TÌNH TRẠNG lây NHIỄM VIRUS VIÊM GAN c và các BIỆN PHÁP đề PHÒNG lây CHÉO tại KHOA THẬN NHÂN tạo BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2001 – 2006

1

Đặt vấn đề
Virus viêm gan C lây qua đờng máu, gây ra bệnh có
hậu quả nghiêm trọng nh viêm gan mạn, xơ gan và ung th
gan nguyên phát [27] [61] [161] [162] [170]. Theo ớc tính của
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1999 có khoảng 3% dân số
thế giới bị nhiễm HCV [187]. Davis G.L dự tính vào năm 2008
ở Mỹ xơ gan và ung th gan do HCV sẽ tăng 6168%. Tỷ lệ
chết do viêm gan C tăng 223% nếu không đợc điều trị [72].
Một nghiên cứu khác ở Pháp dự đoán tỷ lệ ung th gan do Virus
viêm gan C sẽ tăng từ 150200% vào năm 2020 [77]. Cho đến
nay, mặc dù có sự tiến bộ rất lớn trong kỹ thuật phát hiện
Virus viêm gan C, bằng phản ứng huyết thanh và kỹ thuật
sinh học phân tử, có độ nhạy và độ đặc hiệu ngày càng
cao [2] [4] [24] [46] [73] [74] [91] , nhng còn rất nhiều hạn
chế trong công tác điều trị, đặc biệt trong công tác dự
phòng rất khó khăn vì cha có vacxin [5] [33] [45] [87] [104]
[140]. Do vậy, việc giám sát dịch tễ, nghiên cứu các yếu tố
nguy cơ lây truyền và các biện pháp đề phòng lây nhiễm
là rất cần thiết, nhất là trong lĩnh vực thận nhân tạo. Ngay
từ những ngày đầu lọc máu, ngời ta đã chứng minh rõ ràng
kỹ thuật này có một nguy cơ lây nhiễm rất cao với Virus viêm
gan truyền qua đờng máu, đặc biệt là Virus viêm gan C [28]
[29] [36] [40] [53] [54]. Thập kỷ 90 trở về trớc, bệnh nhân
suy thận mạn, lọc máu chu kỳ tất cả phải truyền máu vì cha
có thuốc tăng hồng cầu, hơn nữa lúc đó các xét nghiệm
sàng lọc máu, loại trừ HCV có độ nhạy và độ đặc hiệu cha


2

cao nên tỷ lệ lây nhiễm HCV ở bệnh nhân lọc máu là rất
trầm trọng. Theo Dussol B và CS (1995) tỷ lệ nhiễm HCV ở
bệnh nhân lọc máu chu kỳ tăng theo thời gian lọc máu. Mỗi
năm tăng 10% [86]. Bệnh nhân truyền máu càng nhiều, tỷ lệ
nhiễm HCV càng cao [9] [12] [86]. Một số nghiên cứu khác
cho thấy kết quả lại không hẳn nh vậy. Năm 1995 Cendroglo
N.B [59] thấy có 525% các bệnh nhân lọc máu chu kỳ không
truyền máu cũng bị nhiềm HCV. Cũng nh tác giả Nhật Bản đã
báo cáo có 520% các bệnh nhân lọc máu chu kỳ không
truyền máu bao giờ cũng bị nhiễm HCV [96]. Nguyên nhân
lây truyền ở những trờng hợp này là lây chéo giữa các bệnh
nhân trong cùng đơn vị lọc máu bởi dụng cụ tiêm truyền,
vật liệu dùng chung hay nhân viên y tế không thay găng khi
tiếp xúc với bệnh nhân mới [58] [59] [60]. Chính điều này
đã giải thích tại sao các bệnh nhân lọc màng bụng và lọc
máu tại nhà có tỷ lệ nhiễm HCV thấp hơn rất nhiều lần so với
các bệnh nhân lọc máu tại các trung tâm [86] [110] [111]
[139]. Trên thế giới, các trung tâm lọc máu có tỷ lệ nhiễm
HCV rất khác nhau: cao nhất ở Châu Phi, Châu á, và Đông Âu
từ 3090%, ở Mỹ, Pháp và các nớc Tây Âu 530%. Các nớc có
tỷ lệ nhiễm HCV thấp nh Anh, úc, Phần Lan dới 5% [76] [77]
[78] [129]. Các đơn vị lọc máu ở Việt Nam có tỷ lệ nhiễm
HCV rất cao. Tại khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai năm
2002 có Anti-HCV (+) là 57% [10]. Khoa đã áp dụng các biện
pháp theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới nhằm giảm
tỷ lệ lây nhiễm Virus viêm gan C trong đơn vị lọc máu:
Thay

truyền

máu

bằng

tiêm

thuốc

tăng

hồng

cầu


3

Erythropoetine, dùng kim lọc máu một lần, sử dụng núm lọc
khí, kim thông khí riêng từng bệnh nhân. Thay găng mới trớc
khi tiêm truyền, làm thủ thuật. Rửa máy, sát khuẩn máy sau
mỗi ca lọc máu, vệ sinh môi trờng phòng lọc máu và sử dụng
lại quả lọc theo đúng quy trình, đồng thời triển khai Phòng
lọc máu cách ly. Để góp phần đánh giá tình trạng lây
nhiễm Virus viêm gan C và hiệu quả của các biện pháp đề
phòng lây chéo tại đơn vị lọc máu, chúng tôi nghiên cứu đề
tài với 3 mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân lọc máu
lần đầu tại khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch
Mai.

2. Xác định tỷ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân lọc máu
chu kỳ có truyền máu và không truyền máu.
3. Đánh giá hiệu quả đề phòng lây chéo Virus viêm
gan C ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ.

