Lâm sàng các loại u trung thất ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

LÂM SÀNG CÁC LOẠI U TRUNG THẤT Ở TRẺ EM
Hồ Trần Bản*, Trương Đình Khải*

TÓM TẮT
Mục đích: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng u trung thất ở trẻ em.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca từ 01/01/2006 – 30/06/2008 tại bệnh viện Nhi
Đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh.
Kết quả: Tổng số trẻ trong mẫu nghiên cứu là 51. Nam (64,7%), nữ (35,3%). Triệu chứng liên quan với
chèn ép và xâm lấn các cơ quan lân cận. Phù mặt, khó thở gặp nhiều ở lymphôm. Nhược cơ chỉ xuất hiện ở u
tuyến ức và triệu chứng thần kinh chỉ gặp ở những u có nguồn gốc thần kinh.
Kết luận: Các đặc diểm lâm sàng u trung thất có thể giúp đỡ trong điều trị và tiên lượng.
Từ khóa: U trung thất, lâm sàng, trẻ em.

ABSTRACT
CLINICAL FEATURES OF MEDIASTINAL TUMORS PRESENT IN CHILDREN
Ho Tran Ban, Truong Đinh Khai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 – 2012: 107 - 112
Objective: To study characteristic features of mediastinal tumors usually presenting in children.
Materials and methods: A case-series study of 51 children at Children Hospital No1 HCMC from
01/1/2006 to 30/6/2008.
Results: The totality of children in the study was 51. The mediastinal tumors was observed in 64.7% of boy,
35.3% of girl. Symptoms were due to compression or direct invasion into adjacent.There were higher cases of
facial edema, dyspnea in lymphoma compared to other tumors. Myasthenia gravis performed only in thymoma,
and neurogenic symptoms in neurogenic tumors.
Conclusion: Clinical features of mediastinal tumors can help treatment and prognosis.
Keywords: Mediastinal tumor, clinic, children.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về u trung thất
trẻ em không được nhiều. Tại bệnh viện Nhi
Đồng I, hầu hết bệnh nhi vào viện trễ với tình
trạng cấp cứu: phù mặt – cổ, khó thở do chèn ép
trung thất hoặc tràn dịch màng phổi lượng
nhiều(9). Tình trạng này nói lên bệnh diễn tiến
âm thầm, khó phát hiện và ác tính.
Chẩn đoán xác định bản chất giải phẫu bệnh
của u để có hướng điều trị rất khó vì mọi can
thiệp xâm lấn đều làm tăng nguy cơ tử vong cho
* Bộ Môn Ngọai Nhi - ĐHYD TpHCM
Tác giả liên lạc: Ths.Bs Hồ Trần Bản

Ngọai Nhi

trẻ. Vì vậy, chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh
phải gần như chính xác trước khi có quyết định
điều trị phù hợp. Trong báo cáo này chúng tôi
giới thiệu một số đặc điểm lâm sàng của các loại
u trung thất ở trẻ em để hỗ trợ trong chẩn đoán
và điều trị.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Tất cả những bệnh nhi bị u trung thất và đã
có kết quả giải phẫu bệnh từ 01/01/2006 –
30/06/2008 tại bệnh viện Nhi Đồng 1 thành phố

ĐT: 0989037074

Email:

107


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012

Hồ Chí Minh.

Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.

KẾT QUẢ
Có 51 bệnh nhi đã được chẩn đoán u trung
thất tại khoa ngoại bệnh viện Nhi Đồng 1.

Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Tuổi
Tuổi trung bình phát hiện là 65,2  56,9
tháng, sớm nhất là 0,3 tháng và trễ nhất là 184
tháng.
Giới tính
Có 33 (64,7%) trường hợp là nam và 18
(35,3%) trường hợp là nữ.

