Sự cố y khoa trong công tác chăm sóc tại Bệnh viện Nguyễn Trãi năm 2016

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018

SỰ CỐ Y KHOA TRONG CÔNG TÁC CHĂM SÓC
TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRÃI NĂM 2016
Hồ Thị Bích Hoàng*, Lê Thị Từ Bá Thi*, Nguyễn Thị Sa Bôi*, Mai Cẩm Châu*, Lê Tấn Hoằng*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ sự cố y khoa (SCYK) về công tác chăm sóc và quản lý người bệnh (NB), công tác
chuẩn bị NB trước mổ, chăm sóc NB sau mổ của Điều dưỡng (ĐD) bệnh viện Nguyễn Trãi năm 2016.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
Kết quả: SCYK trong công tác chăm sóc là 35,4%, Tần suất SCYK khối Nội chiếm tỉ lệ cao nhất 48,6%, khối
Ngoại 20,1%, khối Cấp cứu 31,3%. SCYK trong quản lý người bệnh là 26,7%, với khối Nội cao nhất 60,4%, khối
Cấp cứu 26.4%, khối Ngoại 13,2%. SCYK trong chuẩn bị NB trước mổ là 29,1%, chăm sóc NB sau mổ là 23,6%.
Kết luận: Để giảm thiểu SCYK trong công tác chăm sóc, ĐD cần tuân thủ quy trình kỹ thuật, quy trình an
toàn người bệnh, đồng thời xây dựng hệ thống quản lý chất lượng tốt hơn.
Từ khóa: Sự cố y khoa, công tác chăm sóc - quản lý bệnh.
ABSTRACT
MEDICAL ADVERSE EVENTS IN NURSING CARE AT NGUYEN TRAI HOSPITAL
Ho Thị Bich Hoang, Le Thi Tu Ba Thi, Nguyen Thi Sa Boi, Mai Cam Chau, Le Tan Hoang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 134 – 139
Objective: To determine the prevalence of MAEs of nurses on health care management, preoperative and
postoperative patient care at Nguyen Trai Hospital 2016.
Methods: Descriptive cross-sectional and stratified study, using a set of questionnaire with classified MAEs.
Results: The MAEs rate on patient care was 35.4%. Internal Departments took the highest proportion at
48.6%, whereas Surgery and Emergency Departments were 20.1% and 31.3%. In health management, the MAEs
rate was 26.7%; 60.4% came from Internal Departments, 26.4% from Emergency and 13.2% from Surgery
Departments. The MAEs rate related to preoperative and postoperative patient care were 29.1% and 23.6%
respectively.
Conclusions: In order to minimize the MAEs on health care management, nurses must comply with the

technique, procedures and patient safety. Also, a better management on quality services needs to be improved.
Keywords: Medical Events, Health Care Management.
chí chết người. Và các cán bộ y tế liên quan trực
ĐẶT VẤN ĐỀ
tiếp tới sự cố y khoa cũng phải đương đầu trước
Sự cố y khoa (SCYK) ngày nay đang được xã
những áp lực của dư luận xã hội nên cũng cần
hội và ngành y tế quan tâm vì hậu quả khó
được hỗ trợ về tâm lý khi rủi ro nghề nghiệp xảy
lường của sự cố đối với người bệnh và nhân viên
ra(5). Mặc dù người bệnh rất khó chấp nhận
y tế. Khi sự cố không mong muốn xảy ra, cả
những sai sót và sự cố xảy ra tại các cơ sở cung
người bệnh và thầy thuốc đều là nạn nhân. Đặc
cấp dịch vụ Y tế, song sự cố trong y khoa là khó
biệt đối với người bệnh phải gánh chịu thêm hậu
thể loại bỏ hoàn toàn (hệ thống)(4). Theo nghiên
quả của các sự cố không mong muốn làm ảnh
cứu The Critical Care Safety Study báo cáo tỉ lệ
hưởng tới sức khỏe tạm thời hay vĩnh viễn, thậm
tổng thể sự cố về thuốc có nguy hại đến người
*Bệnh viện Nguyễn Trãi.
Tác giả liên lạc: ĐD Hồ Thị Bích Hoàng,

134

ĐT: 0946898460,

Email:

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018
bệnh là 80,5/1000 bệnh nhân nội trú đang dùng
thuốc điều trị bệnh mạch vành(6). Trong nghiên
cứu SEE2 khắp thế giới gần đây thì sự cố dùng
thuốc ngoài đường uống là 745/1000 bệnh nhân
nội trú(7) với thuốc dùng qua đường truyền tĩnh
mạch là 105/1000(1). Khi quan sát trực tiếp tại
giường bệnh thì cứ 5 liều thuốc được dùng thì có
1 sai sót và trong số sai sót về thuốc thì 23% là lỗi
do quên(1). Theo báo cáo của tác giả Nguyễn Thị
Mỹ Linh khảo sát tại bệnh viện Khu vực đa khoa
Cai Lậy- Tiền Giang từ tháng 3/2008 đến tháng
6/2010 đã ghi nhận sự cố y khoa của điều dưỡng
liên quan đến thuốc chiếm 30,4%, liên quan đến
CLS chiếm 12,5%, khác (ngoài thuốc và CLS):
chiếm 33,4%, chuyên khoa ngoại sản chiếm 7,6%,
rủi ro nghề nghiệp chiếm 16%(3).
Tại TP. Hồ Chí Minh, nơi tập trung nhiều cơ
sở khám chữa bệnh có chất lượng ở phía Nam.
Với nguyên tắc hàng đầu của thực hành y khoa
là “Điều đầu tiên không gây tổn hại cho người
bệnh - First Do No Harm to patient. Hệ thống
báo cáo SCYK của bệnh Nguyễn Trãi được thực
hiện từ năm 2015, các khoa chủ động báo cáo các
sự cố về phòng quản lý chất lượng theo mẫu và
bệnh viện chưa có nghiên cứu nào về SCYK của
Điều dưỡng. Với mong muốn đem lại sự an toàn

cho người bệnh ở mức cao nhất, chúng tôi tiến
hành “khảo sát sự cố y khoa trong công tác chăm
sóc và quản lý bệnh của điều dưỡng bệnh viện
Nguyễn Trãi năm 2016”
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định tỉ lệ SCYK về công tác chăm sóc và
quản lý người bệnh (NB), công tác chuẩn bị NB
trước mổ, chăm sóc NB sau mổ của Điều dưỡng
(ĐD) bệnh viện Nguyễn Trãi năm 2016.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả cắt ngang được sử dụng để khảo sát
SCYK trong công tác chăm sóc và quản lý bệnh
tại bệnh viện.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Từ tháng 7 năm 2016 đến tháng 9 năm 2016

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

tại 20 khoa lâm sàng của bệnh viện Nguyễn Trãi,
quận 5, thành phố Hồ Chí Minh.
Đối tượng nghiên cứu
Điều dưỡng viên làm việc tại bệnh viện
Nguyễn Trãi, quận 5, TP. Hồ Chí Minh thoả mãn
tiêu chuẩn chọn mẫu sau được mời tham gia
nghiên cứu:
Có thời gian công tác tại bệnh viện 9 tháng

liên tục trở lên.
Đang công tác tại 20 khoa lâm sàng có NB
điều trị nội trú.
Đang chăm sóc trực tiếp cho NB.
Tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
Cỡ mẫu
Dựa vào công thức: Taro Yamane (1973)
N: Quần thể.
n: Cỡ mẫu.
1+ N e2 : e: Sai sót cho phép (5%).
Danh sách ĐD đủ tiêu chuẩn chọn: 287
287
n=

=164 ĐD
1+ 300 x (.05 x.05)

Phương pháp chọn mẫu
Ngẫu nhiên phân tầng.
Số lượng ĐD được chọn vào nghiên cứu ở
mỗi khoa theo công thức:
n x số ĐD đủ tiêu chí chọn/khoa
N
(Với n: Cỡ mẫu = 164; N: Tổng số ĐD đủ tiêu
chí chọn= 287).
Công cụ thu thập số liệu
Bộ câu hỏi tự điền được nhóm nghiên cứu
thiết kế có sự tham khảo bộ câu hỏi của tác giả
Nguyễn Thị Mỹ Linh(3). Bộ câu hỏi gồm 2 phần:
phần thông tin chung và phần câu hỏi khảo sát

sự cố y khoa (SCYK) gồm 63 câu.
Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Số liệu sau khi thu thập được mã hoá, làm
sạch và nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS

135


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018

Nghiên cứu Y học

16.0. Phân tích mô tả được sử dụng với các nhóm
yếu tố.

Bảng 2: Tỉ lệ SCYK liên quan đến thuốc (n=164)
NỘI DUNG

N

%

Do đọc nhầm tên thuốc

73

44,5

Do sao chép y lệnh sai

54

32,9

Do nhầm đường tiêm

20

12,2

Vấn đề đạo đức nghiên cứu
Các thông tin của bộ câu hỏi chỉ dùng cho
nghiên cứu, đảm bảo tính bí mật và sự an toàn
cho người tham gia nghiên cứu.
ĐD tự nguyện tham gia nghiên cứu, có thể
từ chối tham gia bất cứ lúc nào.

KẾT QUẢ
Khảo sát tỉ lệ SCYK trong công tác chăm sóc
(n=164)

Còn thuốc trong lọ sau khi rút

74

45,1

Quên thực hiện do y lệnh miệng

91

55,5

Quên đánh dấu (X) sau khi thực hiện

80

48,8

Quên thực hiện y lệnh thuốc bổ sung

76

46,3

Để dịch truyền chảy nhanh so với y lệnh

87

53

Bảng 3: Tỉ lệ SCYK liên quan đến kỹ thuật (n=164)
NỘI DUNG

64,6

80
60

27,4

40

6,6

20
Hình 1: Tần suất SCYK trong chăm sóc

31,3
20,1

Quên đuổi khí khi tiêm thuốc

36

21,9

16

9,7

Quên rút dây khi hết dịch truyền

42

25,6

Quên mang găng vô trùng khi thông tiểu

13

7,9

Quên xả bóng chèn trước khi rút ống
thông tiểu.

3

1,8

Bơm nước cất vào bóng chèn không đúng
số lượng

27

16,5

Vuột ống dẫn lưu khi thay băng

24

14,6

Quên CLS do y lệnh bổ sung
Quên ghi tên NB trên chai máu
Chai máu bị đông
Lấy nhầm chai xét nghiệm

NỘI DUNG

0
Khối

Khối

Hình 2: Tần suất SCYK trong chăm sóc giữa các
khối LS
Bảng 1: Tỉ lệ SCYK trong công tác chăm sóc
Nội dung

Bị mảnh thuốc đâm
Bị kim đâm
Lưỡi dao làm đứt tay
Dịch bắn vào mắt

SCYK
N
131
94
54
52

%
79,9
57,3
32,9
31,7

Bảng 6: Tỉ lệ SCYK do nguyên nhân khác (n=164)

SCYK
N=2178

%

Liên quan đến thuốc

555

25,5

Liên quan đến kỹ thuật

161

7,4

Liên quan đến rủi ro cận lâm sàng

330

15,1

Liên quan đến rủi ro nghề nghiệp

294

13,5

Liên quan nguyên nhân khác

838

38,5

136

SCYK
N
%
97
59,1
36
22
102
62,2
59
36

Bảng 5: Tỉ lệ SCYK liên quan đến rủi ro nghề nghiệp
(n=164)

20

Khối Nội

%

Bảng 4: Tỉ lệ SCYK liên quan đến CLS (n=164)

48,6

40

SCYK
N

Quên rút ống dẫn lưu theo y lệnh

NỘI DUNG

60

SCYK

NỘI DUNG
Quên thông báo chuyển viện
Chuẩn bị không đủ phương tiện
Quên báo tình trạng bệnh cho BS
Bỏ sót người NB do bệnh đông
Sử dụng TTB tại khoa không thành thạo
NB kêu nhưng quên đến

SCYK
N
%
27 16,4
100
61
45 27,5

55 33,5
51 31,1
65 39,7

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018
SCYK
N
%
Quên ghi hồ sơ bệnh án
84 51,2
Quên theo dõi NB
41
25
Ngủ quên trong phiên trực
30 18,2
Quên lấy nhiệt kế ra khi đặt
93 56,7
Do NB không làm theo hướng dẫn
95 32,9
Xuất hiện loét do tì đè trong thời gian nằm viện 103 62,8
Quên ghi rõ tình trạng phân sau khi thụt tháo 49
30
NỘI DUNG

