Kết quả ung thư học phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017

KẾT QUẢ UNG THƯ HỌC PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
Huỳnh Thanh Long*, Vũ Huy Nùng**, Nguyễn Hoàng Bắc***

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng được thực hiên đầu tiên trên thế giới năm 1991 bởi Jacob.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả về mặt ung thư học và sống còn sau 3 năm của phẫu
thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu các bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư
biểu mô tuyến nguyên phát của đại tràng và được phẫu thuật nội soi cắt đại tràng từ 11/2011- 12/2015 tại Bệnh
viện Nguyễn Tri Phương.
Kết quả: Tỷ lệ tái phát tại chỗ 8,7%, tỷ lệ di căn xa 9,7%, tỷ lệ sống chungvà sống không bệnh tại thời điểm
36 tháng lần lượt là là 91,3% và 91,6%
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư là an toàn về mặt ung thư học, kết quả tốt về mặt sống
còn.
Từ khóa: phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, tái phát tại chỗ, di căn xa, sống chung, sống không bệnh

ABSTRACT
ONCOLOGIC OUTCOME OFLAPAROSCOPIC COLECTOMY FOR COLON CANCER
Huynh Thanh Long, Vu Huy Nung, Nguyen Hoang Bac
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 3 - 2017: 178 - 182
Background: Laparoscopic colectomy was first performed by Jacob in 1991. The aim of this study was to
investigate lymph node metastasis characteristics and the effectively of Lymphadenectomy in Laparoscopic
colectomy for Colon cancer.
Method: Retrospective study, we reviewed colon cancer patients who underwent laparoscopic colectomy at
Nguyen Tri Phuong Hospital from 11/2011 to12/2015.
Results: there were 103 patients, with median- follow up of 29.67 months, the local recurrence rate was

8.7%, the distant metastases was 9.7%. The 3 years overall survival (OS) and disease- free survival (DFS) were
91.38% and 91.6%, respectively.
Conclusions:Laparoscopic TME with sphincter preservation for rectal cancer was effective and safe on
oncologic out come, good results on survival.
Keywords: Laparoscopic colectomy, local recurrence, distant metastases, overall survival, disease- free
survival.
triệt căn được xem là phương pháp điều trị có
ĐẶT VẤN ĐỀ
hiệu quả nhất.
Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh lý ác tính
Điều trị UTĐT chủ yếu bằng phẫu thuật,
thường gặp, đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ
ngoài ra còn có các phương pháp điều trị khác
dày trong số ung thư đường tiêu hóa. Điều trị
kết hợp trước hoặc sau mổ như: hóa trị, liệu
UTĐT bằng đa mô thức. Trong đó, phẫu thuật
pháp nhắm trúng đích… Tuy nhiên, cho đến nay
* *Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, ** Học viện Quân Y, *** Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc: ThS. BS Huỳnh Thanh Long
ĐT: 0913662056
Email:

178

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017
phẫu thuật triệt căn vẫn là phương pháp điều trị
hiệu quả và là sự lựa chọn đầu tiên. Việc chẩn

đoán độ xâm lấn của u và di căn xa không khó,
nhưng chẩn đoán đặc điểm hạch và tình trạng di
căn hạch không phải dễ. Do đó, kết quả điều trị
thường bị hạn chế, tỷ lệ sống sau 5 năm thấp và
chất lượng cuộc sống sau mổ không cao.
Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng được thực
hiện đầu tiên trên thế giới năm 1991 bởi Jacob,
những nghiên cứu y học chứng cứ mức độ III
đã công nhận lợi ích của phẫu thuật nội soi
trong điều trị triệt căn ung thư đại tràng như
giảm chấn thương phẫu thuật, giảm biến
chứng hậu phẫu, thời gian hồi phục nhanh,
sẹo mổ nhỏ, tỷ lệ sống còn tương tự như các
phẫu thuật mổ mở kinh điển và đạt được
những kết quả tốt về mặt ung thư học, bảo
đảm được các nguyên tắc trong điều trị ung
thư như là phẫu thuật cách ly không chạm,
buộc mạch máu tận gốc, nạo vét hạch tương
đương như các phẫu thuật mổ mở kinh điển.

