Đánh giá kết quả điều trị ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực tại bệnh viện Bãi Cháy

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH
BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

NHẬN XÉT KẾT QUẢ CHĂM SÓC
DẪN LƯU MÀNG PHỔI TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm: Hoàng Minh Tuân

Quảng Ninh, năm 2019


SỞ Y TẾ QUẢNG NINH
BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ổ CẶN MÀNG PHỔI
SAU CHẤN THƯƠNG BỆNH NGỰC VIỆN BÃI CHÁY
DỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Chủ nhiệm: Hoàng Minh Tuân
Thư ký: Hoàng Văn Quyết

Quảng Ninh, năm 2018


CHỮ VIẾT TẮT
CLVT

Cắt lớp vi tính

CTN

Chấn thương ngực

DLMP

Dẫn lưu màng phổi

KMP
OCMP

Khoang màng phổi
Ổ cặn màng phổi

PP

Phương pháp

PTNS
TD-TK

Phẫu thuật nội soi
Tràn dịch tràn khí

TDMP

Tràn dịch màng phổi

TM-TKMP

Tràn máu, tràn khí màng phổi

VAST
VMMP
VK

Phẫu thuật nội soi hỗ trợ
Viêm mủ màng phổi
Vi khuẩn

%

Tỷ lệ

SL

Số lượng

Min

Nhỏ nhất

Max

Lớn nhất

ST

Độ lệch

MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân khi phẫu thuật...........Error: Reference source not found
Hình 2.2. Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật nội soi OCMP...Error: Reference source
not found
Hình 2.3. Bóc vỏ ổ cặn màng phổi nội soi OCMP.........Error: Reference source not
found
Hình 2.4. Lấy tổ chức ổ cặn màng phổi qua nội soi........Error: Reference source not
found
Hình 2.5. Vị trí đường phẫu thuật trong phẫu thuật mở ngực..........Error: Reference
source not found
Hình 2.6. Phẫu tích qua các cơ thành ngực, bộc lộ ổ cặn Error: Reference source not
found
Hình 2.7. Bóc lớp vỏ ổ cặn khỏi màng phổi.........Error: Reference source not found
Hình 2.8. Hệ thống dẫn lưu kín hai bình...............Error: Reference source not found


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ổ cặn màng phổi (OCMP) là bệnh lý do 2 yếu tố hợp thành: giữa phổi và
thành ngực tạo ra một khoảng trống, bề mặt của phổi bị một lớp xơ bao bọc,
bó lại làm phổi không thể giãn nở được [9], [10], [17], [19], [42].

Có nhiều nguyên nhân gây ổ cặn màng phổi trong đó có thể chia làm 2
nhóm nguyên nhân chính: do bệnh lý (viêm phổi, lao phổi...) và do chấn
thương, vết thương hoặc sau các can thiệp, phẫu thuật lồng ngực [11], [13],
[17].
Ngày nay cùng với sự phát triển của dân số và cơ sở hạ tầng, sự gia tăng
của các phương tiện giao thông dẫn tới tỷ lệ chấn thương ngực ngày càng
nhiều với mức độ ngày càng nghiêm trọng [2], [4], [49]. Theo nghiên cứu của
Dongel Isa tại Thổ Nhĩ Kỳ (2013) chấn thương ngực chiếm 20-25% tỷ lệ tử
vong do chấn thương nói chung [36].
Đó là lý do vì sao các biến chứng của chấn thương ngực ngày càng tăng,
trong đó OCMP là biến chứng thường gặp nhất [4], [17], [50], [65]. Theo Lại
Thanh Tùng từ năm 2013 đến năm 2016 có 71 bệnh nhân OCMP sau chấn
thương, vết thương ngực điều trị tại bệnh Việt Đức [13]. Theo Jacob AG năm
2012 tỷ lệ OCMP sau chấn thương ngực là 2-10% [45]. Theo nghiên cứu của
hiệp hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ ASST (2012) tỷ lệ OCMP ở các
bệnh nhân chảy máu tái phát sau DLMP do chấn thương ngực là 26,8% [38].
Điều trị bệnh nhân ổ cặn màng phổi sau chấn thương có 2 phương pháp:
phẫu thuật mở ngực và phẫu thuật nội soi bóc vỏ ổ cặn. Đây là các phẫu thuật
lớn và kéo dài gây ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe và tốn kém cho người bệnh.
Cho tới nay việc điều trị và khắc phục các hậu quả của ổ cặn màng phổi vẫn
còn nhiều khó khăn và là một thách thức lớn cho nghành y tế [17], [33], [45].