Chơng 1
Tổng quan
1.1. Virus viêm gan C (Hepatitis C Virus: HCV)

1.1.1. Lịch sử phát hiện virus viêm gan C.
Sau khi phát hiện virus viêm gan A (HAV) và virus viêm
gan B (HBV), rất nhiều trờng hợp viêm gan sau truyền máu
vẫn xuất hiện nhng không phải là viêm gan A và B. Ngời ta
gọi là viêm gan NonA NonB (NANB) [26]. Virus này cũng
gây viêm gan cấp và mạn tính. Hơn một thập kỷ sau, đến
năm 1989, nhóm nghiên cứu của Houghton và cộng sự, hợp tác


4

với Bradley D.W ở Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ
(C.D.C) đã phát hiện loại virus này nhờ kỹ thuật sinh học
phân tử. Sau khi vợn Chimpanzee đợc gây nhiễm bằng
huyết thanh bệnh nhân viêm gan NANB, ngời ta siêu ly tâm
huyết tơng và tìm đợc các hạt virus (Virion), rồi tách chiết
lấy acid nhân từ các hạt này. Sau đó thực hiện quá trình
phản ứng chuỗi (Polymerase Chain Reaction) và quá trình
phiên mã nhờ enzym phiên mã ngợc (Reverse Transcriptase),
ký hiệu là RT PCR. Đó là một trong những thành tựu rất lớn
của lĩnh vực công nghệ sinh học phân tử, đã xác định

một loại virus có nhân ARN gây viêm gan (không phải A,
không phải B) sau truyền máu và đặt tên là virus viêm gan
C, ký hiệu là HCV [25] [26] [64]. Viêm gan C có nguy cơ dẫn
đến xơ gan hoặc ung th gan. Tỷ lệ hiện nhiễm HCV chủ
yếu gặp ở các nhóm nguy cơ nhng số lợng và tỷ lệ thay
đổi tuy theo từng nớc [188]. Khu vực có tỷ lệ nhiễm HCV
cao là ở Châu Phi, miền Đông Địa Trung Hải, Đông Nam á và
Tây Thái Bình Dơng. Các nớc có tỷ lệ nhiễm ít phổ biến
hơn là Bắc Mỹ và Châu Âu. Tính trên toàn cầu, các nớc
thuộc vơng quốc Anh có tỷ lệ nhiễm HCV thấp nhất,
khoảng 0,5% trong quần thể chung [78] [79].
1.1.2. Hình thái cấu trúc và đặc tính của virus
viêm gan C (HCV)
1.1.2.1. Hình thái cấu trúc
HCV là virus có dạng hình cầu vỏ lipoprotein bao bọc
một capsid 20 mặt, đờng kính 55- 65nm, thuộc họ


5

Flaviviridae:

họ

này

gồm

pestiviruses,

Flaviviruser

và

Hepaciviruses tức HCV. Hệ gen của HCV có cấu trúc ARN
chuỗi đơn, có khoảng 9.600 nucleotit [64]. Hệ gen của HCV
mã hoá cho quá trình tổng hợp một polyprotein tiền chất
khoảng 3011 - 3033 a.amin, sau đó polyprotein này sẽ đợc
cắt thành các protein cấu trúc và không cấu trúc [64] [65].
Hệ gen của HCV gồm 2 vùng:
Vùng cấu trúc (structural region) nằm ở đầu 5' phần
không sao mã (5' untranslated region: 5' UTR) gồm các
gen: C, E1, E2, P7 là các gen mã hoá cho các protein cấu
trúc của virus. Gen C mã hoá cho P19, chúng đợc gắn với
ARN hình thành nên nucleocapsid (lõi). Gen E1 và E2 mã
hoá cho glycoprotein gp 33 và gp 72 để tạo nên vỏ của
virus, gen P7 cha rõ chức năng [54] [64] [85].
Vùng không cấu trúc (none structural region) nằm ở
đầu 3' phần không sao mã. (3' untranslated region: 3'
UTR) gồm các gen: NS2, NS3, NS4, NS5 là các gen mã hoá
cho các protein chức năng: protease, Helicase, RNA polymerase phụ thuộc ARN và các peptit tham gia vào
quá trình sao chép virus và cắt đoạn polyprotein [27]
[54] [64] [75] [85].


6

Vá

ARN

Protein
xuyªn mµng

virus

H×nh 1: H×nh th¸i cÊu tróc HCV ( P. Marcellin)

Vïng cÊu tróc
Lâi

5'

Vïng kh«ng cÊu tróc

Vá

C

E1

E2

Protease RNA - polymerase
Helicase

P7

NS2

NS3

NS4A,B

NS5A, 3'
B

S¬ ®å 1.1: CÊu tróc hÖ gen cña HCV (Bukh, J. 2000)
[54]


7

1.1.2.2. Đặc tính
Đặc tính quan trọng nhất về cấu trúc hệ gen của HCV
là tính đa dạng về gen. Hệ gen của HCV có những vùng tơng
đối ổn định nh đầu 5'UTR và gen C (capsid), ngợc lại vùng
hay thay đổi nhất là đầu 5' của gen E2 gọi là vùng siêu biến
1 (HVR - 1: The first hypervariable region). Vùng này có
khoảng 90 nucleotit HVR - 1 là gen mã hoá trung hoà chủ yếu
của HCV, có vai trò quan trọng về tính kháng nguyên của các
chủng HCV và hay thay đổi dới áp lực của hệ thống miễn
dịch dịch thể của vật chủ. Dựa trên cơ sở tính đa dạng về
hệ gen, các chủng HCV đợc phân thành các nhóm chính gọi
là type hoặc genotype. Các typ HCV đợc phân thành nhiều
phân type hay dới typ gọi theo vần a, b, c. Hiện nay đã xác
lập đợc 12 genotype khác nhau của HCV, trong đó có 6
genotype đã đợc nghiên cứu và xếp vào các type I, II, III, IV, V,
VI, và hơn 50 phân type [126] [127] [151]. Tuy nhiên các
phân type mới đợc tiếp tục khám phá. Các nghiên cứu ở Đông

Nam á (Việt Nam và Thái Lan) đã phân lập đợc một số chủng
đợc coi là những genotype mới (7-8-9-10-11) và các tác giả đã
đề nghị có 11 genotype và trên 70 phân type [94]. Nhng
một số tác giả khác lại cho rằng genotype 7-8-9,11 cũng thuộc
genotype 6, còn genotype 10 thuộc genotype 3 [135] [163].
Các genotype HCV có sự khác nhau về dịch tễ học, độc lực,
khả năng gây bệnh và khả năng đáp ứng điều trị bằng
interfeon [94] [127].


