Vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ

Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN TRONG PHẪU THUẬT
TIM ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PHẢI NHỎ VỚI NỘI SOI
LỒNG NGỰC HỖ TRỢ
Nguyễn Thị Thu Trang*, Lê Minh Khôi*, Nguyễn Hoàng Định*

MỞ ĐẦU
Vào năm 1979, Matsumoto và cộng sự đã mô
tả trường hợp đầu tiên sử dụng siêu âm tim qua
thực quản trong phẫu thuật sửa van hai lá, được
thực hiện trên một phụ nữ 65 tuổi. Kể từ đó siêu
âm tim qua thực quản trong phẫu thuật tim bắt
đầu phát triển. Cho đến nay, ở các nước có nền y
học tiên tiến, tất cả phẫu thuật trên van tim và
các phẫu thuật tim bẩm sinh phức tạp đều cần
phải có siêu âm tim qua thực quản.
Phẫu thuật tim ít xâm lấn là một bước phát
triển của phẫu thuật tim. Các lợi ích của phẫu
thuật tim ít xâm lấn đã được chứng minh từ
những năm giữa thập kỷ 1990. Phẫu thuật tim ít
xâm lấn làm giảm tỉ lệ mất máu, giảm đau sau
phẫu thuật, loại trừ biến chứng viêm xương ức,
giúp bệnh nhân mau hồi phục và nhanh chóng
trở lại sinh hoạt thường ngày, ngoài ra còn giúp
giảm sang chấn phẫu thuật và sang chấn tinh
thần cho bệnh nhân. Do đó, phẫu thuật tim ít
xâm lấn ngày càng được ưa chuộng.
Một trong những điểm khác biệt của phẫu

thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực phải
nhỏ so với phẫu thuật tim kinh điển là việc đặt
cannula. Cannula tĩnh mạch và động mạch đa số
được thực hiện qua đường đùi, và phẫu thuật
viên không thể quan sát trực tiếp đường đi của
cannula cũng như vị trí đầu cannula trong lúc
đặt. Siêu âm tim cần thiết để giúp việc đặt
cannula được thực hiện chính xác hơn. Siêu âm
tim qua thực quản đóng vai trò quan trọng trong
nhiều bước của phẫu thuật tim ít xâm lấn, giúp
điều chỉnh hướng của dây dẫn và đặt các
cannula đúng vị trí, cho phép khảo sát theo thời
gian thực (real –time assessment) các tổn thương

tim, chức năng tim, đánh giá hiệu quả cai máy,
đuổi khí, và kết quả phẫu thuật. Siêu âm tim qua
thực quản giúp khảo sát toàn diện cấu trúc và
chức năng tim, không chỉ giúp hình thành chẩn
đoán trước phẫu thuật mà còn giúp đánh giá
thành quả phẫu thuật. Giúp phòng ngừa và phát
hiện sớm những biến chứng chu phẫu nhờ siêu
âm tim qua thực quản góp phần quan trọng cải
thiện tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật tim ít
xâm lấn.
Trong vòng 20 năm trở lại đây, phẫu thuật
viên tim mạch trên thế giới đã phát triển và hoàn
thiện kỹ thuật, trao đổi kinh nghiệm chuyên
môn. Kỹ thuật mổ tim ít xâm lấn ngày nay đã
được tối ưu hóa, đem lại kết quả rất tốt và đảm
bảo độ an toàn cao cho bệnh nhân. Ở nước ta,

phẫu thuật tim ít xâm lấn đã bước đầu được
triển khai trên một số trung tâm. Tại khoa Phẫu
thuật tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh, từ tháng 8/2014, chúng
tôi đã bắt đầu triển khai phẫu thuật tim ít xâm
lấn qua đường mở ngực phải nhỏ với nội soi
lồng ngực hỗ trợ. Các chỉ định gồm phẫu thuật
sửa hoặc thay van hai lá, vá thông liên nhĩ, lấy u
nhầy nhĩ trái(3).
Việc áp dụng siêu âm tim qua thực quản có
hiệu quả ngay từ những ngày đầu đã góp phần
giúp chúng tôi đạt được kết quả tốt trong triển
khai kỹ thuật mổ tim ít xâm lấn. Bài viết này
nhằm nêu lên những kinh nghiệm bước đầu của
chúng tôi về siêu âm tim qua thực quản trong
phẫu thuật tim ít xâm lấn qua đường mở ngực
phải nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ.