Nghiên cứu Y học

Bệnh nhân không đủ các chỉ tiêu nghiên cứu,
không liên lạc được bệnh nhân.
Sau phẫu thuật: Bệnh nhân thỏa các tiêu
chuẩn chọn bệnh nhưng tổng trạng kém, nguy
cơ phẫu thuật cao, bệnh lý nội khoa nặng không
chịu đươc phẫu thuật.

Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, nạo hạch

trong nghiên cứu của chúng tôi
Trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng tại
bệnh việnNguyễn Tri Phương, chúng tôi áp
dụng kỹ thuật phẫu tích từ trong ra và nạo hạch
mức D3, áp dụng kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo
đại tràng (CME: complete mesocolic excision).
Số liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án từ
lúc mổ đến sau phẫu thuật 1 tháng, gọi điện
thoại cho bệnh nhân. Số liệu được lưu trữ và
thống kê bằng phần mềm SPSS 20.0.

KẾT QUẢ

Gồm các bệnh nhân trên 15 tuổi vào bệnh
viện Nguyễn Tri Phương được chẩn đoán là ung
thư biểu mô tuyến nguyên phát của đại tràng và
được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt đại
tràng từ 11/2011- 12/2015.

Chúng tôi theo dõi được 103 bệnh nhân thỏa
tiêu chuẩn chọn bệnh, trong đó tỷ lệ nam là
54,4%. Tuổi trung bình 59,61 ± 14,373(18-85). U ở
đại tràng phải có 29 trường hợp(28,2%), đại tràng
ngang 7 trường hợp (6,8%), đại tràng trái 18
trường hợp (17,5%), đại tràng sigma 49 trường
hợp (47,6%). Có 16 trường hợp u ở giai đoạn T4
(15,5%), 32 trường hợp u ở giai đoạn T3(31,1%),
T2 có 47 trường hợp (45,6%), T1 có 8 trường
hợp(7,8 %). Trong nghiên cứu của chúng tôi
không có trường hợp nào diện cắt xa còn tế bào

ung thư về đại thể cũng như vi thể., cho thấy
phẫu thuật nội soi đảm bảo được tính triệt căn
trong điều trị ung thư đại tràng.

Phương pháp nghiên cứu

Tái phát tại chỗ

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, theo
dõi dọc, không đối chứng.

Bảng 1. Tái phát tại chỗ

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm
đánh giá kết quả về mặt ung thư học sau 3 năm
của phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư
đại tràng.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ
Chuyển mổ mở.
Bệnh nhân được phẫu thuật từ bệnh viện
khác chuyển tới.

Tái phát tại chỗ
Có
Không
Tổng

Số bệnh nhân
9
94
103

Tỷ lệ (%)
8,7
91,3
100,0

Nhận xét: từ bảng 1 có 9 bệnh nhân tái phát
tại chỗ (8,7%).

Bệnh nhân bị ung thư từ cơ quan khác di căn
tới đại tràng.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016

179


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017

Mối liên quan giữa tái phát tại chỗ và một
số yếu tố

Sử dụng phép kiểm Chi bình phương với trị

số P<0,05 tương đương với liên quan có ý nghĩa
thống kê.

Bảng 2. Liên quan giữa tái phát tại chỗ và một số yếu tố

Trị số P

Kích thước u Mức độ xâm Di căn hạch Giai đoạn theo
lấn
TNM
<0,001
<0,001
0,001
0,021

Độ biệt hóa
khối u
<0,001

Giai đoạn theo Giai đoạn theo
T
Dukes
<0,001
<0,001

Bảng 3. Di căn xa

Di căn lỗ trocar
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không ghi
nhận trường hợp nào di căn lỗ trocar hay tại vết

mổ nhỏ lấy bệnh phẩm.

Di căn xa
Với thời gian theo dõi trung bình là 29,7
tháng, tỷ lệ di căn xa là 9,7%, không có trường
hợp nào tái phát lỗ trocar hoặc tại vết mổ nhỏ lấy
bệnh phẩm.

Di căn xa
Có
Không
Tổng

Số bệnh nhân
10
93
103

Tỷ lệ (%)
9,7
90,3
100,0

Nhận xét: từ bảng 3 có 10 bệnh nhân có di
căn xa (9,7%).

