Tối ưu phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng dựa trên dược động học dược lực học (PK PD)

Trung tâm DI&ADR Quốc gia

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

TỐI ƯU PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN TAI MŨI HỌNG DỰA TRÊN
DƯỢC ĐỘNG HỌC/DƯỢC LỰC HỌC (PK/PD)
Nguyễn Hoàng Anh
- Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi ADR
-

Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội

-

Đơn vị Dược lâm sàng - Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai
Hội nghị Khoa học Tai-Mũi-Họng TP Hồ Chí Minh và các tỉnh phía Nam
năm 2019, Nha trang, tháng 01/2019


Trung tâm DI&ADR Quốc gia

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Thách thức với phác đồ kháng sinh trong NK Tai-Mũi-Họng
(1): gia tăng đề kháng của vi khuẩn gây bệnh

Gia tăng tỷ lệ VK kháng amoxicillin trong viêm tai giữa: dữ liệu từ Legacy
Pediatrics, Rochester, NewYork, 2011-2012

Trung tâm DI&ADR Quốc gia

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Thách thức với phác đồ kháng sinh trong NK Tai-Mũi-Họng
(1): gia tăng đề kháng của vi khuẩn gây bệnh

Phân bố MIC của kháng sinh với S. pneumoniae (289 chủng) và H.
influenzae (195 chủng) trong NKHH cộng đồng tại Việt nam, nghiên cứu
SOAR 2009-2011

Van PH et al. J. Antimicrob. Chemother 2016; 71 (Suppl 1): i93-i102


Trung tâm DI&ADR Quốc gia

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Thách thức với phác đồ kháng sinh trong NK Tai-Mũi-Họng
(1): gia tăng đề kháng của vi khuẩn gây bệnh

Ảnh hưởng của MIC tăng
với penicillin và macrolid
đến hiệu quả vi sinh khi
sử dụng amoxicillin/acid
clavulanic (trắng) và
azithromycin (đen) trong
điều trị viêm tai giữa

Musher DM et al. NEJM 2002; 346: 680-681.

T

run

g

tâm

D

I&A D

R

Qu

ốc g

ia

Tài

liệ u

đư

ợc c hi

T h á c h t h ứ c v ới phác đồ kháng s i n h t r o
s

ẻm

iễn

ph

í tại

CA

NH

G

IAC

DU O

C.O

RG

.V

N

n g N K T a i- M ũ i -H ọ n g

(1): gia tăng đề kháng của vi khuẩn gây bệnh

P. aeruginosa tạo biofilm trên niêm mạc mũi xoang (trên), H. influenzae
tại biofilm trong viêm tai giữa (dưới)
 Né tránh tác dụng của kháng sinh
 Điều biến miễn dịch, kích hoạt phản ứng viêm

a


 Gây chết tế bào: hoại tử, apoptosis
Palmer J. Otolaryngol. Clin. N. Am. 2010; 43: 521-530


Trung
g

tâ

m

DI& A

DR

Qu

ốc

gia

Tà

á c h t h ứ c v ới phác đồ kháng s

i liệu

ược ch ia sẻ miễ n p hí tạ i C AN H G
IA CD U O C. OR G. VN (2): khả
h tr o n g N K T a i - M ũ i - H ọ n g
năng thấm vào mô kém và có sự biến thiên giữa các cá thể
đ

Nồng độ amoxicillin trong dịch tai trong ở trẻ 3 tháng-5 tuổi có viêm tai giữa cấp sử dụng
liều 13 hoặc 30 mg/kg. Tình trạng NK cấp làm tăng tưới máu, tăng khả năng thấm. Mủ,
thiếu máu hoạt tử ở 1 số vùng tổn thương giảm khả năng thấm của KS.


Harrison CJ and Welch DF. Pediatr. Infect. Dis. J. 1998; 17:657-658.


T

run

g tâ

m

DI&

A

DR

Qu

ốc

gia

Tà

i liệ u đ

ượ

cc

hia

K h ó k h ă n c ủ a vi sinh thường qu y t r o n g p
miễ n phí tạ i C AN HG IA CD UO C. OR G .VN
gây bệnh
h ân l ậ p c ă n n g u y ê n

sẻ

So sánh kết quả giữa real-time PCR và nuôi cấy phát hiện tác nhân vi sinh
trong mẫu đờm từ 157 bệnh nhân NKHH dưới cấp tính không cần nhập viện:

nghiên cứu EACRI


Phạm Hùng Vân, Nguyễn Văn Thành, Trần Văn Ngọc và cộng sự.


