Đánh giá hiệu quả chẩn đoán phù hoàng điểm đái tháo đường bằng chụp hình màu nổi đáy mắt

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHẨN ĐOÁN PHÙ HOÀNG ĐIỂM
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG CHỤP HÌNH MÀU NỔI ĐÁY MẮT
Trần Đặng Đình Khang*, Võ Thị Hoàng Lan**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả chẩn đoán phù hoàng điểm đái tháo đường bằng chụp hình màu nổi đáy mắt so
với chụp OCT, so với khám sinh hiển vi dùng kính tiếp xúc và kính không tiếp xúc. Đồng thời xác định các yếu tố
ảnh hưởng đến khả năng phát hiện phù hoàng điểm.
Đối tượng – Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả có phân tích trên 105 mắt của 56 bệnh
nhân có phù hoàng điểm đái tháo đường từ 08/2016 đến 07/2017 tại Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh. Bệnh
nhân được khám đáy mắt bằng sinh hiển vi với kính Volk 78D và kính Goldmann; chụp hình màu nổi đáy mắt
vàchụp OCT. Kỹ thuật chụp hình nổi được sử dụng là kỹ thuật chụp nối tiếp, tái lập hình nổi dưới định dạng
hình nổi song hành và hình nổi phân lọc màu.
Kết quả: Chụp hình màu nổi đáy mắt có độ nhạy 89,9%, độ đặc hiệu 87,5% và hệ số kappa 0,656 với mức độ
tương hợp tốt so với OCT. Các yếu tố ảnh hưởng khả năng phát hiện phù hoàng điểm là độ dày võng mạc trung
tâm (hệ số tương quan Spearman rank ρ = 0,424); sự hiện diện xuất tiết cứng (ρ = 0,355) với tỉ số chênh OR =
5,86 (95% CI: 2,14-16,1); và vị trí xuất tiết cứng (ρ = 0,415).
Kết luận: Chụp hình màu nổi đáy mắt có độ tương hợp tốt so với OCT; có độ nhạy và độ chính xác cao hơn
khám đáy mắt bằng sinh hiển vi dùng kính tiếp xúc và kính không tiếp xúc.
Từ khóa: Chụp hình màu nổi đáy mắt, phù hoàng điểm đái tháo đường, OCT, 78D, Goldmann.

ABSTRACT
EFFICIENCY ASSESSMENT OF STEREO FUNDUS PHOTOGRAPHY
IN THE DIAGNOSIS OF DIABETIC MACULAR EDEMA
Tran Dang Dinh Khang, Vo Thi Hoang Lan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 64 - 71
Purpose: To compare the efficiency in diagnosis of Diabetic Macular Edema by Stereo Fundus Photography

to Optical Coherence Tomography (OCT) and Slit-lamp Biomicroscopy using contact-lens and non-contact lens.
Secondly, to determine factors impacting the detection of macular edema.
Methods: A cross sectional descriptive study on 105 eyes of 56 patients with Diabetic Macular

Edema from 08/2016 to 07/2017 in Ho Chi Minh Eye Hospital. The patients were fundus examination
by: Slit-lamp Biomicroscopy with a 78D non-contact lens and Goldmann contact lens; Stereo Fundus
Photography and OCT. The sequential stereo photography technique was used. The stereo pairs were replicated
and displayed as side-by-side and anaglyph photos.
Results: The sensitivity of Stereo Fundus Photography was 89.9%; the specificity was 87.5% and the Kappa
coefficient was 0.656 which showed a good agreement with OCT. The factors impacting to the detection of
macular edema included: central retinal thickness (Spearman rank coefficient = 0.424); the presence of hard
exudates (ρ = 0.355) with OR = 5.86 (95% CI: 2.14-16.1) and the position of hard exudates (ρ = 0.415).
** Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long
** BM. Mắt - Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Trần Đặng Đình Khang ĐT: 0934567369
Email:

64

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

Conclusions: The degree of agreement between Stereo Fundus Photography and OCT was very good. The
sensitivity and the specificity of Stereo Fundus Photography were higher than Slit-lamp Biomicroscopy with a
78D non-contact lens and Goldmann contact lens.
Key words: Stereo fundus photography, diabetic macular edema, OCT, 78D, Goldmann.