Liên quan giữa di căn xa và một số yếu tố
Sử dụng phép kiểm Chi bình phương, với trị
số P<0,05 tương đương với liên quan có ý nghĩa
thống kê

Bảng 4 Liên quan giữa di căn xa và một số yếu tố

Trị số P

Kích thước u Mức độ xâm
lấn
0,046
0,002

Di căn hạch
0,001

Giải đoạn theo
TNM
<0,001

Thời gian sống chung
Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67
tháng, tỷ lệ sống chung tại thời điểm 36 tháng là
91,3% theo phân tích sống còn Kaplan-Meier.
Nghiên cứu của chúng tôi: tỷ lệ sống chung tại
thời điểm 36 tháng theo phân tích sống còn
Kaplan-Meier:
Đối với giai đoạn Dukes A, B, C, D lần lượt là
95,6%, 100%, 92,8%, 0%. Khác biệt về thời gian
sống chung giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống
kê với P< 0,001.
Đối với giai đoạn T1, T2, T3, T4 lần lượt là
93,6% 100%, 90,2%, 81,3%, khác biệt về thời gian

sống chung giữa các giai đoạn liên quan không
có ý nghĩa thống kê với P=0,252.
Đối với giai đoạn 1, 2, 3, 4 lần lượt là 93,4%,
100%, 92,7%, 0% khác biệt về thời gian sống
chung giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống kê với
P< 0,001.

180

Độ biệt hóa
khối u
<0,001

Giai đoạn
theo T
0,012

Giai đoạn theo
Dukes
<0,001

Thời gian sống không bệnh
Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67
tháng, tỷ lệ sống không bệnh tại thời điểm 36
tháng là 91,6% theo phân tích sống còn
Kaplan-Meier.
Nghiên cứu của chúng tôi: tỷ lệ sống không
bệnh tại thời điểm 36 tháng theo phân tích sống
còn Kaplan-Meier:
Đối với giai đoạn Dukes A, B, C, D lần lượt là

95,6%, 100%, 92,9%, 0%. Khác biệt về thời gian
sống không bệnh giữa các giai đoạn có ý nghĩa
thống kê với P<0,001 (phép kiểm Log-rank).
Đối với giai đoạn 1, 2, 3, 4 lần lượt là 93,4%,
100%, 92,8%, 0%. Khác biệt về thời gian sống
không bệnh giữa các giai đoạn có ý nghĩa thống
kê với P<0,001.
Đối với giai đoạn T1, T2, T3, T4 lần lượt là
93,5%, 100%, 91,5%, 81,3%. Khác biệt về thời gian
sống không bệnh giữa các giai đoạn không có ý
nghĩa thống kê với P=0,209.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017
BÀN LUẬN
Tái phát tại chỗ
Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67
tháng, có 9 trường hợp tỷ lệ tái phát tại chỗ
(8,7%), 3 trường hợp tái phát tại chỗ chết sau 3
tháng, 6 tháng, 9 tháng, 6 trường hợp còn sống
trong quá trình nghiên cứu, đa số các trường
hợp tái phát thường u ở giai đoạn T4.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tỷ lệ
tái phát tại chỗ có liên quan có ý nghĩa thống kê
đến tỷ lệ di căn hạch (P= 0,002). Trong một
nghiên cứu ở Brazil(6) tỷ lệ tái phát tại chỗ có liên
quan có ý nghĩa thống kê với di căn hạch
(P=0,014) trên phân tích đơn biến, nhưng khi

