ỨNG DỤNG kĩ THUẬT PLANAS TRONG điều TRỊ sớm cắn CHÉO RĂNG SAU CHỨC NĂNG ở TRẺ EM

1

1. Vấn đề:
Cắn chéo răng sau được định nghĩa là sự bất thường
tương quan múi rãnh chiều trong – ngoài vùng răng hàm nhỏ,
răng hàm lớn hoặc cả hai ở khớp cắn trung tâm. Các báo cáo
cho thấy tỉ lệ mắc cắn chéo răng sau từ 1-23% dân số tùy
từng nghiên cứu. Thể cắn chéo răng sau hay gặp nhất là cắn
chéo răng sau một răng vào khoảng 6-7%, sau đó là cắn chéo
răng sau một bên tỉ lệ 4-5%, và cuối cùng là cắn chéo răng
sau hai bên 1,5-3,5%. Tỉ lệ gặp cắn chéo không liên quan với
yếu tố tuổi và giới.[1] Cắn chéo răng sau được cho là có thể
tiếp nối từ bộ răng sữa sang hàm răng vĩnh viễn và ảnh hưởng
lâu dài đến sự phát triển của xương hàm và cấu trúc mặt. Khả
năng tự sửa chữa cắn chéo răng sau khi chuyển từ hàm răng
sữa sang răng vĩnh viễn là rất hiếm, 0-9% tùy nghiên cứu

[2]

.

Cắn chéo gây ra bởi các yếu tố do xương, cơ và răng. Các
bằng chứng lâm sàng đã chỉ ra rằng các yếu tố nguyên nhân
có thể liên quan tới di truyền, bẩm sinh, môi trường, chức
năng hoặc thói quen xấu (mút tay). Một bất cân xứng kích
thước xương hàm trên với xương hàm dưới có thể phát sinh do
di truyền hoặc yếu tố môi trường. Tắc nghẽn đường hô hấp
trên gặp trong quá phát V.A, amidan, viêm mũi dị ứng có thể
dẫn tới thở miệng và gây hẹp xương hàm trên dẫn tới cắn
chéo

[1]

. Cắn chéo cũng gặp ở những bệnh nhân có đặt ống khí

quản lúc mới sinh. Khi mức độ hẹp của xương hàm trên lớn
hoặc không có sự trượt của xương hàm dưới bệnh cảnh cắn
chéo hai bên sẽ được thể hiện trên lâm sàng.


2
Trong nhiều trường hợp, sự hẹp cung răng hàm trên dẫn
tới tình trạng cắn đối đầu của răng nanh hàm trên và hàm
dưới và cả các răng hàm. Dẫn tới các sang chấn khớp cắn gây
khó chịu. Để tránh sự khó chịu đó, bệnh nhân có xu hướng
đưa hàm sang một bên rồi bên đối diện đến khi tìm được vị trí
cho phép răng hàm trên và hàm dưới tiếp xúc tốt hơn, ít sang
chấn hơn, gọi là cắn chéo răng sau chức năng (gặp trong 8097% các trường hợp cắn chéo răng sau).

[3]

Những trường hợp

này thường đi kèm với lệch đường giữa răng cửa dưới.
2. Phân loại cắn chéo răng sau:
Theo cơ chế bệnh sinh, cắn chéo có thể do xương, cắn
chéo do răng hay cắn chéo do chức năng cơ, tuy nhiên ba yếu
tố này thường không tồn tại độc lập mà có sự kết hợp tạo ra
các biểu hiện lâm sàng khác nhau.
Có nhiều cách phân loại cắn chéo răng sau, nhưng thông
dụng vẫn là phân loại Lorente 2002:[1]

Cắn chéo một bên với xương hàm trên bình
Cắn chéo
một bên

Cắn chéo
hai bên

thường nhưng có hẹp xương ổ răng hàm trên
Cắn chéo một bên với xương hàm trên bình
thường và có hẹp xương ổ răng không đối xứng
Cắn chéo một bên do hẹp xương hàm trên và có
sự bù trừ của răng-xương ổ răng một bên
Cắn chéo hai bên do hẹp xương hàm trên
Cắn chéo hai bên với hẹp xương hàm trên và có
sự bù trừ phía má của răng-xương ổ răng
Cắn chéo hai bên có hẹp xương hàm trên và
quá phát hàm dưới