Lý do đến khám bệnh
Tần số

22
12
6
3
2
2

Tỉ lệ (%)
43,1
23,5
11,7
5,9
3,9
3,9

1
1
1
1
51

2
2
2
2
100

Nhận xét: khó thở là lý do đến khám bệnh
nhiều nhất.

Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên
đến lúc nhập viện
Thời gian trung bình là 2,3  1,9 tháng, sớm
nhất là 0 tháng và trễ nhất là 7 tháng.

Đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân
đến nhập viện có biểu hiện triệu chứng lâm
sàng là 98% và không có biểu hiện triệu chứng
là 2%.
Bảng 2: Các biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng

108

Nhận xét: khó thở là triệu chứng thường
gặp.

BÀN LUẬN
Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 1: Các lý do khám bệnh
Các lý do khám bệnh
Khó thở
Ho khan
Khò khè
Đau ngực
Sốt
Sự nổi gồ lên do u đẩy thành ngực
hay vùng cổ

Nhược cơ
Hạch cổ
Yếu chi
Phát hiện tình cờ
Tổng

Biểu hiện lâm sàng
Tần số Tỉ lệ (%)
Khó thở
22
43,1
Ho khan
18
35,3
Sốt
13
25,5
Khò khè
16
31,4
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên
12
23,5
Đau ngực
10
19,6
Da xanh
8
15,7
Giảm can

8
15,7
Hạch ngoại vi
6
11,8
Sự nổi gồ lên do u đẩy thành ngực hay
5
9,8
vùng cổ
Nhược cơ
1
2
Khó nuốt
1
2
Yếu chi
1
2

Tần số Tỉ lệ (%)

Tuổi
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng
tôi là 5 tuổi 5 tháng. So với một số tác giả khác
bệnh nhi của chúng tôi được phát hiện sớm
hơn(3,2,13,14).
Bảng 3: So sánh độ tuổi phát hiện bệnh với các tác giả
khác
Tác giả
Hồ Trần Bản

Tansel
Temes
Freud
José Carlos Fraga

Tuổi
5 tuổi 5 tháng
7 tuổi
11 tuổi
5 tuổi 6 tháng
6 tuổi 8 tháng

Giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam chiếm
tỉ lệ cao hơn nữ (64,7% so với 33,3%). Tỉ lệ này
cũng tương tự như ghi nhận của các tác giả
khác(3,4,2,13,14).
Bảng 4: So sánh tỉ lệ phân bố giới tính với các tác giả
khác
Tác giả
Hồ Trần Bản
Tansel
Temes
José Carlos Fraga
Freud
Grosfeld

Tần số
33/51
24/37

13/22
12/20
27/45
105/196

Tỉ lệ nam (%)
64,7
64,1
59
60
60
53,6

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên
đến lúc khám
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 2,3
tháng. Theo Freud và cộng sự, thời gian này là 1
tháng(3). Vậy thời gian từ lúc có triệu chứng đầu
tiên đến lúc khám trong nghiên cứu của chúng
tôi trễ hơn các tác giả khác.

Đặc điểm lâm sàng
Bảng 5: So sánh tỉ lệ biểu hiện triệu chứng lâm sàng
với các tác giả khác(6,13,14)
Tỉ lệ biểu hiện triệu chứng lâm sàng
(%)

Hồ Trần Bản
98
Tansel
75,7
Kennebeck
78
Shin-Ichi Takeda
53,1
Tác giả

Nghiên cứu Y học

So với các tác giả ngoài nước thì tỉ lệ biểu
hiện triệu chứng của chúng tôi cao hơn. Qua đó,
chúng tôi nhận thấy bệnh nhi thường đến khám
bệnh khi đã có triệu chứng. Mặt khác, trong
nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhi đa số ở các
tỉnh (72,5%) nên thân nhân thường đưa bệnh nhi
đến khám trễ.
Tác giả Malcolm M., Scott J. Swanson và
David J. Sugarbaker cho thấy bệnh nhân u trung
thất có triệu chứng khi đến nhập viện ở người
lớn là 48 – 62%, tỉ lệ biểu hiện triệu chứng ở trẻ
em cao hơn 58 – 78%(13).
Các dấu hiệu lâm sàng ở trẻ em ít thay đổi
và phụ thuộc giữa vị trí u với cấu trúc xung
quanh. Trẻ em có triệu chứng nhiều hơn; trong
khi người lớn thường phát hiện nhờ chụp X –
quang quy ước(9,111).