màu nổi đáy mắt (CHMNĐM) có thể đáp ứng
ĐẶT VẤN ĐỀ
được các tiêu chí đó. Để củng cố cho việc chẩn
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn
đoán phù hoàng điểm tại các tuyến cơ sở, chúng
chuyển hóa glucid mạn tính, có tính chất xã
tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá mức độ tương
hội và là một trong ba bệnh không lây nhiễm
hợp trong chẩn đoán của CHMNĐM so với OCT
có tốc độ phát triển nhanh nhất. Theo số liệu
vốn là tiêu chuẩn vàng trong việc xác định tăng
của WHO trên Lancet năm 2016, tổng số người
độ dày võng mạc. Qua đó tạo tiền đề cho việc
bị đái tháo đường tính đến năm 2014 đã đạt
xây dựng hệ thống chẩn đoán Nhãn khoa từ xa
mốc 422 triệu người trên toàn thế giới. Riêng ở
Việt Nam, hiện tại có hơn 5 triệu người mắc
nhằm mang lại hiệu quả kinh tế, xã hội.
(
,
,
)
9
13
19
bệnh đái tháo đường
.
ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Bệnh lý võng mạc đái tháo đường
(BLVMĐTĐ) là một trong những nguyên nhân

gây giảm thị lực và mù lòa hàng đầu ở cả các
nước phát triển cũng như đang phát triển. Theo
nghiên cứu mới nhất của Bệnh Viện Mắt Trung
Ương năm 2012 trên 1987 bệnh nhân ĐTĐ tại 11
tỉnh thành phố Việt Nam, tỉ lệ mắc BLVMĐTĐ
chiếm đến 19,8%(5).
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy phù hoàng
điểm ĐTĐ (DME) là nguyên nhân gây giảm và
mất thị lực chủ yếu ở bệnh nhân BLVMĐTĐ.
Đã có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước
cho thấy hiệu quả tích cực trong điều trị như:
Laser quang đông võng mạc lưới/khu trú, tiêm
corticosteroids cạnh nhãn cầu, tiêm anti
VEGF… Vì thế việc phát hiện sớm phù hoàng
điểm ĐTĐ sẽ giúp cho việc điều trị tích cực và
hiệu quả hơn góp phần bảo toàn thị lực cho
bệnh nhân ĐTĐ(4,7,12).
Ở các tuyến cơ sở thường chỉ có đèn soi đáy
mắt hay sinh hiển vi và máy chụp hình màu đáy
mắt nhưng các phương pháp này thương mang
tính chủ quan, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm
người khám. Do đó cần có phương pháp cận lâm
sàng để đánh giá chẩn đoán phù hoàng điểm
ĐTĐ ít chủ quan hơn, đặc biệt là phải thuận tiện
trong việc lưu trữ để khi cần có thể hội chẩn từ
xa với các tuyến trên và chuyên gia. Chụp hình

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân ĐTĐ đến khám tại khoa Dịch
kính võng mạc và khoa Chẩn đoán hình ảnh: có
ít nhất một mắt có kết quả OCT độ dày võng
mạc trung tâm ≥ 250μm hoặc đã được chẩn đoán
phù HĐ có ý nghĩa lâm sàng (CSME).
Chưa từng điều trị tiêm Anti-VEGF hay
Laser quang đông VM.
Có các môi trường trong suốt của mắt đủ
trong, độ dãn tốt để có thể soi và chụp rõ
đáy mắt.

Tiêu chuẩn loại trừ
Có các bệnh lý liên quan đến vùng hoàng
điểm: lỗ hoàng điểm, tắc mạch máu võng mạc,
thoái hóa hoàng điểm tuổi già…
Hình ảnh chụp đáy mắt và chụp OCT không
đủ chất lượng đế đánh giá và phân tích.
Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả có
phân tích, với 105 mắt trên 56 bệnh nhân.
Khai thác bệnh sử, tiền sử ghi nhận các
thông số: tuổi, giới tính, địa chỉ, tiền sử liên quan
ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ.
Khám đáy mắt bằng sinh hiển vi với kính
Volk 78D và kính 3 gương Goldmann.
Chụp hình màu nổi đáy mắt bằng kỹ thuật
chụp hình nổi nối tiếp (hay lần lượt), dịch
chuyển máy 2-2,75mm, góc chụp 350.

65

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

Lưu file dạng TIF để đạt chất lượng cao.
Tái lập hình nổi bằng phần mềm
StereoPhoto Maker 5.20 và Stereoscopic Player
2.4.3.
Phương thức dựng hình nổi: hình nổi song
hành (side-by-side) và hình nổi phân lọc màu
(Anaglyph).
Xem và đánh giá hình nổi bằng phương
pháp Cross-Eyed và kính VR Stereo đối với hình
nổi song hành; bằng kính Red/Cyan đối với hình
nổi phân lọc màu.
Chụp OCT:
Ghi nhận
hoàng điểm.

các

dạng

hình

thái

phù

Độ dày vùng hoàng điểm 1mm: xác định
mốc phù hoàng điểm trên OCT khi >250μm.
Xử lý số liệu bằng SPSS 20.0.

