”.


2

NỘI DUNG
1. DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ VÒM HỌNG
Có 3 thể lâm sàng được miêu tả bởi tác giả Ho (Hongkong) từ những
năm 1970 bao gồm [4]:
- Ung thư vòm họng thể xâm lấn chiếm ưu thế.
- Ung thư vòm họng thể di căn chiếm ưu thế.
- Ung thư vòm họng thể hỗn hợp, vừa xâm lấn vừa di căn.
1.1. Ung thư vòm họng thể xâm lấn:
Ung thư vòm họng không được phát hiện sớm để điều trị kịp thời sẽ phát
triển tự nhiên theo các hướng lan theo các hốc tự nhiên liên quan với vị trí
giải phẫu của vòm họng [5],[6],[7].

Hình 1: U vòm phát triển ra trước, xâm lấn xoang hàm, hốc mũi, 1 phần
hốc mắt, hình ảnh trên phim CT mô phỏng (nguồn BVK)
+ Phát triển ra phía trước: Thông thường trong thể này khối u ở bờ trên
cửa mũi sau. Bệnh nhân thường thấy tắc mũi xuất hiện trước, dễ chảy máu


3
mũi do bệnh nhân xì mũi hoặc hắt hơi làm tăng áp lực tại chỗ dẫn đến làm tổn

thương khối u, soi cửa mũi trước thấy u sùi dễ chảy máu, u đẩy ra phía trước
gây xâm lấn hốc mắt, đè đẩy nhãn cầu có thể gây lồi mắt. Khối u có thể xâm
lấn xoang hàm, lan ra phía trước xoang hàm làm mất rãnh mũi má. Bệnh nhân
ngạt mũi nên có giọng nói mũi. Với thể này bệnh nhân có thể bị giảm hoặc
mất thị lực bên có khối u [6].
+ Phát triển ra phía sau: Khối u có thể xâm lấn vào đốt sống cổ C1-2 làm
cứng gáy, khó quay được đầu, không cúi được đầu. Thể bệnh này dễ bị chẩn
đoán nhầm là thoát vị đĩa đệm, lao đốt sống, những bệnh này thường điều trị
kéo dài, đến khi phát hiện ra bệnh thì đã ở giai đoạn muộn[7].
+ Phát triển xuống phía dưới: Khối u lan xuống họng miệng, có thể nhìn
thấy khối u sau màn hầu. Thể bệnh này bệnh nhân thường có hội chứng
Trotter gồm: đau dây thần kinh hàm dưới, khít hàm, điếc tai do tổn thương tai
giữa, và liệt màn hầu gây lệch sang 1 bên do sự thâm nhiễm của tế bào khối u
trực tiếp vào khoang hầu[7],[8],[9],[10].
+ U phát triển ra hai bên phía ngoài: Khối u có thể chui qua lỗ bướm
khẩu cái và xâm nhập hố chân bướm hàm gây ra tổn thương dây thần kinh
hàm trên và khít hàm do tổn thương cơ nhai. Khối u có thể phát triển dọc theo
vòi nhĩ gây ra viêm tai giữa hoặc xâm nhập hòm nhĩ và lan ra ống tai
ngoài[7],[8],[9].
+ U Phát triển lên trên: Khối u có thể xâm lấn trực tiếp qua nền sọ, phá
hủy nóc vòm vào xoang bướm, vào mỏm xương đá, vào mỏm nền xương
chẩm, vào cánh lớn xương bướm. Khối u có thể xâm lấn vào các dây thần
kinh gây ra các hội chứng liệt thần kinh. Ung thư vòm họng thể xâm lấn có
hoặc không có di căn hạch cổ[8],[9],[10],[11],[12].


4

Hình 2: Khối u vòm họng phát triển xuống dưới họng miệng, hình ảnh
trên phim CT SIM (nguồn BVK)

Hình 3: khối u vòm họng xâm lấn lên trên nền sọ, xâm lấn não và hốc mắt
(nguồn BVK)


5
1.2. Ung thư vòm họng thể di căn chiếm ưu thế.
Ung thư vòm di căn theo đường bạch huyết và đường máu. Với thể di
căn là chính thì di căn hạch cổ xuất hiện rất sớm cho dù khối u vòm còn rất
nhỏ, khu trú tại chỗ hoặc có trường hợp không phát hiện được khối u trên lâm
sàng. Di căn theo đường máu thường xuất hiện sau khi có sự di căn vào hạch
cổ. Vị trí thường gặp di căn của ung thư vòm họng là: xương, phổi, gan, và
hạch trung thất [13],[14],[15].

