Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHÙNG THỊ THANH

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
GÂY ĐỢT CẤP THƢỜNG XUYÊN Ở BỆNH
NHÂN MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH NHẬP VIỆN
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS. CHU THỊ HẠNH

HÀ NỘI – 2019


2

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợp

Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch
Mai và tập thể Trung tâm hô hấp đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS. Ngô Quý Châu, ngƣời thầy đã
cho tôi những kiến thức quý giá và tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Chu Thị Hạnh, ngƣời
thầy đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hƣớng dẫn, động viên tôi trong quá trình
học tập và thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thông
qua đề cƣơng, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi
những ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những ngƣời thân
trong gia đình và bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 3 tháng 9 năm 2019

Phùng Thị Thanh


3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phùng Thị Thanh, Lớp Cao học khóa 26, Trƣờng Đại học Y Hà
Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới hƣớng dẫn
của PGS.TS. Chu Thị Hạnh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 03 tháng 09 năm 2019
Học viên

Phùng Thị Thanh


4

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALĐMP

Áp lực động mạch phổi

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

BN

Bệnh nhân

BPTNMT

BOLD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

(Chronic obstructive pulmonary disease)
Ủy ban gánh nặng bệnh phổi tắc nghẽn
(Burden of Obstructive Lung Disease)

CAT

Bảng câu hỏi đánh giá BPTNMT (BPTNMT Assessment Test)

CNHH

Chức năng hô hấp

CLVT

Căt lớp vi tính lồng ngực

CS

Cộng sự

FEV1

Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên
(Forced expiratory volume in fisrt second)

FEV1/FVC

Chỉ số Gaensler

FEV1/VC

Chỉ số Tiffeneau

FVC

Dung tích sống thở mạnh (Forced vital capacity)

GERD

Trào ngƣợc dạ dày thực quản

GOLD

Khởi động toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Global Intative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

HPPQ

Hồi phục phế quản

IDI

Viện Đái tháo đƣờng quốc tế

ICS

Corticosteroid dạng hít (inhaled corticosteroid )

LTOT

Liệu pháp oxy dài hạn (Long term oxygen therapy)

mMRC

Modified Medical Research Council

NHLBI

Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ


5

OCS

Corticosteroid dạng uống ( oral corticosteroid )

TALĐMP

Tăng áp lực động mạch phổi

TSLT

Trị số lý thuyết

WHO

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

THA

Tăng huyết áp


6

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 15
1.1. Một số đặc điểm của BPTNMT ............................................................ 15
1.1.1. Sơ lƣợc về lịch sử của BPTNMT.................................................... 15
1.1.2. Định nghĩa....................................................................................... 15
1.1.3. Dịch tễ học ...................................................................................... 16
1.2. Yếu tố nguy cơ ...................................................................................... 17
1.2.1. Thuốc lá .......................................................................................... 17
1.2.2. Ô nhiễm môi trƣờng........................................................................ 19
1.2.3. Nhiễm trùng đƣờng hô hấp ............................................................. 19
1.2.4. Chế độ dinh dƣỡng lúc nhỏ............................................................. 19
1.2.5. Tình trạng kinh tế, xã hội ................................................................ 19
1.2.6. Các yếu tố cơ địa............................................................................. 19
1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ..................................................... 21
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 21
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................... 22
1.4. Chẩn đoán BPTNMT và phân nhóm .................................................... 25
1.4.1. Chẩn đoán ....................................................................................... 25
1.4.2. Phân nhóm ...................................................................................... 26
1.5. Đợt cấp BPTNMT ................................................................................. 27
1.5.1. Định nghĩa....................................................................................... 27
1.5.2. Các nguyên nhân của đợt cấp BPTNMT ........................................ 27
1.5.3. Các yếu tố nguy cơ của đợt cấp BPTNMT ..................................... 28

1.5.4. Các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thƣờng xuyên theo các nghiên cứu
trong và ngoài nƣớc. ......................................................................... 33


7

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 36
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 36
2.1.1. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ...................................................... 36
2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu ..................................................................... 36
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 36
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 37
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 37
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu .................................................................. 37
2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 37
2.3.1. Các biến đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. ................. 37
2.3.2. Các chỉ tiêu để nhận xét các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thƣờng
xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện. ......................................... 41
2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................... 43
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 43
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 45
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ........... 45
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 45
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 52
3.2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thƣờng xuyên ở bệnh nhân
BPTNMT nhập viện. .................................................................................... 59
3.2.1. Mối liên quan giữa tuổi và đợt cấp thƣờng xuyên ở bệnh nhân
BPTNMT nhập viện.......................................................................... 59
3.2.2. Mối liên quan giữa giới và đợt cấp thƣờng xuyên ở bệnh nhân

BPTNMT nhập viện.......................................................................... 59
3.2.3. Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và đợt cấp thƣờng xuyên ở
bệnh nhân BPTNMT nhập viện. ....................................................... 60