Khảo sát tỉ lệ SCYK trong công tác chuẩn bị
người bệnh trước mổ và chăm sóc người bệnh
sau mổ

Nghiên cứu Y học

76,4
80
60
40
19,4
20

4,2

Bảng 7: Tỉ lệ SCYK trong chuẩn bị NB trước mổ (n=33)
SCYK

NỘI DUNG
Quên kiểm tra kết quả CLS
Quên cho NB ký cam kết mổ
Quên dặn NB tháo trang sức
Quên dặn NB tháo răng giả
Quên dặn NB chùi sơn móng tay
Quên dặn NB không tô son môi
Quên dặn NB tắm trước mổ
Quên VS da vùng mổ
Quên ghi số lượng máu dự trù
Quên đeo vòng đeo tay cho NB

N
6
7

16
15
14
11
11
9
3
4

%
18,2
21,1
48,5
45,4
42,4
33,3
33,3
27,2
9
12,1

Bảng 8: Tỉ lệ SCYK trong công tác CSNB sau mổ (n= 33)
SCYK
N %
Quên ghi nhận NB hậu phẫu ngày thứ mấy
14 42,4
Nới ống dẫn lưu không đúng y lệnh
5 15,1
Nới hoặc rút không đúng ống dẫn lưu
3

9
Không nhận định dấu hiệu sớm nhiễm khuẩn vết mổ 7 21,2
Không ghi nhận lượng tính chất dịch dẫn lưu.
10 30,3

Hình 4: Tần suất SCYK trong Chăm sóc NB sau mổ
Khảo sát SCYK trong công tác quản lý người
bệnh (n=164)

73,3
80
60

NỘI DUNG

80

70.9

40
20

3,5

Hình 5. Tần suất SCYK trong công tác quản lý bệnh

80

70
60

22,6

60,4

60

50

40

40
30
20

22.7

13,2
6.4

20

10
Hình 3: Tần suất SCYK trong chuẩn bị NB trước
mổ

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa

Hình 6. Tần suất SCYK trong công tác quản lý bệnh
giữa các khối LS

137


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018

Nghiên cứu Y học

Bảng 9: Tỉ lệ SCYK trong công tác quản lý bệnh
NỘI DUNG
Do NB trùng tên
Do gọi nhầm tên NB
Lấy máu nhầm do NB nằm không đúng
giường
Lấy máu nhầm do trùng tên
Chuyển bệnh nhầm
Ghi nhầm tình trạng, diễn biến NB
Dán kết quả xét nghiệm nhầm NB
Phát giấy ra viện nhầm NB
Nhầm do NB mới vào nằm trên giường
bệnh cũ
NB lăn té
Bị NB phản ánh về giao tiếp
Bị NB phản ánh về sự chậm chạp

SCYK
N
%
70
42,7

55
33,5
21

12,8

28
9
37
94
23

17,1
5,5
22,6
57,3
15,2

52

31,7

42
64
89

25,6
39
30,5

BÀN LUẬN
Các SCYK được ghi nhận đều do chủ quan,
thiếu kiểm tra, đối chiếu khi thực hiện.
SCYK trong công tác chăm sóc chiếm 35.4%.
Tần suất xảy ra 1 lần 27,4% và cao nhất ở khối
Nội là 48,6%. Có thể do số lượng NB ở các khoa
nội nhiều hơn (chiếm 2/3 lượng bệnh) so với 2
khối cấp cứu và ngoại nên SCYK xảy ra cũng
nhiều hơn.
So sánh với nghiên cứu của tác giả Nguyễn
Thị Mỹ Linh(3): nhóm SCYK liên quan đến thuốc
thấp hơn 25,5% - 30%, và hầu hết các sự cố liên
quan đến thuốc đều thấp hơn như đọc nhầm tên
thuốc 44,5% - 50%; sao chép y lệnh sai 32,9% 47,7%; quên đánh dấu dấu (X) sau khi thực hiện
48,8% - 51,1%. Đặc biệt có sự khác biệt khá lớnở
sự cố quên thực hiện y lệnh do y lệnh bổ sung
hoặc do y lệnh miệng 46,3% - 63,3%; rút thuốc
còn trong lọ 45,1% - 60,2%; Dịch truyền chảy quá
nhanh 53% - 86,4%. Sự khác biệt này có thể là
công tác an toàn người bệnh hiện nay được củng
cố và phát triển hơn so với thời điểm nghiên cứu
trước đây.
Nhóm sự cố liên quan đến kỹ thuật tuy chỉ
chiếm 7,4% nhưng là tiêu chí quan trọng trong
công tác chăm sóc NB như quên mang găng vô
khuẩn khi thông tiểu 7,9%; bơm nước cất vào
bóng chèn không đúng số lượng 16,5%; quên

