Thực trạng và quản lý điều trị loãng xương trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình năm 201

BỘ Y TẾ
Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Thái Bình

TRƢƠNG CÔNG ĐẠT

.

THỰC TRẠNG VÀ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƢƠNG
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II

Thái Bình - 2018


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

TRƢƠNG CÔNG ĐẠT

THỰC TRẠNG VÀ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƢƠNG
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2018

Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp ii
Chuyên ngành: quản lý y tế
MÃ SỐ: CK. 62 72 76 05

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Ninh Thị Nhung

2. PGS.TS. Nguyễn Xuân Bái

Thái Bình - 2018


LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên cho phép tôi được trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám
hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng cùng các
thầy, cô giáo của Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tận tình hướng dẫn
và tạo điều kiện thuân lợi để tôi hoàn thành khoá học.
Với lòng kính trọng và biết ơn chân thành, tôi xin trân trọng cảm ơn
PGS.TS. Ninh Thị Nhung và PGS.TS. Nguyễn Xuân Bái, những người Thầy/cô
đã trực tiếp và tận tính hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành
bản luận văn tốt nghiệp này.
Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái
Bình; Tập thể cán bộ, viên chức của Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Chẩn
đoán hình ảnh, Khoa Nội tiết của Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, đã tận tình
giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu để tôi có thể hoàn thành bản luận
văn của mình.
Xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị
tại khoa Nội tiết, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, những người đã đồng ý
tham gia nghiên cứu để tôi có được số liệu báo cáo trong bản luận văn này.
Xin được cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên tôi chia sẻ
kinh nghiệm học tập, động viên, khuyến khích tôi trong học tập và công tác.

Xin trân trọng cảm ơn.
Thái Bình, tháng 12 năm 2018
Tác giả luận văn

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan Luận văn nghiên cứu này là công trình do bản thân
tôi chủ trì thực hiện việc điều tra thu thập thông tin. Các số liệu và kết quả
nghiên cứu trong báo cáo này hoàn toàn trung thực theo kết quả điều tra và
chưa từng được công bố tại các công trình khoa học nào khác./.
Tác giả luận văn

Trƣơng Công Đạt


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ)

BMC

Bone Mineral Density (Mật độ khoáng chất của xương)

BMD

Bone Mass Content (Khối lượng xương)

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CED

Chronic Ennergy Deficiency (Thiếu năng lượng trường diễn)

DEXA

Dual Energy X-ray Absorptiometry - DEXA
Đo hấp thụ tia X năng lượng kép

ĐTĐ

Đái tháo đường

HDL-C

High density lipoprotein cholesterol
Lipoprotein tỷ trọng cao

IDF

International Diabetes Federation
(Liên đoàn đái tháo đường Thế giới)

IOF

International Osteoporosis Foundation
(Hiệp hội Loãng xương Thế giới)

LDL-C

Low density lipoprotein cholesterol

Lipoprotein tỷ trọng thấp

LX

Loãng xương

MĐX

Mật độ xương

PTH

Parathyroid hormone (Hóc-môn tuyến cận giáp)

TBMMN

Tai biến mạch máu não

THA

Tăng huyết áp

UKPDS

United Kingdom Prospective Diabetes Study
Nghiên cứu tiến cứu bệnh đái tháo đường ở Vương Quốc Anh

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Một số hiểu biết về loãng xƣơng ........................................................... 3
1.1.1. Đại cương về hệ xương ............................................................................ 3
1.1.2. Loãng xương.............................................................................................. 6
1.2. Mối liên quan giữa loãng xƣơng và đái tháo đƣờng ......................... 14
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh .....................................................................................14
1.2.2. Insulin .......................................................................................................15
1.2.3. Hormon sinh dục .....................................................................................17
1.3. Tình hình nghiên cứu về loãng xƣơng và bệnh đái tháo đƣờng...... 21
1.3.1. Dịch tễ học loãng xương và bệnh đái tháo đường...............................21
1.3.2. Ở Việt Nam ..............................................................................................22
1.4. Thực trạng quản lý điều trị loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ. ........... 25
1.4.1. Theo dõi và quản lý .................................................................................25
1.4.2. Chẩn đoán loãng xương .........................................................................26
1.4.3. Điều trị loãng xương...............................................................................27
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28
2.1. Địa bàn, đối tƣợng nghiên cứu .......................................................... 28
2.1.1. Địa bàn nghiên cứu ...................................................................................28
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................28
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................29
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 29

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................29
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .........................................................29
2.2.3. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu ...................................................30
2.2.4. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ..........................................................31
2.2.5. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán ....................................................................33
2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................................35
2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu .................................................................. 36
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 36
2.5. Sai số và các biện pháp hạn chế sai số .............................................. 36
2.6. Hạn chế của nghiên cứu ..................................................................... 37
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 38
3.1. Tỷ lệ loãng xƣơng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2. .................. 38
3.2. Thực trạng quản lý điều trị loãng xƣơng ở đối tƣợng nghiên cứu
đái tháo đƣờng type 2. ............................................................................... 52
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 58
4.1. Tỷ lệ loãng xƣơng ở đối tƣợng nghiên cứu đái tháo đƣờng type 2 58
4.2. Thực trạng quản lý điều trị loãng xƣơng ở bệnh nhân đái tháo
đƣờng type 2. .............................................................................................. 70
KẾT LUẬN .................................................................................................... 78
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU
Trang
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu .............................. 38
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp và trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu .......39
Bảng 3.3. Phân loại tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