Bảng 6: So sánh các biểu hiện lâm sàng với các tác giả khác(3,6,11,13)
Biểu hiện lâm sàng
Khó thở
Ho khan
Khò khè
Sốt
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên
Đau ngực
Hạch ngoại vi
Sự nổi gồ lên do u đẩy thành ngực
hay vùng cổ
Nhược cơ
Khó nuốt
Triệu chứng về thần kinh (đau
lưng, yếu chi)

Hồ Trần
Bản
43,1
35,3
31,4
25,5
23,5
19,6
11,8

Sairanen

Freud

25,8
(-)
(-)
32,7
2,5
(-)
(-)

53,3
26,7
33,3
26,7
15,5
4,4
(-)

9,8

12

2
2
2

Tansel

Kennebeck

25
(-)

(-)
(-)

18 – 60
37 – 42
16 – 33
(-)
16
4
(-)

(-)

(-)

(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

3,6

(-)
(-)

(-)

(-)

3,6

(-)

} 60,7

(-): không có dữ liệu

Khó thở
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khó thở là
triệu chứng thường gặp nhất. Điều này cũng
phù hợp với các báo cáo về u trung thất ở trẻ em
trên thế giới(1). Hầu hết bệnh nhi vào viện với
tình trạng cấp cứu với phù mặt – cổ, khó thở do
chèn ép trung thất hoặc tràn dịch màng phổi
lượng nhiều. Tình trạng này nói lên bệnh diễn
tiến âm thầm, ác tính và bệnh nhân đến muộn
do không quan tâm đến các triệu chứng thông
thường khác như ho, đau ngực; được chẩn đoán

Ngọai Nhi

sai từ tuyến trước, điều trị như các bệnh lý nội
khoa hô hấp khác.
Các tác giả Malcolm M., Rush V.W. ghi nhận
triệu chứng hay gặp nhất ở trẻ em là: triệu
chứng tim phổi, đặc biệt ho và đau ngực. Ngoài
ra: nặng ngực, khó nuốt, khó thở, ho ra máu, hội

chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, viêm phổi tái
đi tái lại, khàn tiếng(13,15).
Khó thở: thở khò khè, tiền căn khó thở khi
gắng sức có thể là dấu hiệu đường hô hấp mới
bắt đầu bị chèn ép. Ở trẻ nhỏ hơn, những triệu
chứng khó thở này khó nhận biết, chẳng hạn

109


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012

như khó thở khi nằm, thay vào đó là biểu hiện
bứt rứt hay kích thích, nếu hỏi kỹ sẽ thấy khó
thở do tư thế. Khi có khó thở rõ trên lâm sàng
thường bệnh đã trễ.
Theo Kennebeck khó thở không phải là triệu
chứng thường gặp nhất ở trẻ em nhưng nó có
thể diễn tiến nhanh và đe dọa mạng sống(6). Các
yếu tố có thể làm tăng tình trạng nặng về hô hấp
ở trẻ em do khoang lồng ngực nhỏ hơn, dự trữ
phổi ít hơn và sụn khí quản mềm hơn so với
người lớn.
Theo Sairanen, triệu chứng lâm sàng phụ
thuộc vào vị trí và khả năng chèn ép vùng của
khối u(11). Trong nghiên cứu này, tuổi là yếu tố
nguy cơ có ý nghĩa thống kê. Khó thở chiếm
25,8% trong toàn mẫu nghiên cứu. Tuy nhiên,

dưới 2 tuổi chiếm 45%, chủ yếu do khối u chèn
ép khí – phế quản.
Không có bằng chứng nào nói u đạt kích
thước bao nhiêu thì sẽ gây triệu chứng. Tuy
nhiên, trong một báo cáo của King(8) ghi nhận tỉ
lệ của khối u trung thất so với đường kính lồng
ngực ≥ 45% thì xuất hiện triệu chứng hô hấp.