* Khoa Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Thu Trang. ĐT: 0914054093. Email:

10

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Tổng Quan

Vai trò của siêu âm tim qua thực quản
trong lượng giá trước phẫu thuật

phẫu thuật viên dự kiến được phương pháp tiếp
cận tổn thương phù hợp.

Siêu âm tim qua thực quản ưu thế hơn siêu
âm tim qua thành ngực vì loại bỏ được cản trở
của thành ngực và phổi, nhất là ở người lớn. Các
mặt cắt trong siêu âm tim qua thực quản cũng đa
dạng hơn và cho nhiều thông tin hơn.

Trong sửa van hai lá, phẫu thuật viên đòi hỏi
phải có một sự đánh giá chi tiết về cấu trúc, cơ
chế tổn thương và độ nặng của tổn thương van
hai lá trước phẫu thuật, đặc biệt đối với hở van
hai lá.

Siêu âm tim qua thực quản giúp khảo sát
vách liên nhĩ đầy đủ hơn nhiều so với siêu âm
tim qua thành ngực. Trong phẫu thuật vá thông
liên nhĩ, siêu âm tim qua thực quản trước phẫu
thuật rất quan trọng để đánh giá chi tiết về số
lượng, vị trí, kích thước lỗ thông, xét lại chỉ định
phẫu thuật, xem xét có phù hợp để phẫu thuật ít
xâm lấn hay không. Trong phẫu thuật lấy u nhầy
nhĩ trái, siêu âm tim qua thực quản trước mổ
giúp khảo sát đầy đủ chỗ bám của u nhầy, giúp

Các mặt cắt đánh giá van hai lá

Mặt cắt 4 buồng giữa thực quản (ME 4C):
Chủ yếu để khảo sát P2. (Hình 1).

Hình 1. ME 4C

Hình 3. ME 2C

Mặt cắt ngang qua hai mép van giữa thực
quản (ME bicommisural): Chủ yếu để khảo sát
phần P1, P3 và A2 (Hình 2).
Mặt cắt hai buồng giữa thực quản (ME 2C):
Khảo sát P3, A3 (Hình 3).
Mặt cắt trục dọc giữa thực quản (ME LAX):
Khảo sát A2 và P2 (Hình 4).

Hình 2. ME bicommisural

Hình 4. ME LAX

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016

11


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Hình 5. TG SAX
Mặt cắt trục ngắn qua dạ dày (TG SAX):

Khảo sát cấu trúc van hai lá trên mặt cắt ngang
(Hình 5).
Mặt cắt trục dọc qua dạ dày (TG LAX): Khảo
sát tốt các cấu trúc dưới van (Hình 6).

Hình 6. TG LAX
Xác định vị trí bị tổn thương trên van hai lá.
Van hai lá được chia làm các phần ký hiệu A1,
A2, A3 (lá trước), P1, P2, P3 (lá sau), C1, C2 (mép
van) (Hình 8).

Đánh giá cơ chế hở van hai lá:
Cơ chế hở van hai lá được phân loại dựa
theo Carpentier (Hình 7):
Type I: Cử động lá van bình thường. Lá van
di động với biên độ bình thường và diện áp
trong thì tâm thu ở khoảng 5-10mm dưới mặt
phẳng vòng van. Nguyên nhân: giãn vòng van,
rách hoặc thủng lá van, sùi trên van.
Type II: Cử động lá van quá mức. Diện áp
vượt quá mặt phẳng vòng van vào nhĩ trái trong
thì tâm thu. Do giãn hoặc đứt dây chằng, giãn
hoặc đứt cơ nhú.
Type III: Hạn chế cử động lá van.
Type IIIa: Hạn chế mở van. Gặp trong van
hậu thấp.
Type IIIb: Hạn chế đóng van. Do cơ nhú bị
kéo, trong cơ tim thiếu máu, rối loạn vận động
thành thất, hoặc bệnh cơ tim giai đoạn cuối giãn
toàn bộ thất.

