Đặc điểm hình thái tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng có chỉ định phẫu thuật

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
Ở BỆNH NHÂN HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ NẶNG
CÓ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
Đặng Duy Phương*, Đỗ Quang Huân*

TÓM TẮT
Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (ĐMC) nặng là
10-20%. Tại Việt Nam, chưa có nhiều báo cáo trên cùng đối tượng với cỡ mẫu thuyết phục.
Mục tiêu: Khảo sát hình thái tổn thương ĐMV qua chụp ĐMV cản quang qua da ở bệnh nhân hẹp van
ĐMC nặng, có chỉ định phẫu thuật.
Đối tượng, phương pháp: 140 bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có chỉ định phẫu thuật, được chụp ĐMV
cản quang tại Viện Tim TP.HCM trong từ 05/2000 – 05/2015. Thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang. Xác
định hình thái và mức độ tổn thương hệ ĐMV bằng kỹ thuật chụp chụp mạch máu xóa nền.
Kết quả: Tỷ lệ hẹp ĐMV trên 30% chiếm 30,5%; trên 50% chiếm 12,7%, trong đó chủ yếu là tổn thương
ở một nhánh ĐMV. Tỷ lệ hẹp động mạch xuống trước trái chiếm ưu thế so với động mạch vành phải và động
mạch mũ.
Kết luận: Tổn thương hẹp ĐMV thường gặp ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng. Cần chỉ định chụp ĐMV
cản quang cho bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng trước phẫu thuật thay van.
Từ khóa: Hẹp van động mạch chủ, hẹp động mạch vành

ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF CORONARY ARTERY DISEASE
IN SEVERE AORTIC STENOSIS PATIENTS UNDERGOING VALVULAR OPERATION
Dang Duy Phuong, Do Quang Huan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 208 - 212
The incidence of coronary artery disease in patients with severe aortic stenosis worldwide is 10-20%. In
Vietnam, there has not been enough reports on the same subject with convincing sample size.

Purpose: To investigate coronary lesion morphology through percutaneous coronary angioplasty in
patients with severe aortic stenosis.
Subjects and method: 140 severe aortic stenosis patients undergoing valvular replacement operation,
taken percutaneous coronary angioplasty at the Heart Institute of Ho Chi Minh City from 05/2000 - 05/2015.
The study design was cross-sectional descriptive. Determination of the morphology and category of coronary
lesions, using the digital subtraction angioplasty.
Results: The frequencies of over 30%-stenosed and over 50%-stenosed coronary arteries account for 30.5%
and 12.7%, respectively, in which is mainly one branch of coronary system. The stenosis of the left anterior
descending arteries were dominant to the right coronary arteries and circumflex arteries.
Conclusion: Coronary arteries stenosis were common in severe aortic stenosis patients. Percutaneous
coronary angioplasty is recommended in severe aortic stenosis patients undergoing valve replacement surgery.
Key words: aortic valve stenosis; coronary artery stenosis
* Viện Tim TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Đặng Duy Phương ĐT: 0989014314 Email:

208

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh hẹp van động mạch chủ (ĐMC) là bất
thường phổ biến nhất của các bệnh van tim.
Trong những năm qua, tần suất bệnh van ĐMC
hậu thấp giảm dần, trong khi tần suất hẹp van
ĐMC do thoái hóa, vôi hóa van lại tăng lên. Do
đó, những bệnh nhân này thường có kèm theo
bệnh hẹp động mạch vành (ĐMV). Ảnh hưởng
bất lợi của bệnh ĐMV không được điều trị trên

