Tổng quan về cắt tử cung hoàn toàn đường âm đạo hoặc qua nội soi ổ bụng

1

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt tử cung là phương pháp triệt để nhất để điều trị các bệnh tại tử cung
như u xơ tử cung (UXTC), xuất huyết tử cung. Cắt tử cung là một kỹ thuật
thường được thực hiện nhiều nhất trong phẫu thuật phụ khoa. Tại Mỹ số phụ nữ
tính đến tuổi 60 có khoảng 30% bị cắt tử cung, trong đó khoảng 90% phụ nữ bị
cắt tử cung do bệnh lý phụ khoa lành tính, nhất là UXTC [1]. Kỹ thuật cắt tử
cung có nhiều tiến bộ, từ kỹ thuật mổ bụng lớn, nặng nề hồi phục chậm, dần dần
được thay thế bằng kỹ thuật ít xâm lấn hơn như cắt tử cung hoàn toàn đường âm
đạo, cắt tử cung đường âm đạo có trợ giúp của nội soi ổ bụng, cắt tử cung qua
nội soi. Ở các nước tiến tiến như Mỹ đã sử dụng Robot để hỗ trợ cắt TC hoàn
toàn qua nội soi ổ bụng. Ngày nay với sự bùng nổ của khoa học kỹ thuật, đặc
biệt là sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán và điều trị, nhiều phụ nữ đã
được cắt tử cung ít xâm lấn, thời gian phục hồi nhanh, thẩm mỹ cao, đó là kỹ
thuật cắt tử cung đường âm đạo hoặc qua nội soi ổ bụng.
Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo được Langen Back thực hiện đầu
tiên năm 1813. Trải qua 2 thế kỷ phương pháp cắt TC đường AĐ không
ngừng được cải tiến và chứng minh có nhiều ưu điểm [2]. Cắt tử cung qua nội
soi là một kỹ thuật mới được thực hiện lần đầu tiên bởi Reich nhà phẫu thuật
phụ khoa người Hoa Kỳ vào năm 1989. Từ đó đến nay kỹ thuật này được phát
triển và nâng cao ở nhiều nước ứng dụng thực hiện ở nhiều nước trên thế giới
như: Pháp, Anh, Thụy Sĩ, Phần Lan... [3]. Tuy rằng đã có hơn 20 năm được
thực hiện và phát triển nhưng lợi ích của phương pháp này như an toàn, khả
thi, thời gian nằm viện ngắn, thời gian phục hồi phục nhanh, thẩm mỹ được
ghi nhận rõ, còn những nhược điểm của nó có thể được giảm thiểu bằng cách
chỉ định chặt chẽ hơn và hoàn thiện kỹ thuật mổ. Theo Lê Quang Thanh, cắt
tử cung đường âm đạo nên được ưu tiên khi có đủ điều kiện, phẫu thuật nội
soi hoặc nội soi hỗ trợ đường âm đạo có thể thay thế cho hơn 90% các trường

2

hợp mổ mở cắt tử cung [4]. Mặc dù các nghiên cứu đã được công bố ủng hộ
nhiều cho kỹ thuật cắt tử cung đường âm đạo và cắt tử cung nội soi với nhiều
ưu điểm, nhưng trên thực tế nhiều phẫu thuật viên thực hiện cắt tử cung qua
đường mổ bụng kinh điển. Với nhận thức ngày càng cao và những phương
tiện thông tin hiện đại đã ảnh hưởng đến quyết định của người bệnh, nhiều
phụ nữ yêu cầu được điều trị những phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, thẩm
mỹ, vì vậy đòi hỏi phẫu thuật viên phải mở rộng và hoàn thiện kỹ năng để
đáp ứng được nhu cầu của người bệnh. Kaytan [5] dẫn lời một nhà khoa học
nói về cắt tử cung qua đường âm đạo “Không ai có thể tự cho mình là nhà
phụ khoa cho đến lúc có thể cắt tử cung đường âm đạo một mình...”. Stacey
Wallach [6] bàn về lợi ích và hạn chế của phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi ổ
bụng: đây là phẫu thuật hồi phục nhanh, ít đau, trở lại làm việc nhanh, thời
gian nằm viện ít hơn, ít thoát vị và nhiễm trùng vết mổ, tính thẩm mỹ cao,
nhưng đòi hỏi thời gian đào tạo phẫu thuật viên dài hơn, thời gian mổ lâu hơn,
dụng cụ đắt tiền hơn, qui trình chuyên môn phức tạp hơn. Theo hướng phát
triển chung cắt tử cung đường âm đạo hoặc cắt tử cung qua nội soi ổ bụng
đang và sẽ trở thành xu thế của phẫu thuật phụ khoa hiện đại.
Trong tiểu luận tổng quan: “Tổng quan về cắt tử cung hoàn toàn đường âm
đạo hoặc qua nội soi ổ bụng” chúng tôi sẽ trình bày những nội dung sau:
- Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ liên quan đến cắt tử cung.
- Kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi.
- Kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo.
- Các nghiên cứu liên quan đến cắt tử cung đường âm đạo và qua nội soi
ổ bụng.