8

3.2.4. Mối liên quan giữa tình trạng hút thuốc và đợt cấp thƣờng xuyên ở
bệnh nhân BPTNMT nhập viện. ....................................................... 60
3.2.5. Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và đợt cấp thƣờng xuyên ở
bệnh nhân BPTNMT nhập viện ........................................................ 61
3.2.6. Mối liên quan giữa thang điểm CAT và đợt cấp thƣờng xuyên ở
bệnh nhân BPTNMT nhập viện ........................................................ 62
3.2.7. Mối liên quan giữa FEV1 và đợt cấp thƣờng xuyên ở bệnh nhân
BPTNMT nhập viện.......................................................................... 62
3.2.8. Mối liên quan giữa bệnh đồng mắc và đợt cấp thƣờng xuyên ở bệnh
nhân BPTNMT nhập viện ................................................................. 63
3.2.9. Mối liên quan giữa việc tuân thủ điều trị và đợt cấp thƣờng xuyên ở
bệnh nhân BPTNMT nhập viện ........................................................ 64
3.2.10. Mối liên quan giữa tình trạng sử dụng corticoid và đợt cấp thƣờng
xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện .......................................... 65
3.2.11. Mối liên quan của một số yếu tố khác với đợt cấp thƣờng xuyên ở
bệnh nhân BPTNMT nhập viện ........................................................ 66
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 68
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ......................................................... 68
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 68
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 77
4.2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ của đợt cấp thƣờng xuyên ở bệnh nhân
BPTNMT nhập viện ..................................................................................... 85
4.2.1. Mối liên quan giữa tuổi với đợt cấp thƣờng xuyên ở bệnh nhân

BPTNMT nhập viện.......................................................................... 85
4.2.2. Mối liên quan giữa giới và đợt cấp thƣờng xuyên ở bệnh nhân
BPTNMT nhập viện.......................................................................... 86


9

4.2.3. Mối liên quan giữa BMI và đợt cấp thƣờng xuyên ở bệnh nhân
BPTNMT nhập viện.......................................................................... 86
4.2.4. Mối liên quan giữa tình trạng hút thuốc và đợt cấp thƣờng xuyên ở
bệnh nhân BPTNMT nhập viện ........................................................ 87
4.2.5. Mối liên quan giữa thời gian mắc BPTNMT với đợt cấp thƣờng
xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện .......................................... 88
4.2.6. Mối liên quan giữa thang điểm CAT và đợt cấp thƣờng xuyên ở
bệnh nhân BPTNMT nhập viện ........................................................ 88
4.2.7. Mối liên quan giữa chỉ số FEV1 với đợt cấp thƣờng xuyên ở bệnh
nhân BPTNMT nhập viện ................................................................. 89
4.2.8. Nhận xét sự hiện diện của các bệnh đồng mắc với đợt cấp thƣờng
xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện .......................................... 89
4.2.9. Mối liên quan giữa việc tuân thủ điều trị và đợt cấp thƣờng xuyên ở
bệnh nhân BPTNMT nhập viện ........................................................ 91
4.2.10. Mối liên quan giữa tình trạng sử dụng corticoid và đợt cấp thƣờng
xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện .......................................... 91
4.2.11. Mối liên quan của một số yếu tố khác với đợt cấp thƣờng xuyên ở
bệnh nhân BPTNMT nhập viện ........................................................ 92
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 93
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

10

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại BPTNMT theo mức độ tắc nghẽn đƣờng thở theo
GOLD 2018. ................................................................................. 23

Bảng 2.1. Phân loại BMI cho các nƣớc châu Á............................................ 38
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi ................................................. 45
Bảng 3.2. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng của bệnh nhân ......................... 46
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh................................ 47
Bảng 3.4. Tình hình hút thuốc của nhóm nghiên cứu................................... 48
Bảng 3.5. Tiền sử đợt cấp trong 1 năm gần đây ........................................... 48
Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể nhóm nghiên cứu ....................................... 50
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm CAT. .................................. 51
Bảng 3.8. Triệu chứng trên phim X – quang phổi thẳng. ............................. 52
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng trên CT scanner ................. 53
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim . ... 54
Bảng 3.11. Kết quả đo khí máu động mạch.................................................... 54
Bảng 3.12. Phân bố mức độ nặng của tắc nghẽn đƣờng thở theo FEV1 . ...... 56
Bảng 3.13. Phân nhóm BPTNMT dựa vào GOLD 2018 ............................... 57
Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm đánh giá bilan viêm . .................................... 57
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tuổi và đợt cấp thƣờng xuyên ở bệnh nhân
BPTNMT nhập viện . ................................................................... 59
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tuổi và đợt cấp thƣờng xuyên ở bệnh nhân
BPTNMT nhập viện . ................................................................... 59
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể và đợt cấp thƣờng xuyên ở
bệnh nhân BPTNMT nhập viện . ................................................. 60

