Bài giảng Case lâm sàng đái tháo đường

CASE LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
LÊ THỊ THU TRANG
BS KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG


LÂM SÀNG
• Nam 65 tuổi, CC = 171 cm, P = 68kg  BMI = 23.2
• TS ĐTĐ typ2 hơn 15 năm
• Không hút thuốc lá, CĐ ăn và luyện tập ổn định
• Thuốc đang dùng:: Insulin premix human 70/30 sáng 24UI – chiều: 20 UI ; Coversyl plus,
Crestor 10mg
• Không kèm theo bệnh lý mạch vành và các biến chứng mạch máu lớn khác
• Có giảm thị lực và bệnh lý võng mạc do ĐTĐ
• Gần đây hay bị đói về đêm + đường máu sau ăn cao


CẬN LÂM SÀNG
• Glucose đói: 7.5 – 10.3 mmol/l
• Glucose sau ăn (khi yêu cầu BN thử tại nhà):
): 3 ngày liên tiếp trước lần khám gần đây (T3/2016)
Sau ăn sáng

11.2

• HbA1c: 9,1%

Sau ăn trưa

Trước ăn tối

Sau ăn tối

2-5h sáng

14.2

10.1

12.3

4.1

16

11.5

13.2

4.0

12.8

10.2

14.5

3.6


CẬN LÂM SÀNG
• Bilan lipid máu:

Cholesterol 4.2 mmol/l
mmol

LDL-C 2.4 mmol/l

Triglycerid 2.2 mmol/l
mmol

HDL-C 1.1 mmol/l

• Creatinin huyết thanh 150 µmol/l  MLCT 41.7 ml/ph,
ml/
MAU > 500 mg/dL
• Chức năng gan: bình thường


VẤN ĐỀ CẦN GIẢII QUY
QUYẾT Ở BỆNH NHÂN NÀY
Hạ đườ
ường
huyếtt về
đêm

HbA1c
cao

Bệnh thận
mạn

Tăng đường
máu đói

Tăng
đường máu
sau ăn


MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT CỦA BN
1. HbA1c < 7%
2. HbA1c từ 7 – 7.5%
3. HbA1c từ 7.5 – 8%
4. HbA1c > 8%


MỤC TIÊU ĐƯỜNG
NG HUY
HUYẾT NHƯ THẾ NÀO?
Chặt chẽ

Rất chặt chẽ

6.5%

Ít chặt chẽ

8.0%

7.0%

Điều kiện kinh tế - y tế - xã hội
Kinh tế tốt, trình độ học vấn cao,
hệ thống chăm sóc y tế tốt
Kinh tế hạn chế, trình độ học vấn thấp,
hệ thống chăm sóc y tế chưa đầy đủ

Nguy cơ hạ ĐH

Trung bình

Thấp

Cao

Tuổi
45

40

60

55

50

65

70

75

Thời gian ĐTĐ
5

15

10

20

Bệnh lý đi kèm
Không có

Ít/nhẹ

Nhiều/Nặng

Biến chứng tim mạch
Không có

Biến cố MM nhỏ GĐ
sớm

Ismail-Beigi F et al. Annals Intern Med

BCMM lớn
BC MM nhỏ GĐ muộn


KHUYẾN CÁO ĐIỀU

U TRỊ ĐTĐ 2 (ADA
2012)
• Mục tiêu HbA1c theo từng cá thể:
th
HbA1c < 7% ở người lớn tuổi có sức khỏe tốt
HbA1c < 8% có thể chấp nhận được ở những bệnh nhân:
- BN lớn tuổi mắc nhiều bệnh lý đi kèm
- BN không được hưởng lợi nhiều
u từ việc kiểm soát đường huyết
tích cực: dễ bị hạ ĐH, có nhiều
u biến chứng, bệnh lâu năm


CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC KHUY
KHUYẾN CÁO THEO IDF
2013
• Khuyế
Khuy n cáo chung
• Nho
Nhóm 1: Khuyến cáo cho NCT độc lập về chức
năng (khoẻ mạnh).
• Nho
Nhóm 2: Khuyến cáo cho NCT cần được hỗ trợ do
suy yếu, dễ tổn thương, (nhóm A) hoặc sa sút trí
tu (nhóm B).
tuệ́
• Nho
Nhóm 3: Khuyến cáo cho người cao tuổi vào giai
đoa
oạn cuối đời.

Managing Older People with Type 2 Diabetes Global
Guidelines


MỨC HBA1C MỤC
C TIÊU KHUYẾN
KHUY
CÁO THEO NHÓM

Managing Older People with Type 2 Diabetes Global
Guidelines


MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT CỦA BN
1. HbA1c < 7%
2. HaA1c từ 7 – 7.5%
3. HbA1c từ 7.5 – 8%
4. HbA1c > 8%


HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
1. Chuyển sang phác đồ Basal-Bolus
Bolus
2. Chuyển sang Insulin Premix analogues
3. Điều chỉnh liều insulin + phối hợp thuốc uống
4. Phối hợp thêm GLP-1



HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

1. Chuyển sang phác đồ Basal-Bolus
Bolus
2. Chuyển sang Insulin Premix analogues 50/50
3. Điều chỉnh liều insulin + phối hợp thuốc uống
4. Phối hợp thêm GLP-1


CASE LÂM SÀNG
• BN được chỉnh liều Insulin premix human 70/30 liều 26 – 18 +
Linagliptin 5mg/ngày sau ăn trưa
tr
Khám lại sau 3 tháng:
ĐM đói 7.5-9 mmol/l
ĐM sau ăn 10-14 mmol/l, đặc biệt sau ăn trưa
Cơn hạ ĐM về đêm vẫn còn
Thỉnh thoảng có cơn hạ ĐM vào giữa buổi
bu sáng
HbA1c 8.5%



/>associatedwith-diabetes



HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
1. Chuyển sang phác đồ Basal-Bolus
Bolus
2. Chuyển sang Insulin Premix analogues 50/50 3 mũi
3. Chuyển sang Insulin Premix analogues 70/30 3 mũi

ƯU ĐIỂM CỦA PREMIX ANALOGUES 50/50 VS 70/30


PREMIX ANALOGUES 50/50 VS
PREMIX ANALOGUES 70/30 BID
• Nghiên cứu 122 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khởi trị insulin premix 2 lần/ngày
• HbA1c cải thiện rõ rệt ở nhóm 50/50

Better glycemic control with insulin premix 50/50 compared to premix 70/30 BID. Hasan Aydin, Turkish Jour Int Med 2010


PREMIX ANALOGUES 50/50 VS
PREMIX ANALOGUES 70/30 BID
• Cải thiện rõ rệt glucose máu sau ăn tại
t nhiều thời điểm khác nhau trong ngày

Better glycemic control with insulin premix 50/50 compared to premix 70/30 BID. Hasan Aydin, Turkish Jour Int Med 2010


SO SÁNH HIỆU QUẢ KIỂM
M SOÁT GLUCOSE MÁU SAU ĂN

Qayyum et al. Ann Intern Med. 2008; 149:549-


SO SÁNH HIỆU QUẢ KI
KIỂM SOÁT HbA1c

Qayyum et al. Ann Intern Med. 2008; 149:549-


LỢI ÍCH KHI CHUYỂN T
TỪ 2 MŨI PREMIX HUMAN
SANG 3 MŨI PREMIX ANALOGUES