Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm màng não mủ do S. pneumoniae tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ 2009-2015

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM MÀNG NÃO MỦ DO S. PNEUMONIAE
TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TỪ 2009-2015
Châu Đỗ Trường Vi*, Phạm Phú Lộc**, Nguyễn Hoan Phú**, Nguyễn Văn Vĩnh Châu**,
Đông Thị Hoài Tâm***

TÓM TẮT
Mở đầu: Vi khuẩn S. pneumoniae (phế cầu) vẫn là một trong các nguyên nhân gây ra viêm màng não mủ
(VMNM) với tỉ lệ tử vong và di chứng thần kinh rất cao. Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về tình hình kháng
thuốc của phế cầu. Liệu kháng sinh đầu tay điều trị (nhóm Cephalosporin thế hệ 3) còn thích hợp với VMNM do
phế cầu hay không và việc nổi dậy chủng phế cầu kháng thuốc có làm thay đổi về dịch tễ, lâm sàng của phế cầu
trong những năm gần đây hay không? Nghiên cứu này được đặt ra để khảo sát những vấn đề trên.
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh viêm màng não mủ do S.
pneumoniae tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2015.
Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca (hồi cứu kết hợp tiền cứu).
Kết quả: Có 51 trường hợp được đưa vào nghiên cứu. Độ tuổi thường gặp nhiều nhất là 30-59 tuổi, tỷ
lệ nam chiếm 76%. Tam chứng điển hình là sốt, dấu màng não và rối loạn ý thức chiếm tỉ lệ 64%. Triệu
chứng co giật gặp ở trẻ em nhiều hơn (50%) so với người lớn (7,7%). Dịch não tủy trong VMN phế cầu có
số lượng bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế, tỉ lệ đường DNT/ đường máu cùng lúc chọc dò
<0,4, đạm tăng và lactate >10 mmol/l chiếm đến 80,9%. Tỉ lệ phế cầu vẫn còn mọc ở lần cấy dịch não tủy
thứ hai sau 48 giờ kháng sinh ban đầu lên đến 40,4% (17/42 ca). Sử dụng ceftriaxone đơn trị liệu chiếm ưu
thế 82,3 % và phối hợp kháng sinh ceftriaxone và vancomycin ngay từ đầu là 13,7%. Tỉ lệ phế cầu không
nhạy với penicillin là 80,3% (41/51 ca), tỉ lệ trung gian với ceftriaxone là 13,7 % (7/51 ca) và có 1 ca trung
gian với meropenem. Không ghi nhận chủng phế cầu nào kháng vancomycin. Bệnh nhân có kết cục xấu
(GOS<5) chiếm tỉ lệ 19,6% trong đó tỉ lệ tử vong là 13,7%.
Kết luận Do tỉ lệ chủng phế cầu kháng thuốc có khuynh hướng tăng, cần xem xét khả năng phối hợp kháng
sinh ceftriaxone và vancomycin ngay từ thời điểm ban đầu. Cần đánh giá lại đáp ứng lâm sàng và dịch não tủy

ngay sau 48 giờ điều trị kháng sinh, kịp thời thay đổi hoặc phối hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ nhằm hạn chế
kết cục xấu hoặc tử vong.
Từ khóa: Viêm màng não, S. pneumoniae, phế cầu kháng thuốc, dịch não tủy.

ABSTRACT
EPIDEMIOLOGICAL, CLINICAL, LABORATORY AND TREATMENT FEATURES
OF S. PNEUMONIAE MENINGITIS AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES FROM 2009 TO
2015
Chau Do Truong Vi, Pham Phu Loc, Nguyen Hoan Phu, Nguyen Van Vinh Chau, Dong Thi Hoai Tam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 99 - 105
Background: S. pneumoniae remains one of the most important agents of purulent meningitis, with high
mortality rate and neurological sequelae. Antibiotic-resistant S. pneumoniae has been noticed worldwide. Do
* Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, *** Bộ môn Nhiễm – Đại học Y Dược Tp.HCM
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Châu Đỗ Trường Vi ĐT: 0989718662
Email:

Chuyên Đề Nội Khoa

99


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

recommended first-line antibiotics (Cephalosporin 3rd generation) still be efficacious or not? Do the emergence of
multidrug-resistant Streptococcus spp. result in the changes of streptococcal epidemiology and clinical features?
This study aims to clarify this matter.
Objectives: To describe the epidemiological, clinical, laboratory features, and treatment of S. pneumoniae
meningitis at the Hospital For Tropical Diseases from January 2009 to December 2015.

