BỆNH án GIAO BAN

BỆNH ÁN GIAO BAN
KHOA TRUYỀN NHIỄM

Ngày 26/3/2018


I, HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Nguyễn Đức Nguyên
Tuổi: 6 tuổi( 5/10/2012)
Giới: nam
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Nghi Diễn, Nghi Lộc, Nghệ An
Bố: Nguyễn Đức Thắng, SDT 0122xxxxxxx
Ngày vào viện 14/3/2018
Ngày làm bệnh án 26/3/2018


II, CHUYÊN MÔN
1, Lý do vào viện: sốt cao
2, Bệnh sử:
Bệnh diễn biến cách đây 15 ngày,khởi phát cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân bắt đầu
sốt nhẹ 37,7 oC. Sau đó khoảng nửa ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục, nhiệt
độ cao nhất 40,3 oC, kèm theo đau đầu, đau không rõ vị trí, đau liên tục ,được người
nhà cho dùng thuốc hạ sốt nhưng không đỡ(>39 oC).


Sau đó trẻ được đưa vào bệnh viện Sản Nhi Nghệ An. Tại đây trẻ
vẫn sốt cao(39oC), đau đầu liên tục, bệnh nhân xuất hiện thêm
nôn, nôn tự nhiên không liên quan tới bữa ăn, nôn nhiều không rõ
số lượng, ban đầu nôn ra thức ăn, sau ra dịch tiêu hóa, không rõ liên quan tới tư

thế. Trẻ đại tiện bình thường, không táo bón, không tiêu chảy


Trẻ được chọc dịch não tủy, chẩn đoán viêm màng não mủ, trẻ có dấu hiệu sảng,
không liên quan tới sốt, kèm sốt 38oC, chưa điều trị kháng sinh, chuyển bệnh viện
Nhi Trung Ương.
Sau khi vào bệnh viện Nhi trung ương, trẻ được dùng kháng sinh Vancomycin,
Poltraxone, Rifampicin, chống phù não bằng Dexamethasone.
Sau nhập viện khoảng 1 ngày, trẻ tỉnh táo, hết nôn. Sau 2 ngày trẻ hết sốt, hết đau
đầu.


3, Tiền sử
Tiền sử bản thân: phẫu thuật u mạch mắt (T) cách đây 3 năm tại bệnh viện
mắt Trung ương. Sau phẫu thuật trẻ không mắc bệnh lý thần kinh gì. Ngoài ra
trẻ không có tiền sử viêm mũi họng, viêm tai giữa trước đợt bệnh này.
Tiền sử tiêm chủng: tiêm chủng theo chương trình tiêm chủng mở rộng. (Đã
tiêm VNNB, HIF, lao)
Dịch tễ: trong gia đình và trường chưa ghi nhận tiếp xúc với trường hợp bị
viêm não, màng não hay có các dấu hiệu sốt cao liên tục, viêm mũi họng.


Sản khoa: con đầu, đẻ thường, PARA 2002 ,cân nặng lúc sinh 3kg,
sau sinh khóc ngay. Trong quá trình mang thai mẹ khỏe mạnh,
không mắc bệnh lý gì.
Tiền sử nuôi dưỡng: ăn cùng chế độ ăn gia đình
Tiền sử tâm thần vận động: chưa phát hiện gì bất thường


4, Khám bệnh

4.1 Khám lúc vào viện:
Trẻ lơ mơ, V/AVPU.
Sốt 39oC
Trẻ có HCMN (+): cứng gáy, vạch màng não (+/-).
Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện gì bất thường.


4.2 Khám hiện tại
4.2.1 Khám toàn thân
Trẻ tỉnh, G 15 đ
Nhiệt độ 37oC
Da, niêm mạc hồng, refill <2s.
Không phù, không xuất huyết dưới da, không có ban bất thường
Cân nặng 20kg


4.2.2 Khám bộ phận
*Khám thần kinh
Cứng gáy (-)
Kernig (-)
Vạch màng não (-)
Đồng tử 2 bên đều 2mm, PXAS (+)
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Trương lực cơ đều 2 bên


*Tim mạch
Nhịp đều T1T2 rõ
Không có tiếng thổi bệnh lý
Mạch quay 2 bên bắt rõ 85 nhịp/ phút

* Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Phổi thông khí đều 2 bên
Không có rale


*Tiêu hóa
Bụng mềm, không chướng
Gan lách không sờ thấy
*Thận- tiết niệu
Hố hông lưng cân đối 2 bên
Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-).
Tiểu trong, không buốt dắt
*Khám Tai- Mũi- Họng
Họng không sưng, đỏ
Mũi thông thoáng
Tai không chảy dịch bất thường.


5, Tóm tắt bệnh án
-Bệnh nhân nam, 6 tuổi,,vào viện vì sốt cao, đau đầu, nôn, bệnh diễn biến được 15
ngày, tiền sử chưa phát hiện gì bất thường. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các
triệu chứng và hội chứng sau
-Sốt cao liên tục, nhiệt độ cao nhất 40,3oC.
-HCMN (+) : đau đầu, nôn ,cứng gáy (+)
- Thay đổi ý thức: nói sảng, lơ mơ (V/AVPU)
- Không có liệt thần kinh khu trú, không có ban bất thường.
- Khám tai- mũi-họng: chưa phát hiện gì bất thường

6, Chẩn đoán sơ bộ
-TD viêm não- màng não
7, Cận lâm sàng
-Chọc dịch não tủy, tế bào và sinh hóa dịch não tủy. Soi tươi và cấy vi khuẩn.
Công thức máu, CRP
Cấy máu, dịch tỵ hầu.
Điện giải đồ, đường máu, albumin máu.
Chụp MRI/ CT sọ não.


*Dịch não tủy
14/3

-Vi

16/3

Màu sắc

Đục

Dịch vẩn nhẹ

Áp lực

Bình thường

Bình thường

Số lượng TB

Dày đặc

311

% BCTT

65

67

%BC lympho

27

29

%BC mono

8

4

Pandy

+++

+

Glucose

0.03

2.69

Protein

3.29

0.89

Clo

117

121

sinh: cấy DNT (-)

PCR cho kết quả phế cầu.


*Công thức máu

•
•
•
•
•

WBC 43.16 G/l
% Neu 93.7%
RBC 4.42 T/l
HGB 126 g/l
Plt 259 G/l

*CRP: 176.42mg/dl


*Cấy máu (-)

*Điện giải đồ
Na 130 mmol/l
K 3.3 mmol/l
Cl 99 mmol/l

*MRI: Hình ảnh tăng ngấm thuốc màng não lan tỏa, theo dõi viêm
màng não


8, Chẩn đoán xác định
Viêm màng não mủ do phế cầu
9, Điều trị
*Kháng sinh
Rocephin( Ceftriaxone) 1g truyền TM x 2 lần /ngày( liều 100mg/kg/24h đường TM
2 lần/ngày)
Vancomycin liều 300mg truyền TM x 4 lần/ ngày( liều 60mg/kg/24h chia 4lần/ngày)
Rifampicin 300 mg x 1 lần/ ngày (liều 20mg /kg/24h)
Điều trị một đợt 14 ngày

*Chống phù não
Dexamethasone 4g x 2lần/ ngày truyền TM
Dùng trong 3 ngày.
*Nếu sốt
Hạ sốt paracetamol liều 10-15 mg/kg, cách nhau ít nhất 6h.