3


4

2.1. Cắn chéo một bên với xương hàm trên bình thường
nhưng có hẹp xương ổ răng hàm trên:
Trường hợp này không có sự hẹp xương hàm trên nhưng
sự bất thường lại gặp ở xương ổ răng vùng răng sau. Nếu
quan sát kĩ khớp cắn của bệnh nhân, có thể thấy rằng mặc dù
có sự hẹp xương ổ răng đối xứng 2 bên nhưng cắn chéo chỉ

giới hạn ở một bên và có sự lệch đường giữa răng cửa hàm
dưới, do sự trượt của xương hàm dưới sang bên.
2.2. Cắn chéo một bên với xương hàm trên bình thường
và có hẹp xương ổ răng không đối xứng:
Trong trường hượp này, không có bất thường của xương
hàm nhưng một bên xương ổ răng bị hẹp, dẫn tới cắn chéo răng
sau bên bị hẹp. Khác biệt giữa trường hợp này với trường hợp
hẹp xương ổ răng đối xứng là cắn chéo răng sau một bên vẫn
biểu hiện khi hàm dưới được đưa về tương quan trung tâm.

Hình 2: Cắn chéo một bên
Hình 1: Cắn chéo một bên

với xương hàm trên bình

với xương hàm trên bình

thường và có hẹp xương ổ

thường nhưng có hẹp

răng không đối xứng

xương ổ răng hàm trên


5


6

2.3. Cắn chéo một bên do hẹp xương hàm trên và có sự
bù trừ của răng-xương ổ răng một bên:
Trong trường hợp này bệnh nhân biểu hiện một bệnh
cảnh hẹp xương hàm trên và xương ổ răng phát triển không
tương ứng với nền xương: một bên phát triển tương ứng nền
xương gây nên biểu hiện cắn chéo, một bên có sự nghiêng má
bù trừ của răng-xương ổ răng tạo nên khớp cắn bình thường.
2.4. Cắn chéo hai bên do hẹp xương hàm trên:
Ta gặp thể bệnh này trong trường hợp xương hàm trên bị
hẹp đi kèm với sự phát triển tương xứng của răng-xương ổ
răng với nền xương, khi đó một khớp cắn chéo hai bên sẽ
được thể hiện trên lâm sang

Hình 3: cắn chéo 1 bên do

Hình 4: cắn chéo hai bên

hẹp xương hàm trên có sự

do hẹo xương hàm trên

bù trừ của răng-xương ổ
răng
2.5. Cắn chéo hai bên với hẹp xương hàm trên và có sự
bù trừ sang phía má của răng-xương ổ răng:
Chúng ta gặp các trường hợp có hẹp kích thước xương
hàm trên, nhưng trên lâm sàng không biểu hiện bệnh cảnh
cắn chéo nguyên nhân do có sự nghiêng má bù trừ của răng-

7
xương ổ răng hai bên. Trên lâm sàng có thể khám thấy vòm
miệng hẹp và sự nghiêng má của các răng sau, các răng
thường tiến rất sát ra bản xương ngoài, điều này có thể gây
tiêu xương ổ răng nếu điều trị nong hàm không đúng cách.
2.6. Cắn chéo hai bên có hẹp xương hàm trên và quá
phát hàm dưới:
Trường hợp này nguyên nhân cắn chéo phần nhiều do sự
quá phát của hàm dưới hơn là do hẹp hàm trên, và rất khó để
điều trị, tỉ lệ cao các trường hợp này cần can thiệp phẫu
thuật.

Hình 5: cắn chéo hai bên do Hình 6: cắn chéo hai bên
hẹp xương hàm trên có sựu
do hẹp xương hàm trên
bù trù của răng-xương ổ
và quá phát xương hàm
răng 2 bên
dưới
Theo định nghĩa về cắn chéo răng sau chức năng được
nêu ra trong nhiều nghiên cứu, đó là sự thích nghi của thần
kinh cơ kéo lệch xương hàm dưới sang bên để tránh các sang
chấn khớp cắn và tìm một tư thế chức năng ít sang chấn, do
đó biểu hiện cắn chéo răng sau một bên thường chỉ là sự ngụy
trang cho bệnh lí thực sự là cắn chéo hai bên nhẹ với sự tham
gia của sự trượt xương hàm dưới. Cần phân biệt rõ cắn chéo


8

chức năng với các các thể cắn chéo trên đây để có phương
pháp điều trị thích hợp.
3. Thăm khám và chẩn đoán:
Quy trình thăm khám được thực hiện với chu trình đóng
hàm dưới từ vị trí há tối đa về vị trí điểm chạm đầu tiên và
sau đó thực hiện đóng hàm về tư thế cắn khít tối đa nhằm
phát hiện bất kì sự trượt bất thường của xương hàm dưới ngay
sau khi có điểm chạm khớp đầu tiên. Bệnh nhân được yêu cầu
há miệng tối đa và giữ nguyên trong một thời gian ngắn để
loại bỏ các ghi nhớ của hệ thống thần kinh cơ. Sau đó cho
bệnh nhân ngậm lại từ từ cho đến điểm chạm khớp đầu tiên
của khớp cắn trung tâm. Ghi lại bất kì sự trượt của xương hàm
dưới giữa vị trí này và vị trí cắn khít tối đa