Methods: Serial cases description (retrospective and prospective).
Results: There were 51 cases recruited. Patients’ age varied between 30 and 59 years-old, with male patients
dominant (76% of all cases). Fever, meningeal sign, and neurological impairment, together known as the classic
clinical trial of bacterial meningitis, are found in 64% of cases. Convulsion occurs more commonly in children
(50%) than in adults (7.7%). Lumbar puncture reveals leukocytosis with high neutrophils, CSF/blood glycaemia
ratio < 0.4, elevated protein, and lactate level > 10mmol/L was found in 80.9% of cases. The CSF culture
remaining positive with S. pneumoniae in 48hrs after the first antibiotic dose was 40.4% (17/42 cases).
Ceftriaxone monotherapy wars used in 80.3% of cases, while the initial combination of vancomycin and
ceftriaxone were only in 13.7% of cases. The prevalence of penicillin-resistant S. pneumoniae is as high as 80.3%
(41/51 cases), while the intermediate-sensitivity to ceftriaxone is documented in 13.7% (7/51 cases). It is
noteworthy that the sensitivity to vancomycin is complete in all cases, but one case of intermediate sensitivity to
meropenem. There are 19.6% patients having poor outcome (Glasgow Comma Score <5) with 13.7% of mortality
rate.
Conclusion: Due to the increasing prevalence of resistant S. pneumoniae strains, the initial combination
regimen ceftriaxone plus vancomycin should be considered. Reevaluation of the clinical and CSF laboratory
responses, especially 48h after the first antibiotic dose, and the appropriate changes of antibiotic therapy in line
with the susceptibility results were crucial to improve the prognosis of the disease.
Key words: Meningitis, S. pneumoniae, Drug- resistant pneumococcus, cerebral spinal fluid (CSF).
dòng phế cầu kháng thuốc(5). Do vậy, chúng tôi
ĐẶT VẤN ĐỀ
tiến hành nghiên cứu mô tả các đặc điểm dịch tễ,
Viêm màng não mủ là bệnh lý nguy hiểm và
lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm
khá thường gặp trong số các nhiễm trùng hệ
màng não do phế cầu tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt
thần kinh trung ương. S. pneumoniae là tác nhân
Đới từ năm 2009 đến 2015 nhằm có cái nhìn toàn
đứng hàng đầu trong số các trường hợp viêm
diện hơn về căn bệnh này trong bối cảnh thực tế
màng não mủ ở các nước phương Tây, chiếm tỉ

Việt Nam.
lệ từ 49-58% với tỉ lệ tử vong và di chứng là 16ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
37% và 30-52%(8, 9, 11). Kháng sinh ban đầu được
khuyến cáo trong các trường hợp này là
Thiết kế nghiên cứu
(2)
Cephalosporin thế hệ III . Đặc biệt tại Hoa Kỳ,
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca (hồi cứu và
nhiều chuyên gia còn khuyến cáo kháng sinh
tiền cứu).
ban đầu là Ceftriaxone (hoặc Cefotaxime) kết
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
hợp với Vancomycin(7). Gần đây, nhiều nghiên
Các khoa lâm sàng người lớn và trẻ em tại
cứu về giám sát dịch tễ tại Việt Nam cho thấy
BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 1/2009 đến tháng
phế cầu là tác nhân thứ hai gây viêm màng não
12/2016.
mủ. Và điểm quan trọng là, theo thống kê vi sinh
Dân số chọn mẫu
của Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2011, có 30%
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng não
trường hợp viêm màng não mủ phế cầu vẫn còn
mủ do S.pneumoniae điều trị tại Bệnh viện Bệnh
cấy dịch não tủy dương sau 48 giờ điều trị ban
Nhiệt Đới TP. HCM.
đầu với Ceftriaxone, khả năng đây là những

