Báo cáo ca lâm sàng: Điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim bằng sóng xung kích

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM
BẰNG SÓNG XUNG KÍCH
Lê Quốc Hưng*, Nguyễn Thị Phương Dung*, Phan Thị Thu Hiền*, Hoàng Thị Tuyết*

TÓM TẮT
Hiện tại 3 phương pháp chính để điều trị thiếu máu cơ tim là điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da
(PCI) và bắc cầu động mạch vành (CABG). Tuy nhiên có một tỷ lệ lớn BN vẫn còn đau ngực mặc dù đã được tái
thông động mạch vành bằng PCI hoặc CABG cộng với điều trị nội khoa. Điều trị thiếu máu cơ tim bằng sóng
xung kích (SWT) là phương pháp điều trị mới cho nhóm bệnh nhân này. Khi bắn các sóng xung kích vào vùng
thiếu máu ngay làm giãn mạch, giảm đau và kích thích phát triển hệ thống vi mạch tuần hoàn tim hay tuần hoàn
bàng hệ thông qua việc khuyến khích tế bào nội mô giải phóng NO. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân
điều trị SWT. Bệnh nhân có tiền căn đau ngực trái hơn mười năm, đã được CABG năm 2008. Bệnh nhân vẫn
còn triệu chứng nặng ngực và suy tim dù đã được điều trị thuốc tối ưu. Sau khi điều trị SWT lộ trình 3 tháng,
bệnh nhân đã cải thiện triệu chứng lâm sàng một cách rõ rệt, tăng tỉ lệ sống còn cơ tim và cải thiện tình trạng tái
cấu trúc cơ tim.
Từ khóa: điều trị sóng xung kích (SWT), suy tim mạn, tuần hoàn bàng hệ, tái cấu trúc cơ tim.

ABSTRACT
CASE REPORT: TREATMENT OF ISCHAMIC HEART DISEASE BY SHOCK WAVE THERAPY
Le Quoc Hung, Nguyen Thi Phuong Dung, Phan Thi Thu Hien, Hoang Thi Tuyet
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 190 – 193
Medical therapy, percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary-artery bypass grafting (CABG)
currently are three major methods for treating ischemic heart disease. However, there is a large proportion of
patients still have chest pain despite of having treatment of these produce. Shock wave therapy (SWT) is a new
therapeutic method for this group of patients. When targeting to ischemic myocardium area, shock waves
immediately make vasodilatation, relieve pain and promote neovascularization or collateral circulatory system
through encouraging endothelial cells to release NO. We report a case of patient who received SWT. The patient

with a history of chest pain for more than ten years, having received CABG since 2008. She still had symptoms of
chest pain and heart failure despite of optimal treatment. After cardiac SWT treatment for 3 months, the patient’s
symptoms significantly improved, the odds of cardiac muscle survival increased and the cardiac remodeling was
also improved.
Keyword: shock wave therapy (SWT), heart falure, collateral circulation, cardiac remodeling
bệnh ĐMV, theo Viện Tim mạch Quốc gia Việt
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nam (2007) bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ ngày càng
Theo thống kê năm 2010 tại Hoa kỳ có 7
tăng: năm 2003 chiếm 11,2 %, năm 2007 chiếm
triệu người có bệnh động mạch vành (ĐMV),
24% bệnh lý tim mạch, tỷ lệ chết do tim mạch
trong đó có 350,000/năm đau thắt ngực mới
ở BN có bệnh ĐMV 11,8%.
xuất hiện. Tại Châu Âu có 600.000 bệnh nhân
Có 3 phương pháp điều trị bệnh ĐMV: điều
(BN) tử vong hàng năm do bệnh ĐMV. Thế
trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da (PCI)
giới: dự kiến 2030: có 23,4 triệu người mắc
*

Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Thống Nhất
Tác giả liên lạc: BS Lê Quốc Hưng ĐT: 0906803924