phân tích lại không có sự liên quan có ý nghĩa
thống kê (P=0,397).
Tác giả Tiago(6), trong nghiên cứu trên 21000
bệnh nhân, tỷ số tương quan giữa 2 nhóm sống
không bệnh sau 3 năm và 5 năm là 0,89, theo dõi
lâu hơn cũng không làm thay đổi tỷ lệ tái phát
tại chỗ một cách có ý nghĩa, nên chúng tôi coi
như tỷ lệ tái phát tại chỗ với thời gian theo dõi
trung bình 24,8 tháng trong nghiên cứu của
chúng tôi là chấp nhận được. Franklin(3) theo dõi
trung bình trong 36 tháng, tỷ lệ tái phát tại chỗ là
13 %. Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ năm 2008(2), tỷ lệ
tái phát tại chỗ là 17,7%. Phân tích gộp trên 1536
bệnh nhân(7) được mổ mở mổ nội soi và mổ mở,
tỷ lệ tái phát tại chỗ lần lượt là 3,6% và 5,4%.
Trong những năm gần đây, mặc dù có nhiều
tiến bộ trong điều trị UTĐT như đánh giá giai
đoạn trước mổ tối ưu, hóa trị hỗ trợ, kỹ thuật cắt
toàn bộ mạc treo đại tràng, phẫu thuật tại những
trung tâm chuyên sâu về đại tràng, phối hợp
điều trị nhiều chuyên khoa phẫu thuật tiêu hóa,
nội tiêu hóa, ung thư học, hình ảnh học tỷ lệ tái
phát tại chỗ sau phẫu thuật đã được cải thiện
đáng kể. Nhiều nghiên cứu đề cập đến những
yếu tố nguy cơ, có liên quan có ý nghĩa thống kê
đến tại phát tại chỗ, di căn xa và sống còn.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự liên
quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ tái phát tại
chỗ với kích thước u trong mổ (p<0,001), mức độ

Nghiên cứu Y học

xâm lấn (p<0,001), giai đoạn theo TNM (p=0,021),
di căn hạch (p=0,002), độ biệt hóa của khối u (p<
0,001), giai đoạn T (p<0,001), và giai đoạn theo
Dukes (p<0,001), khối u càng ở giai đoạn tiến
triển, di căn hạch, xâm lấn sâu trong thành đại
tràng thì có tỷ lệ tái phát tại chỗ càng cao, điều
này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả
như đã trình bày ở trên.
Nghiên cứu mới đây vào tháng 8 năm 2016(4)
cho thấy tái phát tại chỗ có liên quan có ý nghĩa
thống kê với lớn tuổi (p=0,046), di căn hạch
(p=0,003), kích thước khối u (p=0,001) và độ biệt
hóa (p=0,026).

Di căn lỗ trocar
Nhiều tác giả lo ngại vấn đề di căn lỗ trocar
sau mổ nội soi cho bệnh lý ung thư, cơ chế di căn
có thể do gieo rắc tế bào ung thư khi kéo bệnh
phẩm qua một vết mổ nhỏ, do dụng cụ cầm nắm
vào khối u, tế bào ung thư gieo rắc khi thoát khí
ra ngoài. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi
không ghi nhận trường hợp nào di căn lỗ trocar
hay tại vết mổ nhỏ lấy bệnh phẩm, để tránh tế
bào ung thư gieo rắc vào thành bụng khi lấy
khối u ra ngoài, chúng tôi che chắn vết mổ bằng
găng tay đã cắt bỏ phần các ngón, dùng cổ và
bàn tay để che chắn vết mổ. Hiện tại, đã có nhiều
hãng sản xuất ra dụng cụ chuyên biệt để che

chắn vết mổ tuy nhiên giá thành khá cao.
Ung thư di căn ở lỗ trocar là điểm làm các tác
giả chùn bước khi áp dụng kỹ thuật cắt đại tràng
qua nội soi ổ bụng. Tuy nhiên, một số tác giả cho
rằng hoàn chỉnh kỹ thuật có thể ngăn ngừa hiện
tượng này. Kỹ thuật bao gồm tránh thay đổi
dụng cụ mổ, cố định trocar không để di động,
che chắn vết mổ hoặc bỏ bệnh phẩm vào bao
bệnh phẩm trước khi lấy ra ngoài. Vài nghiên
cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về di căn
lỗ trocar đã báo cáo không phát hiện trường hợp
nào di căn tại lỗ trocar(5).