8

Các nhóm cũng đợc phân bố theo khu vực địa lý khác
nhau.
Nhóm 1, 2, 3 và các phân typ phân bố toàn cầu. Nhóm
1b lu hành chủ yếu ở Nam Âu, Đông Âu, Nhật Bản. Nhóm 3a lu
hành phổ biến ở ngời trẻ tuổi trong các nớc phơng Tây, đặc
biệt ở ngời nghiện chích ma tuý. Nhóm 4 chủ yếu ở Jaire, Hy
Lạp và Gabon. Nhóm 5a tập trung ở Nam Phi. Nhóm 6 chủ yếu
ở Hồng Kông. Nhóm 7, 8, 9, 10, 11 (6 và 3) đang lu hành ở
khu vực Đông Nam á. Nhóm 7, 8, 9 (6) đang lu hành ở Việt
Nam [94] [163].
Các nhóm (genotype) HCV cũng liên quan tới đáp ứng
điều trị đã đợc nhiều công trình nghiên cứu đề cập tới.
Theo Davis G.L [71], trong 15 công trình nghiên cứu ở Mỹ và
Châu Âu điều trị viêm gan C bằng Interferon, tỷ lệ đáp ứng
tốt ở bệnh nhân viêm gan mạn do HCV ở nhóm 1 thấp hơn
các nhóm khác (18,1% so với 54,9%). Ngày nay ngời ta phải
kết hợp thuốc đã mang lại hiệu quả gấp đôi so với dùng
Interferon đơn thuần.

Tính đa dạng gen của HCV làm cho virus có khả năng
né tránh đáp ứng miễn dịch của vật chủ dẫn đến tỷ lệ
nhiễm HCV mạn tính cao (>80%) [151] sau khi khỏi bệnh cơ
thể không có miễn dịch bảo vệ và vẫn có nguy cơ bị nhiễm
[151] do vậy việc nghiên cứu sản xuất vacxin cho đến nay
còn đang gặp nhiều khó khăn vì HCV đột biến gen tạo ra
những chủng virus mới nên cơ thể không có tác dụng bảo vệ
khi bị tái nhiễm [151] [161]. Các nghiên cứu vacxin viêm gan
C còn đang trong giai đoạn thực nghiệm trên động vật.


9

1.1.3 Các phơng thức lây truyền của HCV
Cho đến nay, nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới
và ở Việt Nam đã xác định các phơng thức lây truyền HCV
và các yếu tố nguy cơ nhiễm HCV. 60-70% nguy cơ lây
nhiễm liên quan đến truyền máu, sản phẩm máu, nghiện
chích ma tuý, mại dâm, chạy thận nhân tạo, ghép phủ tạng
và còn có những trờng hợp không rõ đờng lây còn tiếp tục
đợc nghiên cứu [29] [37] [128] [131].
* Tiêm chích ma tuý
Nhiễm HCV có liên quan nhiều đến tiêm chích ma tuý
và sử dụng chung bơm kim tiêm. Ví dụ, ở Mỹ số lợng viêm gan
C do tiêm chích ma tuý có xu hớng tăng. Một nghiên cứu theo
dõi dọc ở Maryland từ năm 1988 đến 1996 trên những ngời
sử dụng ma tuý bằng đờng tiêm chích thấy 30,3% đối tợng
nghiên cứu có kháng thể HCV [184]. ở hai thành phố Antwerp
và Limburg của Bỉ có các tỷ lệ phát hiện tơng ứng là 71% và
46% [131].

ở Châu Âu HCV có tỷ lệ hiện nhiễm đợc báo cáo là 80%
trong nhóm tiêm chích ma tuý [176]. ở khu vực Buner của
Pakistan, một nghiên cứu phát hiện thấy tất cả 751 bệnh
nhân viêm gan C có tiền sử tiêm chích ma tuý [137]. 90%
những ngời tiêm chích ma tuý ở Chang Mai Thái Lan có dơng
tính với xét nghiệm kháng thể HCV [43]. ở Sydney Australia,
tỷ lệ dơng tính với HCV là 36,6% trong nhóm tiêm chích ma
tuý; ở Melbourne là 74% [52], [129]. Một nghiên cứu gần đây
ở Luân Đôn, Anh Quốc tỷ lệ nhiễm là 44% so với HIV chỉ có


10

4%. Điều này tơng ứng với một tỷ lệ nhiễm mới là 41,8 trờng
hợp trong 100 ngời/năm [114]. Vai trò quan trọng của tiêm
chích ma tuý trong cơ chế lây truyền HCV nhiều khi không
đợc chú ý hoặc quan tâm nhiều. Tỷ lệ nhiễm HCV trong số
ngời nhiễm HIV do tiêm chích ma tuý đạt đến tỷ lệ báo
động với 90% [168]. Sự đồng nhiễm cả hai loại virus này sẽ
làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn. Đa số những nớc
trên thế giới có quần thể trẻ tuổi nhiễm HCV nên coi tiêm
chích ma tuý là nguyên nhân hàng đầu trong lây lan loại
virus này. Rất nhiều ngời trong số nhóm tiêm chích ma tuý
không biết về tình trạng nhiễm HCV của họ. Việc sàng lọc
HCV kết hợp với điều trị cai nghiện gặp nhiều khó khăn nhng có vai trò quan trọng để phòng nguy cơ lây nhiễm của
họ.
Hiện nay, ngời ta quan tâm nhất đến đối tợng nghiện
chích ma tuý đờng tĩnh mạch vì tỷ lệ nhiễm HCV rất cao
trong nhóm này: 78,9% ở Đức; 72% ở Pháp; 60% ở Mỹ [93]. Sự
lây truyền HCV qua đờng tiêm chích ma tuý là rất khó kiểm