kết cục lâm sàng ngắn hạn và dài hạn sau phẫu
thuật bệnh van tim khiến cho việc xác định chẩn
đoán bệnh ĐMV trước phẫu thuật cần phải
được khảo sát, ngay cả ở những bệnh nhân
không có triệu chứng. Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV ở
những bệnh nhân trải qua thay van là 10-20% ở
các nước phát triển(1,4). Trên thế giới, đã có nhiều
nghiên cứu về đặc điểm tổn thương động mạch
vành ở bệnh nhân hẹp van ĐMC có chỉ định
phẫu thuật(2). Tại Việt Nam, hiện nay, chỉ có
nghiên cứu của tác giả Võ Bằng Giáp, Huỳnh
Văn Minh và cộng sự khảo sát bệnh van tim ở
những bệnh nhân có chỉ định chụp ĐMV(12).
Tuy nhiên, các kết quả có nhiều khác biệt đáng
kể. Vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện với
mục tiêu mô tả hình thái và số lượng tổn
thương ĐMV, sự hiện diện của cơn đau thắt
ngực, ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng có chỉ
định phẫu thuật.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu
140 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp van
ĐMC nặng, có chỉ định phẫu thuật(9), được chụp
ĐMV cản quang trước phẫu thuật tại Viện Tim
TP.Hồ Chí Minh từ thàng 05/2000 đến tháng
05/2015.

Phương pháp nghiên cứu
Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được
thu thập các thông số lâm sàng và cận lâm sàng
theo phiếu thu thập số liệu soạn sẵn. Chụp
ĐMV cản quang qua da được thực hiện bằng hệ

Nghiên cứu Y học

thống máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền
(Phillips) tại đơn vị Thông Tim Can Thiệp của
Viện Tim TP.Hồ Chí Minh. Mức độ hẹp được
biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm đường kính chỗ
hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay
sát chỗ hẹp.

Xử lý số liệu
Quản lý, phân tích thông tin và xử lý số liệu
bằng phần mềm SPSS 20.0.

Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc
đạo đức trong nghiên cứu y học.

KẾT QUẢ
Từ tháng 05/2000 đến hết tháng 05/2015 có
tổng cộng 140 bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn
chọn mẫu được nhận vào nghiên cứu. Tuổi
trung bình là 58 tuổi (58 ± 9,44), tuổi lớn nhất 75,
tuổi nhỏ nhất 35.

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đặc
điểm
Số
lượng
Tỷ lệ %

Nhóm tuổi

Giới

<40
tuổi

40 – 59
tuổi

>60
tuổi

Nam

Nữ

Tổng
cộng

05

60

75

80

60

140

3,6

42,8

53,6

57,1

42,9

100,0

Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân tăng dần lên
qua các nhóm tuổi dưới 40, từ 40-59 và sau 60
tuổi. Bệnh nhân hẹp van ĐMC có chỉ định
thay van chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm trên 60
tuổi. Nam giới có tỷ lệ bệnh 57,1% cao hơn so
với nữ là 42,9%.
Bảng 2. Đặc điểm về sự hiện diện của cơn đau thắt

ngực và các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV
Đặc điểm
Cơn đau thắt ngực điển hình
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Rối loạn lipid máu
Hút thuốc lá

Số lượng
(người)
68
54
11
45
43

Tỷ lệ %
(người/140)
48,6
38,6
7,9
32,1
30,7

Nhận xét: Đa số bệnh nhân hẹp van ĐMC
không có triệu chứng đau ngực. Triệu chứng

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016

209

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

đau ngực điển hình chiếm 48,6% dân số nghiên
cứu. Trong bốn yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV được
khảo sát, tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất
(38,6%), kế đến là RLCH lipid máu và hút thuốc
lá có tỷ lệ tương đương (32,1% và 30,7%). Đái
tháo đường có tỷ lệ thấp nhất (7,9%).

Đặc điểm tổn thương động mạch vành
Bảng 3. Đặc điểm chung về tổn thương mạch vành
Đặc điểm mạch vành
Không hẹp
Hẹp 30 - < 50%
Hẹp 50 - < 75%
Hẹp >75%
Tổng cộng

Số lượng
97
25
15
03
140

Tỷ lệ %

69,3
17,9
10,7
2,1
100,0

Nhận xét: Có 43 bệnh nhân hẹp van ĐMC
trong mẫu nghiên cứu có hẹp ĐMV, chiếm tỷ lệ
31,7%. Tỷ lệ hẹp 50% đường kính lòng mạch là
12,8% (18 bệnh nhân), trong đó, chủ yếu là hẹp
từ 50% đến dưới 75% (10,7%), rất ít trường hợp
hẹp >75%.
Bảng 4. Số lượng mạch vành tổn thương trong
nhóm hẹp từ 50% lòng mạch
Đặc điểm mạch vành
Hẹp 1 nhánh
Hẹp 2 nhánh
Hẹp 3 nhánh
Tổng cộng