3

II. NỘI DUNG
2.1. Những vấn đề liên quan đến đề tài
2.1.1. Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ
2.1.1.1. Tử cung
* Kích thước và vị trí của tử cung trong tiểu khung
Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông,
sau bàng quang và trước trực tràng. Kích thước trung bình: cao từ 6–7cm,
rộng 4 – 4,5cm, dày 2cm. Trọng lượng trung bình là 40-50g ở người chưa đẻ
và 50 – 70g ở người đã đẻ. Tư thế bình thường của tử cung là gập trước ngả
trước. Ngoài ra tử cung còn có một số tư thế khác như tử cung ngả sau hoặc
lệch trái, lệch phải[6], [7].
* Hình thể ngoài và liên quan
Tử cung có hình nón cụt, rộng và dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới, gồm 3
phần: thân, eo và cổ tử cung. Thân tử cung có hình thang, dài 4cm, rộng
4,5cm, ở trên rộng hơn gọi là đáy, hai bên là hai sừng tử cung, nơi cắm vào
của vòi tử cung. Ngoài ra còn có dây chằng tròn và động mạch tử cung, buồng
trứng bám vào. Thân tử cung có hai mặt: mặt trước dưới và mặt sau trên, đáy
ở trên và hai bờ ở hai bên. Phúc mạc phủ mặt trước xuống tận eo tử cung sau
đó lật lên phủ mặt trên bàng quang tạo thành túi cùng bàng quang-tử cung.
Qua túi cùng này tử cung liên quan với mặt trên bàng quang. Phúc mạc phủ
đoạn thân thì dính chặt, còn đoạn eo thì lỏng lẻo dễ bóc tách. Mặt sau: Mặt
này lồi, nhìn lên trên và ra phía sau. Phúc mạc phủ mặt này xuống tận 1/3 trên
thành sau âm đạo, rồi quặt lên phủ mặt trước trực tràng, tạo nên túi cùng tử
cung - trực tràng (túi cùng Douglas) và qua túi này tử cung liên quan đến trực
tràng, đại tràng Sigma và các quai ruột non.
- Đáy: là bờ trên của thân có liên quan với các quai ruột non và đại
tràng Sigma.
- Bờ bên: dày và tròn, dọc theo bờ này có dây chằng rộng bám, giữa hai
lá của dây chằng rộng có động mạch tử cung.
- Eo tử cung: là đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm giữa thân ở trên và cổ

ở dưới khi chuyển dạ thì eo tử cung giãn ra và tạo thành đoạn dưới, phía


4

trước có phúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi cùng bàng quang, tử
cung và mặt sau bàng quang. Phía sau và 2 bên liên quan giống như ở
thân tử cung. Cổ tử cung hình trụ, dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm, có âm đạo
bám vào, chia làm 2 phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo. âm
đạo bám vào cổ tử cung theo đường chếch lên trên ra sau, phía trước bám
vào 1/3 dưới, phía sau bám vào1/3 trên. Phần trên âm đạo: mặt trước cổ tử
cung dính vào mặt sau bàng quang bởi mô lỏng lẻo dễ bóc tách. Mặt sau
có phúc mạc che phủ, liên quan với túi cùng Douglas và qua túi này liên
quan với mặt trước trực tràng. Hai bên cổ tử cung gần eo trong đáy dây
chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo
cách eo tử cung 1,5cm. Đặc điểm giải phẫu này luôn được chú ý trong khi cắt
tử cung hoàn toàn để tránh gây tổn thương niệu quản. Phần trong âm đạo: nhìn từ
dưới lên trông như mõm cá mè thò vào trong âm đạo. Đỉnh mõm có lỗ ngoài cổ
tử cung, lỗ này tròn ở người chưa đẻ, bè ngang ở người đã đẻ. Thành âm đạo
quây xung quanh cổ tử cung tạo nên túi bịt gồm 4 phần: túi bịt trước, túi bịt hai
bên và túi bịt sau, trong đó túi bịt sau sâu nhất và liên quan với túi cùng Douglas
[6], [7].


5

Hình 1. Thiết đồ đứng dọc tiểu khung nữ
* Phương tiện treo giữ tử cung
Tử cung được giữ tại chỗ nhờ đường bám của âm đạo vào cổ tử cung,
tư thế của tử cung, các dây chằng giữ tử cung

- Âm đạo bám vào cổ tử cung
- Tư thế của tử cung
- Các dây chằng
+ Dây chằng rộng
+ Dây chằng tròn
+ Dây chằng tử cung - cùng
+ Dây chằng ngang cổ tử cung
+ Dây chằng cùng - mu - sinh dục [6], [7], [8].


6

* Mạch máu
Đường đi liên quan của động mạch tử cung (ĐMTC). ĐMTC được tách
ra từ động mạch hạ vị , dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông
đến tử cung. Về liên quan động mạch tử cung được chia thành 3 đoạn:
- Đoạn thành bên chậu hông.
- Đoạn trong nền dây chằng rộng: động mạch chạy ngang từ ngoài vào
trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản. Chỗ
bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm.
- Đoạn cạnh tử cung; khi chạy tới sát bờ bên cổ tử cung thì động mạch
chạy ngược lên trên theo bờ bên tử cung nằm giữa 2 lá dây chằng rộng. Đoạn
này động mạch chạy xoắn như lò xo.
- Nhánh tận: khi tới sừng tử cung, động mạch chia làm 4 nhánh tận:
nhánh cho đáy tử cung, nhánh vòi tử cung trong, nhánh buồng trứng trong và
ngành bên: Ngành cho niệu quản tách ở nền dây chằng rộng. Ngành cho bàng
quang âm đạo. Ngành cho cổ tử cung có 4–5 nhánh chạy xuống dưới. Ngành
thân tử cung: có rất nhiều chạy xiên qua lớp cơ tử cung.
* Bạch mạch:
Tạo thành một hệ thống chi chít ở nền dây chằng rộng, phía trong chỗ bắt

chéo của động mạch tử cung và niệu quản.
* Thần kinh:
Có nhiều nhánh tách từ đám rối hạ vị, chạy theo dây chằng tử cung cùng
đến cổ tử cung, ngoài ra còn có nhánh ở hai bên túi cùng âm đạo


7

Hình 2. Hệ thống mạch cấp máu cho cơ quan sinh dục nữ
2.1.2. Vòi tử cung [6], [7], [8]
- Là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung, một đầu mở vào ổ bụng, một
đầu thông với buồng tử cung. Có hai vòi tử cung bắt đầu từ mỗi bên sừng tử
cung kéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của
buồng trứng. Vòi tử cung nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào
phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo vòi tử cung còn gọi là cánh trên
của dây chằng rộng. Ở người trưởng thành, vòi tử cung dài 10cm-12cm, đầu nhỏ


8

ở sát sừng tử cung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette. Vòi tử
cung gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.
- Vòi tử cung gồm 4 lớp: Ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết, lớp
cơ và lớp niêm mạc.
- Mạch và thần kinh: Động mạch vòi tử cung được tách ra từ 2 động
mạch buồng trứng và động mạch tử cung, hai nhánh vòi của 2 động mạch này
nối tiếp với nhau ở mạc treo vòi tử cung. Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch
của buồng trứng. Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần
kinh chi phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động mạch
buồng trứng.