soát vì ngời nghiện thờng né tránh sự kiểm soát của y tế.
Thời gian nghiện càng lâu, tỷ lệ nhiễm HCV càng cao. 32%
Anti-HCV (+) trong 6 tháng đầu, 62% Anti-HCV(+) sau 1 năm.
Sở dĩ có tốc độ tăng nhanh tỷ lệ nhiễm HCV nh vậy là do
ngời nghiện dùng chung kim tiêm và giao hợp giữa những ngời
nghiện, những ngời tuổi cao, nam giới cũng có tỷ lệ lây
nhiễm HCV cao hơn [93].
* Truyền máu


11

Truyền máu cũng là nguyên nhân hàng đầu trong lây
nhiễm HCV. Tuy nhiên, do quy trình sàng lọc đợc cải thiện,
loại cơ chế lây nhiễm này đang giảm ở hầu hết các nớc phát
triển. ở Nhật Bản, tỷ lệ lây nhiễm mới sau truyền máu đối
với viêm gan siêu vi non-A non-B giảm từ 4,9% trong

năm

1988 - 1989 đến còn 1,9% những năm 1990 sau khi hệ
thống và kỹ thuật sàng lọc đầu tiên đợc áp dụng. ở Mỹ, nguy
cơ nhiễm sau truyền máu của viêm gan C cũng giảm từ
3,84% xuống 0,57% kể từ khi ứng dụng kỹ thuật sàng lọc
HCV năm 1990 [83]. ở Anh Quốc, tần suất nhiễm HCV do
truyền máu cũng giảm từ 1/520,000 (1993-1998) xuống còn
1/30 triệu (1999-2001) khi tất cả các mẫu máu cho đợc xét
nghiệm kiểm tra HCV RNA [164].
Những bệnh nhân đợc truyền máu có nguy cơ lây
nhiễm cao: những bệnh nhân mắc bệnh a chảy máu

(Hemophilia) có tỷ lệ nhiễm HCV rất cao: 87% Anti-HCV(+)
Cacopardo, B ở ý nghiên cứu trên 1000 bệnh nhân
Thalassemies thấy 80% bệnh nhân này có Anti-HCV(+).
Trong 3 loại sản phẩm ổn định của máu (các yếu tố đông
máu, globulin miễn dịch và albumin) chỉ có albumin là
không có nguy cơ truyền HCV, do albumin đã đợc xử lý bằng
nhiệt độ > 600C [29] [56] [80].
Các yếu tố kháng chảy máu (yếu tố VIII, IX) và những
thành phần đông máu khác không đợc xử lý bất hoạt bằng
dung môi nên có nguy cơ cao truyền HCV. Do đó, ngời ta
thấy trên 90% bệnh nhân Hemophilia đợc truyền các yếu tố
kháng chảy máu có Anti-HCV(+) [29] [56] [80].


12

Từ năm 1990 khi áp dụng chơng trình sàng lọc Anti-HCV
ở ngời cho máu bằng kỹ thuật ELISA đã giảm tỷ lệ nhiễm
HCV đáng kể. Cho đến nay, nguy cơ nhiễm HCV sau truyền
máu còn rất nhỏ 0,01 - 0,001% trong một đơn vị máu truyền
[35] [37] [38] [83] [88] [119] [164].
Tuy vậy, tỷ lệ mới mắc viêm gan có liên quan đến
truyền máu vẫn còn phổ biến ở nhiều khu vực trên thế giới.
Ví dụ ở Chile, nguy cơ lây nhiễm HCV cao nhất là do truyền
máu (54% so với 5% do tiêm chích ma tuý) [166]. Nghiên cứu
ở Brazil cho thấy có sự giảm đáng kể về nguy cơ nhiễm HCV
do truyền máu, tuy vậy nguy cơ với tần suất 1/13721 dù là rất
thấp, nhng vẫn cao gấp 10 lần so với các nớc phát triển [119].
Mặc dù việc sàng lọc chọn ngời cho máu đợc cải thiện, nhng
nhu cầu sàng lọc bằng các xét nghiệm HCV trong labô vẫn

rất cần thiết.
* Lọc máu chu kỳ (chạy thận nhân tạo)
Bằng chứng lây nhiễm HCV trên những bệnh nhân
chạy thận nhân tạo là rõ ràng. Nhiều tài liệu ghi nhận vai trò
lây nhiễm qua đờng này với tỷ lệ nhiễm HCV cao. Rất nhiều
nớc trên thế giới đã báo cáo tỷ lệ nhiễm HCV cao trong nhóm
bệnh nhân chạy thận nhân tạo (từ 10-50%) [28] [86]. Trớc
đây, ở Châu Âu tỷ lệ này là 20-30% [176] và gần đây ở ả
Rập Xê út là 9,24% so với 0,30% ở nhóm cho máu [152]. Tại
một bệnh viện chăm sóc cấp III ở thành phố Mexico, các
thống kê cho thấy tỉ lệ nhiễm HCV là 6,7% so với khoảng
1,2% ở quần thể chung ở Mexico [132]. Tỷ lệ chuyển đổi
huyết thanh trong nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo


