Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa: 12 trường hợp đầu tiên tại Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT LẤY SỎI QUA DA
TƯ THẾ NẰM NGỬA: 12 TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN
TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Nguyễn Lê Quý Đông*, Vũ Lê Chuyên, Phạm Phú Phát, Nguyễn Văn Ân*, Ngô Đại Hải*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá sự an toàn, hiệu quả, những thuận lợi và khó khăn của tán sỏi qua da tư thế nằm ngửa
trong điều trị bệnh nhân bị sỏi thận
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp, tại bệnh
viện Bình Dân trong khoảng thời gian từtháng 10 năm 2017 đến tháng 3 năm 2018, về việc áp dụng phương
pháp tán sỏi thận qua da tư thế nằm ngửa, để hở vùng hông. Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân bị sỏi thận,
loại trừ những bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu chưa điều trị hay bất thường về đông máu. Các biến số được ghi
nhận bao gồm đặc điểm của bệnh nhân, đặc điểm của sỏi, những diễn tiến trong quá trình mổ và hậu phẫu được
ghi nhận. Dữ liệu được trình bày bằng số trung bình kèm độ lệch chuẩn.
Kết quả: Có 12 bệnh nhân (8 nam, 4 nữ) đã được thực hiệntán sỏi qua da tư thế nằm ngửa, để hở vùng
hông. Tuổi trung bình là 47,55 ± 14,85 năm. Sỏi có kích thước trung bình là 26,25± 7,25 mm. Thời gian trung
bình tiến hành phẫu thuật là 96,75 ± 26,35 phút. Tỉ lệ sạch sỏi là 58,34%. Chuyển mổ hở 2 (16,67%) trường hợp.
Có 3 (25%) trường hợp được ghi nhận là có biến chứng. Thời gian nằm viện trung bình là 4 ngày.
Kết luận: Tán sỏi qua da tư thế nằm ngửa, để hở vùng hông, được thực hiện tại bệnh viên Bình Dân nên
hiệu quả và an toàn tương đối và có những thuận tiện rõ ràng cho bác sĩ, điều dưỡng và gây mê hồi sức.

ABSTRACT
EVALUATION THE OUTCOMES SUPINE PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY: THE FIRST 12
CASES IN BÌNH DÂN HOSPITAL
Nguyen Le Quy Đong, Vu Le Chuyen, Pham Phu Phat, Nguyen Van An, Ngo Đại Hai.
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 258 – 263
Objective: To evaluate the safety, efficacy, advantages and disadvantages of supine percutaneous

nephrolithotomy (sPCNL) in treatment the patient with kidney stone.
Methods and patients: A prospective case series study about sPCNL, flank - free position, from October
2017 to March 2018 was conducted at Binh Dan hospital. All the patients with stone disease without untreated
urinary infections and coagulopathy were enrolled to this study. We collected data about patient characteristics,
stone features, outcomes of operations and complications. All data were expressed as mean with standard
deviation.
Results: There were 12 patients (8 male, 4 female) with stone were treated in sPCNL, flank - free position.
The mean age was 47.55 ± 14.85 years. Mean stone size was 26.25± 7.25mm. Mean operative time was 96.75 ±
26.35 min. The stone free rate is 58.43%. We change to open lithotomy 2 (8.3%) cases. Complications occurred in
3 (25%) cases. On average, the hospitalization was 4 days.
Conclusions: Supine percutaneous nephrolithotomy with flank - free position has moderate safety, efficacy
with no doubt about the advantages for doctors, nurses and the anesthesists.
* Khoa niệu A – BV Bình Dân
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Lê Qúy Đông ĐT:0938 671 066

258

Email:

Chuyên Đề Thận – Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học

ĐẶT VẤN ĐỀ

loạn đông máu.