2.1.3. Buồng trứng [6], [7],[9]
- Có hai buồng trứng, mỗi buồng trứng có 2 chức năng quan trọng là tạo
ra noãn có khả năng thụ tinh và bài tiết hormon sinh dục chi phối hoạt động
sinh dục nữ. Buồng trứng nằm áp sát thành chậu hông bé, thuộc cánh sau của
dây chằng rộng, nằm dọc hơi chếch vào trong và ra trước. Buồng trứng hình
hạt thị, hơi dẹt, có 2 mặt trong và ngoài, hai đầu trên dưới, dài 3.5cm, rộng
2cm, dày 1cm, màu hồng, khi có kinh nguyệt màu đỏ tím. Trước dậy thì
buồng trứng trông nhẵn, khi có rụng trứng thì xù xì do mỗi tháng có 1 nang
De Graaf vỡ ra phóng noãn rồi tạo thành thể vàng sau đó là thể trắng, đến tuổi
mãn kinh buồng trứng lại nhẵn, bóng như xưa.
- Buồng trứng được giữ bởi 4 dây chằng: Dây chằng mạc treo buồng
trứng, dây chằng thắt lưng buồng trứng, dây chằng tử cung buồng trứng và
dây chằng vòi buồng trứng.
- Động mạch: Có 2 nguồn cung cấp máu cho buồng trứng
+ Động mạch buồng trứng:.
+ Động mạch tử cung tách ra 2 nhánh: Nhánh buồng trứng và nhánh nối
để tiếp nối với động mạch tử cung tạo thành vòng nối dưới buồng trứng.
- Tĩnh mạch: chạy kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch buồng trứng.


9

- Bạch mạch chạy theo dọc động mạch buồng trứng để tới các hạch cạnh
bên động mạch chủ.
- Thần kinh là những nhánh của đám rối liên mạc treo và đám rối thận.
2.1.4. Âm đạo
2.1.4.1. Hình thể ngoài:
Ống cơ mạc, bám từ cổ tử cung tới tiền đình âm hộ. Ống đàn hồi, dài
trung bình 8cm. Âm đạo nằm sau bàng quang, trước trực tràng, chạy chếch ra
trước và xuống dưới theo trục chậu hông, nên trục âm đạo hợp với đường

ngang một góc 700 quay ra phía sau. Hai thành trước và sau âm đạo áp sát vào
nhau và thành sau dài hơn thành trước 1-2cm.
2.1.4.2. Liên quan: âm đạo có hai thành trước và sau, hai bờ bên và 2 đầu trên
và dưới
- Thành trước: liên quan ở trên với bang quang và niệu quản, ở dưới với
niệu đạo.
- Thành sau: liên quan từ trên xuống dưới: túi cùng tử cung - trực tràng,
mặt trước trực tràng cho tới tận mạc đáy chậu.
- Bờ bên âm đạo, ở trên bờ nằm trong khoang chậu hông, liên quan với đáy
dây chằng rộng ở đó có niệu quản, các nhánh mạch và thần kinh âm đạo, mô liên
kết trong khoang chậu hông dưới phúc mạc. Ở giữa âm đạo chọc qua hoành chậu
hông. Ở dưới âm đạo liên quan với cơ khít hậu môn, tuyến tiền đình.
- Đầu trên bám xung quanh vào cổ tử cung tạo thành vòm âm đạo, vòm
âm đạo sau sâu 2cm, liên quan với túi cùng tử cung - trực tràng.
- Đầu dưới mở vào tiền đình âm hộ. Ở trinh nữ, lỗ của đầu dưới âm đạo
được đậy bởi một nếp niêm mạc thủng ở giữa gọi là màng trinh[7].
2.1.5. Đáy chậu
- Đáy chậu gồm tất cả các thành phần mềm: cân, cơ, dây chằng, bịt lỗ
dưới của khung chậu.
- Đáy chậu có hình trám, giới hạn phía trước bởi xương mu, hai bên là ụ
ngồi, phía sau là đỉnh xương cụt.


10

- Đường kính lưỡng ụ ngồi chia đáy chậu thành hai phần:
- Phần trước gọi là đáy chậu trước (đáy chậu niệu sinh dục)
- Phần sau gọi là đáy chậu sau (đáy chậu hậu môn) [9], [10].
2.2. Giải phẫu các cơ quan liên quan đến cắt tử cung
2.2.1. Bàng quang [9], [12].

2.2.1.1. Hình thể chung.
* Bàng quang khi rỗng:
- Đỉnh bàng quang (BQ): Hướng ra trước và lên trên, về phía trên khớp
mu. Từ đỉnh có dây chằng rốn giữa là di tích của ống niệu rốn (urachus) chạy
sát mặt sau thành bụng trước và treo BQ vào rốn. Nếp phúc mạc do dây chằng
đội lên gọi là nếp rốn giữa.
- Đáy bàng quang: Là phần đối lập với đỉnh, song không phải là phần
thấp nhất mà là mặt dưới BQ, hình tam giác hướng ra sau và xuống dưới. Ở
nữ, đáy BQ liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo.
- Cổ bàng quang: Là phần thấp nhất cũng là phần cố định của BQ. Cổ
BQ nằm ở sau phần dưới khớp mu độ 3 - 4 cm. Cổ có thủng một lỗ là lỗ trong
niệu đạo, vị trí của nó có thể thay đổi. Ở nữ giới, cổ BQ nằm trên mạc chậu
bao quanh phần trên niệu đạo.
- Mặt trên bàng quang: Hình tam giác, giới hạn bởi hai bờ bên đi từ đỉnh
BQ đến chỗ đổ vào của hai niệu quản (NQ) và một bờ sau tương ứng với
đường nối giữa hai chỗ đổ vào của NQ. Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt
trên BQ tới gần bờ sau mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử
cung và tạo nên một ổ lõm hay túi cùng BQ tử cung. Phần sau của mặt trên
không có phúc mạc phủ được ngăn cách với phần trên âm đạo của cổ tử cung
bởi một mô xơ liên kết nhão.