13

không có các yếu tố nguy cơ khác đợc báo cáo là 1,381,9%/năm [121] [127]. Dựa vào các nghiên cứu này, ngời ta đã
đi đến kết luận rằng lây nhiễm HCV ở những ngời chạy thận
nhân tạo thờng phụ thuộc theo tính chất của các yếu tố nguy
cơ nh sử dụng dụng cụ không sát khuẩn giữa các bệnh nhân,
dùng chung bơm kim tiêm hoặc dụng cụ truyền dịch, kỹ thuật
vô trùng kém, sử dụng máy chạy thận nhân tạo không đợc sát
trùng kỹ, và khoảng cách giữa các ghế chạy thận không thích
hợp (quá gần) [191].
Bệnh nhân lọc máu chu kỳ có nguy cơ bị nhiễm HCV
từ 5 - 94% từng vùng, khu vực [28] [86] [176]. Tỷ lệ nhiễm
HCV tăng dần theo thời gian, theo số lần lọc máu và không
phụ thuộc vào truyền máu. Lọc máu ở nhà, lọc màng bụng
nhiễm HCV thấp hơn so với lọc máu ở trung tâm trong bệnh

viện, do đó có sự lây chéo HCV giữa các bệnh nhân với
nhau hay các dụng cụ, thủ thuật máy, nhân viên y tế [86]
[191]. Vấn đề này vẫn đang đợc tiếp tục nghiên cứu và
chúng tôi trình bày ở phần bệnh nhân lọc máu.
* Quan hệ tình dục
Vai trò của quan hệ tình dục trong lây nhiễm HCV vẫn
cha rõ ràng. Nhìn chung nguy cơ lây nhiễm viêm gan C qua
đờng tình dục là rất thấp [31]. Tuy vậy, các nghiên cứu ở Mỹ
cho thấy số bạn tình (OR=2,54 cho 2-49 bạn tình) có mối tơng quan mạnh với lây nhiễm HCV týp 1b, và điều này cũng
đợc khẳng định trong các nghiên cứu khác [41] [147]. ở một
nghiên cứu tại phòng khám lâm sàng các bệnh lây nhiễm
qua đờng tình dục ở Mỹ, ngời ta thấy có HCV dơng tính là


14

9,7% trong số 1257 ngời bệnh không có tiêm chích ma tuý.
Một giả thuyết cho rằng có rất nhiều bệnh nhân bị nhiễm
HCV có thể vừa có nhiều bạn tình vừa tiêm chích ma tuý.
Trong một nghiên cứu khác ngời ta thấy 15% phụ nữ không có
tiêm chích ma tuý nhng có bạn tình tiêm chích ma tuý bị
nhiễm HCV. Gần đây, một nghiên cứu dọc tiến cứu (theo dõi
hớng tới tơng lai) trong thời gian 10 năm trên 8060 bệnh nhân
cho thấy không có bằng chứng của lây nhiễm qua đờng
quan hệ tình dục đối với các cặp vợ chồng đơn thê ở ý [80].
Tuy nhiên, ở Hy Lạp theo ớc tính lây nhiễm từ vợ sang chồng
chiếm 34% và 10% ở những phụ nữ có và không có HCV RNA
đợc phát hiện. Trong khi đó, lây nhiễm từ chồng sang vợ chỉ
là 3%. Tính chung, lây nhiễm HCV trong quan hệ vợ chồng là
6% [128]. Cũng trong thời gian gần đây, ngời ta thấy thiếu

các bằng chứng về lây nhiễm qua đờng quan hệ tình dục
đối với nhóm đồng tính luyến ái nam trong nghiên cứu thuần
tập tơng lai ở Mỹ (nghiên cứu trên 2653 ngời-năm theo dõi)
[31]. Tất cả các bằng chứng này đều cho thấy lây nhiễm
HCV qua đờng tình dục là hiếm gặp, nhng vì một số lý do
đặc biệt tỷ lệ nhiễm HCV có thể cao hơn ở những ngời có
hành vi tình dục nguy cơ (tình dục không bảo vệ hoặc có
nhiều bạn tình).
* Quần thể đặc biệt khác
Nguy cơ lây nhiễm giữa các thành viên trong gia đình
vẫn còn bị sao nhãng. Nguồn lây nhiễm từ mẹ sang con vẫn
còn cha rõ ràng; một số tài liệu cho rằng mức độ lây nhiễm
khoảng 10%. Nếu mẹ bị nhiễm HCV, thì xác suất lây


15

nhiễm cho con sẽ là 1/10 (hay 10%). Nguy cơ lây nhiễm HCV
từ mẹ sang con sẽ tăng lên nếu mẹ bị viêm gan C ở mức độ
nặng và ngợc lại. Mẹ bị viêm gan C nhẹ sẽ ít có nguy cơ lây
sang con. Các nguy cơ lây truyền qua sữa mẹ cũng cha rõ
ràng, do đó các nghiên cứu hiện tại đang đi sâu vào nghiên
cứu về vấn đề này [31].
Trong một số quần thể khác, tỷ lệ nhiễm HCV cũng khá
cao. ở bệnh nhân thận có ghép thận cũng có tỷ lệ nhiễm
cao, nh ở ý tỷ lệ chung đến 33,3% trong khi đó tỷ lệ này trớc năm 1990 là 50% so với sau năm 1990 là 27%. Điều dễ thấy
là phần lớn các bệnh nhân đợc ghép thận cũng đều phải trải
qua chạy thận nhân tạo. Trung tâm y tế của Hội Cựu chiến
binh Mỹ cũng nghiên cứu thấy nhiễm HCV cao hơn rất nhiều
(35%) trong nhóm bệnh nhân ghép thận so với nhóm quần

thể chung [62]. Trong các nghiên cứu gần đây của 20 trung
tâm y tế của Mỹ cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV là 5,4% trong đó
78% trong số họ có một yếu tố nguy cơ hoặc là truyền máu
hoặc là tiêm chích ma tuý. Tỷ lệ dơng tính trong huyết
thanh cũng phối hợp với hành vi xăm mình và tình trạng bị tù
[82]. Tỷ lệ nhiễm HCV cũng tăng lên trong những ngời cùng tù.
Ví dụ, ở một hệ thống nhà tù của Quận Riverside, 25% ngời
lớn tù đã mang virus HCV trong khi chỉ có 2% vị thành niên
trong các trại tạm giam mang HCV [93]. Do đó, quần thể vị
thành niên trong các trại giam sẽ là nhóm đối tợng quan trọng
trong nghiên cứu và can thiệp vì nhiều ngời trong số họ có
thể sẽ bị nhiễm virus HCV sớm trong những năm tiếp theo
nếu không đợc can thiệp kịp thời.