và giới .....................................................................................................41
Bảng 3.4. Giá trị trung bình mật độ xương của đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới42
Bảng 3.5. Tỷ lệ loãng xương của đối tượng nghiên cứu theo T-score.......................... 43
Bảng 3.6. Phân loại mức độ loãng xương của đối tượng theo tuổi và giới...............43
Bảng 3.7. Phân loại mức độ loãng xương theo thời gian bị đái tháo đường.............44
Bảng 3.8. Phân loại mức độ loãng xương theo tình trạng bị biến chứng do đái tháo
đường ......................................................................................................45
Bảng 3.9. Phân loại mức độ loãng xương theo tình trạng dinh dưỡng .....................45
Bảng 3.10. Giá trị trung bình của một số chỉ số sinh hóa .........................................46
Bảng 3.11. Phân loại mức độ loãng xương theo tình trạng kiểm soát đường huyết47
Bảng 3.12. Phân loại mức độ loãng xương theo loại thuốc điều trị đái tháo đường
đang dùng ............................................................................................... 47
Bảng 3.13. Tỷ lệ loãng xương theo một số tiền sử của đối tượng nghiên cứu .........48
Bảng 3.14. Tỷ lệ loãng xương ở đối tượng nghiên cứu có các biến chứng mạn tính
do đái tháo đường ...................................................................................48
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa loãng xương với một số đặc điểm chung ................49
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa loãng xương với một số tiền sử ............................... 50
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa loãng xương với một số yếu tố nguy cơ ..................50
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa loãng xương với một số yếu tố nguy cơ theo mô
hình hồi quy đa biến ...............................................................................51
Bảng 3.19. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu biết về bệnh loãng xương theo trình độ học vấn52
Bảng 3.20. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu biết một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương52
Bảng 3.21. Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về phòng bệnh loãng xương .........53
Bảng 3.22. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu được tư vấn điều trị và được kiểm tra định
kỳ loãng xương ....................................................................................... 54
Bảng 3.23. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu đã từng bị gãy xương và kiểm tra định kỳ
loãng xương ............................................................................................ 55
Bảng 3.24. Tỷ lệ bệnh nhân đã từng được chẩn đoán loãng xương .......................... 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa bàn sinh sống ............................. 40
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện ĐTĐ .....40
Biểu đồ 3.3. Phân loại tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu theo BMI ..41


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương và hậu quả của loãng xương đã trở thành một vấn đề sức
khoẻ cộng đồng ngày càng được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm.
Loãng xương là sự suy yếu cấu trúc của hệ thống xương kèm với nguy cơ
tăng khả năng gãy xương do khối lượng xương thấp và vi cấu trúc mô xương
bị thoái hoá làm cho xương mỏng và giòn, dễ gẫy. Đặc biệt loãng xương ở
bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) thì càng tạo thành một vòng xoắn bệnh lý,
làm cho bệnh nặng lên, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, giảm khả năng
lao động và có thể dẫn đến tàn tật suốt đời.
Người ta ước tính trên thế giới cứ 3 giây có một trường hợp gãy xương
do loãng xương xảy ra. Ở độ tuổi trên 50 tuổi, có một phần ba phụ nữ và một
phần năm nam giới sẽ bị gãy xương trong cuộc đời còn lại của họ. Đối với
phụ nữ, nguy cơ gãy xương hông cao hơn nguy cơ ung thư vú, buồng trứng và
tử cung kết hợp lại. Đối với nam giới, nguy cơ cao hơn nguy cơ ung thư tuyến
tiền liệt [57].
Tại Việt Nam, một khảo sát tình hình loãng xương ở người cao tuổi tại
thành phố Cần Thơ năm 2011 của Lê Dũng và cộng sự cho thấy tỷ lệ loãng
xương là 45,99% (ở nam giới là 17,5%; ở nữ giới là 50%) [6]. Một nghiên
cứu khác của Trần Đình Toán và cộng sự tại Bệnh viện Hữu nghị cho thấy tỷ
lệ loãng xương ở người cao tuổi điều trị nội trú là 38,43% (ở nam giới là
41,98%, ở nữ giới là 34,92%) [25].
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa mật độ xương

(MĐX) và đái tháo đường cũng như liên quan giữa MĐX với một số chỉ số
lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhân ĐTĐ, hầu hết cho thấy MĐX
giảm ở bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên mối quan hệ MĐX với các chỉ số lâm sàng,
cận lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ còn chưa thống nhất [39], [45], [50], [51].