11

- Các mặt dưới bên của bàng quang:
+ Ở phía trước: Được ngăn cách với xương mu bởi một khoang mu trước
BQ ( khoang Retzius). Ngoài ra còn có một màng mỏng ôm sát phía trước BQ
và dây chằng rốn giữa căng giữa các dây chằng rốn trong và đi từ rốn đến dây
chằng mu BQ (mạc rốn trước BQ).
+ Ở hai bên xa hơn về phía sau: Các mặt dưới bên BQ được ngăn cách

với cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong bởi mạc hoành chậu trên.
* Bàng quang khi đầy:
Các cơ tròn biến mất, BQ trở thành hình trứng. Phúc mạc của thành bụng
trước bị đẩy lên theo. Phần trước các mặt dưới bên trở thành mặt trước BQ
không có phúc mạc phủ nằm áp sát vào thành bụng trước, lên tới độ cao nhất
định ở trên khớp mu. Khi BQ căng mức độ trung bình, nó sẽ vượt trên khớp
mu khoảng 5cm. Khi quá căng BQ có thể lên trên rốn.
2.2.1.2. Liên quan của bàng quang và các dây chằng của bàng quang.
* Liên quan của bàng quang [8],[12].
- Phía trước với khớp mu.
- Phía trên BQ được phúc mạc bao bọc, các quai ruột non và đại tràng
xích ma nằm đè lên BQ. Ở nữ giới, thân tử cung tựa lên mặt sau trên BQ.
- Phía sau ở nữ liên quan với âm đạo và phần tử cung trên âm đạo.
- Phía ngoài liên quan với cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong.
Vách BQ - AĐ rộng khoảng 3cm là nơi hay bị tổn thương do các tai biến
trong can thiệp về sản phụ khoa gây rò BQ - AĐ. Ở phía bên một đoạn NQ dài
1,5-2cm đi giữa BQ và AĐ trước khi xuyên vào thành BQ nhưng không nằm
trong vách BQ - AĐ. Vì vậy trong phẫu thuật, người ta có thể phẫu tích vào
tam giác BQ và đoạn cuối NQ bằng đường qua AĐ. Chính điều này đã lý giải
được nguyên nhân gây rò BQ - ÂĐ hay rò NQ - AĐ khi phẫu thuật vùng này.


12

2.2.2. Niệu quản
2.2.2.1. Hình thể chung
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài
khoảng 25 - 28 cm. Đường kính ngoài của NQ khoảng 4 - 5 mm, trong lòng
rộng 2 - 3 mm. NQ nằm sau phúc mạc, ép vào thành bụng sau và đi thẳng
xuống eo trên, sau khi bắt chéo động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồi

chếch ra trước để đổ vào bàng quang. NQ có 4 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp
NQ bể thận, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu, đoạn niệu quản qua thành
bàng quang và cuối cùng là lỗ NQ.
2.2.2.2. Liên quan của niệu quản.
* NQ được chia thành 4 đoạn:
- Đoạn thắt lưng: Dài 9 -11 cm
- Đoạn chậu: Dài 3 - 4 cm
- Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông. Ở
nữ, sau khi rời thành bên chậu hông NQ đi vào đáy dây chằng rộng và đi dưới
dây chằng tròn. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản đi từ trong ra, từ
trên xuống bắt chéo sau động mạch tử cung và tới gần thành bên âm đạo NQ
sẽ bắt chéo dưới động mạch cổ tử cung (vùng gối niệu quản) cách thành bên
âm đạo 12mm. Trước khi đi vào phía dưới bàng quang thì NQ nằm gần hơn
với thành trước âm đạo. Đây là vùng niệu quản rất dễ bị tổn thương trong các
phẫu thuật sản phụ khoa. Từ mặt bên âm đạo, niệu quản chạy ra trước âm đạo
và sau bàng quang [11], [12], [13] .
- Đoạn thành bàng quang dài 1 - 1,5 cm, NQ chạy vào bàng quang theo
hướng chếch xuống dưới vào trong.


13

Hình 3. Liên quan của niệu quản [12]
Niệu quản có liên quan giải phẫu gần với các cơ quan lân cận nên rất dễ
bị tổn thương khi phẫu thuật vùng tiểu khung.
2.2.3. Trực tràng
2.2.3.1. Hình thể chung
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá tiếp theo của đại tràng
sigma ngang mức đốt sống cùng 3, kết thúc bằng ống hậu môn gồm 2 phần:
- Phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng dài 10-12cm.

- Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn dài 2-3 cm.
- Thiết đồ đứng ngang: thấy trực tràng thẳng.
- Thiết đồ đứng dọc gồm 2 phần: phần trên lõm ra trước dựa vào đường
cong xương cùng cụt, phần dưới lõm ra sau tạo góc tương ứng chỗ bám cơ
nâng hậu môn.
- Bóng trực tràng: dài 10-12 cm, niêm mạc nhẵn hồng, trong lòng có các
van và cột Morgani.
- Mạc treo trực tràng: mạc treo trực tràng là tổ chức được tạo thành bởi
các tế bào mỡ bao quanh phía sau và hai bên trực tràng trước xương cùng, cụt,
bên trong chứa hệ thống hạch bạch huyết, mạch máu và thần kinh nuôi
dưỡng và chi phối trực tràng[14],[15],[16],[17].