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tình trạng hút thuốc và đợt cấp thƣờng xuyên
ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện . .............................................. 60


11

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và đợt cấp thƣờng xuyên ở
bệnh nhân BPTNMT nhập viện . ................................................. 61
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa chất lƣợng cuộc sống (CAT) và đợt cấp
thƣờng xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện . ....................... 62
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa FEV1 và đợt cấp thƣờng xuyên ở bệnh nhân
BPTNMT nhập viện . ................................................................... 62
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa bệnh đồng mắc và đợt cấp thƣờng xuyên ở
bệnh nhân BPTNMT nhập viện . ................................................. 63
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa việc tuân thủ điều trị và đợt cấp thƣờng xuyên
ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện . .............................................. 64
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tình trạng sử dụng corticoid và đợt cấp thƣờng
xuyên ở bệnh nhân BPTNMT nhập viện . ................................... 65
Bảng 3.25. Mối liên quan của một số yếu tố khác với đợt cấp thƣờng xuyên ở
bệnh nhân BPTNMT nhập viện . ................................................. 66
Bảng 4.1: Nghiên cứu về khí máu ở BN mắc BPTNMT của các tác giả ..... 80


12

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính. .............................................. 46
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm BMI của nhóm nghiên cứu. ....................................... 47
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng............................. 49
Biểu đồ 3.4. Mức độ khó thở theo thang điểm mMRC. ................................. 49

Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo bệnh đồng mắc. ................................... 51

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Thay đổi FEV1 (%) liên quan đến hút thuốc lá........................... 18


13

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) hay gọi tắt là COPD là một bệnh
lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị đƣợc. Bệnh đặc trƣng bởi các
triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng không khí, là hậu quả của phản
ứng viêm bất thƣờng của đƣờng thở và/ hoặc phế nang do phơi nhiễm với các hạt
hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính,
tuy nhiên ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ gây COPD
quan trọng. Các bệnh đồng mắc và các đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng
bệnh [1].
BPTNMT hiện đang đƣợc coi là một trong những kẻ giết ngƣời thầm lặng
và là một thách thức lớn cho cả ngƣời bệnh, gia đình cũng nhƣ xã hội do những
hậu quả nặng nề mà bệnh mang lại. Theo ƣớc tính của WHO, dự kiến năm 2020
tỷ lệ tử vong do BPTNMT đứng thứ 3 sau các bệnh thiếu máu cơ tim và bệnh
mạch máu não [2]. Còn theo GOLD 2017 thì đến năm 2030 sẽ có khoảng > 4,5
triệu ngƣời chết/ năm do BPTNMT và hoặc liên quan đến BPTNMT [3].
Bệnh đang có xu hƣớng ngày càng gia tăng do tăng tiếp xúc với các yếu tố
nguy cơ và sự già đi của dân số [4]. Tại Việt Nam, năm 2003, nhóm nghiên cứu
của Hội Hô hấp Châu Á Thái Bình Dƣơng đã ƣớc tính dựa trên tỉ lệ hút thuốc tần
suất mắc BPTNMT mức độ trung bình và nặng của ngƣời Việt Nam trên 35 tuổi
là 6,7%, cao nhất trong 12 nƣớc cùng khu vực [5]. Theo Đinh Ngọc Sỹ và CS

tháng 6 năm 2011 cho biết tỉ lệ BPTNMT trong cộng đồng dân cƣ Việt Nam từ
40 tuổi trở lên là 4,2%, trong đó tỷ lệ mắc ở nam là 7,1% và nữ là 1,9% [6].
BPTNMT thƣờng hay có các đợt diễn biến cấp tính do các nguyên nhân
khác nhau. Trong đợt cấp bệnh nhân thƣờng ho tăng lên, khó thở hơn hoặc thay
đổi màu sắc, số lƣợng cũng nhƣ tính chất của đờm và có thể xuất hiện các biến
chứng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân. Những bệnh nhân có đợt cấp thƣờng
xuyên sẽ để lại hậu quả là giảm chức năng thông khí phổi, giảm khả năng gắng
sức, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe, chất lƣợng cuộc sống giảm sút và đồng