100

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Trong giai đoạn hồi cứu (hồi cứu hồ sơ
bệnh án các ca bệnh nhập viện từ tháng 1/2009
đến tháng 7/2014) và giai đoạn tiền cứu (tháng
8/2014 đến tháng 12/2015), bệnh nhân được
chẩn đoán là VMN mủ do S.pneumoniae khi có
1 trong 2 tiêu chuẩn sau(1):
Cấy dịch não tủy dương tính với
Streptococcus pneumonia.
Cấy máu dương tính với S. pneumoniae và đủ
tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng não mủ gồm:
triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm màng não mủ
và DNT có bạch cầu > 10/ µl.

Nghiên cứu Y học

Phương pháp phân tích số liệu
Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 22.
Ngưỡng ý nghĩa thống kê khi giá trị p <0.05.

KẾT QUẢ
Có 51 trường hợp thỏa tiêu chuẩn vào
nghiên cứu.
Bảng 1. Đặc điểm dân số chung (n=51)
Dân số chung
≤ 16

16-30
Tuổi
30-59
≥ 60
Giới
Nam

n
12
12
22
5
39

%
23,5
23,5
43,0
10,0
76,0

Nhóm 30-59 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 43,1 %.
Nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (76 %).

Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng viêm màng não mủ S.pneumoniae (n=51)
Lâm sàng
Ngày của bệnh IQR)
Sốt
Đau đầu
Nôn ói

Li bì
Nói sảng
Co giật
Điểm Glasgow lúc nhập viện
Hôn mê
Rối loạn ý thức
Dấu màng não
Liệt dây thần kinh sọ
Liệt nửa người
Tiền căn chấn thương sọ não

BN VMN phế cầu (n=51) (%)
2 (1,7-4)
51 (100)
43 (84,3)
25 (49)
6 (11,7)
7 (13,7)
9 (17,6)
11 (9-14)
9/49 (18,3)
24/49 (48,9)
49 (96)
4 (7,8)
5 (9,8)
18 (35,2)

Người lớn (n=39) (%)
2 (2-4)
39 (100)

35 (89,7)
16 (41)
0
5 (12,8)
3 (7,7)
11 (9-14)
8 (20,5)
22 (56,4)
39 (100)
4 (10,2)
4 (10,2)
18 (46,2)

Trẻ em (n=12) (%)
2 (1.2-4.5)
12 (100)
8 (66,6)
9 (75)
6 (50)
2 (15,6)
6 (50)
14 (9-15)
1/10 (10)
2/10 (20)
9/ 12 (75)
0
1 (8,3)
0

p (*)

0,9
1
0,6
0,007
0,8
1
0,01
0,4
0,6
0,6
0,6
0,5
0,7
0,004

Bảng 3. Đặc điểm xét nghiệm dịch não tủy của bệnh
nhân VMN mủ do S.pneumoniae (n=51)
Dịch não tủy
3

Bạch cầu/ mm

Đạm (g/l)
Tỉ lệ đường DNT /
máu (mmol/l)
Lactate DNT (mmol/l)

≤ 500
501-1000
1001-5000

>5000
<1
1-4
>4
>0.5
0.4-0.5
<0.4
<4
4-10
>10

Chuyên Đề Nội Khoa

n (%)
9 (17,6)
7 (13,7)
13 (25,5)
22 (43,1)
10 (19,6)
23 (45,1)
18 (35,3)
3 (5,9)
6 (11,8)
42 (8,.4)
0
9 (19,1)
38 (80,9)

Biểu đồ 1. Độ nhạy cảm của phê cầu với kháng sinh.
Bảng 4. Đặc điểm vi sinh dịch não tủy và máu của

bệnh nhân VMN mủ S.pneumoniae (n=51)
Kết quả vi sinh
Soi DNT cầu trùng gram dương
Cấy máu dương tính với phế cầu

n (%)
46 (90,1%)
31 (60,7%)

101


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

Bảng 5. Diễn tiến điều trị Viêm màng não mủ do S.pneumoniae (n=51)
Diễn tiến điều trị
Số ngày nằm viện (ngày)
Số ngày nằm hồi sức cấp cứu (ngày)
Đặt nội khí quản thở máy
Cấy DNT mọc phế cầu lần 2
Cấy DNT mọc phế cầu lần 3
Kháng sinh ban đầu