14

Hình 4. Thiết đồ trực tràng cắt đứng ngang


15

2.2.3.2. Liên quan của trực tràng
- Phía trước: Ở nữ, phúc mạc phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi cùng
Douglas. ở chỗ quặt này, hai lá phúc mạc trước và sau dính vào nhau làm một.
- Phía sau: liên quan với xương cùng, xương cụt và động mạch cùng
giữa. Những thành phần này cách trực tràng bởi tổ chức ngoài phúc mạc chứa
các mạch máu và bạch huyết của trực tràng.
- Hai bên: Liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản,
thần kinh bịt.
2.2.4. Các mạch máu và thần kinh thành bụng trước bên
2.2.4.1. Mạch máu:

Gồm 3 lớp: lớp nông chạy trong tổ chức dưới da, lớp giữa chạy trong các
cơ, lớp sâu chạy dưới các cơ.
- Lớp nông:
+ Động mạch: Phía trên là các nhánh nông của ĐM ngực trong, ĐM gian
sườn. Phía dưới là các nhánh của ĐM thượng vị nông và ĐM mũ chậu nông
của ĐM đùi.
+ Tĩnh mạch: đi cùng ĐM và tiếp nối với nhau. Ngoài ra còn tiếp nối với
các TM thắt lưng, TM của thừng TM rốn tạo nên mạng lưới tiếp nối với TM
hệ chủ trên, hệ chủ dưới và giữa hệ thống TM chủ với hệ thống TM cửa.
- Lớp giữa:
+ Động mạch: phía trên là các ĐM gian sườn XI, XII và các ĐM thắt lưng
chạy qua các lớp cơ thành bụng sau, dẫn máu vào các cơ rộng. Phía dưới là ĐM
mũ chậu sâu chạy song song với DC bẹn, giữa dải chậu mu và mạc ngang, tới
mào chậu phân nhánh cho 2 cơ là cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong.
+ Tĩnh mạch: đi theo ĐM
- Lớp sâu:


16

+ Động mạch: gồm 2 ĐM là ĐM thượng vị trên (nhánh của ĐM ngực
trong) và ĐM thượng vị dưới (nhánh của ĐM chậu ngoài)
+ ĐM thượng vị trên: chui qua cơ hoành vào bao cơ thẳng bụng, chạy
xuống tiếp nối với ĐM thượng vị dưới.
+ ĐM thượng vị dưới: chạy tới bờ ngoài cơ thẳng to, ĐM chạy vào trong
bao cơ rồi chạy lên trên và nối với ĐM thượng vị trên.
+ Nhánh bên: gồm 3 nhánh là nhánh bìu, nhánh nối và nhánh trên mu.
+ Tĩnh mạch: chạy theo ĐM, nhưng chỉ có 1 TM thượng vị trên.
2.2.4.2. Thần kinh
Bao gồm 6 dây thần kinh liên sườn cuối và 2 dây chậu hạ vị, chậu bẹn.

Các dây thần kinh gian sườn lúc đầu gần nhau, sau xa dần:
+ Dây VII, VIII chạy ngang
+ Dây IX, X chạy chếch hướng tới gai chậu trước trên đối diện
+ Dây XI chạy tới giữa dây chằng bẹn đối diện
+ Dây XII chạy tới củ mu đối diện.
2.3. Kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi
2.3.1. Cắt tử cung qua nội soi ổ bụng
2.3.1.1. Chỉ định
- UXTC là chỉ định thông thường nhất với những khối u làm cho TC to
bằng TC có thai ≤ 3 tháng.
- UXTC điều trị nội khoa không kết quả [18], [19],[20],[21] gồm các
trường hợp: khối u chưa có biến chứng, những trường hợp làm tắc mạch TC,
nội soi thắt động mạch TC hoặc dùng thuốc viên đông y chế từ cao khô trinh
nữ hoàng cung.
- UXTC có nhiều biến chứng (đau, rối loạn kinh nguyệt, chèn ép...)


17

* Các chỉ định ngoài u xơ tử cung
- Rong kinh, rong huyết, điều trị nội khoa thất bại.
- Tổn thương nghi ngờ CTC như các trường hợp CINII, CINIII hoặc
ung thư CTC giai đoạn I .
- Polyp buồng tử cung
- Quá sản nội mạc tử cung
- Chảy máu sau mãn kinh
- Sau nạo thai trứng [19], [20].
2.3.1.2. Chống chỉ định
* Nguyên nhân toàn thân
- Các bệnh rối loạn hô hấp: hen phế quản, lao phổi...

- Các bệnh van tim, cao huyết áp...
- Thiếu máu nặng.
- Tiểu đường, Basedow có biến chứng
- Rối loạn đông máu
* Nguyên nhân phụ khoa
- Tử cung quá to (> thai 3 tháng).
- Sẹo mổ cũ dính nhiều vùng hố chậu.
- Lạc nội mạc tử cung vùng hố chậu gây dính nhiều.
- Vết mổ cũ dính sau mổ lấy thai [20], [21].
2.3.1.3. Kü thuËt c¾t tö cung qua néi soi
* ChuÈn bÞ bÖnh nh©n
Bệnh nhân nằm tư thế Trendelenburg, gây mê khí nội quản , một người
phụ nong cổ tử cung đến số 10 để đưa được dụng cụ đẩy và di động tử cung


18

khi thao tác cắt tử cung đó là van Valtchev hoặc van Hourcabie, dùng 4
trocart : 1 trocart 10mm ở rốn và 3 trocart 5mm trên khớp vệ.
* Các bước tiến hành
Một người phụ ngồi giữa 2 chân bệnh nhân để đẩy và bộc lộ tử cung
cho phẫu thuật viên, trước hết kiểm tra toàn bộ ổ bụng, gan, lách, ruột, mạc
nối lớn, tử cung, phần phụ, niệu quản, túi cùng Douglas.
- Đốt và cắt cuống mạch phần phụ
Tử cung được đẩy về một phía đối diện. Dùng dao điện hai cực đốt và
cắt vòi TC, dây chằng tròn, dây chằng tử cung - buồng trứng. Phúc mạc được
cắt thẳng đứng song song với cạnh tử cung. Nếu cắt cả phần phụ thì đốt và cắt
dây chằng thắt lưng buồng trứng trước rồi cắt dây chằng tròn. Đốt và cắt dây
chằng tròn không cắt quá gần tử cung, nên để lại phần dây chằng tròn ở phía
tử cung từ 1,5 – 2cm vì hai lý do :