Số lượng
14
3
1
18

Tỷ lệ %
77,8
16,7
5,5

100,0

Nhận xét: Trong nhóm hẹp >50% đường
kính lòng mạch, chủ yếu là tổn thương ở một
nhánh ĐMV (77,8%), các trường hợp hẹp hai
nhánh và ba nhánh ít hơn nhiều, lần lượt chiếm
16,7% và 5,5%.
Bảng 5. Đặc điểm về hình thái tổn thương mạch
vành
Mức độ
ĐMV phải
hẹp
(%)
Không hẹp 118 (84,3)
Hẹp 30 - <
15 (10,7)
50%
Hẹp 50 - <
05 (3,6)
75%
Hẹp >75%
02 (1,4)
Tổng cộng 140 (100,0)

ĐMV xuống
trước trái (%)
108 (77,1)

ĐMV nhánh
mũ (%)

129 (92,1)

20 (14,3)

07 (5,0)

11 (7,9)

02 (1,4)

1 (0,7)
140 (100,0)

02 (1,4)
140 (100,0)

Nhận xét: Khi xét toàn mẫu nghiên cứu và
cả trong nhóm hẹp >50%, ĐMV xuống trước

210

trái đều có tỷ lệ hẹp cao nhất (22,9% và 8,6%),
so với ĐMV nhánh mũ có tỷ lệ hẹp thấp nhất
(7,9% và 2,8%).

BÀN LUẬN
Tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu
tương đối cao, 58 + 9,44 tuổi (35 - 75 tuổi, trong
đó, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là trên 60
tuổi, chiếm 53,6%. Tỷ lệ này tương đương với

kết quả của Atalar và cộng sự (55,16±10,4),
nhưng thấp hơn kết quả của Cho và Li (lần lượt
là 65,9±9,6 và 639,0)(1,3). Các phân tích hồi qui
đều ghi nhận tuổi là yếu tố dự báo độc lập của
bệnh ĐMV và tỷ lệ mắc bệnh ĐMV tăng lên
đáng kể theo tuổi(4). Dưới 55 tuổi, tần suất bệnh
ĐMV ở nam cao gấp 3-4 lần so với nữ. Sau 55
tuổi, tần suất này tăng chậm ở nam nhưng lại
tăng nhanh ở nữ, do đó, từ sau 55 tuổi, tần suất
bệnh ĐMV ở nam và nữ là tương đương nhau.
Đa phần bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng do
vôi hóa hoặc thoái hóa van có độ tuổi cao do lá
van thoái triển theo thời gian, nên tỷ lệ hẹp
ĐMV cũng cao hơn ở nhóm bệnh nhân này.
Trong một nghiên cứu trên 388 bệnh nhân (tuổi
trung bình là 72 tuổi) có van ĐMC vôi hóa, kết
quả chụp ĐMV cho thấy có mối liên quan chặt
chẽ giữa bệnh ĐMV và tình trạng vôi hóa van
ĐMC. Như vậy, van ĐMC vôi hóa có thể là một
dấu chỉ điểm cho xơ vữa ĐMV. Sự hiện diện
của van ĐMC vôi hóa gần như chắc chắn xuất
phát từ cùng một quá trình xơ vữa mạch máu
dẫn đến bệnh ĐMV. Một nghiên cứu khám
nghiệm tử thi người trên 65 tuổi ghi nhận 100%
những người bị vôi hóa van ĐMC hoặc vôi hóa
vòng van 2 lá có kèm theo vôi hóa một hoặc
nhiều nhánh ĐMV(10).
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ bệnh
ĐMV khác nhau giữa nam và nữ và tùy theo độ
tuổi. Trong nghiên cứu này, nam giới nhiều hơn

nữ giới, với tỷ lệ lần lượt là 57,1% và 42,9%.
Nghiên cứu của tác giả Bech-Hanssen O và
cộng sự tiến hành trên 195 bệnh nhân hẹp van
ĐMC, cho thấy chênh áp trung bình và phân
suất tống máu thất trái là giống nhau ở nam và

