Đặc điểm bệnh áp xe gan ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016

Nghiên cứu Y học

ĐẶC ĐIỂM BỆNH ÁP XE GAN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Võ Ngọc Thủy Tiên*, Nguyễn Tuấn Khiêm*, Tăng Chí Thượng*, Phạm Văn Quang*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình chẩn đoán cũng như điều trị bệnh
áp xe gan ở trẻ em nhập bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 1/1/2009 đến 31/12/2014.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca.
Kết quả: 51 trường hợp được khảo sát trong thời gian nghiên cứu. Tuổi trung bình 6,8 ± 3,6 tuổi. Tỷ lệ
Nữ/Nam là 1,22/1. 86,3% trẻ đến từ các tỉnh, 70,6% ở nông thôn. 5,9% trẻ áp xe gan do tác nhân vi khuẩn (2 trẻ
áp xe gan do Klebsiella pneumonia, 1 trẻ do E.Coli), 23,5% do amip, 19,6%do các loại ký sinh trùng khác, 51%
không rõ tác nhân. Sốt, đau bụng là 2 lý do nhập viện chủ yếu. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong áp xe
gan là sốt (82,4%), đau bụng (47%), đau hạ sườn phải (47%). Bạch cầu tăng cao, Neutrophil ưu thế, Eosinophil
tăng trong áp xe gan do ký sinh trùng. Chẩn đoán ban đầu chưa đúng: 31,4%. Điều trị nội khoa với phác đồ ban
đầu Cefotaxime + Metronidazole ± Amikacin. 8 trẻ cần kết hợp chọc hút dẫn lưu dưới siêu âm,4 trẻ cần phẩu
thuật dẫn lưu. Trong đó 1 trẻ thất bại chọc hút dẫn lưu và cần can thiệp phẩu thuật 2 lần sau đó. Thời gian bắt
đầu điều trị trễ > 10 ngày hay kích thước ổ áp xe > 50 mm có thể làm kém đáp ứng điều trị với 3 kháng sinh ban
đầu trên. Thời gian điều trị trung bình 24,2 ± 11,6 ngày. 2 trường hợp có biến chứng tràn dịch màng phổi, 1
trường hợp áp xe thành bụng dò ra da. Không có tử vong.
Kết luận: Đặc điểm bệnh áp xe gan ở trẻ em trong nghiên cứu của chúng tôi không khác nhiều các nước trên
thế giới. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn, phác đồ kháng sinh ban đầu có khác. Thời
gian bắt đầu điều trị trễ > 10 ngày hay kích thước ổ áp xe > 50 mm có thể làm kém đáp ứng điều trị với kháng
sinh ban đầu.
Từ khóa: Áp xe gan, trẻ em.

ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF LIVER ABSCESS IN CHILDRENADMITTED
TO CHILDREN’S HOSPITAL 2

Vo Ngoc Thuy Tien, Nguyen Tuan Khiem, Tang Chi Thuong, Pham Van Quang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 52 - 56
Objectives: To describe the epidemiologic, clinical and laboratory characteristics, the current picture of
diagnosis and treatment of liver abscess in children, admitted to Children’s Hospital 2 from Jan 1st, 2009 to Dec
31st, 2014.
Method: A retrospective case series study.
Results: 51 patients were reviewed during the period. The mean age was 6.8  3.6 years-old. The female:
male ratio was 1.22/1. 86.3% of patients did not come from Ho Chi Minh city but other provinces, 70.6% of
patients lived in the countryside. The agents of liver abscess found were bacteria (5.9%) (Klebsiella pneumoniae (2
cases), E. coli (1 case)), E. histolytica (23.5%), the other species of parasites (19.6%), 51% remained unknown.
Fever and abdominal pain were the main chief complains. The patients most frequently manifested with fever
(82.4%), abdominal pain (47%), and upper right abdominal pain (47%). The laboratory tests showed neutrophil,
* Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Tác giả liên lạc: BS Võ Ngọc Thủy Tiên
ĐT: 01279993663

52

Email:

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016

Nghiên cứu Y học

eosinophilia was often observed in the cases with parasites. Notably, 31.4% of the patients had the incorrect
diagnosis at the first met. The initial regimen based on the combination of 3 types of antibiotics, which were
cefotaxim, Metronidazole probably, plus amikacin. 8 children underwent son graphically guided percutaneous

catheter drainage while 4 were operated with surgical drainage. We considered the delay of treatment (> 10 days
from the time when the treatment should be begun) or the liver abscess’s size over 50 mm might lead to a poor
response to the first regimen of antibiotics. The mean length of stay was 24.2  11.6 days. Some complications
were observed such as pleural effusion in 2 patients, cutaneous fistula in 1 patient. No deaths were reported.
Conclusion: The features of liver abscess in children in our study were similar to those of the other
researchers over the world. Meanwhile, we found that female patients tended to experience liver abscess rather
than male ones and the initial regimen of antibiotics used in our study remains different to those reported in the
other researches. Either the delay of treatment (>10 days from the time when the treatment should be begun) or the
liver abscess’s size over 50 mm might lead to a poor response.
Key words: Liver abscess, children.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Áp xe gan là bệnh nhiễm khuẩn nặng và
nguy hiểm đến tính mạng ở cả người lớn và trẻ
em. Tỷ lệ tử vong do áp xe gan ở trẻ em là 40%
các trường hợp trước năm 1980, và 15% trong
những năm gần đây(11). Tác nhân gây bệnh đa
dạng như vi khuẩn, amip, nấm và các loại ký
sinh trùng khác. Ở các nước phát triển tỷ lệ bệnh
thấp và thường do vi khuẩn, trong khi đó tần
suất áp xe gan cao hơn hẳn ở các nước đang phát
triển. Với áp xe gan do amip thì số liệu khảo sát
còn ít, bệnh thường xảy ra ở vùng dịch tễ: Thái
Lan, Ấn Độ, Hy lạp, Nam Phi và Việt Nam(8). Tại
khoa Tiêu hóa và Ngoại tổng hợp BV Nhi Đồng
2 hằng năm vẫn còn nhiều ca áp xe gan nhập
viện điều trị. Triệu chứng lâm sàng không đặc
hiệu, khó chẩn đoán đúng ngay từ đầu. Phác đồ
điều trị kháng sinh ban đầu khác các nước trên
thế giới. Tuy vậy ở nước ta chưa có nhiều nghiên

cứu về đặc điểm bệnh áp xe gan nhất là đối với
trẻ em. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Khảo sát đặc điểm bệnh áp xe gan ở trẻ em tại
bệnh viện Nhi Đồng 2 từ năm 2009 đến 2014”
với các mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm bệnh áp xe gan ở trẻ em
nhập Bệnh viện Nhi Đồng 2 giai đoạn 2009-2014.

Chuyên Đề Nhi Khoa

Mục tiêu cụ thể
Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ.
Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng trong chẩn đoán.
Xác định tỷ lệ các đặc điểm điều trị và kết
quả điều trị.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhi nhập viện Nhi Đồng 2
từ 1/1/2009 đến 31/12/2014, được chẩn đoán áp
xe gan.

Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhi nhập viện Nhi Đồng 2 từ 1/1/2009
đến 31/12/2014 có chẩn đoán xác định là áp xe
gan khi xuất viện.
Tiêu chuẩn loại trừ
Những ca có bệnh lý nền của gan làm ảnh
hưởng đến chức năng gan.

Một số định nghĩa
Chẩn đoán xác định áp xe gan: Bệnh nhân có
các triệu chứng sốt, đau bụng hay đau hạ sườn
phải kèm siêu âm thấy ổ áp xe trong nhu mô gan
(khối echo kém hay echo hổn hợp, bờ rõ hoặc
dạng vi áp xe nằm rải rác). Nguyên nhân do
amip khi kèm huyết thanh chẩn đoán amip

53


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016

Nghiên cứu Y học

dương tính, do vi khuẩn khi cấy máu hay cấy
mủ ổ áp xe có vi khuẩn, do các ký sinh trùng
khác
(Fasciola hepatica,Clonorchis
sinensis,
Echinococcus, Cysticercose) khi kèm huyết thanh
chẩn đoán có IgM (+).
Bệnh lý nền của gan: Viêm gan siêu vi, viêm

gan do ứ mật, viêm gan tự miễn, viêm gan do
thuốc, xơ gan, u gan.
Kháng sinh ban đầu: Bệnh nhân chưa được
điều trị kháng sinh trước khi nhập viện.
Đáp ứng và không đáp ứng điều trị kháng
sinh ban đầu: Không đáp ứng khi điều trị kháng
sinh ban đầu: khi sau 72 giờ dùng kháng sinh: (1)
không giảm sốt, (2) CRP không giảm hoặc tăng,
(3) kích thước ổ áp xe không giảm, (4) cần kết
hợp can thiệp ngoại khoa sau đó.

Trẻ bị áp xe gan do vi khuẩn và amip
thường sốt cao, do các ký sinh trùng khác ít
sốt hơn.

Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng.
Đặc điểm cận lâm sàng
Bạch cầu máu tăng
Hemoglobin giảm
Neutrophil tăng
Eosinophil tăng
CRP tăng
Phosphatase kiềm tăng
Bilirubin tăng
SGOT, SGPT tăng
Đơn ổ/ đa ổ
Thùy phải/ Thùy
trái/ 2 bên
Siêu
âm ổ

áp xe

Các giá trị xét nghiệm tăng hay giảm (Bạch

Kích thước

Tác nhân

cầu máu, Neutrophil, Eosinophil, Hemoglobin,
Tiểu cầu, SGOT, SGPT, Phosphatase kiềm,
Bilirubin) được xác định theo bảngcác giá trị xét

Cấy mủ ổ áp xe
Cấy máu
Huyết thanh chẩn đoán
amip

nghiệm theo tuổi.

KẾT QUẢ
Trong 6 năm từ 2009 – 2014, có 51 ca áp xe
gan được chẩn đoán tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Huyết thanh chẩn đoán ký
sinh trùng (IgM (+))

Kết quả
39/51 (76,5%)
20/51 (39,2%)
33/51 (64,7%)

13/51 (25,5%)
27/51 (81,3%)
12/51 (23,5%)
1/51 (2%)
7/51 (13,7%)
39/51 (76,5%) / 12/51 (23,5%)
78,44% /11,76% /9,8 %
Trung bình 51,6 ± 22,5 mm, từ
14-106 mm
Vi khuẩn hay amip đều ưu thế
gan P và đơn ổ
Ký sinh trùng khác thường ở
dạng micro áp xe và rải rác 2
bên.
Klebsiella pneumonia (2 ca),
E.Coli (1ca)
Burkhodella (1 ca)
12/43 ca (+)
Fasciola hepatica (5 ca),
Clonorchis sinensis (2 ca),
Echinococcus (2 ca),
Fasciola + Cysticercose (1 ca).

thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu với các đặc điểm sau.

Chẩn đoán

Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ.

Chẩn đoán ban đầu chưa đúng 16 trường

hợp (31,4%), chẩn đoán thường gặp u gan,
nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm siêu vi + rối loạn
tiêu hóa.

Đặc điểm
Tuổi (năm)
Giới
Vủng miển

Kết quả
Trung bình 6,8±3,6 (6 tháng -14 tuổi),
5-10 tuổi 53%.
23 Nam (45,1%) / 28 nữ (54,9%)
Tây Nam Bộ (25,4%), Đông Nam Bộ
(21,6%),Tây Nguyên (21,6%), Miền Trung
(17,7%), TPHCM (13,8%).

Thành thị/
Thành thị 29,4%, Nông thôn 70,6%.
nông thôn
Tác nhân Amip: Tây Nam Bộ và Đông Nam Bộ (8/12 ca),
theo vùng Vi trùng: TPHCM (2/3 ca), Ký sinh trùng khác:
miền
Tây Nguyên (5/10)

Lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là
sốt (82,4%), đau hạ sườn phải (47%), đau
bụng (47%), gan to (39,2%) và gan đau
(37,2%). Các triệu chứng khác ít gặp hơn.

54

Điều trị
Nội khoa: Phác đồ đầu tay là
Cephalosporin III+Amikacin+Metronidazole.
Trong đó Metronidazole được sử dụng nhiều
nhất với 43/51 ca (84,35%), tiếp theo là
Cephalosporin III với 41/51 ca (80,4%). Khi
không đáp ứng, kháng sinh được đổi nhiều
nhất là Cefepim, tiếp đến là Sulperazone và
Tienam. Rất ít ca phải đổi qua Meropenem
hay phối hợp thêm Clindamycin, Vancomycin.
Ngoại khoa kết hợp: kích thước trung bình ổ
áp xe cần can thiệp ngoại khoa là 76,45 ± 1,76

Chuyên Đề Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016
mm. Hầu hết chỉ cần can thiệp 1 lần, 1 ca cần can
thiệp 4 lần do kém đáp ứng điều trị. Mủ màu
socola và cà phê sữa là tác nhân amip, mủ vàng
đặc hay đục là tác nhân vi khuẩn.
Thời gian điều trị trung bình 24,2 ± 11,6 ngày,
dao động từ 7-60 ngày. 51,2% không đáp ứng với

Nghiên cứu Y học

phác đồ 3 kháng sinh ban đầu trên. Điều này liên
quan đến những ca được điều trị trễ sau 10 ngày

và kích thước ổ áp xe lớn hơn 50 mm.
Tỷ lệ khỏi bệnh 86,3%, biến chứng 5,8%, tái
phát 3,9%, và không có tử vong.