Hình 4: Hình ảnh di căn của ung thư vòm họng trên phim chụp PET-CT
(nguồn BVK)
1.2.1. Di căn theo đường bạch huyết
Hệ bạch huyết vùng đầu cổ rất phong phú, Với thể bệnh này, di căn
hạch cổ thường xuất hiện rất sớm, thậm chí hạch cổ xuất hiện còn trước khi
phát hiện thấy u vòm họng trên lâm sàng.


6

Hình 5: Dẫn lưu bạch huyết của vòm (nguồn: atlat anatomy th6 edition)
Các đặc điểm di căn hạch cổ hiện nay vẫn chưa được thẩu hiểu rõ cho
từng trường hợp cụ thể.
Tuy vậy, xạ trị dự phòng cho toàn bộ hạch bạch huyết của cổ hai bên đã
được thực hiện cả trong giai đoạn đầu bệnh. Một nghiên cứu đa trung tâm
được báo cáo năm 2012 trên 2920 bệnh nhân UTVH đều được chụp MRI

nhằm phân tích mức độ di căn hạch vùng của từng khu vực (Francis CH Ho,
Ivan WK Tham, Arul Earnest, Khai Mun Lee, và Jiade J Lucorresponding
author). Kết quả là: 85% các trường hợp UTVH được phát hiện có hạch cổ.
Các khu vực thường gặp nhất bao gồm hạch sau hầu (69%) và hạch bạch
huyết nhóm II (70%). Các chặng hạch III, IV và V lần lượt là 45%, 11% và
27%. Nhóm hạch có nguy cơ thấp bao gồm hạch thượng đòn, các nhóm IA /
IB và VI, và các nhóm mang tai với tỷ lệ xuất hiện lần lượt là 3%, 0%, 3%,
0% và 1% [16].


7

Hình 6: Tỷ lệ di căn theo các nhóm hạch [16]
Một nghiên cứu hồi cứu được báo cáo bởi Lee và cộng sự, 57 (30%)
trong số 189 bệnh nhân không được chiếu xạ hạch cổ sau đó phát triển tái
phát tại hạch [17].

Biểu đồ 1. Tỷ lệ di căn hạch cổ của ung thư vòm họng[16]
1.2.2. Di căn theo đường máu
UTVH là bệnh ác tính đầu và cổ được chẩn đoán phổ biến nhất ở miền
Nam Trung Quốc. Khoảng 10% bệnh nhân được chẩn đoán di căn xa (tức là
giai đoạn IVC). Mặc dù liệu pháp xạ trị (hoặc liệu pháp hóa trị liệu kết hợp)
thường được sử dụng để điều trị UTVH không di căn, hóa trị liệu hệ thống
vẫn là lựa chọn điều trị ban đầu cho bệnh nhân được chẩn đoán bệnh di căn.
Mặc dù mục tiêu hóa trị liệu để kéo dài sự sống thêm và làm giảm các triệu
chứng liên quan đến bệnh, nhưng khả năng đề kháng với các tác nhân gây độc