Sử dụng hệ số Cohen’s Kappa để đánh giá
mức độ tương hợp.

KẾT QUẢ
Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu
Bảng 1. Các đặc điễm dịch tễ của nhóm nghiên cứu
Đặc điểm
Tuổi: 56,68 ± 8,3 tuổi
(min 33; max 77)
Nhóm tuổi
≤ 50 tuổi
51-60 tuổi
> 60 tuổi
Giới tính:
Nam
Nữ
Nghề nghiệp
Còn lao động
Hết lao động
Khu vực sống
HCM
Ngoài HCM

n
(người)

Tỉ lệ

9
32
15
27
29

16,1%
57,1%
26,8%
51,8 %
48,2 %

36
20

64,3 %
39,3 %

22
34

39,3%
60,7%

p

< 0,001
> 0,05

Các kiểm định sử dụng: Chi-square; Fisher
exact; Independent sample T; One way ANOVA,
Mann-Whitney U; Kruskal Wallis; Median; hệ số
tương quan Spearman Rank.
Tiền sử đái tháo đường
Bảng 2. Các đặc điểm về tiền sử đái tháo đường
Type đái tháo đường:

Type 1
Type 2
Thời gian mắc ĐTĐ: 10,9 ± 7,45 năm:

≤ 5 năm
6-10 năm
11-15 năm
≥ 16 năm

Hình thức điều trị ĐTĐ: Uống thuốc viên
Chích insulin
Uống + Chích
Kiểm soát đường huyết:
Không tốt
Ổn định

N (người)
1
55
18
9

10
19
34
9
13
19
37

Tỉ lệ
1,8%
98,2%
32,1%
16,1%
17,9%
33,9%
60,7%
16,1%
23,2%
33,9%
66,1%

p
< 0,001
0,119

< 0,001
0,016

Các yếu tố nguy cơ

Giai đoạn của BLVMĐTĐ

Bảng 3. Các yếu tố nguy cơ của phù hoàng điểm
ĐTĐ

Bảng 4. Phân bố giai đoạn BLVMĐTĐ

Tăng huyết áp
Rối loạn lipid máu

66

n (mắt)
77
42

Tỉ lệ
73,3 %
40 %

p
< 0,001
0,04

Giai đoạn BLVMĐTĐ

n (mắt)

Tỉ lệ

p

Chưa có BLVMĐTĐ
Không tăng sinh
Tăng sinh

5
82
18

4,8%
78,1%
17,1%

< 0,001

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

Phân độ xuất tiết cứng

Độ dày vùng hoàng điểm 1mm

Bảng 5. Các mức độ xuất tiết cứng

Bảng 7. Giá trị độ dày võng mạc trung tâm (vùng

hoàng điểm 1mm)

Phân độ phù
Đặc điểm
n
Tỉ lệ
theo XTC
(mắt)
Không có XTC
Không có XTC
27 30,3%
Nhẹ
XTC ít hoặc nằm xa trung
26 29,2%
tâm HĐ
Trung bình XTC tiếp cận trung tâm HĐ 18 20,2%
Nặng
XTC bao phủ trung tâm HĐ 18 20,2%

Thị lực

Tương quan của độ dày vùng điểm 1mm với
các yếu tố

Bảng 6. Phân bố thị lực của nhóm nghiên cứu
Thị lực thập phân: 0,265±0,212
Thị lực logMAR: 0,838±0,666
Mức độ giảm thị lực
n (mắt)
Tỉ lệ

Thị lực cao
4
4,5%
(logMAR 0,155-0,000)
Giảm thị lực nhẹ
27
30,3%
(logMAR 0,398-0,222)
Giảm thị lực trung bình
35
39,3%
(logMAR 1,000–0,523)
Mù thực tế
23
25,8%
(logMAR >1,097)

Mức độ phù trên
n
Tỉ lệ Độ dày vùng HĐ p
OCT
(mắt)
1mm (Trung
bình±ĐLC)
Nhẹ (250-320 μm) 26 29,2% 282,04 ±17,58 < 0,001
Trung bình
19 21,3% 370,26 ±29,57
(320– 420 μm)
Nặng (≥ 420 μm)
44 49,4% 576,75 ± 135,51