[4]

. Sự trượt của

xương hàm dưới có thể là sang bên hoặc theo chiều trước sau.
Lệch xương hàm dưới chức năng có thể che lấp bệnh
cảnh thực sự, mà thường là một bệnh cảnh nghiêm trọng hơn
ví dụ như cắn chéo má. Hoặc nó có thể biểu hiện trầm trọng
hơn bệnh cảnh thực sự ví như trong trường hợp khớp cắn
hạng III giả.
Trong nhiều trường hợp, biểu hiện lâm sàng là một cắn
chéo một bên khi đánh giá ở khớp cắn lồng múi tối đa, nhưng
thật ra lại là một cắn chéo hai bên kết hợp với lệch xương
hàm dưới chức năng sang bên. Dấu hiệu nhận biết những
trường hợp này là sự lệch đường giữa răng cửa dưới sang bên
cắn chéo khi ở khớp cắn lồng múi tối đa. Cần phân biệt hai

trường hợp này vì phương pháp điều trị là khác nhau. Với


9
trường hợp cắn chéo một bên đơn giản do xương ổ răng lựa
chọn điều trị thường là khí cụ cố định hoặc tháo lắp để dựng
lại răng, nhưng trong cắn chéo hai bên do hẹp xương hàm, lựa
chọn điều trị phải nong xương hàm trên qua đường khớp giữa
[4]

.

Hình 7: Cắn chéo chức năng
A: Sự trượt của xương hàm dưới gây biểu hiện cắn chéo một
bên kèm lệch đường giữa
B: Bệnh lí thật sự là cắn chéo hai bên
Đánh giá sơ bộ độ rộng vòm miệng là cần thiết. Đặt ngón
tay cái vào vùng sâu nhất của vòm miệng, nếu như ngón tay
không vừa vặn một cách thoải mái, điều đó cho thấy vòm
miệng có thể quá hẹp. Điều này gợi ý cho chúng ta nguyên
nhân của cắn chéo, vòm miệng hẹp gợi ý một cắn chéo do
hẹp xương hàm trên, kích thước vòm miệng bình thường gợi ý
đến một cắn chéo do

răng và xương ổ răng. Điều này rất

quan trọng vì nó ảnh hưởng đến phương pháp điều trị cho
bệnh nhân.

10
4. Ảnh hưởng của cắn chéo răng sau chức năng:
Khi hàm dưới đóng lại và các răng gần đạt đến chạm
khớp, các hệ thống cơ sẽ hoạt động tích cực nhằm định vị lồi
cầu đúng vị trí trong ổ khớp. Cắn chéo ngăn cản sự định vị
của lồi cầu bên không cắn chéo do đó gây ra sự bất cân bằng
hoạt động hệ thống cơ. Ở bệnh nhân cắn chéo, vùng cơ thái
dương sau ở bên không cắn chéo hoạt động nhiều hơn bên
đối diện trong hoạt động ăn nhai và ngay cả trong tư thế nghỉ,
hoạt động của cơ nhị thân cũng cao hơn ở những bệnh nhân
cắn chéo so với bệnh nhân có khớp cắn bình thường trong quá
trình nuốt, tuy nhiên hoạt động của cơ cắn trong quá trình
nhai ở bệnh nhân có cắn chéo lại thấp hơn. [5] Do sự bất cân
bằng hệ thống cơ, xương hàm bên không cắn chéo phát triển
dài hơn rõ rệt so với bên cắn chéo. Hơn nữa lồi cầu bên cắn
chéo ở vị trí lên trên và ra sau hơn với chỏm lồi cầu ngắn và
nhỏ. Còn bên không cắn chéo, lồi cầu ra trước và xuống dưới
trong ổ khớp. Mặc dù chưa có kết luận cụ thể về mối liên quan
giữa lệch xương hàm dưới chức năng và loạn năng khớp thái
dương hàm tuy nhiên nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra có tỉ lệ
cao các bệnh nhân cắn chéo chức năng có các dấu hiệu biểu
hiện bệnh lí ở khớp. Do đó việc điều trị sớm cắn chéo cũng
góp phần phòng ngừa loạn năng khớp thái dương hàm.