14

nghĩa với thời gian sống còn rút ngắn. Vì vậy ngăn ngừa đợt cấp là một mục tiêu
bức thiết trong thực hành quản lý và điều trị BPTNMT.
Trên thực tế lâm sàng, các bệnh nhân tuổi càng cao, còn tiếp xúc với khói
thuốc, bụi ô nhiễm, sống ở nơi khí hậu hay thay đổi bất thƣờng, mức độ tắc
nghẽn đƣờng thở càng nặng, có các bệnh đồng mắc cộng với tình trạng kém tuân
thủ điều trị… thì nguy cơ xuất hiện đợt cấp thƣờng xuyên của BPTNMT càng
nhiều. Nguyên nhân của các đợt cấp thƣờng do vi khuẩn, vi rút, nấm, hay là sự
nặng lên của các bệnh đồng mắc… Trong đó nguyên nhân do vi khuẩn thƣờng là
hàng đầu [7].
Trên thế giới có nghiên cứu đã gợi ý một số yếu tố dự đoán sự gia tăng đợt
cấp của BPTNMT, bao gồm: giảm FEV1, tuổi cao, liệu pháp oxy dài hạn, liệu
pháp sử dụng corticotd đƣờng toàn thân và đợt cấp trầm trọng trong năm trƣớc
[8], yếu tố miR-146a/b [9], chỉ số FEV1/FVC, FEV1, MMEF25-75%,
DLCO/VA9 [10].
Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về BPTNMT nhƣng chƣa có nhiều đề
tài nghiên cứu đầy đủ về các yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thƣờng xuyên nhập
viện. Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gây thúc đẩy đợt cấp thƣờng xuyên
BPTNMT nhập viện giúp các bác sỹ lâm sàng có thể nhìn đƣợc một bức tranh

tổng thể hơn về đợt cấp BPTNMT từ đó đƣa ra các quyết định điều trị hiệu quả,
tƣ vấn phòng ngừa các đợt cấp tiếp theo cho bệnh nhân nhằm hạn chế sự suy
giảm chức năng hô hấp cũng nhƣ trực tiếp nâng cao chất lƣợng cuộc sống cho
bệnh nhân. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
một số yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân mắc bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính nhập viện” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân BPTNMT có
đợt cấp nhập viện.
2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ gây đợt cấp thường xuyên ở bệnh nhân
có đơt cấp BPTNMT nhập viện.


15

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm của BPTNMT
1.1.1. Sơ lược về lịch sử của BPTNMT
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã đƣợc biết đến rất lâu với các tên gọi
khác nhau.
Đến năm 1966, Burow lần đầu tiên đƣa ra thuật ngữ “ Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính” để mô tả các trƣờng hợp tắc nghẽn đƣờng thở không hồi
phục hoàn toàn. Và thuật ngữ BPTNMT đã dần thay thế cho cụm từ “khí phế
thũng và viêm phế quản mạn” [11].
Trong hội nghị lần thứ 10-1992 của Tổ chức Y tế Thế giới bàn về sửa
đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán
và thống kê bệnh tật [12].
Năm 1995 hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) đƣa ra giản đồ Vens về mối
quan hệ giữa viêm phế quản mạn, hen phế quản và khí phế thũng [13].
Đến năm 1997 với sự phối hợp của Viện Tim Mạch, Phổi, Huyết học

quốc gia Mỹ và Tổ chức Y tế Thế giới đã xây dựng chƣơng trình “Khởi động
toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – GOLD” nhằm huy động nỗ lực
trên toàn thế giới để đối phó với căn bệnh này [14].
Và bắt đầu từ năm 2001 GOLD bắt đầu đƣa ra các bản hƣớng dẫn về
chẩn đoán, điều trị và quản lý BPTNMT. Từ đó đến nay hàng năm GOLD
luôn đƣa ra các bản cập nhật mới dựa vào các thực chứng trên lâm sàng.
1.1.2. Định nghĩa
Năm 2015, GOLD đƣa ra định nghĩa “BPTNMT là bệnh lý hô hấp mạn
tính có thể dự phòng và điều trị đƣợc. Bệnh đặc trƣng bởi sự tắc nghẽn luồng
khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này


16

thƣờng tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thƣờng của phổi
với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai
trò hàng đầu” [15].
Đến năm 2018, GOLD đã có chỉnh sửa về định nghĩa “Bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính hay gọi tắt là BPTNMT là một bệnh lý hô hấp mạn tính có thể
dự phòng và điều trị đƣợc. Bệnh đặc trƣng bởi các triệu chứng hô hấp dai
dẳng và giới hạn luồng không khí, là hậu quả của phản ứng viêm bất thƣờng
của đƣờng thở và/ hoặc phế nang do phơi nhiễm với các hạt hoặc khí độc hại
mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, tuy nhiên ô
nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh BPTNMT
quan trọng. Các bệnh đồng mắc và các đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng
bệnh” [1].
1.1.3. Dịch tễ học
Theo WHO, năm 1990 tỷ lệ mắc BPTNMT trên toàn thế giới ƣớc tính
khoảng 9,34/1000 ở nam và 7,33/1000 ở nữ. Tuy nhiên ƣớc tính tại thời điểm
này bao gồm ở mọi lứa tuổi chứ chƣa phản ánh đúng tình trạng mắc BPTNMT