Bảng 8. Các yếu tố tương quan đến độ dày vùng
hoàng điểm 1mm
p
< 0,001

Yếu tố
Thị lực logMAR
Tăng huyết áp
Xuất hiện xuất tiết cứng
Mức độ xuất tiết cứng
Rối loạn lipid máu
Ổn định đường huyết

Hệ số tương quan
Spearman ρ
0,314
0,207
0,293
0,359
0,073
0,078

p
0,003
0,034
0,002
< 0,001
0,457
0,427

Hiệu quả chẩn đoán của chụp hình màu nổi so với OCT
Bảng 9. Kết quả đánh giá phù của CHMNĐM và OCT

Phù HĐ trên OCT
(>250µm)

Không phù
Có phù

Tổng

Chụp hình màu nổi
Không phù
Có phù
14
2
9
80
23
82

Tổng

p

Hệ số

16
89

105

0,656

<0,001

Hiệu quả chẩn đoán của CHMNĐM so với kính không tiếp xúc và kính tiếp xúc
Bảng 10. So sánh giữa các phương pháp chẩn đoán phù hoàng điểm
Chụp hình màu nổi
Kính Volk 78D
Kính Goldmann

Hệ số Kappa (p<0,001)
0,656
0,611
0,569

Độ nhạy
89,9 %
87,6 %
86,5 %

Độ đặc hiệu
87,5 %
87,5 %
87,5 %

Độ chính xác
89,5 %
87,6 %

86,7 %

Các yếu tố ảnh hưởng khả năng chẩn đoán của CHMNĐM
Bảng 11. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chẩn đoán của CHMNĐ
Yếu tố
Sự hiện diện của xuất tiết cứng
Mức độ xuất tiết cứng
Độ dày vùng HĐ 1mm
Thị lực logMAR
Thời gian mắc ĐTĐ
Giai đoạn BLVMĐTĐ
Tăng huyết áp
Rối loạn lipid máu

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Hệ số Spearman rank ρ
0,355
0,381
0,424
-0,061
-0,053
0,084
0,174
0,018

p
< 0,001
< 0,001
< 0,001

0,536
0,592
0,406
0,075
0,856

67


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

BÀNLUẬN
Đặc điểm dịch tễ nhóm nghiên cứu
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của
chúng tôi là 56,68±8,3 tuổi, bệnh nhân trẻ nhất
là 34 tuổi, lớn nhất là 77 tuổi và không có sự
khác biệt về tuổi giữa nam và nữ. Kết quả này
tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Võ
Quang Hồng Điểm (56,3 tuổi), Võ Thị Hoàng
Lan (55,53 tuổi), Nguyễn Ngọc Anh (57,2 tuổi),
Võ Ngọc Bích Minh (57,2 tuổi), Cao Ngọc
Diệm (57,38 tuổi). Kết quả này cũng tương
đương với một số tác giả nước ngoài như
Fernando M. Penha (56,24 tuổi), Hatem M.
Marey (57,64 tuổi), Ozturk (58,9 tuổi). Trong
đó nhóm tuổi trên 40 chiếm 95,2% với nhóm
tuổi từ 51-60 chiếm tỉ lệ cao nhất (57,1%). Các
kết quả này tương đương với nhiều nghiên

cứu khác(2,8,10,14,15,22,23,24).
Tỉ lệ phân bố giới tính là nam:nữ=1,08. Kết
quả này tương đương với nhiều nghiên cứu
nhưng cũng có sự khác biệt rõ với một số
nghiên cứu khác. Điều này cho thấy giới tính
không phải là yếu tố ảnh hưởng đến khả năng
phù hoàng điểm ĐTĐ.
Hầu hết bệnh nhân vẫn còn đang lao động
(64,3%) và sinh sống tại khu vực ngoài HCM
(60,7%). Qua đó cho thấy tầm quan trọng của
việc tầm soát và phát hiện sớm để điều trị tích
cực phù hoàng điểm ĐTĐ đặc biệt là tại các
tuyến cơ sở nhằm góp phần bảo toàn thị lực
cho nhóm lao động trụ cột này.
Tiền sử đái tháo đường
Thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình trong
nghiên cứu là 10,9 ± 7,45 năm, ngắn nhất là 1
năm hay mới phát hiện, dài nhất là 29 năm.
Đối chiếu với nhiều nghiên cứu khác có sự
tương đồng với chúng tôi: Cao Ngọc Diệm
(10,295,06), Trần Thị Thu Hiền (10,47±6,14),
Saumil Sheth (10,22.0), Masoud Soheilian
(10,53,2), Trần Hồng Bảo (9,364,82), Võ
Ngọc Bích Minh (9,45,1), Phan Nhã Uyên
(9,4±0,6). Thời gian mắc ĐTĐ đã được chứng

68

minh là yếu tố nguy cơ độc lập cho các biến
chứng mạn của ĐTĐ(2,16,17,18,20,21).