16

Tại các bệnh viện, sự lây truyền HCV từ bệnh nhân cho
nhân viên y tế là có nhng tỷ lệ lu hành HCV ở nhân viên y tế
không cao (0 - 2%). Điều quan trọng là nhân viên y tế có
biện pháp và ý thức bảo vệ phòng chống lây nhiễm hàng
ngày [29] [34] [118] [133]. Nguy cơ lây nhiễm trớc đây cao
nhất là truyền máu hay sản phẩm máu nhiễm HCV và nghiện
chích ma tuý dùng chung bơm kim tiêm không đợc khử trùng.
Hiện nay, máu và các sản phẩm máu đã đợc sàng lọc nên tỷ
lệ nhiễm HCV đã giảm đi đáng kể, cho nên hiện nay nghiện
chích ma tuý đờng tĩnh mạch là một nguy cơ nhiễm virus
viêm gan C hàng đầu thế giới cũng nh ở nớc ta [6] [7] [8] [12]
[14] [15] [17] [18] [39] [125].
1.2. Diễn biến và hậu quả của nhiễm virus viêm gan C.

Bệnh cảnh lâm sàng của viêm gan C rất đa dạng, từ
thể nhẹ không triệu chứng đến thể cấp tính, tối cấp và mạn
tính. Trong viêm gan cấp tính do HCV, thời gian ủ bệnh
khoảng 7 tuần (3 - 20 tuần). Sau khi nhiễm HCV, phần lớn các
trờng hợp (75%) không có triệu chứng lâm sàng, 25% có
vàng da, rối loạn tiêu hoá thất thờng không nổi bật nh viêm
gan cấp do HBV [104]. Hầu hết các viêm gan cấp do HCV có
tăng ALT mức độ vừa phải và đỉnh cao ALT gấp 10 lần mức
bình thờng ở 80% các trờng hợp [104]. HCV - RNA xuất hiện
sớm trớc khi có biểu hiện lâm sàng 1 - 2 tuần và nồng độ đạt
đỉnh cao 106 - 108 bản sao/ml.
* Sự biến đổi huyết thanh muộn (Anti-HCV) trong
nhiễm virus viêm gan C cấp có ảnh hởng rất lớn tới kết quả
chẩn đoán huyết thanh. Chỉ 30 - 50% đợc phát hiện trong


17

những tháng đầu, 80% đợc phát hiện sau 15 tuần. Do vậy,
rất nhiều trờng hợp nhiễm HCV không đợc phát hiện. Ngoài
ra, 20% nhiễm HCV không tạo kháng thể với HCV [38] [104].
Sự biến đổi huyết thanh muộn rất khó khăn trong
vấn đề theo dõi phát hiện viêm gan cấp do HCV.

Anti-HCV
Triệu
chứng

Biểu đồ 1.1: Diễn biến lâm sàng và biến đổi huyết

thanh
của viêm gan cấp do HCV [104]

Trong viêm gan tối cấp do HCV ít đợc phát hiện [104],
do tử vong thờng xảy ra trớc khi có sự biến đổi huyết thanh.
Do đó việc tìm HCV- RNA là vô cùng quan trọng để chẩn
đoán viêm gan tối cấp do HCV. Trong trờng hợp nhiễm phối
hợp 2 loại virus viêm gan C với B thì tỷ lệ tối cấp cao hơn
[104].


18

Viêm gan mạn.
Nhiễm HCV có xu hớng trở thành mạn tính. Seeff, L. B.
[162] nghiên cứu ở Mỹ thấy bệnh nhân bị viêm gan C sau
truyền máu, 85% những ngời này có thể tiến triển mạn tính
hoặc diễn biến dai dẳng.
Trong số viêm gan virus mạn, HCV là căn nguyên phổ
biến nhất. Nhiễm HCV thờng kéo dài hàng chục năm, trong
thời gian đó, men gan (ALT) tăng giảm không phụ thuộc vào
triệu chứng lâm sàng [90], nhng nồng độ HCV-RNA duy trì
ổn định trong huyết thanh.
Viêm gan mạn do HCV biểu hiện lâm sàng rất nghèo
nàn, không đặc hiệu, không thờng xuyên. Triệu chứng lâm
sàng chủ yếu là mệt mỏi, chán ăn, tức hạ sờn phải, tiểu tiện
nớc tiểu vàng, vàng da có thể có đặc biệt ở những bệnh
nhân nặng. Bệnh nhân diễn biến dai dẳng với ALT tăng và
dao động trong phạm vi 2 - 10 lần mức bình thờng, nhng thờng tăng một cách gián đoạn. Sinh thiết gan ở những trờng
hợp nhiễm HCV mạn tính có ALT bình thờng Hoofnagle J.H

[104] nhận thấy phần lớn bệnh nhân này là viêm gan mạn:
65% là viêm gan mạn tồn tại hoặc viêm gan không đặc hiệu,
22% viêm gan hoạt động, chỉ có 13% không có tổn thơng
gan. Do đó, không nên quan niệm những trờng hợp nhiễm
HCV mạn tính có ALT bình thờng là ngời lành mang virus.