11

Hình 8: Vị trí khớp thái dương hàm hai bên ở bệnh
nhân có cắn chéo răng sau chức năng
A: bên cắn chéo

B: bên không cắn chéo

Khoảng trống ổ khớp phía trên bên cắn chéo ngắn hơn
bên không cắn chéo, chỉ ra sự di lệch vị trí lồi cầu trong ổ
khớp: lên trên ở bên cắn chéo và xuống dưới ở bên không cắn
chéo.
Theo nghiên cứu của David R. Myers và cộng sự (1980) đã
đo đạc sự di lệch của lồi cầu ở bệnh nhân có cắn chéo một bên
trước và sau điều trị, kết quả cho thấy có sự khác biệt mang ý
nghĩa thống kê giữa vị trí lồi cầu bên cắn chéo và bên không
cắn chéo. Cụ thể bên cắn chéo khoảng trống phía trên trung
bình 3.1mm, trong khi bên không cắn chéo khoảng cách này là
3.8mm. Sau quá trình điều trị khoảng trống phía trên ở hai bên
được đưa về là 3,4mm

[6]

.

Ở trẻ có cắn chéo răng sau một bên thể hiện một kiểu
nhai không bình thường ở bên cắn chéo biểu hiện bằng một
kiểu nhai đảo ngược. Thông thường hàm dưới sẽ di chuyển
sang bên tỉ lệ với kích thước khối thức ăn, sau đó sẽ di chuyển
về trung tâm trong quá trình đóng hàm thông qua sự trượt


12
của múi chịu trên các sườn của múi hướng dẫn. Trong kiểu
nhai đảo ngược trong quá trình đóng hàm, xương hàm dưới di

chuyển từ trung tâm sang bên nhằm đảm bảo sự lồng múi
của răng hàm trên và hàm dưới.[7]

Hình 9: Chu trình nhai vùng răng hàm ở bệnh nhân cắn
chéo răng sau chức năng
A: kiểu nhai bình thường

B: kiểu nhai bên cắn chéo

Kiểu nhai đảo ngược này chỉ gặp ở bên cắn chéo. Điều
này lí giải tại sao cắn chéo răng sau một bên được xếp vào cả
bất thường do răng và bất thường chức năng. Những bất
thường này có thể được phòng ngừa bằng các phương pháp
chỉnh hình ở giai đoạn tăng trưởng sớm. [7]
5. Kĩ thuật Planas:
Kĩ thuật Planas được sử dụng để phục hồi chức năng
thần kinh – khớp cắn, đặc biệt là chức năng ăn nhai trong quá


13
trình tăng trưởng ngay từ lứa tuổi nhỏ. Mục tiêu của quá trình
điều trị này nhằm tái lập lại sự cân bằng, hài hòa trong hoạt
động chức năng của hệ thống cơ. Nó cung cấp sự thăng bằng
cơ, tái định vị lại lồi cầu trong ổ khớp và tái lập mặt phẳng
khớp cắn. Đặc biệt việc khớp thái dương hàm được kích thích
đều hai bên cho phép phát triển cân xứng xương hàm dưới.
Đồng thời loại bỏ các cản trở cắn gây nên cắn chéo chức năng
[8]

.

Kĩ thuật planas là một kĩ thuật cấu thành từ rất nhiều

phương pháp điều trị. Nó là một cách hiệu quả để sửa chữa
các sai lệch về răng hay chức năng ở trẻ em với bộ răng sữa
hoặc giai đoạn đầu của bộ răng hỗn hợp, điều chỉnh khớp cắn,
tư thế hàm dưới, vị trí lồi cầu và chức năng nhai
Planas (2006)

[9]

.

khuyến cáo bắt đầu tiến trình điều trị

càng sớm càng tốt, ngay từ 2-3 tuổi giúp ngăn chặn thành lập
sự trượt xương hàm dưới bệnh lí dẫn đến bất thường về phát
triển xương hàm. Theo kĩ thuật này, khi tiến hành điều trị ở bộ
răng sữa, bệnh nhân sẽ tránh được việc sử dụng nhiều
phương pháp điều trị về sau ở bộ răng hỗn hợp và bộ răng
vĩnh viễn. Nó cho phép sự mọc bình thường của răng hàm lớn
thứ nhất và răng cửa vĩnh viễn vào khớp cắn ổn định, đảm
bảo một mặt phẳng nhai sinh lí cho bộ răng vĩnh viễn. Hơn
nữa việc điều trị sớm ngay từ giai đoạn 3-6 tuổi là hết sức cần
thiết, bởi vì tuy bệnh nhân còn nhỏ, nhưng ở cuối giai đoạn
này trẻ đã đạt được 75-80% kích thước dọc trưởng thành và


14
sự thay đổi ở xương, cơ, thần kinh có thể được tiếp nối sang
giai đoạn răng hỗn hợp và răng vĩnh viễn

[3]

.