Ngày nay, với sự phát triển trong kĩ thuật và
dụng cụ, phương pháp lấy sỏi qua da (PCNL) đã
có sự tiến triển đáng kể. Sự phát triển trong
PCNL đã làm giảm thiểu biến chứng, giảm thời
gian nằm viện so với mổ hở và khiến cho PCNL
là lựa chọn hàng đầu cho điều trị sỏi thận kích
thước lớn(8,9).

Đánh giá trước mổ

Lấy sỏi qua da ban đầu được thực hiện qua
tư thế nằm sấp bởi Fernstorm và Johanson vào
năm 1976(5). Ban đầu, tư thế nằm sấp được cho
rằng dễ dàng trong việc tiếp cận vào thận hơn,
tránh tổn thương các cơ quan lân cận. Tuy nhiên,
tư thế này mang nhiều bất lợi cho bệnh nhân
như làm giảm hô hấp và tuần hoàn, cho bác sĩ
phẫu thuật do phải tốn thời gian thay đổi tư thế
và tay chân bác sĩ dễ bị ảnh hưởng bởi tia xạ(11),
cũng như cho bác sĩ gây mê trong việc theo dõi
bệnh nhân trong lúc mổ(2).

Kích thước sỏi được xác định theo chiều dài
nhất của sỏi trên CT- scan, trong trường hợp có
nhiều sỏi, kích thước sỏi được tính theo tổng
chiều dài nhất của từng viên sỏi. Số lượng và vị
trí sỏi được phân loại theo bảng phân loại Guy
về sỏi thận.

Những điểm bất lợi của tư thế nằm sấp có

thể được khắc phục một phần nào qua việc thực
hiện tư thế nằm ngửa, tư thế này ban đầu được
phát minh bởi tác giả Valdivia vào năm 1987(11).
Từ đó, đã có nhiều báo cáo về sự an toàn cũng
như hiệu quả của tư thế nằm ngửa cũng như sự
cải tiến về mặt kĩ thuật(1,3).

Tất cả những trường hợp lấy sỏi qua da tư
thế nằm ngửa được thực hiện bởi một phẫu
thuật viên có kinh nghiệm.

Tại bệnh viện Bình Dân, qua loạt ca đầu
tiên lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa vào năm
2017, chúng tôi tiếp tục thực hiện kèm theo sự
cải tiến về mặt kĩ thuật. Chính vì thế, chúng
tôi tiến hành thực hiện bài báo cáo này để
đánh giá sự an toàn, hiệu quả, những thuận
lợi và khó khăn của tán sỏi qua da tư thế nằm
ngửa trong điều trị bệnh nhân bị sỏi thậntại
Việt Nam.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Tại bệnh viện Bình Dân, từ tháng 10 năm
2017 đến tháng 3 năm 2018, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca
trên các bệnh nhân có sỏi thận, loại trừ những
trường hợp có nhiễm trùng tiểu chưa điều trị
hay những bệnh nhân có bất thường về rối

Chuyên Đề Thận – Niệu

Bệnh nhân được đánh giá trước mổ bao gồm
bệnh sử, thăm khám lâm sàng, những xét
nghiệm tiền phẫu cơ bản, được chụp CT- scan hệ
niệu có cản quang để đánh gía sỏi, mức độ ứ
nước của thận và cấu trúc giải phẫu của hệ thống
đài bể thận.

Tất cả bệnh nhân đều được nhập viện một
ngày trước mổ và được sử dụng kháng sinh dự
phòng một liều trước mổ với Cephalosporin thế
hệ thứ 2.
Kĩ thuật tiến hành