2
Nghiên cứu của Lê Thanh Toàn và cộng sự năm 2012 về loãng xương
trên bệnh nhân đái tháo đường cho thấy tỷ lệ loãng xương chung là 37,7%;
tỷ lệ giảm mật độ xương là 41,8% [23]. Nghiên cứu của Trần Vi Tuấn và
cộng sự về tình hình loãng xương trên bệnh nhân nữ đái tháo đường type 2
cho tỷ lệ loãng xương là 20,5% (loãng xương nhẹ chiếm 13,9%, loãng
xương nặng chiếm 6,8%) [28]. Các nghiên cứu đã thực hiện mới chỉ tập
trung vào tỷ lệ loãng xương và các yếu tố liên quan mà chưa đề cập nhiều tới
tỷ lệ giảm mật độ xương ở bệnh nhân nói chung và bệnh nhân đái tháo
đường nói riêng, hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra có một tỷ lệ lớn người
bệnh bị giảm mật độ xương, nếu tìm hiểu được các mối liên quan với tỷ lệ
giảm mật độ xương và tìm cách tác động sẽ có thể làm giảm quá trình tiến
triển đến loãng xương, từ đó ngăn ngừa gãy xương và biến chứng.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình là bệnh viện hạng 1 tuyến tỉnh, chỉ
tiếp nhận khám và điều trị các bệnh nhân nặng từ tuyến dưới chuyển lên.
Hiện tại, do cơ chế bảo hiểm y tế thắt chặt việc chỉ định đo mật độ xương
nên việc quản lý, phát hiện sớm loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường
gặp nhiều khó khăn. Vì vậy chúng tôi triển khai đề tài: “Thực trạng và quản
lý điều trị loãng xƣơng trên bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2 tại Bệnh
viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2018” với mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ loãng xương và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân
đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2018.
2. Mô tả thực trạng quản lý điều trị loãng xương trên bệnh nhân đái tháo
đường type 2 tại địa bàn nghiên cứu.

3
Chƣơng 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số hiểu biết về loãng xƣơng
1.1.1. Đại cương về hệ xương
Con người sinh ra với khoảng 300 xương mềm. Suốt thời thơ ấu và
niên thiếu, sụn phát triển và dần được thay thế bởi xương cứng. Một số xương
sau này hợp nhất với nhau, do đó bộ xương người lớn có 206 xương.
1.1.1.1. Vai trò của xương trong cơ thể:
- Khung nâng đỡ cơ thể: các xương liên kết với nhau tạo thành khung
cứng và là điểm tựa để nâng đỡ cơ thể, giúp cho người có thể đứng thẳng.
- Bảo vệ: xương bảo vệ cho những cơ quan phía trong khỏi bị tổn
thương như: hộp sọ bảo vệ não bộ, cột sống bảo vệ tủy sống.
- Vận động: xương kết hợp với cơ tạo nên hệ đòn bẩy mà điểm tựa là
các khớp xương, đảm bảo cho hoạt động của cơ thể. Như vậy hệ xương đóng
vai trò thụ động trong bộ máy vận động.
- Tạo máu: Tủy xương là nơi tạo ra các tế bào máu.
- Trao đổi chất: xương là nơi dự trữ các chất mỡ, các muối khoáng,
đặc biệt là canxi và phốt pho. Khi xương hoạt động làm điều hòa các chất
này. Ngoài ra xương còn có ý nghĩa thông tin quan trọng trong pháp y, nhân
chủng học và các ngành khoa học khác.
1.1.1.2. Phân loại xương
* Dựa theo hình dạng, xương được phân thành 4 loại:
- Xương dẹt (flat bones): bề mặt mỏng và rộng, có chức năng bảo vệ,
ví dụ các tấm hộp sọ, xương bả vai, xương ức, xương sườn.
- Xương dài (long bones): có trục hình ống và mặt khớp ở mỗi đầu, ví

dụ xương đùi, xương cánh tay, xương chày.


4
- Xương ngắn (short bones): có trục hình ống và mặt khớp ở mỗi đầu
giống xương dài nhưng nhỏ hơn nhiều, ví dụ xương đòn, xương bàn và đốt
ngón tay chân.
- Xương bất định (irregular bones): đa dạng (dài, ngắn, phẳng), ví dụ
đốt sống, cổ tay cổ chân, xương bánh chè.
Ngoài ra, còn có các xương vừng (sasemoid bones) nhỏ, phát triển
trong các gân cơ nằm quanh khớp xương đề bảo vệ và tăng cường tác động cơ
học của gân cơ, sự vững chắc của khớp.
1.1.1.3. Cấu trúc xương từ ngoài vào trong:
- Xương được bao phủ bởi một màng mỏng gọi là màng xương
(periosteum: ngoại cốt mạc): là một màng liên kết dai, đính chặt vào xương,
gồm 2 lá: lá ngoài chứa các nhánh tận cùng của thần kinh cảm giác nên chấn
thương xương thì đau đớn bởi vì các dây thần kinh đau cảm ứng nằm chủ yếu
ở màng xương, lá trong chứa các tạo cốt bào, hủy cốt bào và nhiều mạch
máu. Các mặt khớp không có màng xương.
- Vỏ cứng gọi là vỏ xương (compact bone): là mô xương đặc, rắn
chắc. Gồm chủ yếu protein (như collagen) và hydroxyapatite (trong đó bao
gồm chủ yếu là canxi và các khoáng chất khác). Hydroxyapatite chịu trách
nhiệm về sức mạnh và mật độ của xương.
- Lớp xốp bên trong (cancellous bone): do nhiều bè xương (trabecular)
đan chéo nhau, tạo nên những hốc nhỏ. Mạng lưới các bè xương nhẹ hơn và ít
dày đặc hơn so với phần bên ngoài cứng nhưng vẫn đóng góp đáng kể vào sức
mạnh của xương. Việc giảm số lượng hoặc chất lượng của bè xương làm tăng
nguy cơ gãy xương.
- Tủy xương (bone marrow) là mô lấp đầy khoảng trống trong bè
xương. Tủy xương gồm tủy đỏ là nơi tạo huyết chứa những tế bào chuyên biệt

(bao gồm cả tế bào gốc) sản xuất các tế bào máu, tủy vàng chứa nhiều tế bào
mỡ có trong các ống tủy (medullary cavity) của thân xương dài.