Phương pháp này được bắt đầu bằng một thăm khám tỉ
mỉ đường di chuyển của điểm giữa răng cửa hàm dưới trong
mặt phẳng trán khi di chuyển hàm sang phải và trái. Ta xác
định được hai góc, được gọi là góc nhai chức năng Planas
(AFMP), góc này thường bằng nhau ở hai bên. Tuy nhiên khi
hai góc có sự chênh lệch thì chức năng nhai thường ưu tiên ở
bên có góc nhai chức năng nhỏ hơn. Kĩ thuật Planans làm cân
bằng góc nhai hai bên giúp bệnh nhân ăn nhai một cách tự
nhiên

[8]

.

Hình 10: Góc nhai chức năng AFMP theo Limme (2006)
A: Chuyển động sang bên khó khăn do góc nhai lớn
B: Tăng khả năng chuyển động sang bên bằng cách giảm các
cản trở cắn
C: Góc nhai gần như bằng không
D: Nhai ưu tiên bên trái


15
Mục tiêu điều trị
- Cải thiện chuyển động nhai ở vị trí sang bên chức năng.

- Điều chỉnh độ nghiêng của mặt phẳng khớp cắn song
song với mặt phẳng Camper.
- Điều chỉnh cắn sâu răng cửa.
- Điều chỉnh chuyển động chức năng khớp thái dương hàm
- Điều chỉnh cắn chéo
- Sửa đưa hàm dưới ra trước
- Sửa khớp cắn hở răng cửa.
Kĩ thuật Planas bao gồm:
- Sửa thói quen xấu,
- Mài chỉnh chọn lọc (rất hạn chế trên răng vĩnh viễn),
- Bản trượt composite,
- Hàm tháo lắp có kèm máng trượt.
Trong khuôn khổ chuyên đề tôi xin trình bày chi tiết về vấn đề
mài chỉnh chọn lọc và làm bản trượt composite theo kỹ thuật
Planas.
5.1. Mài chỉnh chọn lọc:
Phương pháp mài chỉnh chọn lọc nhằm mục đích loại bỏ
các cản trở, giải phóng hàm dưới khi chuyển động sang bên
giúp tạo điều kiện thuận lợi cho việc phát triển xương hàm.
Mài chỉnh được thực hiện với mũi khoan kim cương, tay
khoan nhanh, và chú ý không được mài bỏ các múi chịu ở
khớp cắn trung tâm. Bắt đầu bằng việc ghi dấu cắn bằng giấy
cắn ở vị trí tương quan tâm. Các cản trở thường tìm thấy ở
vùng răng nanh. Chúng ta loại bỏ phần bắt mầu ở sườn xa


16
răng nanh hàm dưới trước. Sau đó ghi dấu khi đưa hàm sang
bên từ tương quan tâm, và mài bỏ sườn gần của răng nanh
hàm trên. Cản trở cắn có thể xuất hiện ở cả răng hàm và răng

cửa.
Việc mài chỉnh trên hàm răng sữa có thể thực hiện nhằm
loại bỏ hoàn toàn cản trở cắn, đưa tới một khớp cắn phẳng
hoàn toàn. Góc nhai chức năng sau mài chỉnh chọn lọc có thể
gần tiến tới 0o cho phép bệnh nhân thực hiên đưa hàm sang
bên, ra trước dễ dàng hơn. Tuy nhiên, với răng vĩnh viễn, chỉ
được phép mài chỉnh giới hạn ở phần men răng có thể bị mòn
cơ học.[8]

Hình 11: Mài chỉnh chọn lọc (Limme 2006)
A: khớp cắn “bình thường” ở bộ răng sữa
B: mài chỉnh chọn lọc
C: khớp cắn mài phẳng

Hình 12: răng nanh sữa
trước
khi mài chỉnh

Hình 13: răng nanh sữa
sau
khi mài chỉnh


17

A: Ghi dấu cắn hàm trên

B: Ghi dấu cắn hàm dưới C: mài chỉnh

răng hàm trên

D: mài chỉnh răng hàm dưới E: khớp cắn ban đầu

F: khớp cắn

sau mài chỉnh
Hình 14: Mài chỉnh chọn lọc trên bệnh nhân nữ 4 tuổi 5
tháng với một cắn chéo chức năng bên trái (đường giữa
răng cửa dưới lệch trái)[3]
Mài chỉnh theo các dấu cắn, loại bỏ các mặt hướng dẫn
hàm dưới di chuyển sang bên về vị trí cắn chéo. Sau khi mài
chỉnh, hàm dưới được giải phóng, và biểu hiện một khớp cắn
chéo răng sau hai bên. Việc mài chỉnh không đủ để điều chỉnh
vị trí đường giữa răng cửa hàm dưới, do vậy cần thiết tạo bản
trượt hướng dẫn hàm dưới về vị trí trung tâm

[3]

.