Tư thế bệnh nhân và các mốc giải phẫu
Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa,
dùng hai gối độn ở vùng lưng và ở vùng
mông thiết lập tư thế bệnh nhân nghiêng 20
đến 30 độ so với mặt phẳng ngang, nghiêng
qua đối bên với bên có sỏi và để hở vùng hông
lưng. Tay bệnh nhân cùng bên có sỏi được bắt
chéo qua ngực, chân bệnh nhân cùng bên với
sỏi được duỗi thẳng còn chân đối bên sỏi được
dạng ra ngoài (hình 1), cố định tư thế bệnh
nhân bằng dây ràng. Xác định các mốc giải
phẫu, đường nách sau, xường sườn số 12 và
mào chậu. Vùng chọc dò là vùng dưới đường
nách sau và từ khoảng bờ dưới xương sườn số
12 đến trên mào chậu.
Kĩ thuật đâm kim vào hệ thống đài bể thận

Sau khi dùng máy soi bàng quang đặt thông
niệu quản 8 Fr, chúng tôi bơm thuốc cản quang
vào hệ thống đài bể thận. Chúng tôi không thay
đổi tư thế mà tiến hành chọc dò dưới hướng dẫn

259


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

của C arm vào đỉnh đài thận với vị trí chọc dò là
dưới đường nách sau khoảng từ 1 đến 2 cm.
Chọc dò đài thận bằng kĩ thuật 2 mặt phẳng,
trong đó mặt phẳng đứng để chỉnh phương qua
trái hay qua phải và mặt phẳng nghiêng 30 độ

chỉnh chiều trước và sau. Chúng tôi thường chọc
dò sao cho kim chọc dò hướng lên trên để tạo
điều kiện khi tán sỏi thì sỏi vụn có thể trôi ra
ngoài theo trọng lực (hình 2)

Hình 1. Tư thế bệnh nhân trong lấy sỏi qua da nằm ngửa để hở vùng hông. a) Hướng nhìn ngang: số 1 và 2 là vị
trí lần lượt gối độn dưới lưng và dưới mông, và được cố định bằng dây ràng. b) Hướng nhìn chếch: tư thế bệnh
nhân nghiêng khoảng 20 -30 độ so mới mặt phẳng ngang.

Hình 2.a) Vị trí chọc kim được xác định dưới đường nách sau sao cho mũi kim hướng lên trên vào đài thận. b)
hình ảnh trên màn hình huỳnh quang dưới tia C arm.
thông oxy (Hình 3).

Tiến hành nong thận và tán sỏi và gắp sỏi vụn.
Khi thấy nước tiểu chảy ra, luồn guidewire
vào hệ thống đài bể thận, tuỳ theo chiều rộng
của hệ thống đài bể thận nong thận bằng bộ
nong Alken đến số thích hợp, đặt Amplatz dùng
máy soi thận tiếp cận sỏi.
Dùng năng lương siêu âm hay laser tán vụn
sỏi, gắp sỏi vụn bằng basket hay kềm. Sau khi
tán sỏi mở thận ra da bằng thông Foley hay

260

Hình 3. Vị trí thông thận ra da bằng Foley 20 Fr sau
khi hoàn tất PCN tư thế ngửa, để hở vùng hông.

Chuyên Đề Thận – Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
Mở thận ra da
Chúng tôi tiến hành mở thận ra da trong hầu
hết các trường hợp bằng thông Foley hay oxy.
Thông thận được rút ra khi nước tiểu qua thông
thận trong.
Theo dõi hậu phẫu

Nghiên cứu Y học

Bằng cách chụp KUB và siêu âm trong thời
gian hậu phẫu, sự sạch sỏi được xác định trong

7/12 trường hợp với tỉ lệ là 58,34%. Trong 5
(41,6%) trường hợp được xác định còn sót sỏi, 3
(25%) trường hợp được theo dõi, 2 (16,67%)
trường hợp được tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung.

Chúng tôi theo dõi bệnh nhân hậu phẫu. Các
diễn tiến bất thường và biến chứng trong quá
trình hậu phẫu được ghi nhận và phân loại theo
tiêu chuẩn Clavien - Dindo.

Tất cả các ca đều được mở thận ra bằng
thông Foley, thời gian rút thông Foley trung
bình là 3 ngày và thời gian nằm viện là 4 ngày.