5
1.1.1.4. Cấu tạo của xương:
- Nguyên bào tạo xương (osteoblasts) và tế bào tạo xương (osteocytes)
tham gia vào việc tạo xương và khoáng hóa mô xương.
- Tế bào hủy xương (hủy cốt bào: osteoclasts): là các tế bào chịu trách
nhiệm cho sự hủy xương.
- Chất nền collagen và noncollagenous protein (osteoid).
- Muối khoáng vô cơ lắng đọng trong chất nền. Độ cứng của xương là
do sự hiện diện của muối khoáng trong chất nền, là một phức hợp tinh thể
canxi và phosphate (hydroxyapatite). Xương bị vôi hóa có chứa khoảng 25%
chất nền hữu cơ (2-5% trong số đó là các tế bào), 5% nước và 70% khoáng vô
cơ (hydroxyapatite).
Cấu trúc xương điều chỉnh trong suốt cuộc đời để đáp ứng với hoạt
động và sức nặng cơ học. Xương được tu sửa liên tục. Trong quá trình này,
xương mới được tạo và xương cũ bị phá hủy, mô xương cũ được dần thay thế
bởi mô xương mới.
1.1.1.5. Sự tái tạo xương
- Sự mất xương sinh lý:
Khối xương phát triển đạt đỉnh cao nhất ở độ tuổi 30. Từ 35-40 tuổi sự
mất xương sinh lý bắt đầu xảy ra, khoảng 0,1%-0,5% mỗi năm.
Giai đoạn mãn kinh sự mất xương từ 1-3% mỗi năm và kéo dài 5-10
năm sau mãn kinh. Đến ngoài 70 tuổi do thiếu canxi và Vitamin D dẫn đến
cường cận giáp làm tăng hủy xương và tái tạo xương dẫn đến tình trạng thiểu
năng xương làm tăng nguy cơ gãy xương.
- Chu kỳ tái tạo xương:
Bắt đầu bằng sự hủy xương dưới tác dụng của hủy cốt bào. Tiếp theo là

quá trình chuyển đổi và kết thúc quá trình này là đến quá trình hủy xương.
Trong giai đoạn chuyển đổi của quá trình hủy xương và quá trình tạo xương
các hốc xương tạo ra được lót bởi các tế bào đơn nhân. Đến quá trình tạo


6
xương, các tế bào đơn nhân được thay thế bằng các tế bào nguồn gốc xương,
sau đó được biệt hóa thành tạo cốt bào để tổng hợp lên chất căn bản chứa
canxi lắng đọng, các hốc này dần dần được đầy lên bằng tế bào xương mới.
Khi các hốc đầy, tạo cốt bào trở thành những tế bào lát phẳng trong khi các
chất cơ bản không canxi hóa hẹp lại, thậm chí biến mất. Chu trình tạo xương
kéo dài trong vài tháng.
1.1.2. Loãng xương
1.1.2.1. Khái niệm và phân loại
- Giảm mật độ xương (osteopenia): Chỉ khối lượng xương thấp đơn
thuần so với tuổi và giới, còn được gọi là tình trạng nhược xương sinh lý.
- Loãng xương (osteoporosis): Còn gọi là thưa xương, xốp xương, là tình
trạng giảm đáng kể khối lượng xương, thường đi kèm với gẫy xương tự nhiên
hoặc do một chấn thương rất nhẹ, đặc biệt là sự có mặt của lún một hoặc
nhiều đốt sống.
- Nhuyễn xương (osteomalacia): Là tình trạng xốp xương và rối loạn quá
trình lắng đọng chất khoáng liên quan tới sự thiếu hụt vitamin D, gặp chủ yếu
ở những người già.
Loãng xương và nhuyễn xương có thể đi kèm với nhau do có sự đề
kháng tương đối với vitamin D ở những người già. Loãng xương - nhuyễn
xương là bệnh phối hợp giữa sự hiếm tổ chức xương và các viền dạng cốt bào.
Để phân biệt được giảm mật độ xương và loãng xương thực sự, điều
quan trọng là phải đo được khối lượng xương. Dựa vào đó người ta phân biệt
các đối tượng:
- Mật độ xương bình thường: Khi mật độ xương (BMD: Bone- MineralDensity) không thấp hơn dưới một độ lệch chuẩn (SD: Standard Deviation) so

với giá trị mật độ xương ở người trưởng thành trẻ cùng giới, tương đương với
T-score ≥ -1.