Di căn xa
Với thời gian theo dõi 29,67 tháng, tỷ lệ di
căn xa là 9,7% (10 trường hợp trong đó tất cả đều
là di căn gan), so với các nghiên cứu khác tỷ lệ di

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016

181


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 3 * 2017

căn xa của chúng tôi là tương đương, gan là tạng
thường gặp di căn nhất, điều này cũng dễ hiểu
do tế bào ung thư di căn theo đường máu vào

TMMTTT, TMMTTD để về tĩnh mạch cửa và di
căn đến gan. Nghiên cứu COST(2) cũng đưa ra tỷ
lệ di căn xa là 8,5% và có 2 trường hợp di căn ổ
bụng (3,4%). Tỷ lệ di căn xa có liên quan có ý
nghĩa thống kê đến tỷ lệ di căn hạch (p= 0,013).
Phân tích gộp trên 1536 bệnh nhân(7) được
mổ mở mổ nội soi và mổ mở, tỷ lệ di căn xa lần
lượt là 9,3% và 9,7%, vừa tái phát tại chỗ vừa di
căn xa là 1,4 % và 1,1%.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy liên quan
có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ di căn xa với kích
thước u(p= 0,046), mức độ xâm lấn(p=0,002), di
căn hạch(p=0,001), độ biệt hóa của khối u(p<
0,001), giai đoạn T(p=0,012), và giai đoạn theo
Dukes(p<0,001), giai đoạn theo TNM(p<0,001).

Thời gian sống chung
Thời gian sống sau mổ là tiêu chí đánh giá
hiệu quả của phương pháp phẫu thuật. Trong
nghiên cứu của chúng tôi vì thời gian theo dõi
chưa đủ 5 năm, nên chúng tôi so sánh và tính
thời gian sống thêm theo phương pháp Kaplan
Meier, sử dụng phần mềm thống kê y học SPSS
20.0.Thời gian theo dõi ngắn nhất 11 tháng, dài
nhất 58 tháng, thời gian theo dõi trung bình là
29,67 tháng. Tỷ lệ sống chung tích lũy tại thời
điểm 36 tháng là 91,3%.
Một phân tích gộp(7) bao gồm các nghiên cứu
COST, COLOR, Barcelona Trial, CLASICC, đưa
ra tỷ lệ sống chung sau 3 năm là 75,8%.

Thời gian sống không bệnh
Với thời gian theo dõi trung bình là 29,67
tháng, tỷ lệ sống không bệnh tại thời điểm 36
tháng là 91,6% theo phân tích sống còn KaplanMeier. Một phân tích gộp cho thấy tỷ lệ sống

182

không bệnh sau 3 năm là 75,3%(7) và mổ nội soi
với thời gian theo dõi trung bình là 4,4 năm, tỷ lệ
sống không bệnh sau 3 năm là 87,8%.

KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phẫu
thuật nội soi cắt đại tràng do ung thư là an toàn
về mặt ung thư học, kết quả tốt về mặt sống còn.
Tuy nhiên, để có thể so sánh được với nghiên
cứu của các tác giả nước ngoài cần có các nghiên
cứu tiền cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng, số
lượng mẫu lớn hơn, nghiên cứu đa trung tâm,
chuẩn hóa các quy trình chẩn đoán và điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Bilimoria KY, Bentrem DJ, Stewart AK, Soper NJ. (2008). "Use
and Outcomes of Laparoscopic-Assisted Colectomy for
Cancer in the United States" Arch Surg, 143((9), pp. 832-840
COST Study Group. (2004). "A comparison of laparoscopically
assisted and opencolectomy for colon cancer". N Engl J Med
(350), p. 2050-2059.
Franklin ME, Rosenthal D, Abrego-Medina D. (1996).
"Prospective comparison of open versus laparoscopic resection
of the colon and rectum for cancer". Dis Colon Rectum 39, pp.
35-46.
Jung WB, Yu CS, Lim SB, Park IJ, et al. (2016 Aug 1).
"Anastomotic Recurrence After Curative Resection for
Colorectal Cancer". World J Surg, Epub.
Lord SA, Larach SW. (1996). "Laparoscopic resections for
colorectal carcinoma: a three years experience". Dis Colon
Rectum(39), pp.148-154.
Tiago LD, Silva E, Daniel C. (2013). "Lymph node ratio
predicts tumor recurrence in stage III colon Lymph node ratio
predicts tumor recurrence in stage III colon cancer cancer
cancer cancer cancer". Rev. Col. Bras. Cir. 2013, 40(6), pp. 463469.
Transatlantic Laparoscopically Assisted vs Open Colectomy
Trials Study Group. (2007). "Laparoscopically Assisted vs
Open Colectomy for Colon Cancer A Meta-analysis". Arch

Surg, 142, pp. 298-303.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:

09/01/2017
19/03/2017
10/04/2017

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương năm 2016