Điều trị
kháng
sinh
Lý do phối hợp kháng sinh
cho 42 ca sử dụng kháng

sinh đơn độc ban đầu

Diễn tiến
điều trị

Ceftriaxone đơn độc
Ceftriaxone và vancomycin
Meropenem
Chỉ sử dụng ceftriaxone đơn độc
Sử dụng ceftriaxone kết hơp vancomycin
Sử dụng ceftriaxone kết hơp vancomycin và levofloxacin
Sử dụng ceftriaxone kết hơp vancomycin và rifampicin
Đổi sang meropenem
Không đáp ứng lâm sàng sau 48 giờ kháng sinh ban đầu
Không đáp ứng sinh hóa DNT sau 48 giờ đầu tiên
Cấy mọc phế cầu lần 2
Bằng chứng phế cầu không nhạy thuốc trên kháng sinh đồ
GOS độ 1
GOS độ 2
GOS độ 3
GOS độ 4
GOS độ 5

Trong số 10 bệnh nhân có kết cục xấu (GOS
14): có 6 bệnh nhân tử vong ở bv, 1 bệnh nhân
ở trạng thái thực vật và sau đó tử vong tại nhà,
Có 2 bệnh nhân có di chứng điếc tai và 1 liệt nửa

n (%)
15 (14-21)

5 (3-11)
6 (11,8)
17/42 (40,4)
2/17 (11,7)
42 (82,3)
7 (13,7)
2 (3,9)
26 (50,9)
18 (35,3)
1 (1,9)
5 (9,8)
1 (1,9)
20/42 (47,6)
11/42 (26,1)
17/42 (40,4)
7/42 (16,6)
6 (11,7)
1(1,9)
1(1,9)
2(3,9)
41(80,3)

người phải. Tỉ lệ bệnh nhân tử vong ở nghiên
cứu 13,7% (7 ca).

Bảng 6. So sánh thời gian bệnh sử, đặc điểm cận lâm sàng và diễn tiến điều trị giữa 2 nhóm bệnh nhân kết cục tốt
(GOS=5) và kết cục xấu (GOS≤4)
Thời gian bệnh sử (ngày)
Glasgow lúc nhập viện
WBC máu (K/µL)

3
WBC DNT/ mm
Neu DNT (%)
Đạm DNT (g/l)
Lactate DNT (mmol/l)
Đường DNT/máu
MIC ceftriaxone
Không đáp ứng lâm sàng
sau 48 giờ kháng sinh ban đầu
Không cải thiện dịch não tủy
Cấy phế cầu lần 2 (+)

Kết cục tốt GOS=5 (n=41)
2 (1-3)
11,5 (9-15)
24,1 (16,6-32,8)
5003 (1053-9508)
86 (81,5-92)
2,4 (1,5-3,6)
14,2 (11,6-17,8)
0,06 (0,01-0,3)
0,38 (0,19-0,5)

Kết cục xấu GOS≤ 4 (n=10)
3,5 (2-4,2)
9 (7,5-14)
15,4 (8,5-19,8)
952 (228-3157)
72 (39,7-90,2)
1,6 (0.5-4,1)

16,3 (12,5-20,7)
0,02 (0,01-0,08)
0,5 (0,25-0,75)

p (*)
0,09
0,34
0,004
0,01
0,03
0,22
0,36
0,34
0,5

0

24 (58,5%)

0,04

6 (14,6%)
15 (34,1%)

5 (50%)
2 (28,6%)

1
0,6

* Phép kiểm chính xác Fisher cho biến định tính.

Phép kiểm sắp thứ hạng Wilcoxon (phép kiểm Mann Whitney U) cho biến định lượng.