7
- Giảm mật độ xương: Khi BMD từ -1,0 đến - 2,5 lần SD, tương
đương với -2,5 < T-score < -1.
- Loãng xương: Được xác định khi BMD ≤ -2,5 lần SD ( T-score ≤ -2,5).
Loãng xương thông thường được chia làm hai loại chính: Loãng xương
tiên phát và loãng xương thứ phát.
* Loãng xƣơng tiên phát: Khi loãng xương xuất hiện tự nhiên, không
tìm thấy bất kỳ một nguyên nhân nào khác ngoài tuổi tác hoặc tình trạng mãn
kinh thì nó được gọi là loãng xương tiên phát.
Theo hầu hết các tác giả, trên lâm sàng và dịch tễ học, sự phân biệt hai
type chủ yếu phụ thuộc vào tuổi và giới:
Loãng xƣơng type 1: Xuất hiện trong vòng 10-20 năm sau mãn kinh,
đặc trưng bởi sự mất chủ yếu bè xương (xương xốp) và thường gây ra gẫy
xương ở những vị trí có thành phần bè xương cao như: Cột sống, đầu dưới
xương quay, đầu dưới xương chày. Loãng xương type 1 có những yếu tố liên
quan chặt chẽ đến mãn kinh, ngoài sự thiếu hụt Estrogen người ta còn thấy sự
giảm tiết hoóc môn cận giáp trạng (PTH), tăng bài tiết canxi qua nước tiểu,
suy giảm hoạt động enzym 1,25(OH)2D3 và 1 hydroxylase, làm giảm sự hấp
thu canxi ở ruột.
Loãng xƣơng type 2: xuất hiện muộn ở cả nam và nữ, thường trên 70
tuổi với tỷ lệ nữ so với nam bằng 2/1, hậu quả của sự mất xương chậm trong
vòng vài chục năm, biểu hiện chính là gẫy cổ xương đùi, gẫy lún các đốt
sống, do tổn thương xuất hiện đồng đều trên cả xương đặc (xương vỏ) cũng
như xương xốp (bè xương). Type loãng xương này liên quan tới hai yếu tố
quan trọng là giảm hấp thu canxi, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường
cận giáp thứ phát.

Loãng xương xuất hiện trong độ tuổi 66-75 được coi là sự phối hợp của
cả hai type. Tuy nhiên sự phân biệt này cũng chỉ là tương đối và trong nhiều


8
trường hợp khó có thể xác định rõ ràng. Loãng xương ở phụ nữ là hậu quả của
sự mất xương đơn thuần do mãn kinh hay mất xương liên quan tới tuổi. Rất ít
bằng chứng chứng minh rằng cả hai type loãng xương này có những nguyên
nhân hoàn toàn khác nhau, song có thể có một thực tế là chúng đại diện cho
các giai đoạn khác biệt nhau trong quá trình mất xương của xương đặc và
xương xốp.
* Loãng xƣơng thứ phát: Bên cạnh loãng xương tiên phát, một dạng
loãng xương có liên quan chặt chẽ tới những yếu tố bệnh lý mà người ta biết rất
rõ ràng chúng có thể gây ra mất xương, đó là loãng xương thứ phát được phát
hiện ở cả hai giới là hậu quả của một số tình trạng bệnh lý. Ngoài những bệnh
như: Cường chức năng vỏ thượng thận, cường giáp, cường cận giáp tiên phát,
hội chứng kém hấp thu, các bệnh gan, thận mãn tính…. Đáng lưu ý là một khối
lượng xương thấp còn thấy ở những đối tượng có tình trạng dinh dưỡng kém,
nghiện rượu, thuốc lá. Đặc biệt loãng xương như là một hậu quả chắc chắn của
một số thuốc điều trị: Glucocorticoid, Heparin, thuốc chống co giật, thuốc điều
trị đái tháo đường, thuốc điều trị basedow… khi sử dụng kéo dài. Các nguyên
nhân thứ phát của loãng xương được xác định ở 20% nữ và 40% nam có biểu
hiện lún đốt sống không do chấn thương [29], [33], [34], [52].
1.1.2.2. Nguyên nhân loãng xương
- Calcium và/hoặc Vitamin D:
Xương được làm từ nhiều chất, nhưng chủ yếu là canxi, phospho và
collagen. 99% lượng canxi trong cơ thể nằm ở bộ xương (và răng), nhưng
canxi chỉ chiếm khoảng 60-65% trong xương. Nói ngắn gọn, canxi là thành tố
quan trọng nhất của xương. Chế độ ăn ít cancium góp phần giảm sút mật độ
xương, mất xương sớm và gia tăng nguy cơ gãy xương. Vitamin D góp phần

hình thành, phát triển và bảo vệ bộ xương. Thiếu vitamin D có thể làm tăng


9
nguy cơ giảm mật độ xương, loãng xương và gãy xương, đặc biệt ở bệnh nhân
có mật độ khoáng xương thấp [37], [62].
- Hoạt động thể lực:
Xương là một mô rất năng động, các tế bào trong xương được tạo ra,
chết đi và tái tạo gần như hàng phút đồng hồ. Khi cơ thể vận động thì các tế
bào xương cũng vận động nhịp nhàng theo, chúng tạo ra xương mới và làm
cho xương chắc và mạnh. Những người không hoạt động thể lực có nguy cơ
loãng xương cao hơn những người có vận động thể lực.
- Thuốc lá và rượu:
Thuốc lá là thủ phạm của rất nhiều bệnh như tim mạch, tiểu đường, ung
thư, nhưng nó cũng chính là thủ phạm nguy hiểm cho xương. Những người
hút thuốc lá thường gầy, ốm và xương của họ cũng "ốm" như vậy. Mật độ
xương của người hút thuốc lá thấp hơn người không hút thuốc lá khoảng 1520%. Hút thuốc lá góp phần làm yếu xương và uống nhiều hơn hai ly rượu
mỗi ngày làm tăng nguy cơ loãng xương (do rượu cản trở khả năng của cơ thể
hấp thụ cancium).
- Giới tính, thể trạng và độ tuổi:
+ Nguy cơ loãng xương nếu là phụ nữ, vì phụ nữ có mô xương ít hơn so
với nam giới.
+ Nếu cơ thể rất gầy (BMI ≤ 19) hoặc có khung cơ thể nhỏ: Kém phát
triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là còi xương, suy dinh dưỡng, chế độ ăn
thiếu protein, thiếu cancium hoặc tỷ lệ cancium/phospho trong chế độ ăn
không hợp lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thu được vitamin D...
nên khối lượng khoáng chất đỉnh của xương ở tuổi trưởng thành thấp, đây
được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh loãng xương.