1


Ở nước ta, đã có một số nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị bệnh nhân
OCMP. Tuy nhiên các nghiên cứu này được tiến hành trên nhóm bệnh nhân
bệnh lý phổi màng phổi [1], [8], [10]. Trong thời gian gần đây biến chứng ổ
cặn màng do chấn thương ngực ngày càng nhiều đòi hỏi ngành y tế phải đi
sâu nghiên cứu vấn đề này nhằm chẩn đoán và điều trị sớm mang lại kết quả

tốt nhất cho bệnh nhân tránh những di chứng suốt đời cho người bệnh.
Vì lí do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị ổ cặn màng phổi
do chấn thương ngực tại bệnh viện Bãi Cháy ” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ổ cặn màng phổi sau chấn
thương ngực tại bệnh viện Bãi Cháy từ 1/2017 đến 10/2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực ở
bệnh viện Bãi Cháy từ 1/2017 đến 10/2019.

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu lồng ngực
Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng được giới hạn phía trên là
nền cổ, phía dưới là cơ hoành, mặt trước là xương ức, mặt sau là cột sống
ngực, nối mặt trước sau là khung xương sườn.
1.1.1.1 Thành ngực
- Khung xương cứng:
Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống ở
phía sau nối với nhau bằng các xương sườn. Giữa các xương sườn có cơ và da
che phủ, sát mặt trong có lá thành màng phổi. Sự phối hợp của các cơ hô hấp
và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi [2], [56].
Cột sống cổ
Xương
đòn
Xương
ức
Xương

sườn

Các sụn sườn

Cột sống
ngực
Hình 1.1. Khung xương cứng của lồng ngực nhìn trước [18].

3


Trong CTN, phải có lực tác động mạnh mới làm gẫy được khung xương
cứng để gây được tổn thương vào bên trong lồng ngực:
Xương ức nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải và
trái, hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú trong,
phía sau liên quan với các tạng trong trung thất.
Hệ thống xương sườn nâng đỡ lồng ngực, di động theo nhịp thở, bờ dưới
mỗi xương có bó mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan với xương ức,
đầu sau liên quan với cột sống ngực (Hình 1.2).

Bó mạch,
thần kinh liên
sườn

Động mạch
chủ ngực
Động
mạch ngực
trong
Hình 1.2. Các động mạch và thần kinh liên sườn [18].

Phía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xương
sườn bị gãy thì rất dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi và phổi, gây
nên tràn máu, tràn khí màng phổi. Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồng
ngực hai bên liên quan với các xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan
với các tạng trong trung thất, phổi và màng phổi, tim và màng tim xung quanh
cột sống ngực được bảo vệ vững chắc bởi hệ thống dây chằng, các khối cơ
lớn. Khi chấn thương trực tiếp rất mạnh làm gãy cột sống ngực, có thể kèm

4


gãy cả các xương sườn cung sau tương ứng, dẫn đến tràn máu, tràn khí màng
phổi.
- Cơ hoành:
Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng. Bên phải cơ hoành cao
hơn bên trái 0,5-1cm. Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liên sườn
V đường nách giữa.
Cơ hoành có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực
xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực. Cơ hoành là cơ hô hấp chính
của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích hô hấp bình thường. Do vậy
những bệnh nhân béo bệu hoặc có chấn thương bụng phối hợp sẽ gây rất
nhiều cản trở về hô hấp[18], [36].
1.1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực.
- Phổi:
Phổi là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu của
bộ máy hô hấp. Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi trung
thất (Hình1.3). Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (Trên, giữa và dưới), 2 thùy ở bên
trái (Trên và dưới).

Màng

phổi

Phổ
i

Hình 1.3. Đối chiếu của phổi lên lồng ngực (1)

5

Phổi và màng phổi nhìn trước (2) [18].


Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ 2 hệ thống, thứ nhất là
hệ tiểu tuần hoàn (động mạch, tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí,
dòng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dưới 30 mmHg. Thứ hai là hệ
mạch khí phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch
và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực cao như áp lực đại tuần hoàn, hệ thống
mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thương
làm rách nhu mô phổi trong CTNK thường vừa gây chảy máu, vừa gây tràn
khí ra ngoài đường hô hấp. Do áp lực trong hệ tiểu tuần hoàn thấp, nên với
các tổn thương nhu mô phổi ngoại vi thì chảy máu thường tự cầm, do vậy đa
số chỉ cần điều trị bằng DLMP mà không cần phải mở ngực. Nhu mô phổi
mềm và xốp như bọt biển, co dãn rất mạnh theo nhịp thở, nên không tự giữ được
hình thể, hơn nữa lại có nhiều sợi đàn hồi làm phổi luôn có xu hướng co nhỏ lại
về phía rốn phổi gây xẹp phổi trong chấn thương ngực [6], [62].
- Màng phổi và khoang màng phổi:
Màng phổi là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá-lá
thành và lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi, lá thành áp sát toàn bộ
mặt trong thành ngực, dính chặt vào mặt trên cơ hoành và phủ lên thành bên
trung thất. Lá tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (Trừ rốn phổi), mặt ngoài