190

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
và bắc cầu động mạch vành (CABG). Có tỷ lệ
không thể tái thông bằng PCI hoặc CABG Hoa
Kỳ (12%), Châu Âu (10%). Tuy nhiên có một tỷ
lệ lớn BN vẫn còn đau ngực mặc dù đã được tái
thông ĐMV bằng PCI hoặc CABG cộng với điều
trị nội khoa. Cơ chế có thể do rối loạn mức độ vi
tuần hoàn không khảo sát được khi chụp mạch
vành(5), hơn nữa, rối loạn vi mạch có thể gây ra
hiện tượng không có dòng chảy sau can thiệp(4,7).
Hiện tại, chưa có sự đồng thuận nào về các
phương pháp có hiệu quả rõ ràng giúp tăng
cường phát triển hệ vi mạch trong các tình
huống lâm sàng(8).
Điều trị thiếu máu cơ tim bằng sóng xung
kích (SWT) là phương pháp điều trị mới cho
nhóm bệnh nhân này.
Điều trị thiếu máu cơ tim bằng sóng xung
kích là một can thiệp không xâm lấn. Sóng xung
kích là một dạng sóng âm thanh tương tự như
sóng siêu âm có năng lượng. Chúng có biên độ
áp lực cao, độ rộng xung nhỏ và tăng thời gian
xung ngắn. Khi bắn các sóng xung kích vào
vùng thiếu máu ngay lập tức gây giãn mạch và
giảm đau thông qua việc khuyến khích tế bào
nội mô giải phóng NO từ L-arginin bởi enzyme
NO synthases. NO có tác dụng giảm bám dính
bạch cầu vào thành mạch, giảm tăng sinh các tế
bào cơ trơn và tái cấu trúc thành mạch, ức chế

ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối
thành mạch. Sau đó NO đi từ tế bào nội mô đến
tế bào cơ trơn của thành mạch máu gây giãn
mạch đồng thời giải phóng làm tăng sinh các
yếu tố phát triển nội mạch của mạch máu
(VEGF) từ các tế bào nội mô, ức chế sự co thắt
mạch máu thông qua làm giảm thiểu tương tác
bệnh lý giữa các sợi cơ actin và myosin, thúc đẩy
quá trình tái tạo collagen ở nội mô mạch máu(6).
SWT đã được chứng minh giúp cải thiện tuần
hoàn vi mạch cả trong các nghiên cứu thực
nghiệm và lâm sàng(3,4,9,15,16).
Hiện tại, Bệnh viện Thống Nhất đã triển khai
máy phát sóng xung kích điều trị thiếu máu cơ
tim đầu tiên tại miền Nam. Chúng tôi báo cáo
hiệu quả của SWT trên một bệnh nhân vẫn còn

Nghiên cứu Y học

triệu chứng đau ngực và suy tim sau điều trị
CABG và đã điều trị nội khoa tối ưu.

BÁO CÁO MỘT CA LÂM SÀNG
Một bệnh nhân nữ, 72 tuổi, nhập viện bệnh
viện Thống nhất vì triệu chứng nặng ngực, khó
thở. Tiền căn ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo
đường type 2, rối loạn lipid máu đã được chẩn
đoán và điều trị 10 năm nay. Bệnh nhân chụp
mạch vành kết quả hẹp ba nhánh và đã được
CABG vào năm 2008. Về bệnh sử, bệnh nhân có

những cơn nặng ngực trái CCS III (theo phân độ
đau ngực của hội tim mạch Canada) và khó thở
khi gắng sức NYHA III (phân độ suy tim theo
chức năng của hội tim mạch NewYork). Khám
lâm sàng chưa ghi nhận bất thường, xét nghiệm
sinh hóa trong giới hạn bình thường. Siêu âm
tim ghi nhận phân suất tống máu thất trái (EF)
50%, hở van 2 lá nhẹ, không tăng áp động mạch
phổi, kết quả chụp mạch vành tắc cầu nhánh mũ
và hẹp lan tỏa các nhánh còn lại. Bệnh nhân
đang được điều trị nội khoa tối ưu bao gồm:
aspirin, ức chế beta, ức chế thụ thể, statin,
trimetazidine, nitrat.
Bệnh nhân được xác định đau thắt ngực
kháng trị và không còn chỉ định tái thông mạch
máu thêm nữa do tuổi cao và nhiều bệnh lý kèm
theo, vì vậy chúng tôi tiến hành tư vấn và điều
trị bằng SWT cho bệnh nhân tại khoa Nội Tim
mạch Bệnh viện Thống Nhất. SWT được thực
hiện bằng máy tạo sóng xung kích của
CardiospecTM (Medispec Ltd, Germantown,
USA) dưới hướng dẫn siêu âm và kích hoạt qua
ECG. Thiết bị CardiospecTM tạo ra sóng xung
kích bằng phương pháp điện thủy lực. Sự phóng
điện trong 1 thiết bị chứa nước làm bốc hơi một
lượng nhỏ nước, tạo ra sóng xung kích. Nhờ
thiết bị tạo sóng, sóng xung kích được hội tụ lại
và tập trung vào vùng thiếu máu cơ tim. Xác
định các vùng thiếu máu có khả năng hồi phục
dưới hình ảnh khuyết xạ qua xạ hình tưới máu

cơ tim (SPECT), được định khu trong khi điều trị
nhờ siêu âm với một đầu dò siêu âm tim qua
lồng ngực đặt trên một tay cầm đặc biệt trên