10
+ Xương trở nên mỏng hơn và yếu hơn khi già đi. Đặc điểm của loãng
xương tuổi già là tăng quá trình huỷ xương giảm quá trình tạo xương, gặp ở
cả nam và nữ vì các nguyên nhân:
. Các Osteoblast bị lão hoá. Hoạt động của nguyên bào xương giảm khi
lớn tuổi.
. Sự hấp thu canxi ở ruột bị hạn chế do chức năng dạ dày, đường ruột,
gan, thận suy yếu…
. Ít hoạt động ngoài trời, thiếu ánh nắng, thiếu vitamin D.
. Sự suy giảm tất yếu các hormon sinh dục (nữ và nam).
- Chủng tộc và lịch sử gia đình:
+ Người da trắng hoặc người gốc Châu Á có nguy cơ loãng xương hơn
các chủng tộc khác. Ngoài ra, có cha mẹ hoặc anh chị em ruột bị loãng xương
thì có nguy cơ cao hơn - đặc biệt là tiền sử gia đình có người bị gãy xương.
- Mức độ hormone:
+ Quá nhiều hormon tuyến giáp có thể gây mất xương do tăng bài tiết
cancium và phốt pho trong nước tiểu và phân.
+ Ở phụ nữ, mất xương tăng đáng kể ở thời kỳ mãn kinh do giảm nồng
độ estrogen làm tăng nhanh tốc độ quá trình chuyển cancium từ xương vào
máu (Tăng quá trình huỷ xương trong khi quá trình tạo xương bình thường).
+ Ở nam giới, nồng độ testosterone thấp có thể gây ra mất khối lượng
xương. Những thay đổi trong mức độ IGF-1 và PTH cùng với sự suy giảm
estrogen sinh học cũng đóng một vai trò trong việc mất xương ở nam giới
[12], [16], [17].
- Ăn quá nhiều protein, natri, và cafeine.
Những người bị chứng biếng ăn hoặc ăn vô độ có nguy cơ mất xương.
Dinh dưỡng thiếu làm thiếu các yếu tố vi lượng như canxi, phospho, magne,
albumin, acid amin góp phần gây loãng xương.

11
- Nhiều bệnh gây nguy cơ loãng xương bao gồm: cường cận giáp, tiểu
đường type 1, suy thượng thận, hội chứng Cushing, chán ăn tâm thần, hội
chứng kém hấp thu, và một số bệnh ác tính. Cơ chế góp phần vào sự mất
xương là khác biệt cho từng bệnh. Nhiều loại thuốc cũng có tác dụng bất lợi
trên xương. Sử dụng kéo dài của glucocorticoid là nguyên nhân phổ biến nhất
của loãng xương do thuốc. Các loại thuốc khác bao gồm heparin, thuốc ức chế
aromatase, barbiturates, các thuốc đồng vận hormon gonadotropin-releasing,
cyclosporine, tacrolimus, depot medroxyprogesterone, lithium, hóa trị liệu
ung thư, thuốc chống co giật.
1.1.2.3. Triệu chứng của bệnh loãng xương
Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm không có triệu chứng lâm sàng
đặc trưng, chỉ biểu hiện khi đã có biến chứng. Những biểu hiện lâm sàng chỉ
xuất hiện khi trọng lượng xương giảm > 30%. Sự xuất hiện từ từ, tự nhiên
hoặc sau một chấn thương, đôi khi tình cờ chụp X quang mà thấy.
- Đau và hạn chế vận động cột sống, cánh chậu, bả vai. Đau tái phát
từng đợt, thường sau khi vận động nhiều, chấn thương nhẹ, thay đổi thời tiết.
- Cột sống giảm dần chiều cao, biến dạng đường cong sinh lý dẫn đến
gù vùng lưng hay thắt lưng, chiều cao cơ thể giảm đi rõ rệt so với khi còn trẻ.
- Xương dễ gãy, đôi khi chỉ một chấn thương nhẹ cũng làm gãy cổ
xương đùi, gãy đầu dưới xương quay, gãy lún đốt sống. Hai phần ba gãy
xương cột sống do loãng xương không đau. Nếu có, cơn đau cấp tính sau ngã
hoặc chấn thương nhẹ, đau nhói hay ê ẩm. Điểm đau rõ ở cột sống, đau khi
ấn, một số trường hợp đau lan tới vùng bụng. Đau thường kèm theo co thắt cơ
quanh đốt sống, cử động làm tăng đau, giảm khi nằm ngửa. Cơn đau cấp
thường tự khỏi sau 4-6 tuần; trong bối cảnh nhiều xương gãy với gù cột sống
nặng, cơn đau có thể trở thành mãn tính. Triệu chứng đau của gãy xương