Tỉ lệ sạch sỏi được đánh gía trong quá trình
hậu phẫu bằng KUB và siêu âm bụng tổng quát.
Bênh nhân được đánh giá là sạch sỏi khi trên
KUB và siêu âm sỏi vụn dưới 5mm.

Trong loạt trường hợp nghiên cứu, chúng tôi
chuyển mổ hở trong 2 (16,67%) trường hợp. Một
trường hợp, chúng tôi bị tụt Alken và guidewire
trong quá trình nong vào thận. Một trường hợp
chúng tôi chúng tôi không thể đặt Amplatz vào
đài thận do không đủ chiều dài.

KẾT QUẢ
Đặc điểm bệnh nhânvà sỏi.
Trong nghiên cứu, có 12 bệnh nhân (12
nam:4 nữ) có sỏi thận được tiến hành lấy sỏi qua

da tư thế nằm ngửa. Tuổi trung bình của bệnh
nhân là 47,55 ± 14,85 năm với tỉ số khối cơ thể là
22,26 ± 2,36 kg/m2. Trong nhóm bệnh nhân, có 2
(16,67%) bệnh nhân có tiền căn mổ sỏi thận trước
đó. Về tính chất sỏi, kích thước sỏi trung bình là
26,25 ± 7,25 mm. Chúng tôi phân loại số lượng và
vị trí sỏi theo phân loại Guy về sỏi thận, phân
loại I có 1 (8,3%) trường hợp, phân loại II có 8
(66,7%) trường hợp, phân loại III có 3 (25%)
trường hợp. Sỏi gây thận ứ nước, độ 0 có 1 (8,3%)
trường hợp, độ I có 2 (16,7%) trường hợp, độ II
có 7 (58,3%) trường hợp, độ III có 2 (16,7%)
trường hợp.

Những thất bại và biến chứng

Chúng tôi ghi nhận 3 (25%) trường hợp
biến chứng, các biến chứng được liệt kê và
phân độ Clavien - Dindo kèm theo kinh
nghiệm xử lý của chúng tôi được thể hiện ở
bảng 1. Chúng tôi không ghi nhận trường hợp
nào tổn thương cơ quan lân cận. Mọi bệnh
nhân gặp biến chứng sau khi xử trí đều không
ảnh hưởng đến sức khoẻ.
Bảng 1. Các biến chứng gặp phải và kinh nghiệm xử
trí
Số Phân loại theo Kinh nghiệm
lượng Clavien - Dindo
xử lý
Dò nước tiểu

1
I
Theo dõi
Chuyển mổ cấp
Chảy máu không
1
IIIb
cứu khâu cầm
cầm được
máu.
Hạ hemoglobin
1
I
Truyền máu
Biến chứng

Kết quả phẫu thuật

BÀN LUẬN

Thời gian mổ, tính từ lúc đặt nội khí quản
đến lúc kết thúc mở thận ra da, trung bình là
96,75 ± 26,35 phút, ngắn nhất là 55 phút và dài
nhất là 150 phút. Về chọc dò đài thận, chúng tôi
chọc dò vào đài dưới 8 (66,7%) trường hợp, đài
giữa 3 (25%) trường hợp và đài dưới 1 (8,3%)
trường hợp. Chúng tôi nong thận bằng Alken
đến số 30 Fr trong 6 (50%) trường hợp, đến số 26
Fr trong trường hợp 5 (41,6%) và đến số 18 Fr
trong 1 (8,3%) trường hợp.