8
tế bào của cơ thể bệnh nhân lại giảm. Việc cho ra đời các phác đồ hóa trị với

việc bổ sung các thuốc mới hơn như taxotere và gemcitabine vào cisplatin đã
cho thấy sự cải thiện trong sự sống thêm. Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót 5 năm đối
với bệnh nhân có di căn của UTVH chỉ là 20% tương phản hoàn toàn với>
80% đối với bệnh nhân được chẩn đoán mà không có di căn.
Trong nghiên cứu hồi cứu của Yeh và CS có 125 bệnh nhân UTVH được
chẩn đoán với giai đoạn IVC giữa năm 1993 và 2001, phát hiện rằng tỷ lệ
sống thêm 1 năm (OS) là 25%, 36% và 48% cho bệnh nhân không được điều
trị, điều trị hóa trị (CDDP / 5-FU), hoặc điều trị xạ đơn độc.
Có nhiều nghiên cứu tìm hiểu vị trí di căn của ung thư vòm họng, mỗi một
nghiên cứu có cách thức điều trị khác nhau, cách ghi nhận khác nhau dẫn đến
tỷ lệ di căn vào các vị trí khác nhau trong cơ thể cũng khác nhau. Tuy vậy, các
báo cáo đều thống nhất với nhau về vị trí mà ung thư vòm họng di căn đến với
tỷ lệ cao nhất. Các nghiên cứu trên số lượng bệnh nhân khá lớn của Nguyễn
Hữu Thợi và Ngô Thanh Tùng [18] cũng đưa ra những vị trí di căn của UTVH
khá tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả quốc tế [19].
Bảng 1: Các vị trí hay gặp di căn của UTVH (An-Chuan Li và CS
oncotarget 2015) [19]
Vị trí di căn
xương
Phổi
Gan
Các vị trí khác
Xương + gan và / hoặc phổi
Xương + các vị trí khác
Phổi + các vị trí khác
Gan + các vị trí khác
Toàn bộ
1.3. Ung thư vòm họng thể hỗn hợp:

Bệnh nhân

N
29
17
13
3
20
2
3
1
91

%
31,9
18,7
14,3
3,3
22,0
2.2
3,3
1.1
100,0


9
Đối với thể hỗn hợp thì sự xâm lấn và di căn của ung thư có thể xuất
hiện đồng thời hay tuần tự với những hướng lan và di căn như trên. Cũng
trong một báo cáo năm 2015 của các tác giả Trung Quốc thấy rằng bệnh ở
giai đoạn tiến triển thì tỷ lệ di căn xa cũng tỷ lệ thuận với giai đoạn bệnh.
Bảng 2: Tỷ lệ di căn của UTVH [20]
Nhóm rủi ro

Nguy cơ thấp

Giai đoạn lâm sàng

Số BN Di căn

Giai đoạn I

T1N0

31

0

Giai đoạn II

T2N0

14

0

T1N1

43

1

T2N1

88

10

176

11

T1N2

17

1

T2N2

43

8

T3N0

25

2

T3N1

143

19

T4N0

8

0

T4N1

55

12

282

42

Nguy cơ trung

Tổng

gian

Giai đoạn III

Giai đoạn IVA
Tổng
Nguy cơ cao

Gia đoạn III

T3N2

64

19

Giai đoạn IVA

T4N2

26

8

Giai đoạn IVB

T1-4N3

28

11

118

38

Tổng

2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÒM HỌNG

Tỷ lệ
%

6,3

14,9

32,2


10
Chẩn đoán sớm đem lại kết quả thuận lợi trong điều trị bệnh nhân UTVH.
Mặc dù gần đây có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán ung thư vòm như nội soi, các
kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và chẩn đoán huyết thanh hiện đại nhưng chỉ
khoảng 10% bệnh nhân UTV được phát hiện ở giai đoạn sớm[20] [21].
2.1. Triệu chứng lâm sàng:
Giai đoạn sớm:
Các dấu hiệu sớm thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý và
hay nhầm lẫn với các bệnh về mũi xoang, ngay cả các cở sở y tế cũng hay bị
nhầm lẫn và bỏ qua. Các dấu hiệu sớm bao gồm đau đầu thoáng qua, ngạt mũi
thoáng qua, chảy máu mũi không thường xuyên, ù tai thoáng qua một bên, có
thể như tiêng ve kêu. Đáng chú ý là các triệu chứng thường xảy ra ở một bên,
đây chính là đặc điểm quan trọng giúp các thày thuốc lâm sàng chẩn đoán
phân biệt với các bệnh khác.
Có thể xuất hiện hạch cổ ngay từ đầu, thường ở góc hàm, hạch nhỏ,
không đau và không ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường.Thường là bệnh
nhân không biết hoặc nếu biết thì cũng không cho là cần phải kiểm tra.Nhiều
trường hợp chưa tìm thấy u nguyên phát nhưng đã có hạch vì vậy nhiều bệnh