138

xả bóng chèn trước khi rút ống thông tiểu
1,8%; vuột ống dẫn lưu khi thay băng 14,6%.
Kết quả này cho thấy ĐD chưa tuân thủ khi
thực hiện quy trình kỹ thuật vô khuẩn và trình
tự các bước.
Nhóm sự cố liên quan đến cận lâm sàng thì
gần bằng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ
Linh(3) 13,5% - 12,54%, nhưng sự cố quên cận lâm
sàng do y lệnh bổ sung (y lệnh miệng, Bs bổ
sung nhưng không báo) thì cao hơn 59,1% 56,8%, chai máu bị đông chiếm 62,2% - 45,5%. Sự
khác biệt này có thể dolượng NB điều trị tại bệnh
viện Nguyễn Trãi nhiều hơn bệnh viện Đa khoa
Khu vực Cai Lậy nên ĐD làm việc áp lực hơn
(bỏ sót y lệnh), thực hiện chưa đúng kỹ thuật
(không lắc type máu).
Nhóm sự cố liên quan đến rủi ro nghề
nghiệp tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn
Thị Mỹ Linh 15,1% - 16,03%. Chứng tỏ nguy cơ
rủi ro nghề nghiệp trong quá trình chăm sóc của
ĐD là như nhau. So sánh nhóm sự cố do nguyên
nhân kháctrong nghiên cứu của chúng tôi là
52%, cao hơnso với nghiên cứu của Nguyễn Thị
Mỹ Linh (33,4%). Có thể do bệnh viện Nguyễn
Trãi có số lượng NB, mô hình bệnh tật, tính chất
phức tạp công việc chuyên môn nhiều hơn so
với bệnh viện đa khoa Khu vực Cai Lậy nên tần
suất sự cố xảy ra cũng nhiều hơn. Trong nhóm
này thì sự cố xuất hiện loét trong quá trình nằm
viện 62,8%. Điều này cho thấy ĐD chưa làm tốt
công tác chăm sóc NB và có thể do áp lực công

việc nhiều.
SCYK trong công tác chuẩn bị người bệnh
trước mổ 29,1% và tần suất xảy ra 1 lần 22,7%.
Các sự cố quên dặn dò NB tháo răng giả, chùi
móng tay, chân, không tô son môi, tắm trước mổ,
vệ sinh da vùng mổ cũtuy không ảnh hưởng đến
sức khỏe NB nhưng làm chậm thời gian tiến
hành mổ vì NB sẽ được kiểm tra trước khi NB
lên bàn mổ, các thiếu sót này có thể làm chậm
thời gian tiến hành mổ, không ảnh hưởng đến
sức khỏe NB.

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018
SCYK trong công tác chăm sóc người bệnh
sau mổ 23,6% và tần suất xảy ra 1 lần 19,4%. Sự
cố có tỉ lệ cao nhất là quên ghi nhận hậu phẫu
ngày thứ mấy sau mổ 42,4%, không ghi nhận số
lượng và tính chất dịch dẫn lưu 30,3%. Kết quả
cho thấy ĐD chuyên khoa ngoại chưa thực hiện
tốt 2 nội dung cơ bản thường quy này.
SCYK trong công tác quản lý người bệnh
26,7% và tần suất xảy ra 1 lần 22,6%. Tần suất
SCYK ở khối Nội cao nhất 60.4%. Kết quả cho
thấy 6/10 các sự cố đều > 30%, trong đó sự cố dán
kết quả xét nghiệm nhầm NB cao nhất 57,3%;
người bệnh trùng tên 42,7%, NB phản ánh giao
tiếp 39%, phản ánh về sự chậm đến khi NB gọi