BÀN LUẬN
Bảng 3. Dịch tễ..
Đặc điểm
Tuổi TB
Amip
Tác nhân/
Vi khuẩn
tuổi
KST khác
Nữ/Nam
Nông thôn > Thành thị

Chúng tôi
6,8 ± 3,6
4-6
>10
<5
1,22/1
(+)

Eduardo
8,5

1/1,5

Về mặt dịch tễ kết quả nghiên cứu của

chúng tôi không có sự khác biệt nhiều so với các
nghiên cứu trên thế giới. Riêng về giới tính thì
chúng tôi ghi nhận nữ mắc bệnh nhiều hơn nam,
tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy không có
sự khác biệt về giới tính nên chưa thể kết luận
giới tính nào dễ mắc bệnh hơn.

Lâm sàng
Triệu chứng thường gặp là sốt, đau bụng,
đau hạ sườn phải, gan to, gan đau. Kết quả
tương tự y văn và các nghiên cứu khác.

Cận lâm sàng
39,21% trẻ bị thiếu máu. Tuy nhiên khó có
thể xác định tình trạng thiếu máu có từ trước lúc
mắc bệnh hay do áp xe gan làm trẻ ăn uống kém
và nôn ói. Phần lớn có sự gia tăng tế bào bạch
cầu máu (76,47%), trong đó bạch cầu đa nhân
trung tính thường chiếm ưu thế và Eosinophil
tăng trong nhóm áp xe do các ký sinh trùng
khác. Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu
gần đây(1,5).
CRP tăng trong 81,25% trường hợp, giảm
dần và trở về bình thường sau 1-3 tuần điều trị.
Điều này tương tự y văn và nghiên cứu của
Muorah. Các xét nghiệm sinh hóa máu như
Phosphatase kiềm, Bilirubin, SGOT, SGPT đa số
nằm trong giới hạn bình thường, Phosphatase
kiềm chỉ tăng trong < 25% trường hợp. Kết quả

Chuyên Đề Nhi Khoa

Muorah
10

10
1/1

Ferreira

8,1±3,5
1/2,7
(+)

Poras +1 sốNC

<3
(+)

Bảo Châu
6,6 ± 4
3-9
1-10
1/1,1
(+)

nghiên cứu của chúng tôi về sinh hóa có khác
biệt so với các tác giả(6,9). Có thể các ca bệnh trong
nghiên cứu của các tác giả có bệnh cảnh diễn tiến
nặng hơn. Do đó không chờ đến chức năng gan

thay đổi mới chẩn đoán.
Về tác nhân có 26 ca chưa xác định nguyên
nhân, tuy nhiên trong nhóm này rất nhiều ca
đáp ứng với kháng sinh và có huyết thanh chẩn
đoán amip cũng như soi phân tìm amip âm tính,
do đó rất có thể các trường hợp này là do vi
khuẩn mà chúng ta chưa phân lập được. Vi
khuẩn phân lập được là Klebsiella pneumonia và E.
coli. Theo một số tác giảthì Staphylococcus aureus
là vi khuẩn thường gặp nhất(3,4), tuy nhiên các
nghiên cứu gần đây tại Đài Loan lại ghi nhận
Klebsiella là tác nhân gây áp xe gan nhiều nhất ở
trẻ em chiếm 40%(7,8,12). Ngoài ra còn có các ký
sinh trùng khác như Fasciolla hepatica, Clonorchis
sinensis, Echinococcus, Cysticercose. Vì chiếm tỷ lệ
thấp nên rất ít các nghiên cứu trên thế giới đề
cập đến. Tuy nhiên Việt Nam là vùng dịch tễ của
Fasciolla hepatica, do đó những ca áp xe gan nên
chú ý thêm tác nhân này.
Theo y văn và hầu hết các tác giả ghi nhận ổ
áp xe thường nằm ở thùy phải của gan, nhất là
nguyên nhân do amíp(2,6,10). Theo kết quả chúng
tôi thì áp xe gan do vi khuẩn cũng nằm ở thùy
phải nhiều hơn. Riêng nhóm ký sinh trùng có thể
nằm rải rác cả 2 bên.

55


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016

Chẩn đoán
Với 16/51 ca chẩn đoán chưa đúng theo
chúng tôi cảm nhận là một tỷ lệ khá cao, tuy
nhiên chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào
tương tự để có sự so sánh. Việc chẩn đoán
đúng ngay từ đầu bệnh áp xe gan ở trẻ em
không phải dễ vì khó khai thác chính xác bệnh
sử, các triệu chứng thường không đặc hiệu.
Tuy nhiên đứng trước một bệnh cảnh sốt kèm
đau bụng, sốt kèm các triệu chứng đường tiêu
hóa hay sốt kéo dài các bác sĩ nên nghĩ thêm
đến chẩn đoán áp xe gan để cho chỉ định siêu
âm kịp thời hổ trợ chẩn đoán.