Ngày nay, PCNL được coi là lựa chọn đầu
tiên cho bệnh bệnh nhân có sỏi thận gây triệu
chứng, đây là thủ thuật ít xâm lấn với độ hiệu
quả và biến chứng có thể chấp nhận được(4). Trải
qua nhiều năm thực hiện lấy sỏi qua da với tư
thế nằm sấp và trở nên quen thuộc với kĩ thuật
này. Trong quá trình làm nằm sấp, chúng tôi
nhận thấy những hạn chế của kĩ thuật này. Đầu
tiên, thực hiện PCNL nằm sấp rất tốn sức để
thay đổi tư thế, việc chuyển tư thế sản khoa sang

Chuyên Đề Thận – Niệu

261


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

tư thế nằm sấp ngoài việc tốn thời gian còn tốn
nhân lực vì cần ít nhất 3 người. Thứ hai, tư thế
nằm sấp làm rối loạn cung lượng tim và làm hạn
chế hô hấp do vùng ngực và vùng bụng bị ép
xuống mặt bàn mổ. Cuối cùng, sau khi sỏi tán
vụn, những sỏi nhỏ rất khó tự trôi ra theo trọng
lực trong tư thế nằm sấp.
Sau khi chúng tôi chuyển thực hiện PCNL từ
tư thế nằm sấp sang tư thế nằm ngửa, chúng tôi

cảm thấy rất vui vì chúng tôi không còn tốn công
thay đổi thư thế bệnh nhân, quá trình thực hiện
PCNL nằm ngửa thoải mái hơn do chúng tôi có
thể ngồi trong toàn bộ quá trình. Trong thời gian
thực hiện PCNL nằm ngửa, chúng tôi nhận ra
rằng việc đâm kim vào đỉnh nhú đài thận dễ
dàng hơn so với nằm sấp do đài thận nằm ngay
trước và song song với đường đâm của kim. Sau
khi tán, sỏi vụn có thể trôi theo tự nhiên và dễ
dàng trong lúc rút ống soi thận ra ngoài. Không
những thế, bác sĩ gây mê cũng theo dõi sinh hiệu
bệnh nhân trong quá trình thực hiện PCNL nằm
ngửa dễ dàng và tốt hơn so với nằm sấp. Tuy
nhiên, chúng tôi cũng gặp phải những khó khăn
của tư thế nằm ngửa, đó là thận rất di động gây
khó khăn trong quá trình nong và rất dễ tụt bộ
nong, đặc biệt là nong bằng Alken. Ngoài ra,
trong tư thế nằm ngửa, không gian vùng chọc
kim rất giới hạn nên việc tiếp cận đài trên mang
nhiều biến chứng và lượng nước tưới rửa trong
tư thế nằm ngửa thường đi ra ngoài nhiều hơn
gây hạn chế tầm nhìn làm khó khăn trong quá
trình thao tác trong thận.
Trong nghiên cứu tiến cứu của chúng tôi về
PCNL nằm ngửa có tỉ lệ sạch sỏi thấp hơn và
thời gian mổ kéo dài hơn so với kinh nghiệm
chúng tôi khi làm nằm PCNL nằm sấp. Tuy
nhiên, chúng tôi tin rằng qua thời gian chúng tôi
sẽ làm tăng tỉ lệ sạch sỏi và rút ngắn thời gian
mổ trong PCNL nằm ngửa. Hiện nay, có rất

nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp so sánh
giữa 2 tư thế nằm sấp và nằm ngửa. Hai nghiên
cứu đầu tiên(12,7), kết luận rằng tỉ lệ sạch sỏi và
biến chứng giữa hai tư thế nằm ngửa và nằm sấp
là tương đương, tuy nhiên thời gian phẫu thuật