nhân đã được chẩn đoán UTVH thông qua việc chẩn đoán hạch.
Các dấu hiệu này rất rễ bị bỏ qua nếu không được khám xét một cách kĩ
lưỡng ở cơ sở khám bệnh chuyên khoa. Nếu không được chẩn đoán và điều trị
kịp thời thì bệnh sẽ tiếp tục tiến triển sang giai đoạn muộn hơn.
Giai đoạn muộn:
Các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện từ 3-6 tháng kể từ khi xuất
hiện triệu chứng đầu tiên. Các dấu hiệu của bệnh phụ thuộc vào vị trí, mức độ
xâm lấn của khối u và tình trạng di căn xa.


11
+ Triệu chứng hạch cổ: Phổ biến nhất là vị trí hạch cổ cao, đặc biệt là
hạch cổ sau trên (hạch cơ nhị thân). Di căn hạch có thể sớm lan đến hạch sau
hầu. Hạch có thể xuất hiện ở một hoặc cả hai bên cổ, có thể nhầm với viêm
tuyến mang tai cùng bên hay đối bên với u nguyên phát hoặc cả hai bên.
Trong UTVH, 85-90% di căn hạch cổ cùng bên và khoảng 50% di căn hạch
cổ 02 bên. Hiếm khi thấy di căn đơn độc hạch cổ đối bên. Hạch sau hầu được
xem là vị trí di căn hạch đầu tiên trong UTVH, tuy nhiên không thể phát hiện
qua thăm khám lâm sàng do vị trí hạch nằm ở sâu. Vị trí di căn hạch rất
thường gặp là hạch cổ nhóm II và nhóm V. Những bệnh nhân có di căn hạch
rất lớn thì hạch có thể được phát hiện ở những vị trí ít gặp như vùng dưới
hàm và vùng chẩm. Di căn hạch trung thất có thể gặp nhưng rất hiếm [15],
[21],[22].
+ Triệu chứng mũi: Đây là dấu hiệu dễ bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm sang
bệnh lý khác. Biểu hiện ngạt tắc mũi 1 bên thời kỳ đầu không thường xuyên,
thời gian sau liên tục. Kèm theo bệnh nhân có thể có chảy máu mũi, xì ra nhầy
lẫn máu do hoại tử u. Khoảng 30% bệnh nhân có các triệu chứng này [23].
+ Triệu chứng tai: Triệu chứng thường gặp nhất là nghe kém do tràn
dịch tai giữa gây ra bởi tắc nghẽn ống Eustachian, hay gặp kèm theo ù tai
tiếng trầm ở một bên. Một số trường hợp bị chảy mủ tai [22],[23].

+ Triệu chứng mắt: ở giai đoạn muộn u xâm lấn rộng gây chèn ép tổn
thương dây thần kinh II, III, IV, VI bệnh có biểu hiện: nhìn đôi, lác, sụp mi,
giảm thị lực…
+ Triệu chứng thần kinh: Là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân giai
đoạn muộn, phụ thuộc vào vị trị xâm lấn của khối u. Tổn thương các dây thần
kinh thường gặp nhất là dây V,VI. Các hội chứng liệt thường gặp là:


12
- Hội chứng khe bướm: liệt toàn bộ nhãn cầu (tổn thương các dây III,
IV, VI) và đau nhức vùng trán, ổ mắt (tổn thương nhánh mắt của dây V).
- Hội chứng đỉnh hố mắt: mù mắt do tổn thương ống thị giác.
- Hội chứng đá bướm Jacod: liệt hoàn toàn nhãn cầu, mù mắt, liệt cơ
nhai, mất cảm giác nửa bên mặt và giác mạc kèm theo điếc tai giữa ( do tổn
thương các dây II, III, IV, V, VI)
- Hội chứng lỗ rách sau của Vernet: Liệt họng, liệt màn hầu, liệt thanh
quản, liệt cơ ức đòn chũm, liệt cơ thang, mất cảm giác họng ( do liệt các dây
IX, X, XI).
- Hội chứng lồi cầu lỗ rách sau của Colet và Sicart: Gồm hội chứng Vernet
thêm liệt lưỡi (do liệt các dây IX, X, XI, XII).
- Hội chứng Garcin liệt 12 dây thần kinh sọ cùng bên về khối u [8],[9],
[10],[11],[12],[24],[25],[26].
2.2. Khám lâm sàng
-

Khám phát hiện các hội chứng tổn thương các dây thần kinh sọ.