5.2. Bản trượt composite:
Giáo sư Pedro Planas (Tây Ban Nha) là người đầu tiên đã
giới thiệu kĩ thuật làm bản trượt Planas, và Simoes là người đã


18
hoàn thiện kỹ thuật này và áp dụng để ngăn ngừa sớm cắn
chéo vùng răng trước cũng như vùng răng sau. Bản trượt
composite chỉ nên sử dụng ở răng sữa. Răng được đặt bản
composite thường là mặt nhai răng hàm sữa thứ nhất và thứ

hai, trong một số trường hợp có thể đặt trên cả răng nanh sữa
để tăng hiệu quả hướng dẫn hàm

[10]

.

Bản trượt có thể được chế tạo ở labo sử dụng kĩ thuật
gián tiếp hoặc làm trực tiếp trên miệng bệnh nhân.
Ở kĩ thuật gián tiếp, bệnh nhân được lấy mẫu hai hàm.
Hai mẫu hàm sẽ được đưa lên càng cắn, nên sử dụng càng
cắn rời có thể tách đôi được để có thể làm việc riêng rẽ với
từng mẫu hàm.
Bản trượt được làm bằng nhựa tự cứng đắp trên mẫu
hàm, bắt đầu ở mẫu hàm dưới trước. Với cắn chéo răng sau,
bản trượt được đặt từ mặt lưỡi kéo sang đến mặt má của răng
hàm sữa bên cắn chéo.
Máng hướng dẫn bao phủ toàn bộ mặt nhai của mỗi răng
hàm và kéo dài xuống đoạn 1/3 giữa của mặt ngoài và mặt
trong răng để tăng lưu giữ. Và phải làm máng sao cho tách
biệt giữa các răng hàm và theo mặt hướng dẫn nhằm loại bỏ
cắn chéo

[10]

.

Cần mở rộng bản trượt đủ lớn nhằm ngăn chặn sự trượt
trở lại vị trí cũ của xương hàm dưới và có độ dày đủ để chống
lại nguy cơ gãy vỡ

[11]

. Bản trượt nên tạo góc 45o so với trục

dọc của răng, hoặc ít nhất từ 30o trở lên để đạt hiệu quả


19
hướng dẫn hàm dưới đồng thời kích thích phát triển xương
hàm trên

[3]

.

Khi đã xong hàm dưới, toàn bộ hàm dưới được phủ bởi 1
máng nhựa trong nhằm cách ly khi làm việc với hàm trên.
Đưa cả 2 mẫu hàm vào càng cắn, và máng hướng dẫn hàm
trên sẽ được làm bằng cách sao chép lại mặt dốc của răng
hàm hàm dưới. Kích thước dọc khớp cắn có thể được tăng cho
đến khi khớp cắn ổn định trên máng trượt và không còn răng
nào chạm nhau cho phép hàm dưới được giải phóng hoàn
toàn. Trong 1 vài trường hợp răng nanh cũng có thể tham gia
vào máng hướng dẫn nhằm cải thiện sự tái lập vị trí cũng như
tránh các cản trở tái lập vị trí cho hàm dưới.
Máng ép nhựa được làm cho mỗi hàm. Etching răng hàm
bằng acid phosphoric 37% trong 15s, máng nhựa được lấp
đầy composite vào phần trống ở vùng răng hàm, chú ý không
được đặt composite vào vùng răng cửa. Đặt máng vào miệng

và chiếu đèn trong 40s. làm cho hàm dưới trước sẽ dễ chịu
hơn, tuy nhiên cả 2 hàm cần được làm hoàn tất trong 1 buổi
hẹn

[10]

.


20
Hình 15: Máng nhựa cho hàm trên và hàm dưới
Sau khi tháo bỏ máng nhựa mềm, chỉnh sửa khớp bằng
mũi kim cương, loại bỏ các điểm chạm quá mức của máng
hướng dẫn. Dùng mũi mịn lấy sạch toàn bộ composite dư
vùng kẽ răng.
Chú ý không được để composite dư vùng kẽ răng, cần
loại bỏ toàn bộ, đảm bảo các răng tách rời nhau

[10]

.