Ho khan và khò khè
Tỉ lệ biểu hiện triệu chứng của chúng tôi
không khác biệt nhiều với các tác giả khác.
Nhiều nghiên cứu khác cho thấy ở trẻ em, triệu
chứng khởi phát thường là khò khè hay thở rít.
Không phải tất cả các trẻ có khò khè hay thở rít
đều được chụp X – quang, nhưng nên lưu ý
rằng đối với một số bệnh nhi, khò khè không
đáp ứng thuốc dãn phế quản hay tắc nghẽn vào
thì thở ra cố định có thể là do chèn ép khí quản
và nên xem xét chụp X – quang khi triệu chứng
kéo dài, khu trú hay kèm các dấu hiệu khác có
thể là dấu hiệu của một bệnh lý ác tính “ẩn”(6).
Sốt
Tỉ lệ bệnh nhi có biểu hiện sốt trong nghiên
cứu chúng tôi cũng tương tự với các nghiên cứu
khác(3,11,13). Triệu chứng này thường do khối u
chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đàm, bội
nhiễm hay do bệnh lý ác tính.

Sự nổi gồ lên do u đẩy thành ngực hay vùng cổ

110

Ít được ghi nhận bởi các tác giả nước ngoài.
Trong khi tỉ lệ của chúng tôi là 9,8%. Một nghiên
cứu của tác giả Phạm Văn Hùng trong nước ghi
nhận đây là dấu hiệu đặc trưng ở trẻ em. Theo
tác giả này, hầu hết các triệu chứng lâm sàng
của u trung thất trẻ em và người lớn khác nhau
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chỉ có hai
dấu hiệu khác biệt giữa u trung thất trẻ em và
người lớn là ho ra máu lẫn đàm và lồng ngực gồ
(p < 0,05). Lồng ngực gồ gặp nhiều hơn ở trẻ em,
ho ra máu lẫn đàm gặp nhiều hơn ở người lớn.
Trẻ em do thể tích lồng ngực ra phía trước nhỏ,
lồng ngực còn mềm nên u thường chèn ép, đẩy
lồng ngực ra phía trước gây biến dạng lồng
ngực. Ở người lớn, nhiều u tuy đã to nhưng
bệnh nhân vẫn chịu đựng được vì các phần tử
giải phẫu trong trung thất còn mềm mại, dễ di
động bị u đẩy ra khỏi vị trí bình thường nhưng
không bị đè ép(10). Như vậy, đây là triệu chứng
khá đặc trưng ở trẻ em.

Nhược cơ
So với các tác giả khác, tỉ lệ biểu hiện nhược
cơ của chúng tôi nhiều hơn. Nhược cơ là triệu
chứng có tính chất gợi ý u tuyến ức, nên bệnh
nhân đến khám vì nhược cơ thường được truy
tìm u tuyến ức. Theo Kenneth A. Kesler, 30 –
65% bệnh nhân u tuyến ức được chẩn đoán nhờ