ở ngƣời cao tuổi [16].
Một nghiên cứu của Ủy ban gánh nặng bệnh phổi tắc nghẽn (BOLD) thấy
tỷ lệ mắc BPTNMT trên toàn thế giới là 10,1%, trong đó nam giới là 11,8% và
nữ giới là 8,5%, và tỉ lệ này khác nhau giữa các vùng trên thế giới [17].
Tần suất tử vong và bệnh tật do BPTNMT thay đổi giữa các nƣớc và
giữa các nhóm trong cùng một nƣớc nhƣng nói chung tỷ lệ mắc BPTNMT cao
nhất ở những vùng đã và đang thịnh hành hút thuốc trong khi tỷ lệ mắc
BPTNMT thấp nhất ở những nƣớc ít hút thuốc hay có tỷ lệ tiêu thụ thuốc lá

thấp hơn [18].
Theo ƣớc tính của WHO, dự kiến năm 2020 tỷ lệ tử vong do BPTNMT
đứng thứ 3 sau các bệnh thiếu máu cơ tim và bệnh mạch máu não [2]. Còn


17

theo GOLD 2017 thì đến năm 2030 sẽ có khoảng > 4,5 triệu ngƣời chết/ năm
do BPTNMT và hoặc liên quan đến BPTNMT [3].
Tại Việt Nam, Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu trên 3606 bệnh
nhân vào điều trị tại Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000,
tỷ lệ bệnh nhân đƣợc chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1% đứng đầu
trong các bệnh lý về phổi [19].
Một nghiên cứu năm 2003 tại 12 nƣớc ở khu vực châu Á – Thái Bình
Dƣơng ƣớc tính dựa trên tỷ lệ hút thuốc thấy tỷ lệ mắc thấp nhất là Hồng
Kông và Singapore chiếm 3,5%, ở Việt Nam chiếm tỷ lệ 6,7% cao nhất trong
khu vực [20].
Nghiên cứu của Ngô Quý Châu (2005) nghiên cứu dịch tễ học
BPTNMT ở thành phố Hà Nội trên 2583 bệnh nhân tuổi ≥ 40 thuộc nội thành

Hà Nội. Kết quả cho thấy: Tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là 2,0%,

nam giới 3,4% và nữ giới 0,7% [21].
Nghiên cứu điều tra dịch tễ học về BPTNMT do Bệnh viện Phổi Trung
Ƣơng tiến hành trên 25,000 ngƣời với quy mô toàn quốc công bố năm 2010
kết quả cho thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 4,2% trong đó nam 7,1%
và nữ 1,9%. Trong cộng đồng dân cƣ từ 40 tuổi trở lên, miền Bắc có tỷ lệ
mắc BPTNMT cao nhất với 5,7% so với miền Trung là 4,6% và miền Nam là
1,9% [22].
1.2. Yếu tố nguy cơ
1.2.1. Thuốc lá
Thuốc lá là nguy cơ của rất nhiều bệnh nhƣ tăng huyết áp, xơ vữa
động mạch, rối loạn nhịp tim, ung thƣ phổi, BPTNMT, viêm răng lợi, rối
loạn chức năng tinh trùng, loãng xƣơng…. Và những nguy cơ này xảy ra cả
đối với hút thuốc lá chủ động và thụ động.


18

Các nghiên cứu liên tục chỉ ra rẳng hút thuốc là yếu tố nguy cơ quan
trọng nhất của sự phát triển và tiếp diễn của BPTNMT [23].
Theo WHO, tỷ lệ mắc BPTNMT khác nhau giữa các khu vực trên thế
giới. Ở những nƣớc tỷ lệ hút thuốc lá phổ biến có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn
những nƣớc tỷ lệ hút thuốc lá ít phổ biến [18].
Tác giả Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh và CS (2005) nghiên cứu dịch tễ
học BPTNMT ở TP. Hà Nội trên 2583 ngƣời ≥ 40 tuổi , cho thấy kết quả là
những đối tƣợng hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn hẳn, tỷ lệ hút thuốc
lá trong nhóm mắc bệnh là 66,7% [21].
Hút thuốc lá chủ động hay thụ động đều làm ảnh hƣởng đến chức năng
hô hấp, dù ở bất kỳ thời điểm nào của cuộc sống. Những ngƣời hút thuốc lá
có sự suy giảm hằng năm về FEV1 cao hơn những ngƣời không hút thuốc xấp
xỉ 25 – 30 ml/năm [24].

Hình 1.1: Thay đổi FEV1 (%) liên quan đến hút thuốc lá [24].
Bỏ thuốc lá có ý nghĩa đặc biệt quan trọng với bệnh nhân mắc BPTNMT,
đặc biệt nhóm mắc BPTNMT giai đoạn sớm, giúp hạn chế tốc độ giảm FEV1
một cách rõ rệt, bệnh nhân mắc BPTNMT khi dừng hút thuốc thì tỷ lệ giảm
FEV1 sẽ trở lại bằng tốc độ giảm FEV1 ở nhóm cùng lứa tuổi [25].
Ngừng hút thuốc làm giảm các yếu tố nguy cơ trên [26].