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019

191


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

thiết bị tạo sóng xung kích. Năng lượng được tạo
ra cỡ 0,09mJ/mm2. Liệu trình điều trị gồm 3
ngày/tuần trong tuần đầu tiên mỗi tháng, trong
ba tháng liên tiếp. Bệnh nhân được chụp xạ hình
tim trước và sau điều trị. Mỗi lần điều trị từ 1013 điểm, với 100 lần shock mỗi điểm.
Sau điều trị 4 tháng, bệnh nhân cải thiện rõ
rệt triệu chứng, tưới máu cơ tim và chức năng
tim. Xét về các triệu chứng lâm sàng tổng thể,
bệnh nhân đã giảm mức độ đau ngực (CCS II) và
tăng khả năng gắng sức (NYHA II). Trước khi
điều trị SWT, nghiệm pháp đi bộ 6 phút đạt dưới
200m, sau 3 tháng sau điều trị SWT, bệnh nhân
có thể đi được đến hơn 350m, giảm số lượng
thuốc dãn mạch nitrat, cải thiện cấu trúc và chức
năng thất trái qua phân suất tống máu thất trái
theo siêu âm tim qua thành ngực từ 50% lên 69%

(Bảng 1). Chụp xạ hình cơ tim sau trị liệu thấy cải
thiện mức độ sống còn cơ tim (Hình 1).
Bảng 1: Triệu chứng và cận lâm sàng trước và sau
điều trị SWT
Triệu chứng và cận lâm sàng
Số cơn đau/tuần
Số viên nitrat/ tuần
Test đi bộ 6 phút (m)
NYHA
ProBNP
Đường kính cuối tâm trương thất
trái (mm)
Đường kính cuối tâm thu thất trái
(mm)
Phân suất co cơ thất trái (%)
Phân suất tống máu thất trái (%)

Trước điều Sau điều
trị
trị
4
1
7
2
200
350
III
II
106
89

43

45

32

28

25
50

39
69

Hình 1 SPECT trước và sau điều trị
các bệnh về chỉnh hình và mô mềm(17), bao gồm
BÀN LUẬN
cả việc chữa lành vết thương ở bệnh nhân tiểu
Trong lĩnh vực y học, liệu pháp sóng xung
đường(14). Hơn nữa, các sóng xung kích đã được
kích ngooại vi (ESWT) năng lượng cao đã được
sử dụng để điều trị hội chứng đau vùng chậu
giới thiệu cách đây hơn 30 năm như là một
mãn tính(13) và rối loạn cương dương. Sự gia tăng
phương pháp điều trị các loại sỏi đường tiết
lưu thông máu ngay lập tức do giãn mạch cục bộ
niệu(2). ESWT đã thay đổi phương pháp điều trị
và sự hình thành các mao mạch mới trong mô đã
đường tiết niệu, và thậm chí ngày nay nó vẫn là
được điều trị mang lại một trong những ứng

phương pháp điều trị đầu tiên được nghĩ đến
dụng đầy hứa hẹn hơn trong điều trị tim mạch
cho hầu hết các trường hợp không quá phức
như là một cách điều trị hiệu quả cho những
tạp(12). ESWT cũng đã được áp dụng trong ống
bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định. Cơ chế hoạt
mật(11), tụy (10) và điều trị bệnh sỏi tuyến nước
động của liệu pháp điều trị bằng sóng xung kích
bọt(1). Liệu pháp sóng xung kích ngooại vi năng
tim SWT là đa tác động như đề cập ở trên.
lượng thấp có đặc tính tái tạo và đã được phát
Chúng tôi báo cáo một ca bệnh nhân bệnh
triển như là một tiêu chuẩn điều trị cho một loạt