102

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

Bảng 7. So sánh xét nghiệm DNT và máu ở 2 lần đầu chọc dò DNT sau 48 giờ dùng kháng sinh ban đầu ở 2
nhóm BN kết cục tốt và kết cục xấu
Lactate DNT (mmol/L)
3

Bạch cầu DNT (/mm )
Bạch cầu đa nhân DNT (%)
Đạm DNT (g/l)
Tỉ lệ đường DNT/máu
3

Bạch cầu máu (/mm )

Lần 1
Lần 2
Lần 1
Lần 2

Lần 1
Lần 2
Lần 1
Lần 2
Lần 1
Lần 2
Lần 1
Lần 2

Kết cục tốt
14,2 (11,6-17,8)
6,6 (4,4-10,1)
5003 (1053-9508)
1542 (576-3328)
86 (81,5-92)
75 (64-86)
2,4 (1,5-3,6)
1,1 (0,7-2,3)
0,06 (0,01-0,3)
0,45 (0,27-0,56)
24,1 (16,6-32,8)
15,4 (13,6-19,8)

p*
0,0001
0,001
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001

Kết cục xấu
16,3 (12,5-20,7)
11,4 (7,2-15,9)
952 (228-3157)
1176 (708-1723)
72 (39,7-90,2)
79,5 (74,7-86,2)
1,6 (0.5-4,1)
2,5 (1,5-5,5)
0,02 (0,01-0,08)
0,27 (0,06-0,47)
15,4 (8,5-19,8)
15,5 (9,7-17,5)

p*
0,08
0,57
0,77
0,77
0,09
0,39

(*) Phép kiểm Wilcoxon signed- rank để so sánh 2 trung vị, dữ liệu bắt cặp.

BÀN LUẬN
Dịch tễ
Ở những bệnh nhân VMN mủ trong nghiên
cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân nam ưu thế hơn
nữ tương tự như trong một nghiên cứu ở Đan

mạch(3). Tiền căn chấn thương sọ não có kèm
theo rò hoặc không rò dịch não tủy là yếu tố
nguy cơ cao đối với bệnh viêm màng não mủ do
phế cầu. Chúng tôi gặp tiền căn này ở người lớn
nhiều hơn trẻ em (bảng 2).
Lâm sàng
Bệnh sử rất cấp tính. Đa số các trường hợp
nhập viện ngày 2-3 của bệnh. Tam chứng điển
hình gặp của viêm màng não mủ là sốt, dấu
màng não và rối loạn ý thức chiếm tỉ lệ 64%.
Trung vị của bệnh sử là 2 (1-3) ngày phù hợp
với nghiên cứu khác về thời gian bệnh sử. Y
văn cũng ghi nhận tỉ lệ xuất hiện đầy đủ tam
chứng điển hình chỉ gặp ở 2/3 bệnh nhân
VMN mủ phế cầu. Tác giả ở Hà Lan cũng ghi
nhận tam chứng kinh điển trong viêm màng
não mủ do tác nhân phế cầu nhiều hơn ở não
mô cầu (58% so với 27%)(10).
Đánh giá tri giác bệnh nhân lúc nhập viện
theo thang điểm Glasgow thì có 33 (67,2%)
bệnh nhân bị rối loạn tri giác (GCS ≤ 14).
Trong số này có 9 (18,3%) bị hôn mê (GCS ≤8),

Chuyên Đề Nội Khoa

tương đương với nghiên cứu ở Đan Mạch tỉ lệ
bệnh nhân hôn mê là 23%(3).
Biểu hiện lâm sàng ở trẻ em thì có thêm
những triệu chứng như chán ăn, bú kém (15,6 %)
và ngủ li bì (50%). Dấu màng não ở trẻ em cũng