19

Anti-HCV
Triệu
chứng

Biểu đồ 1.2: Diễn biến lâm sàng và biến đổi huyết
thanh của viêm gan mạn do HCV [104]
Diễn biến hậu quả của viêm gan C.
Với đặc điểm nổi bật là có khả năng chuyển mạn tính
cao.
Theo Alberti. A. [32] và Seeff L.B. [162], đã cho thấy
85% các trờng hợp nhiễm HCV chuyển thành mạn tính.
Các yếu tố tham gia vào quá trình mạn tính của viêm gan C
phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó yếu tố virus, đáp ứng
miễn dịch của cơ thể vật chủ là những yếu tố chủ đạo
[162]. Đáp ứng kháng thể có thể tồn tại nhiều năm sau khi
virus đã đợc loại trừ. Còn HCV- RNA tồn tại trong máu của ngời
nhiễm mạn với nồng độ thấp và có thể gián đoạn nhng hiếm
khi tự mất. Chỉ khoảng 15% ngời nhiễm cấp có thể tự mất
HCV-RNA trong máu sau 23 - 24 tháng nhng Anti-HCV vẫn tồn

20

tại nhiều năm. Để kết luận nhiễm HCV chấm dứt cần thiết
phải mất HCV-RNA và có men gan ALT bình thờng. Một số
yếu tố khác cũng tham gia vào quá trình diễn biến mạn tính
của HCV, đó là nghiện rợu, nghiện thuốc lá, chất độc môi trờng, nhiễm phối hợp HCV với các virus viêm gan khác [39]
[162].
Biến chứng chủ yếu của viêm gan C là xơ gan và ung
th gan. Trong nghiên cứu của Hội gan mật Châu Âu, trên 384
bệnh nhân xơ gan do HCV, thấy có 15 - 20% chuyển giai
đoạn xơ gan mất bù, 10% chuyển thành ung th gan và 9% bị
chết hoặc cần ghép gan [92].
1.3. Chuyển đổi huyết thanh của ngời bị nhiễm viêm gan
C.

Sau khi bị nhiễm HCV phần lớn bệnh nhân không có
những biểu hiện lâm sàng (95% các trờng hợp). Trong thời
gian ủ bệnh, bệnh rất khó xác định, tuy nhiên do có sự huỷ
hoại tế bào gan nên chức năng gan và men ALT (Alanine
Amino Transferasa) thờng có những biến đổi sớm. Do vậy tại
một số nớc tiên tiến để ngăn chặn việc lây nhiễm HCV qua
đờng truyền máu ở giai đoạn mới nhiễm đã đa xét nghiệm
xác định men ALT vào sàng lọc cho ngời cho máu, bổ sung
cho kỹ thuật phát hiện kháng thể HCV [124].
Kháng thể HCV có thể xuất hiện sớm nhng phải sau 7 10 tuần tuỳ theo từng loại kít chẩn đoán (biểu đồ 1.3). Với kỹ
thuật xác định kháng thể HCV bằng kỹ thuật ELISA thì phải
sau 54 - 192 ngày bị nhiễm mới có thể xác định đợc. Thời
gian phát hiện đợc tuỳ thuộc từng kỹ thuật khác nhau với các

21

thế hệ kít khác nhau và tuỳ thuộc từng bệnh nhân [74]
[109] [116].

Biểu đồ 1.3: Giai đoạn cửa sổ huyết thanh của kháng thể
kháng HCV ở ngời nhiễm HCV [18] [19].

Gần đây một số hãng đã giới thiệu kít ELISA để phát
hiện kháng nguyên HCV, đây là một tiến bộ của y học vì với
kỹ thuật này ngời ta cũng có thể phát hiện đợc trực tiếp virus
và độ nhậy của kỹ thuật này cũng tơng tự nh kỹ thuật PCR
mà việc thực hiện kỹ thuật lại dễ dàng hơn [97] [116] [156]
[158].


22

Hiện nay một số nớc tiên tiến đã đa kỹ thuật PCR phát
hiện RNA-HCV vào sàng lọc cho ngời cho máu để rút ngắn
giai đoạn cửa sổ của nhiễm HCV, kỹ thuật PCR có thể phát
hiện đợc RNA-HCV trong huyết thanh sau 10-14 ngày bị
nhiễm. Nhờ áp dụng kỹ thuật này mà đã rút ngắn thời gian
cửa sổ từ 82 ngày xuống 59 ngày và cũng nhờ áp dụng kỹ
thuật này mà nguy cơ lây nhiễm HCV ở ngời cho máu đã
giảm đi rõ rệt (Từ 1/103.000 với kỹ thuật ELISA phát hiện
kháng thể xuống 1/386.000 với kỹ thuật phát hiện RNA-HCV
[157].
1.4. Quan hệ giữa hoạt độ ALT (Alanine Amino Transferasa)
huyết thanh và tình trạng nhiễm HCV ở bệnh nhân suy

thận mạn lọc máu chu kỳ

Hoạt độ ALT huyết thanh là yếu tố dự đoán nghèo nàn
về tình trạng bệnh gan gây ra bởi HCV trong nhóm bệnh
nhân lọc máu chu kỳ. Trong thực tế, trong nhóm bệnh nhân
lọc máu chu kỳ, hoạt độ huyết thanh ALT chỉ gia tăng trong
4% -67% trong số bệnh nhân có kháng thể kháng HCV, 12%
đến 31% trong nhóm bệnh nhân có HCV RNA (+) và chỉ duy
nhất 1/3 trong số này đợc khẳng định thông qua sinh thiết
gan [146]. Có rất nhiều lý do để giải thích cho sự khác biệt
giữa hoạt độ ALT và sự hiện diện của kháng thể kháng HCV:
1. Viêm gan siêu vi C mạn là một quá trình rất thay đổi với
nhiều đỉnh và nhiều điểm đi xuống thấp của hoạt độ
ALT huyết thanh và chính nó vẫn nằm trong khoảng giá
trị bình thờng. Chính điều này dẫn đến, bệnh nhân
với kết quả hoạt độ ALT huyết thanh nằm trong khoảng