nhẵn bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang màng phổi, ở giữa có
thấm thanh dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở. Lá tạng
cũng lách vào các khe liên thùy làm ngăn cách các thùy với nhau, ở mặt trong
dính chặt vào phổi đến nỗi nếu tách ra sẽ làm tổn thương nhu mô phổi. Ở
vùng đỉnh phổi, màng phổi (MP) được giữ tại chỗ bằng các dây chằng treo
đỉnh màng phổi, đến từ đốt sống và các xương sườn lân cận [8], [18].
Khoang màng phổi là một khoang ảo, hai lá phổi tuy áp sát nhau nhưng
vẫn dễ dàng trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì
hô hấp. Nhưng khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực
6


âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào
có áp lực từ -10 đến -6 mmHg, và khi thở ra từ -4 đến -2 mmHg. Nhờ áp lực
âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát vào lá thành,
giúp nhu mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực. Hai
khoang màng phổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính như
nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng [14].
Trong chấn thương ngực, khi có tràn máu hay tràn khí khoang màng phổi,
chúng sẽ choán chỗ làm tách hai lá màng phổi ra và đẩy bẹp nhu mô phổi hơn
nữa khi đó sẽ mất áp lực âm tính trong khoang màng phổi, làm cho nhu mô
phổi co dúm về phía rốn phổi [17].
- Trung thất:
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP, chứa
đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàn trừ
hai phổi.
Trung thất được chia thành 4 khu là: Trung thất trên chứa các thành phần
khí quản, tĩnh mạch tay đầu, tuyến ức, cung động mạch chủ, ống ngực, thực
quản. Trung thất trước chứa thành phần là các mạch máu nhỏ, mô mỡ và mô
liên kết, tuyến ức ở trẻ em. Trung thất giữa là khoang chứa tim, màng ngoài

tim, động mạch chủ ngực, thân động mạch phổi, các tĩnh mạch phổi và các
dây thần kinh hoành. Trung thất sau gồm các thành phần như thực quản, dây
thần kinh X, động mạch chủ xuống, ống ngực…[2], [18].
1.1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp.
Hoạt động hít vào và thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố sau: Hoạt động của
cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của phổi, và nguyên lý
không khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp.
Ở thì hít vào, lồng ngực chủ động dãn ra kéo theo nhu mô phổi nở làm
giãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh áp
với áp suất khí quyển. Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều:
7


Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồng
ngực. Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5cm, nhưng nếu hít vào gắng
sức thì có thể thay đổi tới 7-8cm.
Chiều ngang và trước sau: sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn từ
tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước - sau,
và ngang của lồng ngực. Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào cơ
chế này. Khi hít vào gắng sức thì có thêm một số cơ khác tham gia vào, như
cơ ức đòn chũm, cơ ngực to.
Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp nên
lồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực - phổi và sức chống đối
của các tạng ổ bụng làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành
nâng lên cao. Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang làm tăng
áp suất so với khí quyển đẩy không khí từ phổi ra ngoài [14].
Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm trong khoang
MP và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trò rất quan trọng trong hoạt động
sinh lý của sự thở.
Khi có chấn thương ngực sẽ tác động đến sự thở như sau [6], [35], [37]:

- Đau sẽ làm bệnh nhân sợ thở dẫn đến giảm co dãn lồng ngực theo chiều
trước sau, khi có chấn thương ngực bụng sẽ làm giảm co dãn theo chiều trên
dưới. Tràn máu, trán khí màng phổi làm giảm thể tích và tăng áp suất khoang
màng phổi, chèn ép vào các phế nang gây mất cân bằng sinh lý trong khoang
MP. Thành ngực gồm khung xương cứng và cơ hoành. Khung xương cứng
được tạo bởi xương ức ở phía trước, cột sống ở phía sau, nối với nhau bằng
các xương sườn. Sự phối hợp co dãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào
khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi tương đối.
- Phía ngoài xương sườn khá dầy do có các cơ ngực và da che phủ, nhưng
bám sát mặt trong xương sườn là lá thành màng phổi rất mỏng, tiếp giáp trực
tiếp với lá tạng và nhu mô phổi.