Bản trượt có thể được làm trực tiếp trên miệng, nhưng
điều này đòi hỏi bác sĩ có kinh nghiệm cũng như kĩ thuật tốt
và sự hợp tác tốt của bệnh nhân. Quy trình cũng giống như
trên, chỉ khác là composite sẽ được đặt trực tiếp trên răng
hàm sữa, không sử dụng máng ép nhựa.

Hình 16: Bản trượt vùng răng trên trái
A: bẳn trượt composite làm trực tiếp trên răng hàm sữa, răng

nanh và cả răng cửa bên hàm trên
B: Khớp cắn sau khi làm bản trượt. Hàm dưới được hướng dẫn
về vị trí trung tâm, không còn lệch đường giữa răng cửa hàm
dưới
Yêu cầu của bản trượt:
 Đủ rộng : bao phủ toàn bộ mặt nhai của mỗi răng và kéo
dài xuống đoạn 1/3 giữa của mặt ngoài và mặt trong


21
 Đủ lớn nhằm ngăn chặn sự trượt trở lại vị trí cũ của
xương hàm dưới
 Độ dày đủ để chống lại nguy cơ gãy vỡ
 Tách biệt giữa các răng
 Tạo góc 45o so với trục dọc của răng, hoặc ít nhất từ 30 o
trở lên để đạt hiệu quả hướng dẫn hàm dưới đồng thời
kích thích phát triển xương hàm trên
 Tạo được sự tách khớp vùng răng hàm bên không cắn
chéo, nhằm loại bỏ các cản trở phát triển hàm trên
Do bệnh nhân chưa có nhận thức về vị trí mới của xương
hàm, nên cần thiết phải hướng dẫn bệnh nhân há ngậm
miệng và đưa hàm hàm dưới về vị trí mới ngay sau khi quá
trình làm bản trượt kết thúc.[11]
Bệnh nhân được dặn dò ăn uống bình thường và phản hồi
lại ngay khi có bất kì khó chịu nào hoặc thấy sự nứt vỡ trên
máng. Sau đó bệnh nhân được hẹn tái khám hàng tuần để
theo dõi. Sau thời gian điều trị, thông thường khoảng 4-6
tháng đã có sự tái lập hoạt dộng cân bằng của hệ thống cơ và
cắn chéo đã được loại bỏ. Bản trượt sẽ được tháo bỏ bằng tay
khoan nhanh, mũi kim cương và đánh bóng kĩ. Mặc dù mục

tiêu điều trị đã đạt được , song bệnh nhân vẫn còn tăng
trưởng và phát triển, do vậy cần thiết phải có kế hoạch tái
khám định kì để theo dõi và đánh giá

[11]

.

Bản trượt hoạt động bằng cách định vị lại vị trí của xương
hàm dưới, do đó ngăn cản sự hình thành hình thái và vị trí bất


22
thường ở trẻ em, tạo điều kiện phát triển cân đối sọ mặt. Bản
trượt có thể dùng điều trị cắn chéo cả răng trước và răng sau
ở giai đoạn răng sữa. Hơn nữa, có thể mong đợi tỉ lệ thành
công cao ở trẻ em do các đường khớp giữa chưa đóng. Ngay
cả khi cần giai đoạn điều trị hai, thì quá trình đó cũng đơn
giản và ngắn hơn nếu như sự phát triển bất cân xứng được
ngăn chặn trong suốt giai đoạn trước tuổi dậy thì.
5.3. Hiệu quả của kĩ thuật Planas
Theo một nghiên cứu của Ana Cláudia R Chibinski năm
2011

[12]

đã chỉ ra rằng kĩ thuật Planas đem lại hiệu quả rõ rệt

trong việc cải thiện độ rộng cung hàm trên. Theo như nghiên
cứu: khoảng cách liên răng nanh và khoảng cách liên hàm có

sự khác biệt giữa nhóm có cắn chéo chức năng và nhóm khớp
cắn bình thường ở giai đoạn bắt đầu điều trị. Sau 4 tháng theo
dõi, không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về hai
khoảng cách này ở hai nhóm. Nghiên cứu này đã chứng minh
rằng sự chênh lệch kích thước cung hàm mà cụ thể là khoảng
liên răng nanh và liên răng hàm giữa nhóm trẻ em có cắn
chéo và không cắn chéo đã giảm đáng kể sau khi áp dụng kĩ
thuật Planas.

