Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán nhau cài răng lược

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ
TRONG CHẨN ĐOÁN NHAU CÀI RĂNG LƯỢC
Nguyễn Thu Thủy*, Huỳnh Phượng Hải**, Nguyễn Thị Phương Loan**, Võ Thị Thúy Hằng**,
Lê Hồng Cẩm***

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nhau cài răng lược (NCRL) là một bệnh lý sản khoa gây băng huyết trầm trọng và nguyên
nhân hàng đầu dẫn đến cắt tử cung. Chẩn đoán và đánh giá độ sâu xâm lấn của bánh nhau giúp giảm thiểu biến
chứng cho thai phụ.
Mục tiêu: Mức độ tương hợp giữa cộng hưởng từ (CHT) và phẫu thuật, giải phẫu bệnh trong chẩn đoán
NCRL.
Đối tượng và phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca hồi, tiến cứu. Mẫu là các thai phụ chụp CHT về NCRL
tại Bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 1/2013 – 5/2016; được mổ lấy thai tại Bệnh viện Hùng Vương có kết quả
phẫu thuật và giải phẫu bệnh trong trường hợp cắt tử cung.
Kết quả: CHT chẩn đoán đúng 34 trường hợp trong tổng số 41 trường hợp nghiên cứu với 20 trường hợp
có NCRL, 1 trường hợp không có NCRL. Độ chính xác của 5 dấu hiệu CHT: gián đoạn hay mỏng khu trú lớp cơ
tử cung (80%), lồi bờ tử cung (64%), dải băng đen trong nhau trên hình T2W (56%), tín hiệu bánh nhau không
đồng nhất (28%), mô nhau xâm lấn trực tiếp vào cơ quan lân cận (8%).
Kết luận: CHT có giá trị cao trong chẩn đoán NCRL (82,9%) và phân loại được NCRL.
Từ khóa: CHT, NCRL, nhau dính cơ, nhau xâm lấn cơ, nhau xuyên cơ.

ABSTRACT
DIAGNOSTIC VALUE OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN GRAVID WOMEN FOR
PLACENTA ACCRETA
Nguyen Thu Thuy, Huynh Phuong Hai, Nguyen Thi Phuong Loan, Vo Thi Thuy Hang, Le Hong Cam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 154 - 158
Introduction: Placenta acrreta is an obstetric condition associated with life-threatening hemorrhage, the

main cause of postpartum hysterectomy. Its diagnosis and evaluation of degree of invasiveness can help to reduce
maternal mortality and morbility.
Objectives: To review and describe the magnetic resonance imaging (MRI) features in gravid women with
suspected placenta accreta and correlate these findings with surgery and pathology findings.
Materials and methods: Series cases report. Gravid women at high risk of placenta accreta (previous
placental and/or uterine scarring) underwent MRI between 1/2013 and 5/2016 at the University Medical Center.
The MRI findings were compared with the final pathologic or operative findings as a gold standard at Hung
Vuong Hospital.
Results: 34 of 41 patients who had MRI prenatally to evaluate for placenta accreta were accurately identified.
Of those 34 patients, MRI correctly identified the presence of placenta accreta in 20 patients and the absence of

* Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
** Bộ môn CĐHA - Đại học Y Dược Tp. HCM
*** Bộ môn Phụ sản – Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Thu Thủy ĐT: 0917560753
Email:

154

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Nghiên cứu Y học

placenta accreta in 14 patients. There are 5 MRI findings such as local thinning or interruption of myometrium
(80%), uterine bulging (64%), presence of dark intraplacental bands on T2W imaging (56%), heterogenous
placenta (28%) and direct invasion of adjacent structures by placental tissue (8%).
Conclusion: The accuracy of MRI findings for placenta accreta determined 82.9%. The other modality of