8


- Cơ hoành là cơ ngăn cách giữa ngực và bụng, bên phải cao hơn bên trái
0,5-1,5 cm. Đây là cơ hô hấp chính, đảm bảo 60-70% dung tích hô hấp.
- Các cơ quan bên trong lồng ngực là các thành phần quan trọng nhất của
bộ máy hô hấp tuần hoàn. Hai bên có 2 phổi, mặt ngoài phủ lớp lá tạng màng
phổi rất mỏng nằm sát vào lá thành tạo một khoang ảo có áp lực âm (-5 đến
-10 cm H2O) gọi là khoang màng phổi.
- Phổi không có cơ nên không thể tự co dãn, nhưng có nhiều sợi đàn hồi
làm nó luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi. Áp lực âm trong khoang
màng phổi là yếu tố quan trọng nhất giúp nhu mô phổi nở ra sát thành ngực.
1.2 Giải phẫu bệnh chấn thương ngực liên quan tới ổ cặn màng phổi.
Gãy xương sườn: có thể bị gãy một hay nhiều xương. Thường gặp do va
đập trực tiếp, làm đầu xương gãy chọc vào trong gây thủng màng phổi và
rách, dập nhu mô phổi. Mức độ tổn thương phụ thuộc số lượng xương bị gãy
và độ di lệch của hai đầu xương gãy. Máu chảy từ ổ gãy xương (100 - 300
ml/1 ổ gãy) sẽ hình thành khối máu tụ dưới da và chảy vào khoang màng

phổi. Gãy xương sườn có thể gây thương tổn bó mạch liên sườn, nhưng ở
dạng chấn thương mạch (đụng dập và tắc mạch), nên hiếm khi gây chảy máu
số lượng lớn [6], [17], [28].
Tràn máu, tràn khí màng phổi: là thương tổn rất thường gặp trong chấn
thương ngực kín (> 85%). Không khí vào từ chỗ rách nhu mô phổi, máu vào
từ ổ gãy xương sườn, chỗ rách nhu mô phổi và các tạng trong ngực. Máu và
khí sẽ choán chỗ và đè đẩy nhu mô phổi, làm mất áp lực âm tính khoang
màng phổi, gây xẹp phổi. Do máu thường chảy một cách rỉ rả vào khoang
màng phổi, nên sẽ tạo ít máu đông bám xung quanh các chỗ rách, dập ở thành
ngực và nhu mô phổi cùng với nước máu đen không đông + lắng đọng Fibrin
ở khoang màng phổi tự do [17], [43], [51], [54], [57].
Rách và dập nhu mô phổi: thường do đầu gãy xương sườn di lệch chọc
vào. Mức độ nặng phụ thuộc vào số lượng xương gãy và độ mạnh của lực tác
động. Nếu nhu mô phổi bị rách, dập nhiều nơi, có thể gây tràn máu và tràn khí
9


màng phổi số lượng lớn. Máu chảy ra từ thương tổn còn đi cả vào trong lòng
các phế quản lành lân cận, kết hợp với tăng tiết đờm dãi do phản ứng viêm
cạnh vùng tổn thương, gây tắc nghẽn đường hô hấp và xẹp phổi khu trú [17],
[45], [55],[70].
Đụng dập phổi rộng: thường cơ chế do giảm gia tốc đột ngột do ngã cao
hoặc va đập rất mạnh vào lồng ngực. Nhu mô phổi bị rách và dập nát thành
từng mảng trên diện rộng. Có thể gây tràn máu - tràn khí màng phổi, nhưng số
lượng thường ít. Hậu quả chủ yếu là gây chảy máu nhiều vào trong lòng các
phế quản vùng phổi lành lân cận, làm ho ra máu nhiều, xẹp phổi trên diện
rộng, rất khó điều trị, có thể dẫn tới tử vong [17], [67], [73].
Xẹp phổi: là một hậu quả chủ yếu của chấn thương ngực kín [17], [48].
- Yếu tố gây xẹp phổi: tràn máu, tràn khí khoang màng phổi đè đẩy làm
xẹp nhu mô phổi; co dúm nhu mô do mất áp lực âm khoang màng phổi; tràn