Một kết luận tương tự cũng được đưa ra bởi Neto, Puppin
Rotani, Garcia

[13]

trong một nghiên cứu chu trình nhai trên 19


23
trẻ 4-5 tuổi có cắn chéo chức năng. Nghiên cứu cho thấy sau
điều trị bằng mài chỉnh chọn lọc và sửu dụng bản trượt
composite, có sự gia tăng biên độ nhai trên mặt phẳng trước
sau và mặt phẳng ngang, dẫn đến một chu trình nhai hài hòa
hơn cho bệnh nhân.
6. Kết luận:
Cắn chéo răng sau chức năng là bệnh lý hay gặp ảnh
hưởng lớn tới sự tăng trưởng xương, thẩm mỹ khuôn mặt,
chức năng thần kinh cơ, do đó việc chẩn đoán và điều trị sớm
ngay từ hàm răng sữa là điều cần thiết nhằm phòng ngừa các
phát triển bất thường về sau. Điều trị cắn chéo răng sau bằng
kĩ thuật Planas cho thấy rất nhiều ưu điểm khiến nó trở thành

sự lựa chọn tốt trong nha khoa. Một trong những ưu điểm
chính đó là không yêu cầu sự hợp tác của bệnh nhân vì nó
được thực hiện bằng vật liệu dán dính và mài chỉnh chọn lọc,
nên có thể duy trì tác dụng 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày một tuần.
Điều này đảm bảo cho sự tương quan hai hàm trong suốt quá
trình hoạt động ảnh hưởng đến sự tăng trưởng ví dụ như hoạt
động nhai. điều này rất quan trọng trong điều trị, bởi vì ở lứa
tuổi này diễn ra sự phát triển và tang trưởng rất mạnh. Hiệu
quả của kĩ thuật đã được nhiều nghiên cứu chứng minh cho
kết quả điều trị cắn chéo tốt trong giai đoạn răng sữa và giai
đoạn đầu hàm răng hỗn hợp. Một ưu điểm nữa của Planas đó
là chi phí điều trị thấp, và không yêu cầu trang thiết bị hay
vật liệu đặc biệt. Do đó rất phù hợp sử dụng trong y tế công
đồng.


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Castañer-Peiro A (2006). The need for early diagnosis and
treatment of posterior crossbites. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal,11, 210-214.

2.

David B. K., Matthew O (2005). Unilateral posterior
crossbite with mandibular shift: A Review. J Can Dent
Assoc, 71(8), 569-573.

3.

Renata R. S., Artênio J. I. G., Cléa A. S. G (2013). Early
Correction of Malocclusion Using Planas Direct Tracks.
Case Reports in Dentistry.

4.

Robert E. B (2004). Correction of Posterior Crossbites:
Diagnosis and Treatment. Pediatric Dentistry, 26, 267.

5.

Alarcón J. A., Martín C., and Palma J. C.(2000). Effect of
unilateral posterior crossbite on the electromyographic
activity of human masticatory muscles. Am. J. Orthod,
118, 328- 334.

6.

David R. M., James T. B., Ronald A. B (1980). Condylar
position in children with functional posterior crossbites:
before and after crossbite correct. Pediatric dentistry The American Academy of Pedodontics, 2(3), 190-194.

7.

Narmadha S. , Saravana D (2013). Unilateral Posterior
Crossbite - Shoot It At Sight. IOSR Journal of Dental and
Medical Sciences, 12(4), 47-50

8.

Anne-Sophie C. (2012). Traitements conservateurs en
orthopédie dento faciale.

9.

Gribel M. N. (1999). Tratamento de mordidas cruzadas
unilaterais posteriores com desvio postural mandibular
com pistas diretas plana.

Revista Dental Press de

Ortodontia e Ortopedia Facial, 4, 47–54.
10. Ramirez-Yanez G. O. (2003). Planas direct tracks for early
crossbite correction. Journal of clinical orthodontics, 37,
294-298.
11. Chibinski A., Czlusniak G., and Melo M. (2005). Pistas
diretas Planas: terapia ortopédica para correção de
mordida cruzada funcional. Revista Clinica de Ortodontia
Dental Press, 4, 64–72.
12. Ana C. R. C., Gislaine D. C. (2011). Evaluation of
treatment

for

functional

posterior

crossbite

of

the

deciduous dentition using Planas' direct tracks. Indian
journal of dental research, 22, 654-658.
13. Neto G. P., Puppin-Rontani R. M., Garcia R. C. (2007).
Changes in the masticatory cycle after treatment of
posterior crossbite in children aged 4 to 5 years. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, 131, 464-472.