12

hông: Đau ở háng, mông, trước đùi, giữa đùi, và /hoặc giữa đầu gối do mang
nặng, hạn chế cử động háng.
1.1.2.4. Một số phương pháp đánh giá loãng xương
Vấn đề chẩn đoán loãng xương đã được tìm hiểu và áp dụng từ rất sớm.
Ban đầu từ X quang quy ước, hình thái tổ chức học, thăm dò sinh hoá, các
phương pháp động hoá học và lâm sàng, đồng vị phóng xạ và lần lượt phương
tiện đo tỷ trọng khoáng, phương pháp siêu âm, chụp cắt lớp. Mỗi phương
pháp có những ưu nhược điểm khác nhau, tuỳ theo điều kiện của mỗi nghiên
cứu để lựa chọn phương pháp cho phù hợp [14].
Các kỹ thuật đo thành phần chất khoáng của xương đã được phát triển
từ vài thập kỷ nay, ban đầu hạn chế ở các xương dài ngoại vi, song những kỹ
thuật mới gần đây cho phép đánh giá ở mọi vị trí. Những kỹ thuật này đang
đươc sử dụng rộng rãi ở Mỹ, Anh, Nhật Bản, Bắc Mỹ, Tây Á.
- Đo hấp thụ photon năng lượng đơn (SPA: Single Photon Absorptiometry).
Kỹ thuật này được phát triển bởi Cameron và Soreason (1963). Sự ra
đời của nó là một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực thăm dò trọng lượng
khoáng của xương.
Phương pháp này bị ảnh hưởng bởi tổ chức mềm bao quanh, nên nó
giới hạn trong việc nghiên cứu các xương ở nông. Vị trí đo thường chủ yếu ở
phần ngoài của xương quay ở đoạn 1/3 dưới chiếm 95% tổ chức xương đặc
(phần gần). Thường dùng để đo khối lượng xương ngoại biên (xương gót,
xương quay). Thể tích máy hạn chế và liều tia thấp (5-10 mrem) cho phép sử
dụng dễ dàng trong các nghiên cứu dịch tễ. Thời gian thăm dò 10-15 phút và
tỷ lệ sai lầm là 4-5%.
Phương pháp SPA sẽ đo lượng chất khoáng ở chi, điển hình là cẳng tay
và chúng liên quan đến lượng calci toàn cơ thể.


13
Đầu dưới xương quay có tỷ trọng xương xốp xấp xỉ 50% vì vậy đo ở

đây có thể phát hiện mất xương tương đối sớm.
- Đo hấp thụ photon năng lượng kép (DPA: Dual Photon Absorptiometry ).
Kỹ thuật này được phát triển bởi Mazess, cho phép đo tỷ trọng khoáng
của xương ở những vị trí trung tâm như đầu trên xương đùi và cột sống. Ở cột
sống vùng được quét tia thường từ đốt sống thắt lưng 2 đến đốt sống thắt lưng
4 (gồm vùng thân đốt sống, các phần phía sau đốt sống nhưng không gồm
phần mỏm ngang đốt sống). Đầu trên xương đùi, được đo ở 3 vùng gồm vùng
cổ xương đùi, vùng tam giác Ward và vùng mấu chuyển xương đùi. Kết quả
được biểu diễn bằng lượng chất khoáng trên một đơn vị diện tích vùng được
quét (gr/cm2). Thời gian thăm dò khá dài trên 20 phút và tỷ lệ sai lầm là 3-6%
tuỳ vị trí đo.
Phương pháp DPA sẽ đo lượng chất khoáng ở các vị trí sâu như đầu
trên xương đùi và cột sống. Các thông số này rất có giá trị vì đây là những
vùng xương thường hay bị gẫy nhất.
- Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA: Dual Energy Xray
Absorptiometry): Đang được sử dụng thông thường hơn và giá trị hơn so với
DPA. Thời gian thăm dò ngắn (5-7 phút) thay cho trên 20 phút trong DPA và
khả năng tái lập kỹ thuật tốt hơn. Phương pháp này có thể đo lượng chất
khoáng trong xương ở nhiều vị trí: Cột sống, khớp háng, nhiều vùng xương
đặc biệt hay toàn cơ thể. Đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA được
coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương.
- Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính (QCT: Quantitative
Computer Tomography): QCT là một phương pháp mới đo tỷ trọng khoáng
và có nhiều triển vọng.
Khác với tất cả các phương pháp khác, QCT cho biết tỷ trọng khoáng
thực vì nó phản ánh tỷ trọng theo 3 chiều của xương (DEXA, DPA phản ánh


14
tỷ trọng theo hai chiều). Phân biệt bè xương, xương vỏ và phần calci ngoài

xương (có thể làm tăng giả tạo tỷ trọng xương khi đo bằng DEXA).
Tỷ lệ sai 5 - 10%, khả năng tái lập 4%. Bất lợi chủ yếu là liều bức xạ
cao lặp lại nhiều lần, tổ chức tuỷ xương và mô dạng xương có thể tạo ra sai
số. Hơn nữa giá thành cao, thời gian đo dài (15 phút). Do vậy phương pháp
này ít được dùng để đo hàng loạt.
- Đo mật độ xương bằng siêu âm định lượng.
Siêu âm là phương pháp thăm dò mới áp dụng trong những năm gần
đây, nhằm đánh giá tình trạng xương. Siêu âm có thể cho biết thông tin về đặc
tính cấu trúc của xương cũng như sự xuất hiện gẫy xương, loãng xương.
Những bằng chứng về sự dẫn truyền sóng âm qua mô xương có thể
phản ánh lượng khoáng chất của xương và tính chất của cấu trúc xương hay
tính nối kết của các bè xương
1.2. Mối liên quan giữa loãng xƣơng và đái tháo đƣờng
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Đái tháo đƣờng type 2