19

1.2.2. Ô nhiễm môi trường
Khói, bụi nghề nghiệp, khói bếp than…. Là các yếu tố nguy cơ để phát
triển bệnh, tuy nhiên các yếu tố nguy cơ này nhỏ hơn so với thuốc lá [26].
1.2.3. Nhiễm trùng đường hô hấp
Nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp ở trẻ em dƣới 8 tuổi gây tổn thƣơng lớp tế
bào biểu mô đƣờng hô hấp và các tế bào lông chuyển,làm giảm khả năng
chống đỡ của phổi. Nhiễm virus, đặc biệt là virus hợp bào hô hấp có khả năng
làm tăng tính phản ứng phế quản, tạo cơ hội cho bệnh phát triển [26].
1.2.4. Chế độ dinh dưỡng lúc nhỏ
Việc thiếu các yếu tố vi lƣợng ví dụ nhƣ các vitamin A, D, E cũng có
liên quan tới việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tuy nhiên còn chƣa đƣợc chứng
minh đầy đủ [26].
1.2.5. Tình trạng kinh tế, xã hội
Phải nói rằng thực chất tình trạng kinh tế xã hội không hoàn toàn tỷ lệ
theo cùng chiều với tình hình của BPTNMT, nhƣng ta thấy ở một số nƣớc có nền
công nghiệp phát triển đồng nghĩa với khói bụi công nghiệp, ô nhiễm môi trƣờng
gia tăng làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT nhƣng khi xã hội phát triển sẽ kéo theo
y tế cùng phát triển, tri thức và nhận thức của con ngƣời về bệnh tật nói chung và
BPTNMT nói riêng tốt hơn, từ đó chẩn đoán sớm và tốt hơn, dự phòng bệnh tốt

hơn. Bên cạnh đó tình trạng kinh tế xã hội thấp phản ánh trực tiếp thực trạng
dinh dƣỡng, nghèo đói, môi trƣờng sống ẩm thấp, ô nhiễm, dễ nhiễm khuẩn,
cũng nhƣ sự thiếu hiểu biết, thiếu sự chăm sóc y tế cho ngƣời dân từ đó tạo điều
kiện cho sự xuất hiện các bệnh lý đƣờng hô hấp trong đó có BPTNMT.
1.2.6. Các yếu tố cơ địa
1.2.6.1. Yếu tố di truyền
Thiếu α1-antitrypsin (AAT) đƣợc coi là sự thiếu hụt yếu tố di truyền
chắc chắn sẽ gây BPTNMT [27]. AAT là một protein đƣợc tổng hợp tại gan,


20

có vai trò ức chế Elatase (là một proteinase huyết tƣơng). Bệnh nhân thiếu
AAT sẽ không ức chế đƣợc Elatase gây nên tình trạng phá hủy Elastin trong
nhu mô phổi không kiểm soát đƣợc và cuối cùng sẽ dẫn đến BPTNMT [28].
Thiếu AAT nặng có thể dẫn tới khí phế thũng ở ngƣời trẻ tuổi, đối với
những ngƣời có hút thuốc có biểu hiện sớm hơn ở 40 tuổi, trong khi biểu hiện
này sẽ muộn hơn 13-15 năm ở những ngƣời không hút thuốc.
Ngoài ra sự thiếu hụt globulin miễn dịch (IgA) bẩm sinh ở thành phế
quản sẽ dẫn đến nhiễm khuẩn phế quản tái diễn và sẽ dẫn đến phát triển
BPTNMT.
1.2.6.2. Tính tăng phản ứng của phế quản
Đây cũng là yếu tố nguy cơ của BPTNMT, song yếu tố này chỉ thấy
đƣợc ở 8-14% ngƣời bình thƣờng [26].
1.2.6.3. Khuyết tật của phổi trong quá trình phát triển
Khuyết tật của phổi trong quá trình phát triển: sự khuyết tật của phổi có
liên quan đến các quá trình phát triển của thai nhi trong lúc mang thai, cân
nặng của trẻ khi đẻ cũng là những yếu tố nguy cơ phát triển BPTNMT [26].
1.2.6.4. Tuổi

Tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn ở ngƣời già. BPTNMT thƣờng là hậu quả
sau khi phơi nhiễm với các hạt hoặc các phần tử khí độc hại. Đa phần bệnh
thƣờng gặp ở đối tƣợng trên 40 tuổi, có yếu tố nguy cơ nhƣ hút thuốc lá, thuốc
lào, tiếp xúc với các chất đốt sinh khối, ô nhiễm môi trƣờng, khói bụi nghề
nghiệp… Tuổi càng cao thì thời gian tiếp xúc với yếu tố nguy cơ càng dài, tỷ lệ
tiến triển thành BPTNMT các lớn. Các nghiên cứu trong nƣớc và ngoài nƣớc
đều thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân mắc BPTNMT là > 65 tuổi [9] [10].
1.2.6.5. Giới tính
Đây là yếu tố nguy cơ không rõ ràng. Trƣớc kia các nghiên cứu đều chỉ
ra nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, nhƣng ngày nay tỷ lệ mắc BPTNMT ở nữ
ngày càng gia tăng do tỷ lệ hút thuốc chủ động và thụ động tăng lên cũng nhƣ
tiếp xúc với chất đốt sinh khối.