Trung tâm DI&ADR Quốc gia

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Mục tiêu của điều trị NK TMH: làm sạch khuẩn để tránh chọn
lọc đề kháng thích nghi và mắc phải

The ultimate test of the efficacy of antibiotic therapy (in acute otitis
media)
is its ability to eradicate the organism from the site of
infection.


Trung tâm DI&ADR Quốc gia Virgil

M. Howie and John H. Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN
Ploussard


Trung tâm DI&ADR Quốc gia

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Chọn lọc đề kháng trong quá trình điều trị: viêm tai giữa

p<0.001


Trung tâm DI&ADR Quốc gia

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

100

---

'a�
Q)

90
80
70

High-dose
amoxicillinclavulanate

63
(36/57)

E 60

-8 50
:::,

0

-�

60

37
(21/57)

,;; 0.001

50

51

� 40

40

�

.!:
(.)

Azithromycin

11>

30
20
10

0

3

(2/66)
Culture
negative

Culture
positive

I• Success

O

Failure!

� 30

"E
(11

o 20
10
0

0

All

Pen-S

Pen-R

I •Initial

All

0

Pen-S Pen-I Pen-R

0+2 weeks j

Mối liên quan giữa hiệu quả lâm sàng và thất bại vi khuẩn học sau 3-5
ngày điều trị viêm tai giữa bằng kháng sinh: quan sát trên 66 bệnh nhi
Garau J. Int. J. Infect. Dis 2000; 7: S5-S12


Mục tiêu của điều trị NK TMH: làm sạch khuẩn để đảm bảo
hiệu quả lâm sàng

Rosenfeld RM, Bluestone CD (editors).
Evidence-based Otitis Media. 2nd
edition. BC Dekker Inc. 2003


Tiêu chí cân nhắc trong lựa chọn và sử dụng kháng sinh
Vi khuẩn
- Độ nhạy cảm với kháng sinh

- Tần suất đề kháng
Kháng sinh
- PK: xâm nhập của KS vào vị trí nhiễm
khuẩn
- Liên quan PK/PD

- Độc tính, tương tác thuốc
- Giá thành
Người bệnh
- Sinh lý: trẻ em, người già, PN có thai, cho con bú
- Bệnh lý: suy gan, suy thận, suy giảm miễn dịch, tiền sử dị ứng…
- Tình trạng nhiễm khuẩn

Pea F, Viale P. Crit. Care 2009; 13: 214


"HIT HARD & HIT FAST ?"


Lựa chọn kháng sinh hợp lý:
phổ tác dụng, vị trí nhiễm khuẩn

Chế độ liều kháng sinh hợp lý
theo Dược động học/Dược lực
học (PK/PD)

Phối hợp kháng sinh hợp lý


"HIT HARD & HIT FAST”: tối ưu hóa sử dụng

kháng sinh dựa trên PK/PD

Jager NG et al. Expert Rev. Clin. Pharmacol. 2016; 9: 961-979


TỐI ƯU CHẾ ĐỘ LIỀU CỦA KHÁNG SINH THEO
DƯỢC ĐỘNG HỌC/DƯỢC LỰC HỌC (PK/PD)


"HIT HARD & HIT FAST ?"

"Inadequate dosing of antibiotics is probably an
important reason for misuse and subsequent risk
of resistance.
A recommendation on proper dosing regimens
for different infections would be an important
part of a comprehensive strategy.


β-LACTAM: DIỆT KHUẨN PHỤ THUỘC THỜI GIAN

Craig WA, Ebert SC.. Scand J Infect Dis Suppl 1990; 74:63–70.


Dữ liệu PK/PD của -lactam: tương quan giữa T>MIC
và tỷ lệ khỏi vi sinh ở bệnh nhi viêm tai giữa

Andes & Craig Pediatr. Infect. Dis. J 1996

Trung tâm DI&ADR Quốc gia

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?

Nồng độ

1. Tăng liều dùng 1 lần?


Trung tâm DI&ADR Quốc gia

MIC

Tài liệu được chia sẻ miễn phí tại CANHGIACDUOC.ORG.VN

Làm cách nào để tối ưu T > MIC ?
Liều = 1
Thời gian (h)