+ Để kéo về phía đối diện, do đó bộc lộ rõ ràng cuống mạch tử cung
+ Cầm máu dây chằng tròn dễ dàng vì đó là ngoài chỗ phân nhánh tận
cùng của động mạch tử cung
Các bước trên có thể đốt cắt bằng dao siêu âm, dùng clip (đắt tiền hơn)
hoặc khâu để cầm máu (khó hơn). Tiếp đó đẩy tỏch đáy dây chằng rộng bộc lộ
ngoài động mạch tử cung và cầm máu bằng dao điện 2 cực.
- Bóc tách túi cùng tử cung - bàng quang
Đặt tử cung ở vị trí trung gian, đẩy tử cung lên cao tối đa. Phúc mạc tử
cung - bàng quang được gắp lên bằng pince có mấu rồi cắt sau khi cầm máu
bằng dao 2 cực. Đẩy túi cùng tử cung-bàng quang bằng cách đốt và cắt tất cả
các dải xơ, đẩy bàng quang xuống tận túi cùng trước âm đạo. Đốt cầm máu
càng gần về phía tử cung càng tốt để tránh hoại tử gây dò bàng quang. Có thể


19

bơm 200-300ml huyết thanh pha xanh Methylene vào bàng quang để nhìn dễ
dàng khi bóc tách, tránh thương tổn bàng quang.
- Đốt và cắt động mạch tử cung
Người phụ đẩy tử cung tối đa về phía đối diện. Một người phụ dùng
pince có mấu kéo đầu của dây chằng tròn về phía đối diện để bộc lộ rõ ràng
động mạch tử cung. Đốt và cắt dần dần tổ chức lá trước và sau của dây chằng
rộng. Đốt và cắt lá trước đến tận túi cùng bàng quang – tử cung và lá sau tới
dây chằng tử cung – cùng. Đốt động mạch tử cung nhiều lần bằng dao 2 cực
rồi cắt. Có thể dùng clip hoặc khâu động mạch tử cung
- Đốt và cắt bó mạch cổ tử cung - âm đạo
Dùng dao điện hai cực đốt các mạch máu cổ tử cung-âm đạo ở trong
lớp cân. Rồi dùng kéo phẫu tĩnh thẳng góc xuống tận túi cùng bên âm đạo
vòng ra sau tới dây chằng tử cung–cùng
- Đốt và cắt dây chằng tử cung - cùng

Sau khi cắt phúc mạc ở túi cùng sau, đốt và cắt dây chằng tử cung–
cùng bằng dao điện hai cực và dao 1 cực. Trước khi cắt dây chằng này phải
đảm bảo là trực tràng đã được đẩy ra xa. Trường hợp túi cùng Dougla dầy
dính hoặc lạc nội mạc tử cung phải phẫu tích giải phóng túi cùng Dougla và
đẩy trực tràng xuống
- Mở âm đạo
Người phụ xoay phần van di động của van Hourcabie đẩy tối đa túi
cùng trước lên, dùng móc một cực mở túi cùng trước, rồi vòng ra bên và sau.
Người phụ đẩy van Hourcabie theo móc một cực, chú ý luôn luôn cắt trên
van. Kéo tử cung ra ngoài theo van Hourcabie. Nhét một tăm bông to ở âm
đạo để ngăn không cho thoát CO2 qua âm đạo. Cầm máu bổ sung mỏm cắt
bằng dao 2 cực. Khâu đóng mỏm âm đạo bằng 2 mũi chữ X chỉ Vicryl, có thể
khâu qua nội soi hoặc khâu đường âm đạo. Không cần phải phủ phúc mạc.


20

Trong trường hợp khó khăn có thể cắt nốt mỏm cắt qua đường âm đạo. Nếu tử
cung to khi lấy có thể xẻ đôi TC hoặc xẻ và cắt nhỏ tử cung để lấy TC ra
ngoài âm đạo.
- Kiểm tra ổ bụng
Rửa ổ bụng bằng huyết thanh ấm, lấy hết máu cục. Cầm máu kỹ bằng
dao 2 cực. Kiểm tra bàng quang, niệu quản. Trường hợp mổ khó khăn hay
nghi ngờ tổn thương bàng quang thì bơm 200 – 300ml huyết thanh lẫn xanh
methylen vào bàng quang để kiểm tra, không cần dẫn lưu ổ bụng. Dùng kháng
sinh dự phòng [20], [21], [22], [23].
2.4. Kỹ thuật cắt tử cung qua đường âm đạo
2.4.1. Cắt tử cung qua đường âm đạo
2.4.1.1. Chỉ định
Chỉ định và chống chỉ định cắt tử cung đường âm đạo thay đổi tùy thuộc

vào sở thích, kinh nghiệm, tay nghề của phẫu thuật viên. Điều quan trọng là
phẫu thuật viên sẽ phải chọn lựa kỹ thuật phẫu thuật tốt nhất cho người bệnh
chứ không phải là chọn lựa kỹ thuật phẫu thuật tốt nhất cho chính phẫu thuật
viên đó.
Càng ngày việc áp dụng cắt TC đường âm đạo càng được chỉ định rộng
rãi, không những với u xơ TC mà còn với các bệnh lành tính khác của tử cung
[24], [25].
+ U xơ tử cung:
+ Polyp buồng tử cung và CTC có chỉ định cắt TC.
+ Quá sản nội mạc TC.
+ Nghịch sản các mức độ khác nhau của biểu mô CTC (CIN).
+ Rong kinh, rong huyết cơ năng.
+ Lạc nội mạc trong cơ TC.
+ Chảy máu sau mãn kinh.
+ Sau nạo thai trứng