MRI can be useful for clarifying diagnosis.
Keywords: MRI, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Nhau cài răng lược là tình trạng bám bất
thường một phần hay toàn bộ bánh nhau vào cơ
tử cung, khiến nhau không bong hoàn toàn sau
sinh hay sau mổ lấy thai, gây nhiều hậu quả
trầm trọng cho cả mẹ và thai, thường gặp nhất là
băng huyết sau sinh; nguyên nhân hàng đầu
trong cắt tử cung cấp cứu(2). Tùyđộ sâu xâm lấn
của gai nhau vào cơ tử cung phân thành 3 loại:
nhau dính cơ; gai nhau chỉ mới kết dính vào bề
mặt cơ tử cung, nhau xâm lấn cơ: gai nhau xâm
lấn sâu vào các lớp cơ tử cung, nhau xuyên cơ là
tình trạng nặng nhất khi gai nhau xuyên qua
toàn bộ lớp cơ ra đến thanh mạc có thể xâm lấn
vào các tạng lân cận(5).

- Kết quả được mã hóa và xử lý bằng phần
mềm SPSS 18.0 và được trình bày số liệu dưới
dạng bảng, biểu đồ.

Chẩn đoán chính xác NCRL trước khi
chấm dứt thai kỳ rất quan trọng, giúp các bác
sĩ có kế hoạch quản lý và chọn phương pháp
tối ưu nhất. Hiện nay, tầm soát và chẩn đoán

trước sinh NCRL còn khó khăn, độ chính xác
của SA và CHT vẫn còn là một vấn đề cần
nghiên cứu(1). Do đó chúng tôi thực hiện
nghiên cứu đề tài “Mức độ tương hợp giữa
cộng hưởng từ và phẫu thuật, giải phẫu bệnh
trong chẩn đoán nhau cài răng lược”.

Bảng 1. Đặc điểm chung về dân số nghiên cứu

- Các biến số định lượng được mô tả bằng
giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu kết quả
có phân phối chuẩn, hoặc dưới dạng số trung vị
và tứ phân vị nếu không có phân phối chuẩn.
- Các biến số định tính được mô tả bằng tần
số và tỷ lệ phần trăm.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu từ 1/2013 - 5/2016
có 41 trường hợp nguy cơ NCRL trên lâm sàng
được chụp CHT
Tuổi
20-29
30-39
≥ 40

Số thai phụ
15
21
5

Tỷ lệ %
36,6
51,2
12,2

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU

Tuổi trung bình 32,49; nhóm tuổi bị NCRL
nhiều nhất từ 30 - 39 tuổi (21 trường hợp, chiếm
tỉ lệ 51,2%). Trong xu hướng hiện nay, thời điểm
kinh tế xã hội càng phát triển thì tuổi lập gia
đình và sinh con của phụ nữ càng muộn, do đó tỉ
lệ mẹ lớn tuổi càng gia tăng và đây là yếu tố
nguy cơ của NCRL(5).

Thiết kế nghiên cứu

Bảng 2. Tiền căn sản phụ khoa

Báo cáo hàng loạt ca hồi và tiến cứu.

Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Chọn tất cả thai phụ chụp CHT về NCRL từ
tháng 1/2013 đến tháng 5/2016 tại Bệnh viện Đại
Học Y Dược và mổ lấy thai tại BV Hùng Vương
có kết quả phẫu thuật nếu bảo tồn tử cung hoặc
kết quả GPB nếu cắt tử cung.

Sản Phụ Khoa

Tiền căn sản phụ khoa

Số thai phụ

Tỷ lệ %

Tiền sử mổ lấy thai

30

73,2

Tiền căn mổ bóc nhân xơ và mổ
thai ngoài tử cung

3

7,3

Tiền căn hút nạo buồng tử cung

4

9,8

90,3% trường hợp có tiền căn can thiệp ở tử
cung trong đó mổ lấy thai chiếm tỷ lệ cao nhất
73,2%. Xu hướng mổ lấy thai ngày càng tăng dẫn
đến tăng tỷ lệ NCRL(3, 5).