Hình 8. Phân chia các phần trên lá van hai lá

Đánh giá mức độ hở van hai lá
Nhiều tác giả dựa trên các chỉ số khác nhau
để phân loại mức độ hở van hai lá. Mỗi chỉ số
đều có những nhược điểm và yếu tố gây nhiễu.
Chúng ta cần phối hợp các chỉ số để có thể đánh
giá đúng tổn thương.
Đánh giá định tính bao gồm nhận định hình
dạng và hướng đi dòng hở trên Doppler màu và
phổ Doppler của dòng hở. Dòng hở càng lớn,
mức độ hở càng nặng. Dòng hở bám men theo
thành nhĩ, mức độ hở được đánh giá cao hơn
mức độ hở của dòng hở thông thường cùng kích
thước (Hình 9). Tuy nhiên Doppler màu phụ
thuộc nhiều vào việc chỉnh thông số “gain” và
giới hạn “Nyquist” của máy siêu âm, “gain” quá

Hình 7. Phân loại cơ chế hở van hai lá theo Carpentier

12

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
cao hoặc “Nyquist” quá thấp sẽ làm biểu hiện hở
trở nên trầm trọng hơn so với tình trạng thực.
Trên phổ của Doppler liên tục qua van hai lá,

dòng hở nặng sẽ cho dạng thuôn đều, dòng hở
nhẹ sẽ cho dạng không đêu đặn (Hình 10).
Trên phổ Doppler xung của dòng tĩnh mạch
phổi đổ về, sự đảo ngược của sóng S gợi ý tình
trạng hở van hai lá nặng (Hình 11). Tuy nhiên
dạng sóng của dòng tĩnh mạch phổi đổ về có thể
chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác như chức
năng tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái.

Tổng Quan

Regurgitant Oriffice Area) bằng phương pháp
PISA (Proximal Isovelocity Surface Area).
Thường áp dụng tính vena contracta (Hình 12).
Theo phân độ hở van hai lá của EAE (European
Association of Echocardiography), hở nhẹ khi
VC < 3, hở nặng nếu VC ≥ 7(2).

Hình 12. Vena contracta
Hình 9. Dòng hở thẳng (trái) và dòng hở men theo
thành nhĩ (phải)

Hình 10. Phổ của dòng hở nặng (trái) và của dòng hở
nhẹ (phải)

Vai trò của siêu âm tim qua thực quản
trong thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể:
Cannula tĩnh mạch
Siêu âm tim qua thực quản khảo sát được
phần dưới của tĩnh mạch chủ trên, sử dụng mặt

cắt qua hai tĩnh mạch chủ giữa thực quản (ME
bicaval). Để đảm bảo máu được dẫn lưu liên tục,
trước khi đặt cannula tĩnh mạch, cần siêu âm
khảo sát sự thông thoáng và lượng máu về của
tĩnh mạch chủ trên. Thường khảo sát dòng máu
đổ về từ tĩnh mạch chủ trên bằng Doppler màu
hoặc Doppler xung tại vị trí nối tĩnh mạch chủ
dưới – nhĩ phải.
Khi siêu âm, cần lưu ý loại trừ huyết khối
hay những tổn thương dạng u nhầy của nhĩ
phải. Nhĩ phải có thể được khảo sát đầy đủ trên
mặt cắt bốn buồng giữa thực quản (ME 4C),
đường vào đường ra thất phải giữa thực quản
(RV ME inflow-outflow) và đường vào đường ra
that sphair qua dạ dày phần sâu (deep TG inflow
– outflow).