Các yếu tố nguy cơ
Tỉ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp là 73,3%.
Tỉ lệ này tương đồng với Võ Thị Hoàng Lan
78,7%, Cao Ngọc Diệm 65,4%, Trần Hồng Bảo
57,4%. Nguy cơ xuất hiện phù hoàng điểm đã
được báo cáo là cao gấp 3-5 lần ở những bệnh
nhân ĐTĐ kèm tăng huyết áp, dù khởi phát
sớm hay muộn, dù tăng huyết áp tâm thu hay
tâm trương.
Tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu là
40% và đã được chứng minh là có mối quan hệ
mật thiết với cả BLVMĐTĐ và phù hoàng
điểm ĐTĐ (nghiên cứu WESDR và
ETDRS)(2,20,24).
Giai đoạn của BLVMĐTĐ
Số mắt ở giai đoạn BLVMĐTĐ tăng sinh
trong nghiên cứu chúng tôi chỉ chiếm 18%,
tương đồng với của Võ Quang Hồng Điểm
(23%) nhưng thấp hơn khá nhiều so với nhiều
nghiên cứu khác. Điều này là do nghiên cứu
chúng tôi thiên về chẩn đoán hình ảnh, nên đã
loại đi nhiều mẫu giai đoạn nặng có hình ảnh
đáy mắt không đủ tiêu chuẩn chất lượng để
xem(23).
Chúng tôi cũng tìm thấy có sự khác biệt có
ý nghĩa giữa các giai đoạn BLVMĐTĐ ở các
nhóm thời gian mắc ĐTĐ.
Xuất tiết cứng
Trong tổng số 89 mắt có phù hoàng điểm
(có độ dày vùng hoàng điểm 1mm trên

250μm), tỉ lệ xuất hiện xuất tiết cứng khá cao
chiếm 69,7%. Chỉ có 30,3% những mắt có phù
mà không đi kèm xuất tiết cứng.
Tỉ lệ xuất hiện xuất tiết cứng trong nghiên
cứu của Võ Thị Hoàng Lan là 31,9-40,4%. Theo
nghiên cứu của Nguyễn Thị Uyên Duyên, xuất
tiết cứng trên hình chụp đáy mắt có độ nhạy là
91% và độ đặc hiệu 90%, hệ số kappa là 0,75.
Còn theo nghiên cứu của Lim Jennifer, xuất
tiết cứng có độ đặc hiệu đến 100% và hệ số
kappa là 0,70(6,11,24).

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Thị lực
Thị lực logMAR trung bình trong nghiên
cứu của chúng tôi là 0,838±0,666 ; trung vị là
0,699. Dựa theo phân loại thống kê quốc tế về
bệnh học năm 2006, chúng tôi chia thành 4
mức thị lực.
Có sự tương quan có ý nghĩa giữa thị lực
logMAR và mức độ phù hoàng điểm: mức độ
phù càng nặng thì thị lực bệnh nhân càng
giảm sâu sắc. Qua đó càng củng cố thêm rằng
trong BLVMĐTĐ, phù hoàng điểm ĐTĐ là
nguyên nhân gây giảm thị lực chính. Bên cạnh
đó chúng tôi còn ghi nhận xuất tiết cứng cũng
là một yếu tố làm trầm trọng thêm mức độ

giảm thị lực của bệnh nhân.
Chúng tôi cũng nhận thấy thị lực logMAR
không tương quan và phụ thuộc (p>0,05) với
các yếu tố như: thời gian mắc bệnh ĐTĐ, mức
độ kiểm soát đường huyết hay tiền sử tăng
huyết áp.
Độ dày vùng hoàng điểm 1mm
Độ dày trung bình vùng hoàng điểm 1mm
ở những bệnh nhân có phù hoàng điểm
(>250μm) trong nghiên cứu của chúng tôi là
446,57±164,22 μm. Độ dày thấp nhất là 256
μm, cao nhất là 1037 μm. Kết quả của chúng
tôi hơi thấp hơn với các tác giả khác như : Cao
Ngọc Diệm (505,56±167,24), Hatem M. Marey
(492,3±145,91), có thể là do các nghiên cứu này
làm về điều trị còn chúng tôi chỉ là về chẩn
đoán và hình ảnh học nên độ phù thấp hơn(2,8).
Nhóm phù hoàng điểm nặng trên 420 μm
chiếm tỉ lệ cao nhất (49,4%).
Tương quan của độ dày vùng điểm 1mm với
các yếu tố
Độ dày vùng hoàng điểm 1mm có tương
quan với giai đoạn BLVMĐTĐ như sau: Ở
nhóm chưa có BLVMĐTĐ và nhóm có mắc
BLVMĐTĐ có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê. Xét riêng đối với nhóm bệnh nhân có
BLVMĐTĐ, thì không có sự khác biệt giữa giai
đoạn tăng sinh và không tăng sinh. Kết quả
này cho ta thấy rằng mức độ phù hoàng điểm
ĐTĐ không phụ thuộc vào giai đoạn của tiến