biểu hiện nhược cơ(8).
Nhược cơ là một rối loạn của hệ thần kinh
cơ, biểu biện lâm sàng là yếu và mỏi cơ khi vận
động. Trẻ em chiếm 10% trong số những bệnh
nhân nhược cơ. Tuyến ức đóng vai trò trong cơ
chế bệnh sinh của nhược cơ.
Triệu chứng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi
ở trẻ em, tuy vậy 75% lớn hơn 10 tuổi. Trẻ em có
mẹ bị nhược cơ có thể có triệu chứng nhược cơ
do kháng thể kháng Acetylcholin truyền qua
nhau. Các triệu chứng này chỉ tồn tại một thời
gian ngắn, sau đó bệnh nhân hồi phục hoàn
toàn. Có một dạng nhược cơ khác xảy ra ở trẻ
em không bị bệnh này. Những đứa trẻ sơ sinh
này, ban đầu bị yếu cơ toàn thân, nhưng sau đó
chỉ bị ảnh hưởng ở các cơ vận nhãn, vốn được
điều trị hiệu quả với thuốc Anticholinergic.

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Trong những dạng nhược cơ bẩm sinh này,
không dạng nào cần phải điều trị phẫu thuật.
Nhược cơ là hội chứng toàn thân thường đi
kèm với u tuyến ức nhất. Biểu hiện bằng yếu cơ,
nặng lên với các hoạt động có tính lặp lại. Lâm
sàng cải thiện rõ sau cắt tuyến ức, dù các thông
số về miễn dịch không thay đổi, bao gồm nồng
độ của các kháng thể trong huyết thanh.

Nhược cơ xuất hiện ở 1/3 bệnh nhân u tuyến
ức. Có thể xuất hiện nhiều năm trước hay sau
khi u tuyến ức phát triển.

Khó nuốt
Chiếm tỉ lệ 2% biểu hiện u vùng trung thất
chèn ép vào thực quản, tuy nhiên triệu chứng
này dễ lầm lẫn với những bệnh lý của thực quản
do đó cần có những hình ảnh cận lâm sàng để
xác định chẩn đoán.
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên
Tỉ lệ của hội chứng này trong nghiên cứu
của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu trước
đây(3,6,11,13). Điều này có thể do bệnh nhi trong
nghiên cứu chúng tôi nhập viện trễ nên kích
thước u phát triển đủ to gây chèn ép mạch máu.
Mặt khác, vì độ tuổi trong nghiên cứu này thấp
hơn các nghiên cứu khác trên thế giới, thể tạng
trẻ Việt Nam nhỏ hơn các trẻ ở các nước phát
triển nên đường kính lồng ngực trẻ em Việt
Nam nhỏ hơn các nước phát triển. Do đó, cùng
một khối u có kích thước tương đương thì nguy
cơ chèn ép các cấu trúc giải phẫu trong lồng
ngực của trẻ Việt Nam cao hơn các trẻ ở các
nước phát triển.
Chèn ép các cấu trúc vùng trung thất trước
trên – hệ thống tĩnh mạch, khí phế quản sẽ gây
các triệu chứng của hội chứng này. Hiếm khi đã
chèn ép vào khí phế quản mà không ảnh hưởng
đến hệ thống tĩnh mạch bởi vì cấu trúc mạch

máu mềm hơn khí phế quản(6). Trong một báo
cáo của Issa(4), phù mặt khu trú đến quanh ổ mắt
thường là dấu hiệu sớm nhất. Triệu chứng của
hội chứng tĩnh mạch chủ trên hiện diện từ 12 –
60 ngày trước khi xảy ra đợt cấp của hội chứng
tĩnh mạch chủ trên.

Ngọai Nhi

Nghiên cứu Y học

Triệu chứng về thần kinh (đau lưng, yếu chi)
Chúng tôi ghi nhận là 2% (1/51) cũng phù
hợp với một báo cáo của Tansel(13). Trường hợp
này là một ca u nguyên bào thần kinh do u xâm
lấn qua lỗ liên hợp gây chèn ép tủy sống. Theo
Lewis(11), triệu chứng chèn ép tủy sống xuất hiện
khoảng 4% tại thời điểm chẩn đoán u trung thất.
Phần lớn những trường hợp này là u nguyên
bào thần kinh, sarcôm Ewing hay lymphôm.
Đau lưng hiện diện 80% ở những bệnh nhi. Nên
thăm khám hệ thần kinh một cách toàn diện ở
những bệnh nhi này. Chèn ép tủy kéo dài sẽ gây
tổn thương thần kinh không hồi phục.