23

bình thờng có thể có bệnh gan trớc đó và đã có tổn
thơng gan về mặt mô học [146].
2. Tình trạng nhiễm HCV không phải luôn luôn gây ra
tình trạng bệnh gan mạn tính. Trong thực tế, trong số
bệnh nhân hiến máu không có biểu hiện lâm sàng về
gan và có mang kháng thể kháng HCV và đợc sinh thiết
gan, chỉ có 69% có những bằng chứng về mô học cho
tình trạng viêm gan mạn tính, tất cả những bệnh nhân
này đều có RNA HCV trong huyết thanh [32]. Do đó,
tình trạng ngời lành mang HCV và không có triệu chứng

của huỷ hoại gan có thể tồn tại. Trong những trờng hợp
này, tình trạng nhân lên của virus có thể vẫn tồn tại tại
vị trí nào đó ngoài gan.
3. Hoạt độ ALT cơ bản của bệnh nhân lọc máu thờng thấp.
Một điểm đáng lu ý, tình trạng gia tăng hoạt độ ALT
huyết thanh trong nhóm bệnh nhân lọc máu và không
mang kháng thể kháng HCV đã đợc quan sát trong số
4%-23% [146].
Bệnh nhân cũng có thể là những ngời mang HCV và
không xảy ra quá trình sản xuất ra kháng thể kháng HCV,
hoặc bệnh gan có thể đợc gây ra bởi virus non-A, non-B
hơn là HCV hoặc không phải nguyên nhân virus. Từ những
khía cạnh trên, sinh thiết tế bào gan vẫn là phơng pháp đáng
tin cậy duy nhất trong việc xác nhận và đánh giá mức độ
nặng nhẹ của bệnh gan đối với những bệnh nhân nhiễm
HCV. Điều này đặc biệt đúng cho những bệnh nhân đang
đợc xem xét đến chỉ định ghép tạng, bởi vì nếu có biểu


24

hiện mô học tại gan trong giai đoạn đầu là một yếu tố dự
đoán rất tốt cho kết quả ngay sau khi ghép và về lâu dài
của ghép thận [159]. Trong khoảng thời gian theo dõi trung
bình là 6 năm, tiến triển đến suy gan và tử vong là rất
hiếm trong số những bệnh nhân đợc ghép tạng và có bất thờng biểu hiện trên mô học ở mức trung bình chẳng hạn nh:
tình trạng nhiễm mỡ hoặc viêm gạn mạn tính trờng diễn. Ngợc lại, 35% trong số những bệnh nhân đợc ghép tạng với viêm
gan mạn tính tiến triển sớm và 60% viêm gan mạn tính tiến
triển trớc đó tiến tới suy gan và tử vong [159].
Về mặt miễn dịch

Khi đã nhiễm HCV, cơ thể đáp ứng lại bằng cách sản
xuất ra kháng thể nhắm thẳng vào nhiều vùng của hệ gen
của HCV. Phần lớn trong số những kháng thể này là không có
tác dụng trung hoà và do đó không có vai trò miễn dịch bảo
vệ. Mặc dù kháng thể trung hoà sẽ bao phủ những vùng của
HCV gần đây đã đợc chỉ rõ đặc điểm, vai trò của chúng
trong hàng rào bảo vệ miễn dịch vẫn cha đợc chứng minh.
Do đó, trong đa số trờng hợp nhiễm HCV, đáp ứng miễn
dịch vẫn thất bại trong việc kiểm soát quá trình nhiễm HCV,
dẫn đến tình trạng tiến triển bệnh của những ngời mang
HCV mạn tính [153].
1.5. Các kỹ thuật phát hiện HCV và ứng dụng trong chẩn đoán

Cho đến nay có nhiều biện pháp kỹ thuật để phát hiện
HCV ngày càng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Các phản
ứng huyết thanh học phát hiện kháng thể kháng virus viêm


25

gan C (tức Anti-HCV) đầu tiên ta phải kể đến phản ứng
miễn dịch Enzym (EIA: Enzyme Immuno Assay) từ thế hệ 1
đến thế hệ 3 có độ nhạy và độ đặc hiệu tăng dần từ 50%
đến 99% [99]. Nhng hiện nay hầu hết các labo đang sử
dụng phản ứng miễn dịch enzyme cải tiến gọi là phản ứng
hấp phụ miễn dịch gắn men (ELISA: Enzyme liked immuno
sorbent assay) có độ đặc hiệu và độ nhạy cao lại thích hợp
với các phòng xét nghiệm [99], ngoài ra còn có những phản
ứng miễn dịch không đợc dùng rộng rãi vì trang bị phức tạp
hoặc giá thành đắt nh các phản ứng miễn dịch thấm tái tổ

hợp (RIBA: Recombinant immunoblot assay) và phản ứng miễn
dịch phóng xạ (RIA: Radioimmunoassay) tuy vậy các phản
ứng huyết thanh phát hiện kháng thể còn những nhợc điểm
là còn tỷ lệ dơng tính giả, thời gian cửa sổ dài và không
phát hiện đợc ngay cả khi nhiều HCV đang hoạt động hoặc
chỉ có kháng thể mà không còn virus. Chính vì lẽ đó, phản
ứng sinh học phân tử chẩn đoán nhiễm HCV ra đời. Bằng
phản ứng sinh học (PCR: polymerase chain reaction) phát
hiện đợc RNA-HCV trong huyết tơng [64] [115]. Điều này cho
thấy phơng pháp phân tử chẩn đoán virus chắc chắn hơn
phơng pháp miễn dịch tìm Anti-HCV. Từ PCR tiến tới kỹ thuật
đếm số lợng bản sao virus (viral load) đã đợc ứng dụng để
đánh giá mức độ nhân lên của virus, khả năng lây truyền
và tiên lợng bệnh, tiếp theo đó là xác định typ và phân typ
của HCV bằng phản ứng sinh học phân tử, giúp cho công tác
điều trị và điều tra dịch tễ học của virus viêm gan C ngày
càng hoàn thiện hơn [117] [121].