máu và tăng tiết đờm dãi trong phế quản làm tắc phế quản khiến phổi không
nở ra được.
- Hậu quả của xẹp phổi: do phổi không được thông khí nên càng tăng tiết
đờm dãi nhiều, càng tắc nhiều đường hô hấp, từ đó gây xẹp phổi càng nặng
như một vòng xoắn bệnh lí.
1.3 Khái niệm ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực.
Do đa số OCMP đều có nhiễm trùng nên trước đây người ta coi OCMP là
một trong ba giai đoạn của viêm mủ màng phổi (VMMP).
1.3.1. Định nghĩa viêm mủ màng phổi.
Theo định nghĩa cổ điển, VMMP là sự xuất hiện mủ trong khoang màng
phổi (còn gọi là tràn mủ màng phổi). Dịch trong KMP có thể là một lớp mủ,
hoặc chỉ là một lớp dịch đục hoặc có màu nâu nhạt, nhưng bao giờ cũng chứa
xác bạch cầu đa nhân thành phần cơ bản của mủ [8], [9], [21], [22].
Phân chia giai đoạn của viêm mủ màng phổi [1], [8], [24], [26].
Căn cứ theo quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh VMMP, hiệp hội Lồng
Ngực Hoa Kỳ ATS phân chia VMMP thành ba giai đoạn phù hợp với quá
10


trình phản ứng của hai lá màng màng phổi (thường kéo dài 4-6 tuần) trong đó
OCMP là giai đoạn III.
- Giai đoạn I (viêm xuất tiết dịch mủ) kéo dài từ 1-3 tuần:
+ Lá thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng bị cương tụ và có nhiều
điểm xuất huyết. Bề mặt của hai lá trở nên mất bóng, có lớp tơ huyết bao phủ,
nhưng còn bóc tách dễ dàng. Dịch màng phổi lan toả khắp khoang màng phổi.
- Giai đoạn II (Tụ mủ, vách hoá) kéo dài từ 4-6 tuần:
+ Ở giai đoạn này, dịch ở KMP đã biến thành mủ. Hai lá của màng phổi
có xu hướng dính với nhau, làm giới hạn mủ lại. Trên bề mặt của hai lá màng
phổi có những lớp mủ lẫn với thanh tơ, làm các lá này trở nên cứng, đặc biệt ở lá
thành.

- Giai đoạn III (ổ cặn màng phổi) kéo dài trên 6 tuần:
+ Qua nhiều ngày VMMP lớp thanh tơ đóng trên bề mặt của màng phổi bị
tổ chức hoá mạnh và xơ hoá, tạo thành một khoang chứa mủ có thành dày và
chắc (có khi dày tới 2-3 cm). Do đó, dù có hút hết mủ thì khoang này cũng
không xẹp lại được. Kết quả là trong khoang màng phổi tồn tại một khoang
trống còn gọi là ổ cặn, thường xuyên có dịch tiết và nhiễm khuẩn.
+ Quá trình xơ hoá phát triển mạnh xung quanh ổ cặn tạo nên các dải xơ
lan vào nhu mô phổi, làm cho khả năng giãn nở của nhu mô phổi giảm xuống
và giữa thành ổ cặn với lá tạng không còn lớp bóc tách được nữa.
+ Thành ngực cũng bị biến dạng: các xương sườn trở nên bất động và
nằm xuôi xuống như trong thì thở ra, các khe liên sườn hẹp lại, xương sườn
trở nên xốp và có tiết diện hình tam giác (đỉnh ở trong, đáy ở ngoài). Cột sống
vẹo về một bên.
1.3.2. Ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực.
Khác với OCMP do các bệnh lý màng phổi ổ cặn màng phổi sau chấn
thương có cơ chế bệnh sinh hoàn toàn khác.
11


OCMP sau chấn thương ngực được hình thành do 2 yếu tố chính: Máu
đông và Fibrin trong khoang màng phổi, và tình trạng xẹp phổi do chấn
thương. Do vậy nếu dẫn lưu không hết máu khoang màng phổi và lý liệu pháp
hô hấp không tốt để phổi không nở lại được thì ổ cặn màng phổi sẽ hình thành
[17], [48].
OCMP sau chấn thương được chia 3 giai đoạn tương ứng với 3 giai đoạn của
viêm mủ màng phổi (Dựa theo Nguyễn Hữu Ước và Ngô Gia Khánh [17]).
- Giai đoạn I (Tương ứng giai đoạn viêm trong VMMP):
Phổi xẹp: thường ở vùng thấp, làm 1 vùng khoang màng phổi biến thành
khoang thật sự, với vách khoang là thành ngực, mặt trên cơ hoành và mặt
ngoài nhu mô phổi.