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
nữ. Thể tích thất trái tâm trương hiệu chỉnh theo
diện tích bề mặt cơ thể lớn hơn ở nam giới. Điều
đó cho thấy thích ứng tim trong hẹp van ĐM
chủ bị ảnh hưởng bởi giới tính, nam giới có khối
lượng thất trái và sức căng thành tim cao hơn
nữ giới. Trên siêu âm tim, tình trạng hẹp buồng
tống thất trái, tăng vận tốc bất thường trong thất
trái và tăng độ dày thành tim liên quan tương
đối đến tăng nguy cơ tử vong sớm sau phẫu
thuật. Tuy nhiên, giới tính không có tác động
độc lập về kết cục sớm sau phẫu thuật(2).
Theo Hiệp Hội Tim Hoa kỳ và Trường Môn
Tim Mạch Hoa Kỳ, tăng huyết áp, đái tháo
đường, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá thuộc
nhóm các yếu tố nguy cơ chính và độc lập của
bệnh ĐMV. Mối liên hệ định lượng giữa các yếu
tố này và nguy cơ mắc bệnh ĐMV đã được làm
sáng tỏ bởi nghiên cứu Framingham và nhiều
nghiên cứu khác. Theo các nghiên cứu này, có
thể ước tính tổng nguy cơ của một người bằng

cách cộng gộp nguy cơ do từng yếu tố nguy cơ
chính và độc lập mang lại. Qua khảo sát các yếu
tố nguy cơ bệnh ĐMV của 140 bệnh nhân hẹp
van ĐMC có chỉ định phẫu thuật, 38,6% có tăng
huyết áp, 32,1% có rối loạn lipid máu, 30,7% hút
thuốc lá và đái tháo đường chiếm 7,9%. Kết quả
này cho thấy các yếu tố nguy cơ trong dân số
nghiên cứu hiện diện với tỷ lệ khá cao và
thường mỗi bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ
kèm theo.
Tỷ lệ hẹp ĐMV >50% của nghiên cứu này là
12,8%, tương đương với các nghiên cứu của tác
giả Cho và cộng sự, Narang và cộng sự và Datt
và cộng sự (tỷ lệ lần lượt là 10,6%, 11%, và
15%)(4,5,8). ĐMV ở lớp thượng tâm mạc bị hẹp
hoặc rối loạn chức năng của hệ tuần hoàn ĐMV
có thể dẫn đến bất thường lưu lượng dự trữ
ĐMV ngay cả trong trường hợp hệ ĐMV không
hẹp. Bệnh nhân hẹp van ĐMC, ĐMV không
hẹp có tình trạng giảm lưu lượng dự trữ ĐMV,
làm hạn chế khả năng tuần hoàn ĐMV khi cần
tăng lưu lượng để phù hợp với tăng nhu cầu
oxy của cơ tim. Suy giảm lưu lượng dự trữ
ĐMV đã được chứng minh là một trong những

Nghiên cứu Y học

yếu tố chính, chịu trách nhiệm về tình trạng
thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân hẹp van ĐMC và
có thể đóng góp vào sự xuất hiện các triệu

chứng cũng như rối loạn chức năng thất trái.
Mặt khác, dầy đồng tâm thất trái được cho là
nguyên nhân chính của việc giảm dự trữ lưu
lượng ĐMV ở bệnh nhân hẹp van ĐMC. Tuy
nhiên, các số liệu gần đây cho thấy công tải thất
trái cao bất thường, gây ra bởi hẹp van ĐM chủ,
có thể là yếu tố quan trọng. Trong thực tế, giảm
lưu lượng dự trữ ĐMV tương quan chặt chẽ với
chỉ số huyết động học của hẹp van ĐMC nặng
so với khối cơ thất trái. Ngoài ra, tuần hoàn vi
mạch của hệ ĐMV đã được chứng minh rằng sẽ
bị suy giảm trong cơ thất khi gặp một áp lực tải
cao kéo dài (áp lực xuyên thành cao)(10).
Tình trạng giảm lưu lượng tuần hoàn ĐMV
trong bệnh hẹp van ĐMC, bất chấp việc có tổn
thương hẹp ĐMV hay không, giúp lý giải sự
hiện diện với tần suất cao của cơ đau thắt ngực
ở bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng, 48,6% trong
nghiên cứu này, so với 54,4% trong báo cáo của
Jose và cộng sự, 74,7% trong nghiên cứu của
Silaruks và cộng sự(7, 11). Nguyên nhân khác biệt
có thể do các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV khác đi
kèm và các đặc điểm nhân trắc học. Như vậy, có
thể thấy, sự hiện diện của cơn đau thắt ngực rất
hữu ích để phát hiện bệnh ĐMV ở bệnh nhân
hẹp van ĐMC.
Về vị trí tổn thương, nghiên cứu nhận thấy
vị trí tổn thương thường gặp là ĐMV phải, kế
đến là nhánh xuống trước trái và ĐMV nhánh
mũ. Vị trí tổn thương không có khác biệt so với