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Nghiên cứu Y học

trình BLVMĐTĐ, có thể xuất hiện ở bất cứ giai
đoạn nào.
Giữa độ dày võng mạc vùng hoàng điểm
1mm và thị lực logMAR, chúng tôi thấy có mối
tương quan mức độ trung bình Spearman ρ =
0,314; p=0,003. Kết quả này tương đồng Cao
Ngọc Diệm (r=0,307) nhưng khá thấp so với
các nghiên cứu khác như Võ Quang Hồng
Điểm (r=0,742), Bích Minh (r=0,676)(2,22,23).
Chúng tôi cũng tìm thấy có mối tương
quan giữa độ dày võng mạc vùng hoàng điểm
1mm với các yếu tố như: tiền sử tăng huyết áp,
sự xuất hiện và mức độ xuất tiết cứng.
Hiệu quả chẩn đoán phù hoàng điểm của
chụp hình màu nổi so với OCT
Trong 105 mắt của mẫu nghiên cứu, chúng
tôi xác định được có 80 mắt có phù hoặc nghi
ngờ phù trên chụ hình màu nổi và phù trên
OCT; 9 mắt có phù trên OCT nhưng không
thấy phù trên chụp hình màu nổi; có 14 mắt
không phù cả trên OCT và chụp hình màu nổi;
2 mắt không phù trên OCT nhưng chúng tôi
đánh giá có phù trên chụp hình màu nổi.
CHMNĐM có độ nhạy 89,9%, độ đặc hiệu
87,5% và độ chính xác 89,5%. Hệ số kappa của

CHMNĐM trong nghiên cứu của chúng tôi là
0,656 cho thấy sự tương hợp mức độ tốt so với
tiêu chuẩn vàng OCT. Kết quả này tương
đương với nghiên cứu của Charlotte Strom về
chụp hình màu nổi đáy mắt trên 84 mắt : độ
nhạy là 93% và độ đặc hiệu là 89%, độ chính
xác 89,4% hệ số số =0,69 (p<0,001) (95% CI:
0,63-0,75)(3).
Trong số 2 mắt không phù trên OCT
nhưng chúng tôi đánh giá là có phù, sau khi
xem lại hình ảnh trên OCT thì 2 mắt này đã
hình thành tân mạch hắc mạc có kích thước
khá to, chính vì thế có thể góp phần làm cho
sai lầm trong nhận định phù.
Hiệu quả chẩn đoán phù hoàng điểm của
CHMNĐM so với kính không tiếp xúc và
kính tiếp xúc
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận cả 3
phương pháp đều có cùng độ đặc hiệu là

69


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

87,5% nhưng CHMNĐM có độ nhạy và độ
chính xác cao hơn cả.
Theo nghiên cứu của tác giả Võ Quang

Hồng Điểm, thì các giá trị của kính không tiếp
xúc (tác giả sử dụng kính Digital SuperField)
là: độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 95%, hệ số
κ=0,659. Độ nhạy của Võ Quang Hồng Điểm
thấp hơn của chúng tôi khá đáng kể, nguyên
nhân chủ yếu có thể là do tác giả chọn mốc
tiêu chuẩn độ dày vùng hoàng điểm 1mm trên
OCT là khá thấp: trên 220μm là xác định có
phù, so với của chúng tôi và các tác giả khác
chọn là 250μm. Chính vì vậy với độ dày vùng
hoàng điểm 1mm thấp như vậy thì rất khó để
nhận thấy sự khác biệt về độ phù bằng cả kính
gián tiếp, trực tiếp hay chụp hình màu nổi.
Thật vậy, cũng theo tác giả Võ Quang Hồng
Điểm cho thấy đến 65% trường hợp phù
hoàng điểm ở mức 220-320μm nhưng tác giả
đánh giá là không phù hoàng điểm khi khám
bằng kính không tiếp xúc. Chính điều này đã
gây ảnh hưởng đáng kể đến độ nhạy của
phương pháp(23).
Trong các nghiên cứu trước đây cho rằng
kính tiếp xúc là tiêu chuẩn vàng cho chẩn
đoán phù hoàng điểm(1). Tuy nhiên nghiên
cứu chúng tôi lại nhận thấy độ nhạy của kính
không tiếp xúc cao hơn một chút so với kính
tiếp xúc. Điều này có thể nguyên nhân là do tỉ
lệ phóng đại của kính tiếp xúc khá lớn, nhưng
diện tích trường quan sát được trên kính lại
nhỏ, dẫn đến nhiều trường hợp phù nặng và
có diện tích phù rộng thì khó mà nhận định là