Phản ứng viêm (do rách, dập phổi, các ổ gãy xương, các đám máu đông
quanh các tổn thương…) làm tăng tiết dịch vào khoang màng phổi.
Bắt đầu tiêu Fibrin ở các đám máu đông làm cho dịch khoang màng phổi
có mầu nâu hoặc hồng sẫm.
Các đám Fibrin và các tổ chức hữu hình khác (bạch cầu, xác tế bào…)
bọc một lớp nhầy lỏng lẻo vào các thành khoang màng phổi (thành ngực, mặt
ngoài nhu mô phổi xẹp, mặt trên cơ hoành).
Giai đoạn này thường trong vòng 1 tuần đầu sau khi chấn thương.
- Giai đoạn II (tương ứng giai đoạn ứ mủ VMMP):
Phần phổi xẹp chuyển sang đông đặc, với đường hô hấp bị tắc nghẽn.
Phản ứng viêm do chấn thương bắt đầu giảm dần.
Các đám máu đông đã tiêu hết làm cho dịch màng phổi có mầu hồng nhạt
dần rồi chuyển sang mầu vàng đục.
Các đám Fibrin và các tổ chức hữu hình khác bắt đầu xơ hóa và dầy lên,
tạo thành 1 lớp vỏ khá chắc bọc mặt ngoài nhu mô phổi gây xẹp phổi và hình
thành các thành khoang trong màng phổi.

12


Hiếm khi có bội nhiễm vi khuẩn (< 10%) so với OCMP bệnh lý (50-70%).
Nếu có bội nhiễm có thể chuyển thành viêm mủ màng phổi.
Giai đoạn này thường trong vòng 3-5 tuần sau khi chấn thương.
- Giai đoạn III (tương ứng “giai đoạn ổ cặn” VMMP):
Phần phổi xẹp bị đông đặc, với các đường hô hấp chứa đầy dịch nhầy.
Giảm các phản ứng viêm cấp tính tại chỗ.
Dịch khoang màng phổi tiêu dần đến hết. Thành ngực xẹp xuống.
Các lớp vỏ bọc ngoài nhu mô phổi xẹp và thành khoang màng phổi trở nên
dầy hơn (có thể tới 5-10 mm) và cứng lại, dính chặt dần vào tổ chức bên dưới,
tăng sinh các mao mạch.

Giai đoạn này thường bắt đầu từ sau chấn thương ngực 4-6 tuần.
1.3.3. Các yếu tố thuận lợi gây ổ cặn màng phổi do chấn thương ngực
- Dẫn lưu không tốt (kỹ thuật và chăm sóc không tốt).
- Thời gian từ khi chấn thương đến khi DLMP trên 24 giờ.
- Thời gian lưu DLKMP kéo dài
- Thời gian hồi sức tích cực kéo dài
- Bệnh nhân kèm theo đụng dập nhu mô phổi
- Tổn thương phối hợp nặng nề
- Tràn máu màng phổi tái phát [3], [4], [7], [35], [53].
1.4 Chẩn đoán OCMP do chấn thương ngực.
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân sau chấn thương ngực:
- Cơ năng: Đau ngực, khó thở, ho.
- Toàn thân: Sốt, có thể có hội chứng nhiễm trùng.
- Thực thể: Hội chứng ba giảm, nhiễm trùng chân dẫn lưu, thành ngực
xẹp bên tổn thương, khoan liên sườn di động theo nhịp thở kém [17], [37],
[38], [39].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Các thăm dò cận lâm sàng thường được áp dụng trong chẩn đoán OCMP
do chấn thương ngực bao gồm chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dịch màng

13


phổi.
- Chẩn đoán hình ảnh.
Chẩn đoán hình ảnh bao gồm chụp X quang phổi, siêu âm dịch màng phổi
và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực.
+ Hình ảnh X quang phổi:
Có thể thấy hình ảnh khối mờ khu trú, hình ảnh gẫy xương sườn, hình ảnh

tràn dịch tràn khí KMP khu trú, hình ảnh hẹp khoang liên sườn và lệch xương
bả vai [17], [45].
+ Hình ảnh siêu âm:
Thấy hình ảnh các ổ dịch khu trú, có vách hóa, tỷ trọng dịch thường
không thuần nhất.
Siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn, an toàn, rẻ tiền, có thể
thực hiện tại giường bệnh và làm nhiều lần khi có yêu cầu lâm sàng. Siêu âm
không những xác định được số lượng dịch MP, tính chất của dịch, vị trí ổ dịch
giúp cho việc chọc hút dịch để làm các xét nghiệm chẩn đoán hoặc để mở
màng phổi tối thiểu [31], [71].