dân số không hẹp van ĐMC(6).

KẾT LUẬN
Tổn thương hẹp ĐMV thường gặp ở bệnh
nhân hẹp van ĐMC nặng, với vị trí thường gặp
là ĐMV phải, sau đó là nhánh xuống trước trái
và ĐMV nhánh mũ. Bệnh nhân hẹp van ĐMC
nặng có chỉ định phẫu thuật, nếu có nhiều yếu
tố nguy cơ hoặc có cơn đau thắt ngực, nên được
chụp ĐMV để xác định tổn thương mạch vành.
Nếu tổn thương ĐMV có ý nghĩa thì nên được

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016

211


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

tiến hành phẫu thuật bắc cầu một thì cùng lúc
với phẫu thuật van tim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Atalar E, Yorgun H, et al (2012). Prevalence of coronary artery
disease before valvular surgery in patients with rheumatic
valvular disease. Coron Artery Dis. 23(8):533-537.
Beach JM, Mihaljevic T, Svensson LG, et al (2013). Coronary
Artery Disease and Outcomes of Aortic Valve Replacement for
Severe Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 61(8): 837–848.
Cary T. (2013). Aortic Stenosis: Pathophysiology, Diagnosis,
and Medical Management of Nonsurgical Patients. American
Association of Critical-Care Nurses. 33(2): 58-72.
Cho EJ, Park SJ, et al (2014). Incidence of coronary artery
disease before valvular surgery in isolated severe aortic
stenosis. Chin Med J (Engl). 127(22): 3963-3969.
Datt V, Dhingra A, et al (2013). Incidence and implications of
coronary artery disease in patients undergoing valvular heart
surgery: The Indian scenario. Annals of Cardiac Anaesthesia. 16(
2): 86-91
Hồ Thượng Dũng (2011). Đặc điểm chụp mạch vành và kết
quả can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân trên 75 tuổi
ở bệnh viện Thống Nhất. Y Học TP.HCM. 15(1):141-147.
Jose VJ, Gupta S., et al (2004). Prevalence of coronary artery
disease in patients with rheumatic heart disease in the current

era. Indian Heart J. 56(2):129-131

212

8.

Narang R, Chadha DS, et al (2009). Screening coronary
angiography prior to surgery in rheumatic valvular heart
disease: a study of 2,188 patients. J Heart Valve Dis. 18(4):455460.
9. Nishimura RA, Otto CM, et al (2014). AHA/ACC Guideline for
the Management of Patients With Valvular Heart Disease.
Journal of the American College of Cardiology. 63(22):1-235.
10. Paradis JM, Fried J, et al (2014). Aortic stenosis and coronary
artery disease: What do we know? What don't we know? A
comprehensive review of the literature with proposed
treatment algorithms. European Heart Journal. 35(31): 2069–2082
11. Silaruks S, Clark D, et al (2001). Angina pectoris and coronary
artery disease in severe isolated valvular aortic stenosis. Heart
Lung Circ. 10(1):14-23
12. Võ Bằng Giáp, Hồ Anh Bình, Huỳnh Văn Minh (2012). Nghiên
cứu hình ảnh tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân trên 50
tuổi bệnh lý van tim.

Ngày nhận bài báo:

13/03/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

28/03/2016

Ngày bài báo được đăng:

15/04/2016

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016