-

Khám toàn thân đánh giá tình trạng chung.

-

Hỏi bệnh nhân: có các triệu chứng cơ năng như đau đầu, ngạt mũi,

ù tai, nghe kém, nhìn mờ, nhìn đôi. Thời gian xuất hiện các triệu chứng. Bệnh
nhân có điều trị gì trước đó không.
-

Quan sát bệnh nhân: xem bệnh nhân có bị lệch mặt hay không,

xem bệnh nhân có bị lác mắt không.
-

Khám hạch: khám toàn bộ hệ thống hạch cổ, ghi nhận hạch về vị trí

hạch cổ, mật độ hạch có chắc hay mềm, tính chất hạch có di động hay cố
định, có sưng nóng đỏ hay không. Ghi nhận kích thước và số lượng hạch.


13

Hình 7: Phân chia hạch vùng cổ
-

Soi vòm họng gián tiếp qua gương: Sử dụng phương pháp soi vòm

gián tiếp qua gương của Hopkin để phát hiện u tại vòm đồng thời sinh thiết u
làm mô bệnh học.
-

Soi vòm bằng ống soi mềm: Là phương pháp tốt nhất để đánh giá

tổn thương qua đó sinh thiết u một cách chính xác. Góc độ quan sát của ống
soi mềm có thể đạt tới hướng nhìn là 360 o. Dưới sự phóng đại của ống soi
mềm cho phép ta quan sát đánh giá kỹ, và phát hiện các bệnh tích khi còn
nhỏ, thâm nhiễm, vết loét trợt nông ở bề mặt niêm mạc.
-

Soi vòm họng bằng ống cứng phóng đại: đây là phương pháp hay

sử dụng nhất hiện nay do tính tiện lợi của nó. Phương pháp này đòi hỏi trang
thiết bị gồm bộ nguồn, ống nội soi loại mũi xoang 0 o, 30o và 70o. Nội soi
phóng đại có thể được thu và phóng đại trên màn hình để cùng hội chẩn, thảo
luận và học tập.


14

Hình 8: Hình ảnh nội soi vòm họng bình thường

Hình 9: Hình ảnh nội soi ung thư vòm họng, quan sát bằng ống soi cứng


15
Sinh thiết:
Sinh thiết làm mô bệnh học khối u vòm họng là cần thiết để chẩn đoán
xác định ung thư vòm họng. Với đặc điểm vòm họng nằm ở vị trí sâu, các tổn
thương ở dạng u sùi, hoại tử hay ở dạng thâm nhiễm dưới da nên sinh thiết có
thể phải làm nhiều lần mới có kết quả mô bệnh học dương tính.

2.3. Chẩn đoán cận lâm sàng:
2.3.1. Chẩn đoán hình ảnh
Vai trò chính của chẩn đoán hình ảnh đối với UTVH là xác định chính
xác sự lan rộng của u nguyên phát. Điều này là rất quan trọng vì UTVH điều
trị chủ yếu bằng xạ trị và trường chiếu xạ phải bao gồm toàn bộ khối u
nguyên phát và hạch bạch huyết vùng có thể di căn. Ngoài ra chẩn đoán hình
ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán đối với thể dưới niêm mà nội soi
không thể phát hiện được.
2.3.2. Chụp XQ qui ước:
- Thường sử dụng 2 tư thế chụp là tư thế Blondeau và Hirtz.
Trên phim Blondeau chủ yếu đánh giá hình ảnh:
+ Tổn thương mờ khối xoang mặt một bên hoặc cả hai bên, bờ xương
thành xoang liên tục hay không.
+ Tổn thương mờ hốc mũi.
Trên phim Hirtz có thể thấy hình ảnh:
+ Tăng vôi bất thường hoặc mất các vân xương bình thường của xương
chân bướm hàm.
+ Tổn thương rộng các lỗ xương nền sọ và mất tính liên tục của bờ xương.
+ Tổn thương mờ các xoang sàng.
Các dấu hiệu trên chỉ có ý nghĩa định hướng tổn thương.
- Chup XQ phổi phát hiện di căn phổi.