Dịch OCMP

Hình 1.4. Hình ảnh dịch trong OCMP trên siêu âm [71].
Khi lượng dịch trên khoang màng phổi trên 30ml thì có thể tiến hành chọc
hút dịch màng phổi, để làm tế bào học, cũng như nuôi cấy vi khuẩn phục vụ

14


cho chẩn đoán và điều trị [8].
+ Chụp CLVT lồng ngực:
Chụp CLVT lồng ngực là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán OCMP sau chấn
thương.
Hình ảnh OCMP trên cắt lớp vi tính là một hay nhiều ổ dịch tơ huyết, máu
đông hoặc dịch mủ khu trú, thường có vách, có lớp vỏ ranh giới rõ.
Ngoài ra chụp CLVT còn cho phép đánh giá tình trạng xẹp phổi kèm theo,
tình trạng tổn thương nhu mô phổi cũng như các cơ quan khác trong lồng
ngực [17], [46], [52], [71].

Ổ cặn
màng
phổi
Hình 1.5. Hình ảnh CLVT ổ cặn màng phổi [71].
+ Nội soi khí phế quản:
Là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán xẹp phổi do tắc nghẽn khí quản,
phế quản (Do máu đông, do dịch xuất tiết).
Thông qua nội soi có thể hút sạch máu đông, dịch tiết trong lòng khí, phế
quản, đồng thời có thể đốt cầm máu các vị trí còn chảy máu trong lòng phế
quản [45].
- Xét nghiệm dịch màng phổi:
Thường được tiến hành lấy dịch trong mổ. Mục đích nuôi cấy vi khuẩn và
làm kháng sinh đồ phục vụ cho điều trị [17].
- Giải phẫu bệnh tổ chức ổ cặn và màng phổi:
Được tiến hành sau phẫu thuật nhằm xác định rõ ràng tổ chức ổ cặn là
15


máu cũ hay mủ do vi khuẩn [17].
1.4.3. Chẩn đoán xác định ổ cặn màng phổi sau chấn thương ngực.
Để chẩn đoán xác định OCMP dựa vào: triệu chứng lâm sàng, kết quả
chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm dịch MP.
- Lâm sàng: Bệnh nhân có thể có các triệu chứng sau:
+ Có tiền sử chấn thương, vết thương ngực.
+ Có các triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở, ho sốt, hội chứng ba
giảm, ran phổi, co kéo khoang liên sườn.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Trên phim chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh một hoặc nhiều ổ dịch, ổ
mủ hoặc dịch tơ huyết khu trú, có lớp vỏ dày, vách hóa, hoặc tổ chức máu
đông, máu cục. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán OCMP.

- Chẩn đoán sau phẫu thuật.
- GPB sau phẫu thuật: Tổ chức máu cũ, viêm mạn tính.
1.5. Các phương pháp điều trị ổ cặn màng phổi.
1.5.1 Điều trị phẫu thuật
- Phẫu thuật mở ngực bóc vỏ OCMP (Phẫu thuật Delorme).
Phẫu thuật Delorme là kỹ thuật bóc hết lớp vỏ xơ bám chặt trên lá tạng
màng phổi tạo điều kiện cho phổi nở lại bình thường.
Năm 1894, Delorme đã thực hiện thành công phẫu thuật bóc vỏ ổ cặn từ
đó phẫu thuật này được gọi là phẫu thuật Delorme [1], [21].
Điều kiện đảm bảo phẫu thuật Delorme thành công là: Còn lớp bóc tách
giữa vỏ xơ của khoang mủ và lá tạng, nhu mô phổi còn đàn hồi tốt và phế
quản phải lưu thông tốt để sau phẫu thuật phổi nhanh chóng nở ra được.
Nếu bị bệnh đã lâu, quá trình xơ hoá phát triển làm cho giữa vỏ khoang
cặn và lá tạng không còn lớp bóc tách, nhu mô phổi đã xơ hóa quá nhiều
không còn đàn hồi thì không thể chỉ định phẫu thuật Delorme được nữa.
16