có phù so với xung quanh hay không. Do
trường quan sát lúc đó đang nằm toàn bộ trên
cả vùng phù rộng. Điều này có thể giúp củng
cố cho các bác sĩ để ưu tiên sử dụng kính
không tiếp xúc đặc biệt là loại 78D hoặc
Digital SuperField.
Các yếu tố ảnh hưởng khả năng chẩn đoán
phù hoàng điểm của CHMNĐM
Khả năng phát hiện phù hoàng điểm có
tương quan thuận với độ dày võng mạc vùng
hoàng điểm 1mm (ρ=0,424; p<0,001). Mối

70

tương quan này có mức độ trung bình. Có
nghĩa là khi độ dày vùng hoàng điểm 1mm
càng cao thì sẽ càng dễ phát hiện phù trên
chụp hình màu nổi.
Một yếu tố quan trọng nữa ảnh hưởng khá
nhiều đến khả năng phát hiện phù hoàng
điểm của chụp hình màu nổi đó là xuất tiết
cứng, cả sự hiện diện của xuất tiết cứng và
mức độ cũng như vị trí xuất tiết cứng. Xuất
tiết cứng là hậu quả của bất thường cấu trúc
và chức năng hệ mạch võng mạc, chính vì thế
sự xuất hiện của xuất tiết cứng có ý nghĩa rất
nhiều trong việc gây phù hoàng điểm, đặc biệt
là khi vị trí của xuất tiết cứng càng gần trung
tâm hoàng điểm.
Tỉ số chênh OR của sự hiện diện xuất tiết

cứng đối với khả năng phát hiện phù hoàng
điểm trên chụp hình màu nổi: OR = 5,86 (95%
khoảng tin cậy: 2,14-16,1). Tức là ở những mắt
có xuất hiện xuất tiết cứng, thì khả năng phát
hiện phù hoàng điểm trên chụp hình màu nổi
cao hơn 5,86 lần so với những mắt không xuất
hiện xuất tiết cứng.

KẾTLUẬN
Chụp hình màu nổi đáy mắt là phương pháp
chẩn đoán phù hoàng điểm có độ nhạy và đặc
hiệu tốt hơn phương pháp khám sinh hiển vi
bằng kính tiếp xúc và không tiếp xúc. Cũng như
sự tương đồng với OCT ở mức tốt; nên có thể
dùng để tầm soát phù hoàng điểm đái tháo
đường ở các tuyến cơ sở.
Sự hiện diện và mức độ, vị trí xuất tiết cứng
là yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến khả năng
phát hiện phù hoàng điểm của CHMNĐM.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

Browning DJ, McOwen MD, et al (2004). Comparison of the
clinical diagnosis of diabetic macular edema with diagnosis by
optical coherence tomography. 111 (4), pp. 712-715.

Cao Ngọc Diệm (2012). Đánh giá hiệu quả của triamcinolone
tiêm nội nhãn trong điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường.
Luận án Bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí
Minh, tr. 45-66.
Charlotte S, Sander B, et al (2002). Diabetic Macular Edema
Assessed with Optical Coherence Tomography and Stereo
Fundus Photography. Investigative Ophthalmology and Visual
Science, 43 (1), pp. 241-245.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018
4.

5.

6.
7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.

16.