262

của tư thế nằm ngửa là dài hơn so với tư thế nằm
sấp. Nghiên cứu phân tích tổng hợp mới nhất(4),
về các mặt như thời gian phẫu thuật, tỉ lệ sạch
sỏi và thời gian nằm viện giữa tư thế nằm ngửa
và nằm sấp là như nhau, nhưng tư thế nằm ngửa
có tỉ lệ truyền máu thấp hơn và tỉ lệ sốt sau mổ ít
hơn so với tư thế nằm sấp. Hầu hết các nghiên
cứu đều cho thấy kết quả phẫu thuật của tư thế
nằm ngửa và nằm sấp là như nhau và phụ thuộc
nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Tỉ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng
tôi là 25%, khi so sánh với nghiên cứu đa trung
tâm trên toàn thế giới CREOS về kết quả của
PCNL với tỉ lệ biến chứng được thống kê là
20,5%(10), tỉ lệ biến chứng ghi nhận trong nghiên
cứu của chúng tôi có thể chấp nhận được. Trong
nghiên cứu không xảy ra các biến chứng mức độ
nặng như tổn thương cơ quan lân cận hay nguy
hiểm đến sức khoẻ hay tính mạng.
Hạn chế của đề tài là thời số lượng mẫu chưa
đủ lớn và chưa có so sánh đối chiếu giữa PCNL
tư thế nằm ngửa và nằm sấp. Trong tương lai,

chúng tôi sẽ tiếp tục tiến hành thêm và phát triển
đề tài.

KẾT LUẬN
Lấy sỏi qua da tư thế nằm ngửa để hở vùng
lưng mang nhiều ưu điểm so với tư thế nằm sấp.
Kĩ thuật này có tính an toàn và hiệu quả chấp
nhận được. Việc thực hiện lấy sỏi qua da tư thế
nằm ngửa giúp chuyên sâu hoá trong lĩnh vực
nội soi điều trị sỏi thận và cung cấp thêm sự lựa
chọn hợp lý cho bác sĩ và bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.

Ahmad AA, Alhunaidi O et al. (2017). Current trends in
percutaneous nephrolithotomy: an internet-based survey. Ther
Adv Urol, 9(9-10): 219-226.
Edgcombe H, Carter K et al (2008). Anaesthesia in the prone
position. Br J Anaesth vol. (100): pp. 165-183.
Falahatkar S, Farzan A, Allahkhah A (2011). Is complete supine
percutaneous nephrolithotripsy feasible in all patients? Urol Res;
39:99–104.

Falahatkar S, Mokhtari G, Teimoori M (2016). An update on
supine versus prone percutaneous nephrolithotomy: a metaanalysis. Urol J 13: 2814 - 2822.
Ferstrom I, Johansson B (1976). Percutaneous pyelolithotomy: a
new extraction technique. Scand J Urol Nephrol; 10:257–9.

Chuyên Đề Thận – Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
6.

Hoznek A, Rode J, Ouzaid I, Faraj B, Kimuli M, de la Taille A et
al (2012). Modified supine percutaneous nephrolithotomy for
large kidney and ureteral stones. Technique and results. Eur
Urol; 61:164–70.
7. Liu L, Zheng S, Xu Y, Wei Q. (2010) Systemic review and metaanalysis of percutaneous nephrolithotomy for patient in the
supine versus prone position. J Endourology 24: 1941 - 1946.
8. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ (2007). Complications in
percuta- neous nephrolithotomy. Eur Urol, 51:899–906.
9. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle
JS, Wolf Jr JS, et al (2005). AUA guideline on management of
staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J
Urol; 173:1991.
10. Seitz C, Desai. Incidence, Prevention, and Management of
Complications Following Percutaneous Nephrolitholapaxy. Eur
Urol, Volume 61, 146–15

Chuyên Đề Thận – Niệu

Nghiên cứu Y học

11. Valdivia JG, Lachares Santamarıa E, Villarroya Rodrıguez J,
Taberner Llop J, Abril Baquero G, Aranda Lassa JM, et al (1987).
Percutaneous
nephrolithectomy:
simplified
technique
(preliminary report). Arch Esp Urol; 40:177–80.
12. Wu P, Wang L, Wang K. (2011). Supine versus prone position in
percutaneous nephrolithotomy for kidney calculi: a metaanalysis. Int Urol Nephrol, 43: 67 -77.

Ngày nhận bài báo:

10/05/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

01/06/2018

Ngày bài báo được đăng:

20/07/2018

263