21

1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
Đa số các bệnh nhân BPTNMT thƣờng gặp ở trên 40 tuổi, triệu chứng
hay gặp là ho, khạc đờm và khó thở (đặc biệt khi gắng sức).
- Ho khạc đờm mạn tính:
Ho khạc đờm thƣờng diễn ra vào buổi sáng hoặc sau hút điếu thuốc
đầu tiên trong ngày. Giai đoạn đầu thƣờng ho cơn buổi sáng, về sau ho dài
hơn, có khi ho cả ngày. Bệnh nhân ho thƣờng kèm theo khạc đờm, đờm nhầy
trong, số lƣợng tùy bệnh nhân.
+ Ho và tính chất đờm thƣờng nặng lên trong những tháng mùa đông
hoặc trong những đợt cấp, đặc biệt do nguyên nhân nhiễm khuẩn hô hấp.
- Khó thở :
+ Triệu chứng khó thở thƣờng tiến triển từ từ tăng dần. Thƣờng ở giai

đoạn đầu bệnh nhân thƣờng khó thở khi gắng sức, sau đó bệnh nhân sẽ cố
gắng thay đổi để thích nghi với tình trạng khó thở đó và dần dần sau những
đợt cấp tình trạng khó thở tăng dần và cuối cùng là khó thở thƣờng xuyên.
Mức độ khó thở có thể đánh giá dễ dàng qua khả năng hoạt động của
bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng cách đi bộ) và
lƣợng giá theo thang khó thở.
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể
Các dấu hiệu thực thể hầu nhƣ không xuất hiện nếu chƣa có tình trạng
tắc nghẽn mức độ trung bình hoặc nặng.
Thƣờng gặp là:
- Lồng ngực hình thùng do tăng đƣờng kính trƣớc sau.


22

- Thở chúm môi lại khi thở ra, thì thở ra k o dài, đặc biệt khi gắng sức.
- Giảm đƣờng kính phần dƣới lồng ngực khi hít vào (dấu hiệu Hoover),
khí quản đi xuống thì hít vào (dấu hiệu Campbell), hai dấu hiệu này hay gặp
bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng.
- Gõ vang ở bệnh nhân có giãn phế nang.
- Nghe phổi: Tiếng rì rào phế nang giảm. Nghe thấy ran rít, ran ngáy là
dấu hiệu của tắc nghẽn phế quản, cƣờng độ tăng lên trong cơn khó thở và
nghe rõ hơn khi thở ra gắng sức.
- Triệu chứng tăng áp lực động mạch phổi và tâm phế mạn sẽ gặp ở giai
đoạn sau của BPTNMT:
Nhịp tim nhanh, có thể loạn nhịp hoàn toàn.
T2 mạnh và tách đôi.
+ Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu ở dọc bờ trái xƣơng ức tăng lên ở
thì hít vào.
Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng lên khi gắng sức, phản hồi

gan – tĩnh mạch cổ dƣơng tính.
Phù chân và cổ chƣớng.
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Nhiều xét nghiệm cần phục vụ cho chẩn đoán và điều trị, theo dõi
cũng nhƣ tiên lƣợng BPTNMT nhƣng trong đó quan trọng nhất là đo chức
năng hô hấp.
1.3.2.1. Chức năng hô hấp
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng. Để
chẩn đoán sớm BPTNMT nên tiến hành đo chức năng hô hấp cho những bệnh
nhân có biểu hiện ho khạc đờm mạn tính mặc dù chƣa có biểu hiện khó thở


23

[29], đặc biêt ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhƣ hút thuốc lá thuốc lào
nhiều năm, nghề nghiệp tiếp xúc với nguyên liệu sinh khối, hóa chất…
Biểu hiện của BPTNMT:
- Rối loạn thông khí tắc nghẽn với chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <70%
hoặc chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) <70%. Không hồi phục hoàn toàn với thuốc
giãn phế quản (400 µg salbutamol hoặc 80 µg ipratropium khí dung hoặc
phun hít với buồng đệm): Sau dùng thuốc, FEV1 tăng <200 ml hoặc tăng
<12%, FEV1/FVC <70%.
Dựa vào chỉ số FEV1 và Gaensler có thể đánh giá mức độ nặng của
bệnh nhân.
Theo GOLD 2018, BPTNMT đƣợc chia làm 4 giai đoạn [1].
BPTNMT theo mức độ tắc nghẽ đường thở
theo GOLD 2018.
Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn

Giá trị sau test giãn phế quản

GOLD 1 ( Mức dộ nhẹ)

FEV1

GOLD 2 ( Mức độ trung bình)

50%

FEV1 < 80% trị số lý thuyết

GOLD 3 ( Mức độ nặng)

30%

FEV1 < 50% trị số lý thuyết

GOLD 4 ( Mức độ rất nặng)

