Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi – ThS. Lê Khắc Bảo

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
Báo cáo viên: ThS. Lê Khắc Bảo
Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM

Khoa Nội Hô hấp – BV NDGĐ – TPHCM


NGUYÊN TẮC TIÊN ĐOÁN LÂM SÀNG DỰA
TRÊN XÁC SUẤT TIỀN & HẬU NGHIỆM
SPIN

SNOUT

Crapo RO et al: Guidelines for methacholine and exercise challenge testing - 1999
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:309-329


MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1.

Trình bày thang điểm Wells đánh giá xác suất
tiền nghiệm D (+) thuyên tắc phổi

2.

Biện luận kết quả D-Dimer, ECG, SA tim, DUS
chi dưới trong D (+) thuyên tắc phổi

3.

Phân tích kết quả CT scan D (+) thuyên tắc phổi

4.

Nêu lưu đồ D (+) thuyên tắc phổi


NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I.

Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới, thuyên tắc phổi

II. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn
đoán thuyên tắc phổi

III. Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng thuyên tắc
phổi


CƠ CHẾ BỆNH SINH
Ứ trệ
tuần
hoàn
TAM
CHỨNG

Tổn
thương
lớp nội

mạc

VIRCHOW

Rối loạn
tăng
đông


YẾU TỐ NGUY CƠ
Tổn thƣơng
nội mạc

Chức năng
+ Hút thuốc lá
+ Tăng HA

Giải phẫu
+ Chấn thương
+ Phẫu thuật
+ Thủ thuật

Tăng đông

Di truyền

Mắc phải

+  protein C,
S, antithrombin

III,
plasminogen

+ Tuổi lớn (> 60),
thai kỳ, béo phì,
thuốc ngừa thai
+ Ung thư, Lupus,
kháng thể kháng
phospholipid
+ HCTH
+ T/c bệnh thuyên
tắc huyết khối

+  fibrinogen,
homocystein
+ Đột biến yếu
tố V leiden,
prothrombin

Ứ trệ tuần
hoàn
Bất động lâu:
+ Suy tim,
+ TBMMN,
+ Hậu sản/phẫu

 độ nhớt máu

+ leucemia,
+ đa hồng cầu,

+ mất nước,


THANG
ĐIỂM
WELLS
CHO
HUYẾT
KHỐI
TĨNH
MẠCH
SÂU


THANG
ĐIỂM
WELLS
CHO
THUYÊN
TẮC

PHỔI


NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I.

Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới, thuyên tắc động mạch phổi

II. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng chẩn
đoán thuyên tắc động mạch phổi

III. Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng thuyên tắc
động mạch phổi


DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH & THUYÊN TẮC PHỔI


HẬU QUẢ THUYÊN TẮC PHỔI
Suy hô hấp  PaO2

(bất xứng V/Q,  CvO2, shunt P
 T, tổn thương surfactant)

Giai
đoạn
cấp
Thuyên
tắc phổi
cấp
Giai
đoạn
mạn

Nhồi máu phổi
(do bệnh cơ bản gây tắc động
mạch phế quản, tắc phế quản)

Huyết động bất ổn, suy bơm
( giường mạch máu phổi, suy hô
hấp - tuần hoàn, co thắt mạch)
Ly giải cục huyết tắc &
Di chứng : tổn thương thành
mạch  tăng áp phổi


XÉT NGHIỆM CHO CHỨNG CỨ
THUYÊN TẮC PHỔI TRỰC TIẾP


Chụp động mạch phổi cản quang
– Tiêu chuẩn vàng D: nhạy & chuyên cao nhất
– Xâm lấn, chỉ định cho 4 trường hợp đặc biệt



CT scan xoắn ốc lồng ngực
– Hay dùng nhất để D (+); độ chuyên > xạ hình

– Nhạy & chuyên > 95% cho thuyên tắc nhánh lớn


Xạ hình tưới máu
– Độ nhạy > CT: Kết quả (–)  loại trừ D tốt hơn

– Cần chuyên gia phân tích kết quả phù hợp

X QUANG ĐỘNG MẠCH PHỔI
CHỈ ĐỊNH
1/ Các xét nghiệm
không xâm lấn khác (-)

CHẨN ĐOÁN (+)
1/ Hình khuyết
2/ Cắt cụt đột ngột

2/ Không an toàn khi

ngưng kháng đông
3/ Bệnh nhân rối loạn

KHẢ THI

huyết động

1/ Xâm lấn cao

4/ Lợi ích > nguy cơ

2/ Sẵn có thấp

rõ ràng

3/ Phức tạp nhiều


CT SCAN XOẮN ỐC LỒNG NGỰC

XẠ HÌNH TƢỚI MÁU BÌNH THƢỜNG


XẠ HÌNH TƢỚI MÁU BẤT THƢỜNG


XÉT NGHIỆM CHO CHỨNG CỨ
THUYÊN TẮC PHỔI GIÁN TIẾP


Nguồn gốc phát sinh huyết tắc:
– Siêu âm doppler (DUS) tĩnh mạch chi dưới



Ảnh hưởng hô hấp:
– XQ: Nhồi máu phổi, Động mạch phổi lớn, TDMP
– KMĐM:  PaO2,  PaCO2, hiếm khi  PaCO2



Ảnh hưởng tuần hoàn:
– ECG: dấu hiệu tăng gánh thất phải
– SA tim: tăng áp phổi, giãn thất phải



Ảnh hưởng huyết học:

– D– Dimer tăng: tăng ly giải cục máu đông


DUS TĨNH MẠCH SÂU


DẤU HIỆU “HAMPTON HUMP”


DẤU HIỆU “FLEISCHNER”


DẤU HIỆU WESTERMARK


DẤU HIỆU WESTERMARK


ECG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI


Cơ chế điện sinh lý:
– Tăng gánh áp suất thất phải nhĩ phải
– Giãn nhĩ và thất phải gây thay đổi vị trí tim

– Thiếu máu tâm thất phải
– Kích thích thần kinh giao cảm (đau, lo âu, PaO2)


Ý nghĩa:

– Giá trị chủ yếu là gợi ý mà thôi
– Không thể dùng để D (+) hay (–)
– Gặp trong nhiều chẩn đoán phân biệt khác


ECG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI


Các loại rối loạn nhịp:
– Nhanh xoang, nhanh nhĩ, rung cuồng nhĩ
– Block nhánh phải (hoàn toàn hay không)



Tăng gánh áp suất thất phải
–
–
–
–



S1Q3T3
R cao ở V1 – biểu hiện dãn buồng thất phải cấp
T đảo ở V1 – V4 ± DII, DIII, aVF
Thay đổi đoạn ST không đặc hiệu

Lớn nhĩ phải, thất phải:
– Trục phải ; P phế ở DII,III, aVF
– C/đạo trung gian chuyển trái (cùng chiều kim đồng hồ)

ECG TRONG THUYÊN TẮC PHỔI