21

2.4.1.2. Các điều kiện liên quan đến chỉ định
Philipps J. H. [26] và cộng sự, Raju K.S. [27] và cộng sự đã so sánh các
chỉ định cắt TC đường AĐ và đường bụng. Các tác giả này đã rút ra một số
điều kiện cụ thể để cắt TC đường AĐ như sau:
- Kích thước TC không lớn quá (TC to bằng TC có thai > 3 tháng).
- Tử cung di động dễ.
- Không có viêm dính kèm theo.
- Âm đạo rộng, mềm.
- Cơ sở phẫu thuật đủ trang thiết bị, đội ngũ gây mê hồi sức, phẫu thuật
viên có kinh nghiệm trong việc phẫu thuật cắt tử cung đường bụng.
2.4.1.3. Chống chỉ định

* Chống chỉ định tuyệt đối
- Tử cung tương đương với tử cung có thai 12 tuần.
- Tử cung di động hạn chế do dính với các tạng xung quanh.
- Âm đạo hẹp như chưa đẻ, chưa có sinh hoạt tình dục, có sẹo sơ, chít
hẹp,…
- Tổn thương cũ đã được sửa chữa như rò bàng quang âm đạo, rò trực
tràng - âm đạo, rách phức tạp tầng sinh môn trước đây.
- Ung thư cơ quan sinh dục.
- Các bệnh lý khớp háng làm cho không thể để người bệnh nằm ở tư thế
thuận lợi cho phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo.
- Không thể tiếp tiếp cận CTC được.
* Chống chỉ định tương đối
- Bệnh lý của phần phụ: các khối u phần phụ đặc biệt là các khối u buồng
trứng. Viêm dính của phần phụ ở cá mức độ khác nhau.
- Cắt phần phụ: trường hợp có chỉ định buộc phải cắt phần phụ. Trong cắt
tử cung đường âm đạo, nếu phải cắt cả hai phần phụ sẽ làm cho kỹ thuật
phức tạp hơn, tai biến nhiều hơn.


22

- Có tiền sử phẫu thuật ở tiểu khung cho dù là phẫu thuật loại gì. Có thể
thực hiện cắt tử cung đường âm đạo cho những trường hợp trước đó đã có mổ
lấy thai.
- Lạc nội mạc tử cung ở tiểu khung
Trong hầu hết các trường hợp có chống chỉ định tương đối, nếu tổn
thương không quá nặng nề, không quá phức tạp, khi khám lâm sàng vẫn có hi
vọng có thể cắt tử cung đường âm đạo được thì có thể xem xét để thực hiện
cắt tử cung đường âm đạo với điều kiện có nội soi hỗ trợ trước đó. Khi thực
hiện nội soi nhằm mục đích chẩn đoán và giải quyết các tổn thương kèm theo

để mở đường cho cắt tử cung đường âm đạo. Các tổn thương kèm theo chủ
yếu là các tổn thương dính do mổ cũ hay do bệnh lý và các bệnh lý khối phần
phụ. Nội soi để giúp giải quyết cắt hai phần phụ ở phía cao, phần còn lại được
giải quyết qua đường âm đạo [23], [24], [25], [28].
2.4.1.4. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi mổ
Vệ sinh bộ phận sinh dục. Kháng sinh dự phòng
2.4.1.5. Kỹ thuật cắt tử cung :
* Thì 1: Bộc lộ tử cung
Dùng van mở rộng âm đạo, cặp vào môi trước và môi sau cổ tử cung kéo
xuống. Dùng Adrenalin pha với huyết thanh mặn phong bế quanh cổ tử cung.
* Thì 2: Mở cùng đồ sau thăm dò
Rạch một nửa đường vòng niêm mạc âm đạo mặt sau cổ tử cung, gần
đường bám của âm đạo vào cổ tử cung. Bóc tách niêm mạc đúng lớp giữa cổ
tử cung và trực tràng lên phía trên đến cùng đồ sau. Mở rộng cùng đồ sau vào
ổ bụng. Thăm dò bằng 2 ngón tay đưa vào lỗ mở cùng đồ sau và bàn tay ấn
phía trên, để xác định lại các điều kiện cho phép phẫu thuật tiếp tục hoặc khó
khăn thì phải ngừng ở thì này


23

* Thì 3: Bóc tách đẩy bàng quang lên phía trên
Rạch một nửa vòng ở thành âm đạo trước sát gần chỗ bám của âm đạo
vào cổ tử cung đến tận lớp bóc tách nối liền với nửa đường rạch vòng phía
sau. Bóc tách niêm mạc thành âm đạo khỏi bàng quang, dùng kéo cắt các thớ
dây chằng bàng quang cổ tử cung. Dùng cặp kẹp gạc gấp hình củ ấu, hoặc
dùng ngón tay bọc gạc, tách niêm mạc thành âm đạo ra khỏi mặt sau bàng
quang và mặt trước tử cung lên đến tận phúc mạc cùng đồ trước. Tách niêm
mạc thành âm đạo, bộ lộ dây chằng bên và cuống mạch cổ tử cung âm đạo.
Chú ý: đủ rộng và không làm tổn thương bàng quang. Sau khi bóc tách