FEV1 < 30% trị số lý thuyết

80% trị số lý thuyết

Chú ý: Ở giai đoạn sớm của bệnh BPTNMT có khi hai chỉ số FEV1 và
chỉ số Gaensler vẫn trong giới hạn bình thƣờng thì ta nên đánh giá rối loạn
thông khí dựa vào thăm dò thông khí các đƣờng thở nhỏ.
1.3.2.2 hí máu ộng m ch
Rất quan trọng giúp đánh giá mức độ suy hô hấp của bệnh nhân. Nên
tiến hành khi FEV1 < 50% hoặc có biểu hiện suy hô hấp, suy tim phải trên
lâm sàng hoặc trong các đợt cấp của bệnh.

24

BPTNMT thƣờng gây giảm oxy máu động mạch (PaO2) là do mất cân
bằng giữa thông khí – tƣới máu. Giai đoạn đầu thƣờng chỉ giảm PaO2, chƣa
tăng PaCO2. PaCO2 thƣờng tăng ở giai đoạn muộn của bệnh.
Chẩn đoán suy hô hấp dựa vào PaO2< 60mmHg có hoặc không kèm
theo tình trạng tăng PaCO2 khi thở khí trời [29].
1.3.2.3. X-quang: để theo dõi, chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT.
- Thời gian đầu hình ảnh XQ gần nhƣ bình thƣờng.
Khi bệnh nhân có biểu hiện rõ trên lâm sàng thì hình ảnh XQ thƣờng là:
- Hình ảnh phổi bẩn: Do tăng đậm nhánh phế huyết quản.
- Hình ảnh dày thành phế quản: thƣờng tìm thấy ở phế quản phân thùy
trƣớc hoặc sau của thùy trên hoặc phế quản phân thùy trên của phổi dƣới.
- Hội chứng khí phế thũng: lồng ngực hình thùng, tăng sáng, khoang
liên sƣờn rộng, xƣơng sƣờn nằm ngang, vòm hoành thấp, cơ hoành nằm
ngang, mỏm tim quay ra sau, mạch máu thƣa thớt, có thể có các bóng kén khí
hay tràn khí màng phổi.
- Giai đoạn sau khi có tăng áp động mạch phổi, suy tim phải hình ảnh
XQ thƣờng có dấu hiệu: cung động mạch phổi nổi, đƣờng kính động mạch
thùy dƣới phổi phải > 16 mm, tim to toàn bộ.
1.3.2.4. Chụp cắt lớp vi tính: Nhất là chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao cắt
lớp mỏng 1mm giúp chẩn đoán sớm bóng khí thũng mà phim X-quang cũng
chƣa phát hiện đƣợc. Nên chụp khi hít vào sâu và ngừng thở[29]. Ngoài ra
chụp cắt lớp vi tính còn giúp phát hiện các dấu hiệu khác nhƣ u phổi, dựng
hình mạch phổi giúp chẩn đoán tắc mạch phổi, lớp mỏng độ phân giải cao còn
thấy đƣợc các dấu hiệu khác nhƣ giãn phế quản, xơ hóa phổi…

25

1.3.2.5. Điện tâm ồ
Đƣợc tiến hành để xác định biến chứng tâm phế mạn, hay các rối loạn
nhịp phối hợp ở bệnh nhân BPTNMT.
Biểu hiện của điện tâm đồ khi ở giai đoạn đầu thƣờng chƣa có biến đổi
gì. Khi có dấu hiệu của tâm phế mạn hình ảnh điện tâm đồ thƣờng là: P phế,
trục phải, dày thất phải.
1.3.2.6. Siêu âm tim: giúp nhận định tình trạng tăng áp động mạch phổi gián
tiếp thông qua đo chênh áp của van ba lá, đánh giá các dấu hiệu của suy tim
phải hoặc suy tim trái phối hợp [29].
1.3.2.7. Một số thăm dò khác
- Test phục hồi với thuốc giãn phế quản: để chẩn đoán phân biệt với
hen phế quản.
- Test phục hồi với thuốc glucocorticoid: để đƣa ra chỉ định điều trị
corticoid cho bệnh nhân.
- Công thức máu, bilan viêm, xét nghiệm đờm: Phát hiện tình trạng
nhiễm trùng có thể là nguyên nhân gây ra đợt cấp của bệnh.
- Định lƣợng AAT: Ở những bệnh nhân trẻ tuổi < 40, có tiền sử gia
đình rõ ràng.
1.4. Chẩn đoán BPTNMT và phân nhóm
1.4.1. Chẩn đoán
Theo khuyến cáo của GOLD 2018[1].
+ Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng là khó thở tăng dần, ho kéo dài,
khạc đờm mạn tính.
+ Bệnh nhân có phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ: thuốc lá, thuốc lào,ô
nhiễm môi trƣờng trong và ngoài nhà, tiếp xúc với khói, khí bụi nghề nghiệp.