16
2.3.3. Siêu âm
Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong y học dựa trên
sóng siêu âm dùng để quan sát cơ và những cơ quan bên trong cơ thể bao gồm
kích thước, cấu trúc và có thể cả những bệnh lý và tổn thương của chúng.
Siêu âm ổ bụng nhằm đánh giá tổn thương đã di căn hay chưa là một xét
nghiệm thường quy nên làm ngay trước, trong và sau khi điều trị. Quá trình

theo dõi định kỳ cũng cần đến xét nghiệm này để đánh giá tiến triển của bệnh.
Siêu âm vùng cổ:
Sử dụng đầu dò tần số 7,5 hoặc 10MH
Phát hiện các tổn thương hạch vùng cổ: hình ảnh tổn thương tròn hay
bầu dục, bờ gọn hay dính với nhau tạo thành khối lớn, cấu trúc âm thay đổi có
thể tăng âm, đồng âm, hay giảm âm, đã phá vỡ vỏ hay chưa.
Hướng dẫn chọc dò sinh thiết hạch.
Siêu âm Doppler được thực hiện để khảo sát mạch cảnh, mạch sống cổ
khi nghi ngờ UTVH xâm lấn phần mềm thành bên họng, tổ chức phần mềm
quanh bó mạch cảnh.
2.3.4. Chụp MRI
Năm 1946 Felix Block và Edward Purcell đã phát hiện ra hiện tượng
cộng hưởng từ hạt nhân và từ những năm 1950-1970 cộng hưởng từ được ứng
dụng và phát triển rộng rãi. Thành quả đó đã được chứng nhận bằng giải
Nobel vật lý năm 1952 cho 2 nhà vật lý trên. Đó là cơ sở quan trọng cho sự
phát triển MRI. Đến năm 1970, nền tạo ảnh y học thế giới đã có sự thay đổi
đáng kể với sự công bố kết quả nghiên cứu của tiến sỹ Raymond Damidian.
Ông phát hiện ra cấu trúc cơ thể bao gồm phần lớn nước và đó là chìa khóa
cho tạo ảnh cộng hưởng từ vì nước phát ra một tín hiệu có thể dò và ghi lại
được. Đến năm 1980 chiếc máy cộng hưởng từ đầu tiên được đưa vào áp


17
dụng. Lợi thế của MRI là tính vô hại của nó. MRI không sử dụng bức xạ ion
hóa giống như phương pháp chụp XQ thường quy hoặc chụp CT[27].
Hình ảnh vòm họng bình thường trên phim chụp MRI:
Vòm họng có hình chữ J đảo ngược phía trước là cửa mũi trước, phía
dưới là họng miệng, nóc vòm tiếp giáp với sàn xoang bướm, phía sau trên tiếp
giáp với phần dốc của xương bướm.

Hình 10: Hình ảnh lớp cắt đứng dọc phim MRI vòm họng bình thường.
Đối với UTVH, nhờ đặc điểm đối quang của tổ chức phần mềm rất cao
và có thể tạo hình ảnh trên nhiều mặt phẳng khác nhau nên hình ảnh của MRI
ưu thế hơn nhiều kỹ thuật khác trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh.
Chụp MRI có giá trị trong đánh giá tổn thương phần mềm, nó đặc biệt có giá
trị khi chẩn đoán sự xâm nhiễm của tế bào ung thư vào hệ thống bạch huyết ở
vùng cổ. Chụp MRI cho các hình ảnh giải phẫu chi tiết nhất ở T1, trong khi
T2 cho ra ảnh có độ đối quang cao giữa các tổ chức khác nhau, vì vậy cho
phép nhận biết rõ giới hạn u và nhất là đánh giá xâm lấn tổ chức phần mềm
lân cận.