Hình 11. Hình ảnh sóng S đảo ngược
Đánh giá định lượng bao gồm nhiều cách:
Đo vena contracta (VC), tỉ số diện tích dòng hở
và diện tích nhĩ trái, EROA (Effective

Siêu âm tim qua thực quản giúp phẫu thuật
viên nhìn thấy và điều chỉnh đường đi của dây
dẫn, nhờ đó có thể đặt cannula đúng vị trí. Đầu
dò siêu âm nên giữ tại mặt cắt qua hai tĩnh mạch

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016

13

Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

chủ giữa thực quản trong khi đưa dây dẫn lên.
Thường cần một cannula hai tầng trong phẫu
thuật tim ít xâm lấn, đầu cannula phải được đặt
tối thiểu 2cm trên chỗ nối tĩnh mạch – nhĩ (Hình
13). Nếu còn nghi ngờ vị trí của cannula trên siêu
âm tim qua thực quản, có thể dùng nghiệm pháp
bơm nước muối sinh lý (Hình 14).
Một số trường hợp, phải đặt các cannula tĩnh
mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới riêng biệt.
Tĩnh mạch chủ dưới được khảo sát với cùng một
mặt cắt dùng khảo sát tĩnh mạch chủ trên.
Siêu âm tim qua thực quản còn giúp ước
lượng đường kính của tĩnh mạch chủ, góp phần
vào quyết định lựa chọn cannula của phẫu thuật
viên.

Hình 13. A- Hình ảnh dây dẫn trong tĩnh mạch chủ
trên; B- Hình ảnh cannula tĩnh mạch trong tĩnh mạch
chủ trên

Hình 14. Nghiệm pháp nước muối sinh lý

Cannula động mạch
Siêu âm tim qua thực quản khảo sát được

đoạn đầu động mạch chủ lên, phần xa của quai
và động mạch chủ ngực xuống, sử dụng mặt cắt
trục dọc giữa thực quản (ME long – axis), trục
dọc qua van động mạch chủ giữa thực quản (ME
aortic valve long – axis) và trục dọc qua phần sâu
của dạ dày (deep TG long-axis) (Hình 15). Siêu
âm tim qua thực quản cần thiết để phát hiện
mảng xơ vữa, chỗ rách nội mạc, bóc tách động
mạch chủ. Tương tự với cannula tĩnh mạch, siêu
âm tim qua thực quản giúp hướng dẫn guide
wire đi đúng đường và phát hiện nếu có biến
chứng bóc tách, thủng xảy ra.

Hình 15. Một số mặt cắt khảo sát động mạch chủ(1)

14

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Tổng Quan

Vai trò của siêu âm tim qua thực quản
trong phát hiện những nguy cơ tiềm ẩn của
phẫu thuật

Một số kết quả bước đầu áp dụng siêu âm
tim qua thực quản trong phẫu thuật tim ít

xâm lấn tại Trung tâm Tim mạch BV ĐHYD

Di động ra trước của van hai lá trong thì
tâm thu (SAM) thứ phát là biến chứng hầu
như chỉ gặp trong sửa van hai lá, tần số được
ghi nhận từ 1-16%. Khi siêu âm tim thực quản
trước mổ, cần lưu ý và cảnh báo với phẫu
thuật viên những yếu tố của cấu trúc và hình
dạng van hai lá như tỉ lệ chiều cao lá trước/lá
sau < ¼, chiều cao của lá sau > 1,5cm, khoảng
cách ngắn nhất từ diện áp đến vách (C-sept)
<2,5cm, là những yếu tố tiên lượng biến chứng
SAM sau phẫu thuật sửa van hai lá.

Tại khoa Phẫu thuật tim mạch, Bệnh viện
Đại học Y Dược TP HCM, từ 8/2014, chúng tôi đã
bắt đầu triển khai phẫu thuật tim ít xâm lấn qua
đường mở ngực phải nhỏ với nội soi lồng ngực
hỗ trợ trên những bệnh nhân có bệnh van hai lá
đơn thuần, thông liên nhĩ, u nhầy nhĩ trái. Cho
đến tháng 8/2015, đã có 50 bệnh nhân được phẫu
thuật theo phương pháp trên.