xong dùng van âm đạo kéo rộng phẫu trường lên phía trên, đồng thời giữ cho
bàng quang không tụt xuống.
* Thì 4: Cắt và thắt dây chằng tử cung cùng, dây chằng bên cổ tử cung và
cuống mạch cổ tử cung âm đạo
Dùng van banh thành sau âm đạo, kéo cổ tử cung ra trước, ngón trỏ qua
túi cùng sau thăm dò dây chằng tử cung cùng mỗi bên và làm mốc hướng dẫn,
dùng kẹp cả dây chằng và cuống mạch cổ tử cung âm đạo, cắt và thắt bằng chỉ
Vircryl từng bên: 2 sợi chỉ này giữ lại
* Thì 5: Cắt và thắt cuống mạch tử cung
Đẩy dây chằng đã cắt lên phía trên, bộc lộ phần tổ chức trên dây chằng.
Đưa ngón trỏ vào cùng đồ trượt theo mặt sau bên thân tử cung để cách ly quai
ruột và làm mốc, luồn pince, cặp động mạch tử cung từng bên. Cắt và khâu
bằng chỉ Vircryl. Trong thì này cần chú ý: Tổn thương niệu quản khi cắt và
thắt động mạch tử cung quá xa bờ tử cung có thể tụt chỉ hoặc nút chỉ bị lỏng,
nên có thể thắt chỉ tăng cường lần 2 chồng lên nút chỉ trước.
* Thì 6: Cắt nền dây chằng rộng
Sau khi đã cắt động mạch tử cung 2 bên ta có thể kéo thấp tử cung
xuống âm đạo để lộ phần trên dây chằng rộng. Dùng kẹp cặp, cắt dây chằng


24

rộng sát bên tử cung dưới sự hướng dẫn của ngón tay đưa vào cùng đồ sau sát
bờ bên, sau đó khâu bằng chỉ Vircryl.
* Thì 7: Mở rộng túi cùng đồ trước và lật đáy tử cung ngoài âm đạo.
Sau khi cắt các dây chằng cổ tử cung bàng quang đến lớp bóc tách, dùng
ngón tay bọc gạc đẩy bàng quang lên đến cùng đồ trước. Mở cùng đồ trước
* Thì 8: Cắt phần phụ từng bên một
Kéo đáy tử cung và cổ tử cung xuống. Dùng một van âm đạo kéo rộng
phẫu trường phía trên và giữ bàng quang không tụt xuống và một van âm đạo

thứ 2 ở mặt bên để lộ phần phụ. Kẹp dây chằng và cuống mạch bên trái.
Dùng một kẹp luồn từ trên xuống cặp vào dây chằng tử cung – buồng trứng
và cuống mạch. Kẹp thứ 2 luồn từ dưới lên cặp phần trên dây chằng rộng và
dây chằng tròn. Dùng kéo cắt sát bờ bên tử cung, các dây chằng và cuồng
mạch đã cặp, sau khi đã kiểm tra mặt sau các dây chằng để tránh cặp vào ruột.
Dùng chỉ Vircryl khâu số 8 để buộc phần phụ. Kẹp dây chằng và cuống mạch
bên phải. Các động tác giống như đã thực hiện bên trái. Các nút chỉ buộc dây
chằng, cuống mạch phải và trái chưa cắt ngay, cặp sang hai bên. Dùng một
mèche có sợi chỉ perlon dài buộc làm mốc đẩy ruột lên, thăm dò phần phụ,
nếu có chỉ định cắt phần phụ thì cắt ở thì này.
* Thì 9: Kiểm tra chảy máu
Kéo nhẹ 2 sợi chỉ thắt hai phần phụ hai bên phải và trái, bộc lộ rõ mỏm
cắt và kiểm tra xem có chảy máu không.
* Thì 10: Khâu thành âm đạo
Buộc 2 sợi chỉ của thì 8 để củng cố mỏm âm đạo dùng kẹp răng chuột kẹp
phúc mạc và thành trước âm đạo rồi phúc mạc và thành sau âm đạo. Khâu vắt
thành âm đạo trước sau bằng chỉ Vicryl. Sát trùng lại âm đạo. Chú ý hai góc bên
phải và trái. Đặt sonde bàng quang , rút sau 24 giờ [23], [24], [25], [29].


25

2.5. Những nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án
2.5.1. Lịch sử cắt tử cung qua đường âm đạo.
Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo đã được Sauter thực hiện từ năm
1822, sau đó đến Recamier áp dụng và cải tiến năm 1829. Tỷ lệ tử vong sau
phẫu thuật cao nên đã bị lãng quên. Năm 1879, Czerny đã khôi phục lại phẫu
thuật này, nhưng phải đến năm 1889, nhờ sự nỗ lực của Koeberle người ta
mới chấp nhận đây là phẫu thuật hiện đại. Sự lựa chọn giữa phẫu thuật cắt TC
đường AĐ hay đường bụng còn nhiều vấn đề cần tranh luận kể từ khi Langen

Back thực hiện cắt TC đường AĐ được cải tiến lần đầu tiên vào năm 1813
[27], [29].
Đến những năm 1888 - 1902, Doyen, Segnond, Richelot, J.L.Fauvre lại
tiếp tục cải tiến một số thì trong phẫu thuật này. Qua nhiều lần cải tiến ngày
nay phương pháp cắt TC đường AĐ hiện đại đã được nhiều phẫu thuật viên áp
dụng và đã mang lại kết quả tốt hơn cho người bệnh [24], [25].
Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong y học, đặc biệt là gây mê,
gây tê. Các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm đã làm giảm các tai biến một
cách rõ rệt, kèm theo yếu tố thẩm mỹ của phẫu thuật, thời gian phục hồi sau
mổ nhanh hơn, tiết kiệm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị. Vì vậy, cắt
TC đường AĐ phát triển rộng rãi trên thế giới nhất là các nước Châu Âu và
Châu Mỹ [24], [25]. Năm 1986 Kovac đã tổng kết 902 trường hợp cắt tử cung
thì có đến 80% được cắt đường âm đạo[30]. Tuy nhiên, vì những điều kiện áp
dụng nghiêm ngặt của phẫu thuật đường âm đạo và do thói quen nên cắt tử
cung đường bụng vẫn được chỉ định thường xuyên hơn.
Tại Việt Nam, kỹ thuật cắt TC đường AĐ được áp dụng vào cuối những
năm 90 của thế kỷ trước tại một số bệnh viện lớn như: Bệnh viện Phụ sản
Trung ương, Bệnh viện Hùng Vương, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Trung
ương Huế. Gần đây kỹ thuật này đã được làm tại các bệnh viện tuyến tỉnh
như: Bệnh viện Phụ sản Hải phòng...