30,5%, nhưng vẫnthấp hơn nghiên cứu của
Nguyễn Thị Mỹ Linh (81,8% - 69,3% - 65,9% 56,8%)(3). Sự khác biệt này có thể thời điểm
nghiên cứu của Nguyễn Thị Mỹ Linh chưa xây
dựng quy trình xác định người bệnh trước khi
cung cấp dịch vụ nên dễ xảy ra nhầm lẫn NB.
Việc ban hành Thông tư 07/2014/TT-BYTcủa Bộ
Y tế về quy tắc giao tiếp ứng xử của Công chức,
viên chức, người lao động làm việc tại các cơ sở y
tế đã góp phần giảm đáng kể mức độ phản ánh
của NB.

KẾT LUẬN
Tỷ lệ điều dưỡng báo cáo có xảy ra sự cố
trong công tác chăm sóc chiếm tỉ lệ khá cao
35,4%, tần suất xảy ra 1 lần 27,4% và cao nhất ở
khối nội 48,6%.
Sự cố liên quan đến dùng thuốc chiếm tỉ lệ
cao 25,5% trong đó các sự cố đọc nhầm tên
thuốc, sao chép y lệnh sai, quên đánh dấu dấu
(X) sau khi thực hiện, sự cố quên thực hiện y
lệnh, rút thuốc còn trong lọ đều chiếm tỉ lệ > 30%.
Sự cố liên quan đến kỹ thuật tuy chỉ chiếm
7,4% nhưng là tiêu chí quan trọng trong công tác
chăm sóc NB.
Sự cố liên quan đến cận lâm sàng và liên
quan đến rủi ro nghề nghiệp chiếm tỉ lệ thấp
13,5% và 15,1%.

Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa

Nghiên cứu Y học

Sự cố do nguyên nhân khác chiếm tỉ lệ khá
cao 52%.
Sự cố trong chuẩn bị NB trước mổ 29,1% và
chăm sóc NB sau mổ 23,6%.
Sự cố trong quản lý bệnh 26,7%, tần suất xảy
ra 1 lần 22,6% và cao nhất ở khối nội 60,4%.
Trong đó sự cố dán kết quả xét nghiệm nhầm
NB, trùng tênNB Chiếm tỉ lệ > 42,7%; NB phản
ánh về giao tiếp, về sự chậm đến khi NB gọi > 30,5%.

ĐỀ XUẤT
Để giảm thiểu các SCYK trong công tác chăm
sóc và quản lý người bệnh, chúng tôi xin nêu các
đề xuất sau:
Củng cố hệ thống báo cáo SCYK với quan
điểm học tập từ những sự cố, phân tích và đưa
ra những khuyến cáo kịp thời để phòng ngừa,
khắc phục hiệu quả.
Phòng Điều dưỡng và Điều dưỡng trưởng
khoa thường xuyên kiểm tra giám sát, nhắc nhở
ĐD tuân thủthực hiện các quy trình kỹ thuật
chuyên môn, các quy định, hướng dẫn đã
khuyến cáo an toàn NB để giảm thiểu các SCYK.
Triển khai quy trình đánh giá và phòng ngừa
loét tì, phương pháp xoay trở, chêm lót để giảm
thiểu loét tì cho NB.
Tập huấn kỹ năng giao tiếp để ĐD có giao
tiếp phù hợp với NB, từ đó nâng cao mức độ hài

lòng của NB.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Herout PM, Erstad BL (2004), Medication errors involving
continuously infused medications in a surgical intensive care
unit, Crit Care Med. 32: 428–432.

2.

Kopp BJ (2006), Medication errors and adverse drug events in an
intensive care unit: direct observation approach for detection,
Crit Care Med. 34: 415–425.

3.

Nguyễn Thị Mỹ Linh (2010), “Khảo sát sự cố y khoa không
mong muốn của điều dưỡng bệnh viện Đa khoa Khu vực Cai
Lậy 2008-2010”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 14(4), tr. 1-7.

4.

Phạm Đức Mục (2014), Tổng quan về an toàn người bệnh và xây
dựng

hệ

thống

y

tế

bảo

đảm

an

toàn

người

bệnh,

/>
139