Điều trị
Xu hướng điều trị áp xe gan hiện nay tại Việt
Nam cũng như các nước trên thế giới là nội
ngoại khoa kết hợp, chủ yếu là điều trị kháng
sinh bảo tồn, ngoại khoa khi có chỉ định. Tuy
nhiên phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu có
khác nhau giữa các nghiên cứu. Trong nghiên
cứu của chúng tôi, Cephalosporin III +
Metronidazole ± Amikacin là phác đồ được
dùng đầu tay. Tuy nhiên có 48,7% trẻ có đáp
ứng, và 51,2% trẻ không đáp ứng phác đồ này.
Tìm hiểu thêm chúng tôi nhận thấy có sự liên
quan có ý nghĩa thống kê với các yếu tố như thời

gian bắt đầu dùng kháng sinh trễ >10 ngày và
kích thước ổ áp xe > 50 mm. Vì thế chúng ta nên
nghĩ thêm đến bệnh cảnh áp xe gan với những
trẻ có dấu hiệu nhiễm khuẩn để có chẩn đoán
sớm và chính xác, từ đó điều trị kháng sinh sớm,
đồng thời đánh giá và tiên lượng kích thước ổ áp
xe để can thiệp điều trị ngoại khoa sớm, cải thiện
sự đáp ứng, rút ngắn thời gian điều trị và chi phí
nằm viện. Tuy nhiên đây là nghiên cứu mô tả
hồi cứu nên kết quả về sự liên quan của việc đáp
ứng kháng sinh ban đầu với các đặc điểm trên
chỉ góp phần gợi ý, cần nhiều các nghiên cứu sau
này với qui mô lớn hơn và thiết kế mạnh hơn.

56

Riêng về ngoại khoa, dẫn lưu qua da được ưa
thích hơn, phẫu thuật khi có biến chứng vỡ, khó
hay thất bại với chọc hút qua da.

KẾT LUẬN
Áp xe gan ở trẻ em thường biểu hiện bằng
các triệu chứng không đặc hiệu. Phác đồ điều trị
hiện nay là Cephalosporin III + Amikacin +
Metronidazole. Xem xét đổi kháng sinh sớm hay
can thiệp ngoại khoa với những trường hợp
được chẩn đoán trễ > 10 ngày hay kích thước ổ
áp xe > 50 mm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

De Oliveira Duque-Estrada E, Duarte M, Ribeiro J (2006).
Pyogenic Liver Abscess in Children.Journal of Pediatric Infectious
Diseases;1, p.45-51.
Đinh Ngọc Bảo Châu (2010), Đặc điểm áp xe gan ở trẻ em tại
BV Nhi Đồng 1 từ năm 2005-2010. Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ
Y Khoa ĐH Y Dược Tp HCM, tr.10-15
Ferreira M (1997). Pyogenic liver abscess in children: some
observations in the Espirito Santo State, Brazil. Arq
gastroenterol; 34:p.49-54.
Guittet V. (2004). Hepatic abscesses in childhood: retospective
study about 33 cases observed in New-Caledonia between
1985 and 2003. Arch Pediatr; 11(9):p.1046-1053.

Huma Arshad Cheema (2008). Etiology, Presentation and
Management of liver abscesses at the Children's Hospital
Lahore. Annals;p.14 (4).
Khotaii G, (2004). Pyogenic liver abscess in children: a long
time hospital experience. Acta Medica Iranica; 42 (1):p.55-60.
Kong M (1994). Pyogenic liver abscess in children. J Formos Med
Assoc; 93: 45-50.
Mishra K (2010). Liver abscess in children: an overview.World J
Pediatric; 6(3): p.210-216.
Moazam F (1998). Amebic liver abscess: spare the knife but save the
child. J Pediatr Surg; 33:p.119-122.
Moore SW (1994). Left-sided liver abscess in childhood. S Afr J
Surg, 32(4): p. 145-148.
Sharma MP (2006). Liver Abscess in Children.Indian Journal of
Pediatrics; 3: p.813-817.
Tsai CC (2003). Liver abscess in children: a single institutional
experience in southern Taiwan. Acta Paediatr Taiwan; 44(5):
p.282-286.

Ngày nhận bài báo:

11/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

11/07/2016

Ngày bài báo được đăng:

25/09/2016

Chuyên Đề Nhi Khoa