ít gặp hơn ở người lớn, dấu hiệu này khó đánh
giá ở trẻ nhỏ (75%). Tuy nhiên triệu chứng co
giật gặp nhiều hơn hẳn ở trẻ em so với người lớn
(p=0,01) (bảng 2).
Cận lâm sàng
Dịch não tủy thay đổi trong VMNM do phế
cầu có số lượng bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa
nhân chiếm ưu thế, tỉ lệ đường dịch não tủy/
đường máu cùng lúc chọc dò <0,4, đạm tăng và
lactate tăng rất cao. Lactate dịch não tủy >10
mmol/l chiếm đến 80,9% (bảng 3). Kết quả soi
DNT phát hiện cầu trùng gram dương đứng
riêng đôi, chuỗi chiếm tỉ lệ 90,1% (46/51), cho
phép nói rằng có thể chẩn đoán sớm VMN phế
cầu dù mới là kết quả soi vi trùng trong DNT.
Ngoài ra, cấy dịch não tủy lần 2 còn mọc phế cầu
với 17 bệnh nhân (40,4%) (bảng 5). Theo biểu đồ
1, chủng phế cầu không nhạy penicillin lên tới
76,4% (MIC ≥ 0,12 µg/ml), cao hơn trong nghiên
cứu của tác giả Parry và cộng sự, thực hiện ở
Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ năm 1993 đến năm
2002 với tỉ lệ chủng phế cầu không nhạy với
Penicillin là 50%(6). Tỉ lệ nhạy cảm với ceftriaxone
(MIC ≤ 0,5 µg/ml) trong nghiên cứu của chúng

103


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

tôi là 86,3% và có 13,7% chủng phế cầu trung
gian với ceftriaxone, không ghi nhận trường hợp
nào kháng với ceftriaxone trên kháng sinh đồ.
Theo nghiên cứu ANSORP từ năm 2008 đến
2009, một số quốc gia khác ở khu vực Châu Á
như Trung Quốc có tỉ lệ chủng phế cầu kháng
ceftriaxone đến 20% và ở Hàn Quốc tỉ lệ chủng
phế cầu trung gian với ceftriaxone là 41,7%.
Riêng ở Mỹ là quốc gia có tỉ lệ cao phế cầu kháng
thuốc, tỉ lệ chủng phế cầu không nhạy cảm với
Cephalosporin thế hệ III từ năm 2000 là 20%, tỉ lệ
kháng hoàn toàn 9,2%(7).
Điều trị
Tại thời điểm nhập viện, kháng sinh ban đầu
điều trị theo kinh nghiệm chủ yếu là ceftriaxone,
trong đó ceftriaxone đơn trị liệu chiếm ưu thế
82,3 % (42 ca) và phối hợp ceftriaxone và
vancomycin ngay từ đầu là 13,7% (7 ca). Sau 48
giờ đánh giá đáp ứng điều trị của kháng sinh
ban đầu thì có 47% các trường hợp được phối
hợp thêm kháng sinh khác (24 ca) như
vancomycin, rifampicin và levofloxacin, trong đó
thì kết hợp với vancomycin là chủ yếu. Hai lý do
phối hợp thêm kháng sinh thường gặp nhất là
lâm sàng không cải thiện hoặc diễn tiến xấu
chiếm 47,6% và cấy dịch não tủy lần 2 còn mọc
phế cầu là 40,4%. Hơn thế nữa chúng tôi còn ghi
nhận được có 2 ca cấy lần 3 dịch não tủy vẫn

mọc phế cầu.
Khi khảo sát diễn tiến đáp ứng điều trị viêm
màng não mủ do phế cầu, có 19,6% bệnh nhân
có kết cục xấu trong đó tử vong là 7 ca (13,7%).
Nhóm bệnh nhân có kết cục xấu (GOS 4) không
cải thiện lâm sàng sau 48 giờ điều trị kháng sinh
ban đầu. Trong nhóm bệnh nhân có kết cục tốt,
có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về số lượng
bạch cầu máu, bạch cầu dịch não tủy, tỉ lệ bạch
cầu đa nhân trung tính ở dịch não tủy, đạm dịch
não tủy, lactate dịch não tủy và tỉ lệ đường DNT/
đường máu ở thời điểm lúc nhập viện so với thời
điểm 48 giờ sau khi điều trị kháng sinh (bảng 7).
Lactate dịch não tủy giảm có ý nghĩa thống
kê ở nhóm kết cục tốt và giảm không có ý nghĩa

104

thống kê ở nhóm kết cục xấu tại 2 thời điểm chọc
dò dịch não tủy lúc nhập viện và sau 48 giờ
kháng sinh ban đầu. Nghiên cứu ở bệnh viện
Nhi đồng 1 còn cho thấy lactate giảm sau 48 giờ
điều trị có giá trị so với các giá trị tế bào, đạm,
đường dịch não tủy trong đánh giá đáp ứng điều
trị và tiên lượng(11). Bên cạnh đó, nghiên cứu của
Genton cũng cho rằng nồng độ lactate tại thời
điểm chọc dò ban đầu không phải là yếu tổ để
tiên lượng nhưng sự giảm nhanh nồng độ lactate
dịch não tủy trong điều trị là yếu tố tiên lượng
dự hậu tốt(4). Tuy nhiên, dù MIC của các dòng

phế cầu trong nhóm kết cục xấu cao hơn so với
các dòng phế cầu trong nhóm kết cục tốt, nhưng
sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.