Hoàng Chí Tâm (2012). Sử dụng Laser, Anti-VEGF trong điều
trị bênh lý võng mac đái tháo đường. Tạp chí Nội tiết đái tháo
đường, 2(7), tr. 776-772.
Hoàng Thị Phúc (2012). Ứng dụng các phương pháp phát
hiện sớm bệnh lý võng mạc ở bệnh nhân đái tháo đường và
các phương pháp điều trị. Bệnh viện Mắt Trung Ương, Đề tài
nghiên cứu cấp Bộ, Bộ Y Tế, tr. 1-24.
Klein R, Klein B and Moss S (1984). Visual impairment in
diabetes. Ophthalmology, 91, pp. 1-9.
Lim JI, LaBree L, Nichols T, Cardenas I, et al (2000). A
comparison of digital nonmydriatic fundus imaging with
standard 35-millimeter slides for diabetic retinopathy.
Ophthalmology, 107 (5), pp. 866-870.
Marey HM, Ellakwa AF (2011). Intravitreal bevacizumab
alone or combined with triamcinolone acetonide as the
primary treatment for diabetic macular edema. Clinical
Ophthalmology, 5, pp. 1011–1016.
NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) (2016).
Worldwide trends in diabetes since 1980: a pooled analysis of
751 population-based studies with 4.4 million participants.
Lancet, 387 (10027), pp. 1513–1530.
Nguyễn Ngọc Anh, Lê Minh Thông (2008). Khảo sát các yếu
tố nguy cơ của bệnh võng mạc đái tháo đường. Tạp chí y học

TP. Hồ Chí Minh, 12 (1), tr. 84-89.
Nguyễn Thị Uyên Duyên (2006). Ứng dụng kỹ thuật chụp
hình màu võng mạc để phát hiện bệnh lý võng mạc đái tháo
đường. Luận văn Bác sĩ Nội trú, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí
Minh, tr. 46-88.
Nguyễn Thị Uyên Duyên (2015). Đánh giá hiệu quả của
Ranibizumab tiêm nội nhãn trong điều trị phù hoàng điểm
đái tháo đường. Luận văn Bác sĩ chuyên khoa II, Đại học Y
Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 55-84.
Nguyễn Thy Khuê, Mai Thế Trạch (2007), Nội tiết học đại
cương, tr. 373-419, Nhà xuất bản Y học.
Ozturk BT, et al (2004). Glucose regulation influences
treatment outcome in ranibizumab treatment for diabetic
macular edema. J Diabetes Complications, 25 (5), pp. 298-302.
Penha FM, Maia M, Cardillo JA, et al (2012). Comparison of a
single intravitreal injection of bevacizumab versus
triamcinolone acetonide as primary treatment for diffuse
diabetic macular oedema. Acta Opthalmologica, 90 (2), pp.
e160–e161.
Phan Nhã Uyên (2015). Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý võng

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

Nghiên cứu Y học

mạc đái tháo đường type 2 có phù hoàng điểm bằng tiêm
Bevacizumab nội nhãn. Chuyên đề Hội Nội tiết - Đái tháo
đường Huế.
Saumil S, Rush R, Natarajan S, Gillies M (2011). Intravitreal
triamcinolone acetonide versus combined intravitreal
bevacizumab and dexamethasone in diffuse diabetic macular
oedema. Clinical and Experimental Ophthalmology, 39 (7), pp.
673-681.
Soheilian M, Rabbanikhah Z, Ramezani A, et al (2010).
Bevacizumab vs Triamcinolone. Ophthalmology, 117, pp. 855855e2.
Tạ Văn Bình và cộng sự (2005). Thực trạng bệnh đái tháo
đường và các yếu tố nguy cơ ở 4 thành phố lớn của Việt Nam.
Kỷ yếu toàn văn các đề tài nghiên cứu khoa học Hội Nội tiết
và Đái tháo đường quốc gia Việt Nam lần 3, tr. 37-52.
Trần Hồng Bảo (2015). Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến
hiệu quả điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường bằng
Bevacizumab tiêm nội nhãn. Luận văn Bác sĩ Nội trú, Đại học
Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 41-63.
Trần Thị Thu Hiền, Dương Anh Quân (2016). Nghiên cứu kết

quả điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường bằng tiêm
bevacizumab nội nhãn. Tạp chí Y Dược học, 6 (02), số 32, tr. 137.
Võ Ngọc Bích Minh (2012). Khảo sát các đặc điểm hình thái
học của phù hoàng điểm đái tháo đường bằng chụp cắt lớp
võng mạc OCT. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Đa khoa, Đại học
Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, tr. 38-55.
Võ Quang Hồng Điểm (2005). Khảo sát phù hoàng điểm trong
bệnh lý võng mạc đái tháo đường bằng chụp cắt lớp võng
mạc OCT. Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. Hồ
Chí Minh, tr. 43-89.
Võ Thị Hoàng Lan, Phạm Văn Hoàng (2005). Nghiên cứu
bệnh hoàng điểm đái tháo đường. Tạp chí Y học TP.Hồ Chí
Minh, 9 (1), tr. 14-19

Ngày nhận bài báo:

15/11/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

23/11/2017

Ngày bài báo được đăng:

28/02/2018

71