KẾT LUẬN
Chúng tôi ghi nhận có 4 loại u trung thất
thường gặp ở trẻ em: u nguồn gốc thần kinh,
lymphôm, u quái trưởng thành, u tuyến ức. Mỗi
loại có một số đặc điểm riêng biệt có thể giúp

ích trong điều trị và tiên lượng cho bệnh nhi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.

12.
13.

Azarow KS, Pearl RH, Zurcher R, Edwards FH, Cohen AJ
(1993), “Primary mediastinal masses: a comparison of adult and
pediatric populations”, J Thorac Cardiovasc Surg, 106, pp. 67 – 72.
Freud E, et al (2002), “Mediastinal tumors in children: a single
institution experience”, Clin Pediatr, 41, pp. 219 – 223.
Grosfeld JL, Skinner MA (1994), “Mediastinal tumors in
children: experience with 196 cases”, Ann Surg Oncol, 1, pp. 121
– 127.

Issa PY, et al (1983), “The superior vena caval syndrome in
childhood: report of ten cases and review of the literature”,
Pediatrics, 71, pp. 337 – 341.
Fraga JC, et al (2003), “Mediastinal tumors in children”, J
Pneumol, 29 (5), pp. 253 – 257.
Kelly KM, Lange B (1997), “Oncologic emergencies”, Pediatr
Clin N Am, 44, pp. 809 – 830.
Kennebeck SS (2005), “Tumors of the mediastinum”, Clin
Pediatr Emerg Med, 6, pp. 156 – 164.
Kesler KA (2004), “Thymoma: current medical and surgical
management”, Semin Neurol, 24 (1), pp. 63 – 73.
King RM, et al (1982), “Primary mediastinal tumors in children”,
J Pediatr Surg, 17, pp. 512 – 520.
Lau LCh, Davis RD (2004), “The mediastinum”, Sabiston textbook
of surgery, 1, 17th Ed, W.B. Sauder Co., Philadelphia, pp. 1738 –
1759.
Lewis DW, et al (1986), “Incidence, presentation and outcome of
spinal cord disease in children with systemic cancer”, Pediatrics,
78, pp. 438 – 442.
Maguire WM (1993), “Mechanical complication of cancer”, Emeg
Med Clin North Am, 11, pp. 421 – 430.
Malcolm M, Decamp M (1996), “Mediastinum”, Glenn’s thoracic
and cardiovascular surgery, 6th Ed, pp. 643 – 664.

111


Nghiên cứu Y học
14.

15.
16.

112

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16* Phụ bản của Số 1 * 2012

Phạm Văn Hùng (1998), “So sánh u trung thất trẻ em với u
trung thất người lớn về đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học”,
Ngoại khoa, 3, tr. 9 – 11.
Rusch VW, Ginspert J (1999), “Mediastinum”, P. of Surg., 7th Ed,
S.I. Schwartz, N.Y, pp. 770 – 784.
Sairanen H, Leijala M, Louhimo I (1987), “Primary mediastinal
tumors in children”, Eur J Cardiothorac Surg, 1, pp. 148 – 151.

17.

18.
19.

Takeda S, et al (2003), “Clinical spectrum of primary mediastinal
tumors: a comparision of adult and pediatric populations at a
single Japanese institution”, J Surg Oncol, 83, pp. 24 – 30.
Tansel T, et al (2006), “Childhood mediastinal masses in infants
and children”, Turk J Pediatr, 48, pp. 8 – 12.
Temes R, et al (2000), “Primary mediastinal malignancies in
children: report of 22 patients and comparison to 197 adults”,
Oncologist, pp. 179 – 184.

Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em