KẾT LUẬN
Những yếu tố như dịch tễ, cơ địa, bệnh nền
và triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán bệnh
VMN mủ do phế cầu vẫn là những dấu hiệu cổ
điển, đặc biệt là kết quả soi DNT có cầu trùng
gram (+) gặp ở tỷ lệ cao giúp chẩn đoán tác nhân
sớm. Ở thời điểm này, các dòng phế cầu gây
VMN mủ đã có khuynh hướng kháng
ceftriaxone nhiều hơn so với trước kia: gia tăng
MIC và và việc dùng ceftriaxone đơn thuần ngay
từ ban đầu cho đến cuối đợt điều trị chỉ có giá trị
trong khoảng 50% các trường hợp. Việc xem xét
kết hợp 2 kháng sinh ngay từ đầu (Ceftriaxone
và Vancomycine) cần phải đặt ra. Việc theo dõi
sát lâm sàng và đáp ứng cận lâm sàng sau 48h
đầu sau khi dùng kháng sinh, kết hợp với mức
đồ nhạy cảm của kháng sinh trên kháng sinh đồ
có thể giúp cho người bác sĩ lâm sàng phối hợp
hoặc thay đổi kháng sinh thích hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

Auburtin M, Wolff M, Timsit J F (2006), "Detrimental role of
delayed antibiotic administration and penicillin-nonsusceptible
strains in adult intensive care unit patients with pneumococcal
meningitis: the PNEUMOREA prospective multicenter study",
Crit Care Med, 34(11), 2758-65.
Chaudhuri A (2008), "EFNS guideline on the management of
community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS
Task Force on acute bacterial meningitis in older children and
adults", Eur J Neurol, 15(7), 649-59
Erdem H, et al (2014), "Mortality indicators in pneumococcal
meningitis: therapeutic implications", Int J Infect Dis, 19, 13-9.

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
4.
5.
6.

7.

8.
9.

Genton B, Berger JP (1990), "Cerebrospinal fluid lactate in 78
cases of adult meningitis", Intensive Care Med, 16(3), 196-200.
Nguyễn Phú Hương Lan (2011), Thống kê vi sinh Bệnh viện Bệnh
Nhiệt Đới. Hội thảo khoa học bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới.

Parry CM (2002), "Emergence in Vietnam of S. pneumoniae
Resistant to Multiple Antimicrobial Agents as a Result of
Dissemination of the Multiresistant Spain 23F -1 Clone",
Antimicrobial agents and chemotherapy, 7.
Song JH, et al (2004), "High prevalence of antimicrobial
resistance among clinical S. pneumoniae isolates in Asia (an
ANSORP study). Antimicrob Agents Chemother", 2101-7.
Thigpen MC (2011), "Bacterial meningitis in the United States,
1998-2007", N Engl J Med, 364(21), 2016-25.
Trần Thị Mỹ Dung (2005), "Vai trò của Lactate dịch não tủy
trong đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng ở bệnh viện Nhi
Đồng 1", Tạp Chí Y học TP.Hồ Chí Minh.

Chuyên Đề Nội Khoa

10.

11.

Nghiên cứu Y học

Van de Beek D (2006), "Pneumococcal meningitis in adults:
new approaches to management and prevention", Lancet
Neurol, 5(332–42).
Van de Beek D, de Gans J (2004), "Clinical features and
prognostic factors in adults with bacterial meningitis", N Engl J
Med, 351(18), 1849-59.

Ngày nhận bài báo:

16/11/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

20/11/2017

Ngày bài báo được đăng:

15/03/2018

105