192

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
tim thiếu máu cục bộ sau CABG vẫn còn triệu
chứng lâm sàng, không cải thiện sau điều trị nội
tối ưu theo các hướng dẫn hiện tại. Trong ca lâm
sàng này, SWT cho thấy cải thiện rõ rệt tần suất
đau thắt ngực và triệu chứng suy tim, cũng như
chức năng tim và tỉ lệ sống còn của cơ tim qua
chỉ số EF, xạ hình cơ tim. Quan trọng hơn, SWT
là phương pháp không xâm lấn và chưa thấy các
tác dụng phụ ngoại ý.
Đây là một trong những trường hợp đã được

điều trị thành công bằng SWT tại khoa Nội Tim
mạch. Chúng tôi tin rằng phương pháp này sẽ là
một lựa chọn thay thế tốt cho những bệnh nhân
đau thắt ngực kháng trị trong tương lai gần.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

KẾT LUẬN
Đánh giá bước đầu qua phương pháp điều
trị bằng SWT chúng tôi nhận thấy:
Hiệu quả và an toàn ở những bệnh nhân
BMV không có các biến chứng được ghi nhận.
Giảm được triệu chứng đau ngực và tăng
khả năng gắng sức.
Sau điều trị, triệu chứng thiếu máu và tưới
máu cơ tim trên xạ hình và trên lâm sàng được
cải thiện rõ.

11.

12.
13.

14.

15.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

Capaccio P, Torretta S, Pignataro L (2009). Extracorporeal
lithotripsy techniques for salivary stones. Otorungol Clin North
Am, 42:1139–59.
Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E (1980). Extracorporeally
induced destruction of kidney stones by shock waves. Lancet,
2:1265–8.
Fu M, Lin YC, et al (2011). Extracorporeal shock wave therapy
reverses ischemia-related left ventricular dysfunction and
remodeling: molecular-cellular and functional assessment. PLoS
One, 6(9): e24342.

16.

17.

Nghiên cứu Y học

Gerber BL, Melin JA, et al (2000). Microvascular obstruction and
left ventricular remodeling early after acute myocardial
infarction. Circulation, 101:2734-41.
Heusch G, Skyschally A, et al (2012). The coronary circulation in
cardioprotection: more than just one confounder. Cardiovasc Res,
94:237-45.
Kazmi W.H, Ahmad S, et al (2012). Noninvasive therapy for the
management of advanced coronary artery disease. Coronary
Artery Disease Journal, 23:549-554.
Kloner RA, Jennings RB, et al (1974). The "no-reflow"
phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog. J
Clin Invest, 54:1496-508.
Marinescu MA, Ouellette M, et al (2015). Coronary
microvascular dysfunction, microvascular angina, and
treatment strategies. JACC Cardiovasc Imaging, 8:210-20.
Nishida T, Oi K, et al (2004). Extracorporeal cardiac shock wave
therapy markedly ameliorates ischemia-induced myocardial
dysfunction in pigs in vivo. Circulation, 110:3055-61.
Parsi MA, Lopez R, Vargo JJ, et al (2010). Extracorporeal shock
wave lithotripsy for prevention of recurrent pancreatitis caused
by obstructive pancreatic stones. Pancreas, 39:153–5.
Tandan M, Santosh D, Reddy V, et al (2009). Extracorporeal
shock wave lithotripsy of large difficult common bile duct
stones: efficacy and analysis of factors that favour stone
fragmentation. J Gastroenterol Hepatol, 24:1370–4.
Turk C, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, et al (2015). European
Association of Urology. Guidelines on Urolithiasis, pp.1–71.

Vahdatpour B, Moayednia A, Emadi M, et al (2013). Efficacy of
extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic
pelvic pain syndrome: a randomized, controlled trial. ISRN
Urology, doi: 10.1155/2013/972601.
Wang CJ, Kuo YR, Schaden W, et al (2015). Extracorporeal
shockwave therapy in diabetic foot ulcers. Int J Surg,
24(PtB):207-9.
Yang P, Wang W, et al (2013). Randomized and double-blind
controlled clinical trial of extracorporeal cardiac shock wave
therapy for coronary heart disease. Heart Vessels, pp.284-91.
Yip HK, Sun CK, et al (2008). Shock wave therapy applied to rat
bone marrow-derived mononuclear cells enhances formation of
cells stained positive for CD31 and vascular endothelial growth
factor. Circ J, 72(1):150-6.
Zelle BA, Zlowodzki M, Buhren V, et al (2010). Extracorporeal
shock wave therapy: current evidence. J Orthop Trauma, 24:66–70.

Ngày nhận bài báo:

15/04/2019

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

20/05/2019

Ngày bài báo được đăng:

02/07/2019

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019

193