Siêu âm tim qua thực quản có thể khảo sát
được nhánh mũ của động mạch vành. Biến
chứng tổn thương nhánh mũ (tắc hoặc gập
góc) do mũi khâu vòng van đi quá sát nhánh
mạch vành này có thể lên tới 1,8%. Siêu âm
tim ngay sau khi cai máy có thể phát hiện sự
biến dạng của động mạch vành khi so sánh

với hình dạng của nó trước phẫu thuật. Khảo
sát nhánh mũ trên siêu âm tim thực quản
trước phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật cần
được thực hiện thường quy.

Vai trò của siêu âm tim qua thực quản
trong đánh giá sau mổ
Trước khi rút ống hút nhĩ trái, nên siêu
âm đánh giá xem còn bọt khí trong thất hay
không để tránh thuyên tắc khí, đánh giá chức
năng co bóp cơ tim, đánh giá tình trạng thừa
thiếu dịch để hỗ trợ việc hồi sức trên bàn mổ.
Sau khi tim đập lại và huyết động ổn định,
cần đánh giá một lần nữa hiệu quả của phẫu
thuật và phát hiện các biến chứng sớm của
phẫu thuật (phát hiện các tổn thương tồn lưu,
hoạt động của van sau khi sửa hoặc van nhân
tạo sau khi thay, vị trí van và vòng van nhân
tạo, biến chứng SAM, vv…).

Biểu đồ 1. Các loại phẫu thuật được thực hiện bằng
phẫu thuật tim ít xâm lấn
Siêu âm qua thực quản được sử dụng trong
100% các trường hợp. Các quy trình và mặt cắt
chuẩn được áp dụng trong tất cả các trường hợp.
Đánh giá tổn thương tim trên siêu âm tim
qua thực quản trước mổ đều phù hợp với chẩn
đoán của phẫu thuật viên trong mổ. Các kỹ thuật
thực hiện trong khi mổ dưới hướng dẫn qua siêu
âm thực quản đều thuận lợi và không có tai biến.

Kết quả sửa van được đánh giá rất chính xác
ngay sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể. Một
trường hợp đánh giá hở hai lá tồn lưu 2,5/4 sau
khi sửa. Bệnh nhân được chạy lại tuần hoàn
ngoài cơ thể và sửa lại van hai lá ngay với kết
quả tốt.
Chúng tôi không gặp trường hợp tử vong
nào. Không có các biến chứng SAM hay tổn
thương mạch vành. Một trường hợp có biến
chứng vỡ vòng van, 1 trường hợp mổ lại do chảy
máu màng ngoài tim. Thời gian thở máy trung vị
là 15 giờ, thời gian nằm hồi sức trung vị là 3 ngày
với phẫu thuật trên van hai lá, tương ứng là 10
giờ và 2 ngày với phẫu thuật đóng thông liên
nhĩ, 12 giờ và 2 ngày với phẫu thuật lấy u nhầy
nhĩ trái.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016

15


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

KẾT LUẬN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Siêu âm tim qua thực quản có vai trò rất lớn
trong phẫu thuật tim và càng ngày càng được sử
dụng phổ biến. Đây là công cụ không thể thiếu
trong phẫu thuật tim ít xâm lấn. Siêu âm tim qua
thực quản giúp chẩn đoán trước phẫu thuật,
cảnh báo các nguy cơ, hỗ trợ thiết lập tuần hoàn
ngoài cơ thể, hỗ trợ cai máy, đánh giá hiệu quả
phẫu thuật và phát hiện sớm các biến chứng.

1.

Donald C, Oxorn M. (2012). Intraoperative Echocardiography,
B.M. Dolores Meloni, Editor. Saunders, Elservier: 1600 John
F.Kennedy Blvd. Ste 1800 Philadenphia, 19-44.

2.

Lancellotti P., et al. (2010). European Association of
Echocardiography recommendations for the assessment of
valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid
regurgitation (native valve disease). European Heart Journal Cardiovascular Imaging, 11(4): 307-332.

3.

Tuấn Anh, Nguyễn Hoàng Định (2016). Phẫu thuật tim ít xâm
lấn qua đường mở ngực phải nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ:
tính khả thi, an toàn và những kinh nghiệm trong triển khai
kỹ thuật mới. Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 20: 258-265.

16

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016