Đinh Văn Lượng, Nguyễn Chi Lăng, Lê Ngọc Thành (2008), báo cáo 42
bệnh nhân OCMP được phẫu thuật bóc vỏ ổ cặn tại khoa Ngoại- Bệnh viện
Phổi trung ương; tỷ lệ khỏi hoàn toàn không có biến chứng chiếm 69%, biến
chứng VMMP sau phẫu thuật là 11,8% [9]. Nguyễn Văn Quảng và Nguyễn
Công Minh (2007) nghiên cứu 65 bệnh nhân phẫu thuật bóc vỏ ổ cặn sau 1-6
tháng tỷ lệ thành công 92%, trong đó chỉ có 4 trường hợp phải mổ lại, và 2
trường hợp phải phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi, 1 trường hợp tử vong [11].
Nguyễn Công Minh (2010) theo dõi 152 bệnh nhân điều trị phẫu thuật
Delorme do viêm mủ màng phổi mạn tính trong thời gian 10 năm có tỷ lệ
thành công là 87% ở nhóm các bệnh nhân không điều trị phục hồi chức năng
hô hấp sau mổ, và 91,3% ở nhóm bệnh nhân điều trị phục hồi chức năng hô
hấp sau mổ [10]. Mertol Gokce và cộng sự (2009) theo dõi 50 bệnh nhân

OCMP được phẫu thuật Delorme trong thời gian từ 6 đến 58 tháng, tỷ lệ điều
trị thành công chiếm 90%, đồng thời đưa ra kết luận phẫu thuật này cải thiện
đáng kể chứng năng hô hấp và thể tích lồng ngực [40].
- Phẫu thuật nội soi.
Phẫu thuật nội soi bao gồm phẫu thuật nội soi hoàn toàn và nội soi hỗ trợ
(VAST) được chỉ định rộng rãi ở các bệnh nhân giai đoạn sớm của OCMP sau
chấn thương [12], [28], [33].
Theo hiệp hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ (ASST) [37], [38]:
+ Phẫu thuật nội soi hoàn toàn là phẫu thuật có sử dụng dụng cụ nội soi
và đường rạch da nhỏ hơn 3cm.
+ Phẫu thuật nội soi hỗ trợ (VAST) là phẫu thuật có đường rạch da từ 35cm và có sử dụng dụng cụ nội soi.
+ Phẫu thuật không sử dụng dụng cụ nội soi, hoặc có sử dụng nhưng
đường rạch da trên 5cm gọi là mổ mở.
+ Thời gian chỉ định phẫu thuật nội soi thích hợp là dưới 6 tuần.
Theo Đinh Văn Lượng (2013) 68,7% bệnh nhân ở giai đoạn I và II của
17


VMMP được phẫu thuật nội soi, 38,3 % còn lại được phẫu thuật VAST [8].
- Phẫu thuật tạo hình thành ngực (phẫu thuật Heller, Schede):
Khi lớp vỏ ổ cặn đã dính chặt vào màng phổi, các dải xơ đã lan vào nhu
mô phổi thì không thể thực hiện phẫu thuật Delorme được nữa, thay vào đó
các phẫu thuật tạo hình thành ngực.
+ Phẫu thuật Heller [8], [19], [26]:
Nguyên tắc: Cắt bỏ các đoạn xương sườn (để lại màng xương) ở trên
thành của ổ cặn. Tạo điều kiện cho lồng ngực hạ thấp xuống làm mất khoang
cặn.
Phẫu thuật chỉ thực hiện được khi thành ngực ở trên thành của ổ cặn còn
đủ mềm mại để các dải cơ thành ngực có thể áp sát xuống đáy ổ cặn sau khi
đã cắt bỏ các đoạn xương sườn.

Tác giả Đinh Văn Lượng (2008) nghiên cứu trên 151 bệnh nhân OCMP
tỷ lệ phẫu thuật Heller trong 3 năm 2006, 2007, 2008 lần lượt là 25%, 5,7%
và 3% [9].
+ Phẫu thuật Schede [24]:
Nguyên tắc: Cắt bỏ toàn bộ xương sườn cùng với khối cơ liên sườn và lá
thành ở trên khoang cặn, chỉ còn da và tổ chức dưới da của thành ngực áp sát
xuống đáy khoang cặn.
Phẫu thuật được thực hiện khi khối cơ liên sườn cùng với thành ổ cặn bị xơ
hoá quá cứng, không tự áp sát xuống đáy khoang tàn dư nếu mổ theo phương
pháp Heller. Ngày nay phẫu thuật này hầu như không còn được thực hiện.
- Phẫu thuật mở cửa sổ màng phổi [56]:
Nguyên tắc: Một phần xương sườn và các cơ liên sườn ở thành bên của ổ
cặn được cắt bỏ, tạo một cửa sổ thông thương giữa ổ cặn với môi trường bên
ngoài. Dịch mủ của ổ cặn sẽ được dẫn lưu ra ngoài qua một dẫn lưu vĩnh viễn.
Phẫu thuật này được sử dụng để điều trị OCMP ở những năm 80-90 của thế kỉ
trước. Theo Nguyễn Văn Quảng nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm
18