155


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Nghiên cứu Y học

Bảng 3. Đặc điểm bánh nhau của thai kỳ hiện tại
Đặc điểm LS và CLS
Loại NTĐ
NTĐ trung tâm
NTĐ: bán trung tâm,
bám mép, bám thấp
Vị trí nhau:
Mặt trước
Mặt sau
Mặt bên

Số thai phụ
33
8

Tỷ lệ %
80,5
19,5

26
13
2

63,4
31,7
4,9

Tất cả 41 trường hợp trong nghiên cứu đều
có NTĐ, thường gặp nhất là nhau mặt trước
63,4%. Sẹo mổ lấy thai cũng ở mặt trước, sự hiện
diện của 2 yếu tố này trên cùng thai phụ thì tần
suất NCRL tại vị trí này rất cao.
Riêng đối với nhau mặt sau và mặt bên khảo
sát của SA bị giới hạn vì vị trí nhau xa đầu dò và
bị che khuất bởi các phần của thai nhi. Do đó,

Hình 1.Gián đoạn hay mỏng khu trú

Hình 3.Dải băng đen trongnhau

156

khảo sát nhau trong 2 trường hợp này cần phải
kết hợp với CHT vì bánh nhau được khảo sát
trên cả 3 mặt phẳng không gian, khắc phục được
những nhược điểm đã kể trên của SA.
Bảng 4. Mức độ tương hợp của từng dấu hiệu CHT
trong chẩn đoán NCRL với GP, GPB
Các dấu hiệu CHT
(1). Gián đoạn hay mỏng khu trú
lớp cơ tử cung
(2). Lồi bờ tử cung

(3). Dải băng đen trong nhau trên
xung T2W
(4). Tín hiệu không đồng nhất
trong nhau
(5). Mô nhau xâm lấn trực tiếp
vào các cơ quan lân cận

Số thai phụ
20

Tỷ lệ %
80

16
14

64
56

7

28

2

8

Hình 2.Lồi bờ tử cung lớp cơ tử cung

Hình 4. Tín hiệu bánh nhau không đồng nhất

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Nghiên cứu Y học

nhau- cơ tử cung hay giữa nhau các tạng lân cận
bị nhau xâm lấn là điểm mốc để tìm ra vị trí
NCRL. Độ phân giải mô mềm cao của CHT giúp
phân biệt rõ mô nhau và cơ tử cung. Tóm lại,
nhờ vào những dấu hiệu đặc trưng riêng của
CHT giúp nhận định mô nhau, cơ tử cung, mạch
máu tăng sinh, xuất huyết nhồi máu và sự biến
đổi hình dạng tử cung để chẩn đoán xác định
NCRL, mức độ và diện tích vùng NCRL(4).
20
Cộng
hưởng
từ

20

Hình 5. Mô nhau xâm lấn trực tiếp vào cơ quan lân
cận
Gián đoạn hay mỏng khu trú lớp cơ tử cung
là dấu hiệu thường gặp nhất trong 5 dấu hiệu
CHT. Càng có nhiều dấu hiệu trên cùng một thai
phụ thì độ chính xác trong chẩn đoán NCRL

càng cao(1).

Mức độ tương hợp giữa CHT và GP, GPB
trong chẩn đoán NCRL
Trong nghiên cứu, CHT chẩn đoán đúng
34/41 trường hợp so với kết quả GP, GPB trong
đó bao gồm 20/25 trường hợp (80%) có NCRL và
14/19 trường hợp (73,6%) không có NCRL. Điều
này chứng tỏ CHT chẩn đoán khá chính xác
trong bệnh cảnh NCRL. CHT có nhiều ưu thế
trong chẩn đoán NCRL vì khảo sát được cả 3
chiều không gian của bánh nhau và mặt phân
cách giữa nhau- cơ tử cung. Với trường khảo sát
rộng CHT khảo sát được toàn thể bánh nhau,
đánh giá sự biến đổi hình dạng tử cung và sự
xâm lấn ra các tạng lân cận trong trường hợp
nhau xuyên cơ. Ưu điểm vượt trội của CHT là
việc phát hiện xuất huyết, nhồi máu trong nhau
thể hiện bằng những nốt và dải tín hiệu thấp
trên xung T2W gọi là dải băng đen hay những
vùng tín hiệu cao trên xung T1W. Ngoài việc
phát hiện xuất huyết, nhồi máu trong nhau CHT
còn phát hiện những khối máu tụ sau nhau, dưới
màng ối, dưới màng đệm hay lổ trong cổ tử
cung. Dấu hiệu mạch máu trên CHT là những
dòng tín hiệu trống nên dễ phát hiện hiện tượng
tăng sinh mạch máu tại mặt phân cách giữa