Giảm khối lượng
xương (so với
trọng lượng)

Giảm khối lượng
xương (thực tế)

Biến dạng
hình thể
xương hông

Tăng độ
xốp của
vỏ xương

Giảm
số lượng
bè xương

Giảm chất lượng xương

Tăng khả năng gãy xƣơng
Sơ đồ: Cơ chế mà bệnh đái tháo đường type 2 có thể dẫn đến tăng nguy cơ
gãy xương [15]


15
1.2.2. Insulin
Insulin đóng một vai trò quan trọng trong việc vận chuyển glucose vào
trong tế bào và thất bại trong hoạt động này của insulin dẫn đến đái tháo
đường. Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa mãn tính đặc trưng
bởi sự hiện diện của tăng đường huyết góp phần gây bệnh và tử vong đáng kể.
Insulin có tác dụng điều chỉnh sự hủy xương và kích thích rõ rệt lên sự tổng
hợp chất nền của xương do vậy là yếu tố cần thiết cho sự calci hóa bình
thường của xương.
Đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của insulin lên chuyển hóa xương:
+ Nghiên cứu trên động vật cho thấy giảm nồng độ insulin có liên quan
đến sự giảm sút về số lượng các tiền tủy cốt bào dẫn đến giảm sút quá trình
tạo xương và hấp thụ các chất khoáng. Điều trị bằng insulin giúp đưa MĐX
và các chỉ số của tốc độ thay xương trở về mức bình thường [56], [65].
+ Nhiều nghiên cứu trên lâm sàng cũng chỉ ra rằng [38], [56], [65]:
• Insulin kích thích quá trình tổng hợp các chất nền của xương nhưng ở
nồng độ sinh lý nó không làm thay đổi chức năng tái tạo của tế bào xương. Sự
kích thích của insulin lên quá trình tổng hợp chất nền là kết quả của tác động

trực tiếp lên hoạt động của tế bào tạo xương hơn là làm tăng các tế bào sinh
sản collagen.
• Insulin có tác dụng kích thích trực tiếp các mô xương hoặc tác động
thông qua việc gắn lên receptor của insulin như một yếu tố tăng trưởng giống
insulin (IGF - Insulin like grow factor) kích thích tạo xương.
• Insulin không điều hòa quá trình tái hấp thu xương nhưng nó kích
thích quá trình tổng hợp khung xương và tạo sụn. Hơn nữa, insulin cần thiết
cho quá trình khoáng hóa bình thường của xương.
* Ảnh hưởng của tình trạng kháng insulin lên mật độ xương


16
Cơ chế loãng xương chủ yếu là do rối loạn quá trình tạo xương hoặc do
thay đổi khối lượng xương, trong đó rối loạn quá trình tạo xương là chủ yếu.
Insulin được biết đến là hormon có tác dụng kích thích tổng hợp chất nền của
xương, cần cho quá trình khoáng hóa bình thường của xương. Kháng insulin
là biểu hiện hằng định ở BN ĐTĐ type 2. Do vậy, sự đề kháng insulin của các
cơ quan ngoại biên và giảm chất lượng insulin, giảm tiết IGF1 sẽ dẫn đến
giảm MĐX.
Theo nghiên cứu của Dopning và cộng sự cho rằng ở những BN cao
tuổi bị ĐTĐ type 2 việc tăng glucose huyết kéo dài dẫn đến giảm mật độ
xương có liên quan đến tình trạng kháng insulin. Rozas-Moreno và cộng
sự (2017) cho thấy sự kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có liên quan
tới MĐX [64].
Gần đây, một công trình nghiên cứu đã phát hiện ra trên tế bào cốt
trưởng thành có các thụ thể của insulin có thể làm tăng chức năng và tăng sinh
tế bào cốt trưởng thành. Vì vậy nếu thiếu insulin sẽ ảnh hưởng đến sự sinh
trưởng của xương. Chính vì những nguyên nhân này mà bệnh nhân ĐTĐ có
biến chứng bệnh lý về xương, giảm MĐX, tăng tỷ lệ loãng xương, tăng tỷ lệ
gãy xương [68].

Insulin là một nội tiết tố có vai trò tăng tạo xương trong chuyển hóa
xương. Thiếu insulin trong thụ thể OB có thể dẫn đến giảm tạo xương và tăng
nguy cơ béo phì. Khám phá mới nhất về mối liên hệ giữa insulin và
osteocalcin (1 marker chu chuyển xương) là một bước ngoặt quan trọng trong
hiểu biết thêm về mối liên quan giữa loãng xương và ĐTĐ type 2 [13].
Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu về cơ chế gây loãng xương do ĐTĐ
nhưng cho đến nay vấn đề này còn đang gây nhiều tranh cãi. Tuy nhiên, đại
đa số các nghiên cứu đều cho rằng tình trạng tăng glucose huyết là yếu tố