Sản Phụ Khoa

13

15
10

10
2

5

2

0

0
Nhau dính
cơ

Nhau xâm
lấn cơ

Nhau xuyên
cơ

Hình 6. Mức độ tương hợp giữa CHT và GP, GPB
trong chẩn đoán loại NCRL
Ưu thế nổi bật của CHT so với SA là đánh
giá độ sâu xâm lấn của NCRL, cụ thể là phân loại
NCRL. Đặc điểm này có giá trị quan trọng trong
việc chọn phương pháp mổ cắt tử cung hay bảo

tồn tử cung. Trong lô nghiên cứu gồm 41 trường
hợp, CHT chẩn đoán đúng có NCRL 20/22
trường hợp. Trong đó gồm 20 trường hợp nhau
xâm lấn cơ, 2 trường hợp nhau xuyên cơ và
không có trường hợp nhau dính cơ. So với kết
quả GP, GPB 2 trường hợp nhau xuyên cơ đều
đúng đạt độ chính xác 100%. Trong 20 trường
hợp nhau xâm lấn cơ của CHT thì thật sự chỉ
đúng 11 trường hợp, 7 trường hợp nhau dính cơ
và 2 trường hợp không có NCRL. 5 trường hợp
CHT chẩn đoán không có NCRL nhưng kết quả
GP, GPB 3 trường hợp nhau dính cơ và 2 trường
hợp nhau xâm lấn cơ. Tra cứu lại hình ảnh CHT
chúng tôi thấy rằng 3 trường hợp nhau dính cơ
mà CHT bỏ sót khả năng do mức độ dính ít nên
cơ tử cung không đủ mỏng để nhận định và

157


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

chưa làm thay đổi hình dạng tử cung nên không
thấy được dấu hiệu lồi bờ, không có xuất huyết,
nhồi máu trong nhau nên không có dấu hiệu dải
băng đen. 2 trường hợp nhau xâm lấn cơ mà
CHT bỏ sót do người đọc lầm dấu hiệu dải băng
đen trong nhau với vách nhau và không thấy

được chổ cơ tử cung ở mặt sau bị gián đoạn.

KẾT LUẬN

2.

3.

4.

5.

CHT có độ chính xác cao trong chẩn đoán
NCRL (82,9%). CHT còn có vai trò phân loại
NCRL. Với loại nhau xuyên cơ là hình thức nặng
nhất của NCRL thì CHT chẩn đoán đúng 100%.
Nhau xâm lấn cơ loại thường gặp nhất trong 3
loại NCRL, CHT chẩn đoán đúng 65%. Riêng
loại nhau dính cơ là dạng nhẹ nhất CHT không
có giá trị chẩn đoán.

Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2012), “Nhau cài răng lược
trên nhau tiền đạo có vết mổ cũ lấy thai”, Hội nghị sản-phụ
khoa Việt – Pháp-Châu Á- Thái Bình Dương lần thứ 12, tr.1722.
Lê Thị Thu Hà (2012), “Kết cục thai kỳ nhau cài răng lược tại
BV Từ Dũ”, Hội nghị sản-phụ khoa Việt – Pháp-Châu Á- Thái
Bình Dương lần thứ 12, tr.10-16.
Mazouni C, Palacios-Jaraquemada JM, et al (2009),
“Differences in the management of suspected cases of placenta
accreta in France and Argentina”, International Journal of

Gynecology and Obstetrics, 107, pp.1-3.
Phạm Ái Thụy (2013), Đặc điểm các trường hợp nhau cài răng
lược tại BV Từ Dũ, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên
ngành sản phụ khoa, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh tr.4-24,
27-30, 39-41, 53-55.

Ngày nhận bài báo:

18/11/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

03/12/2016

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2017

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

158

Allison L, Prince MR, et al (2007), “The value of specific MRI
features in the evaluation of suspected placental invasion”,
ScienceDirect, Magnetic Resonance Imaging 25, pp.87-93.

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em