Theo dõi hiệu quả điều trị và hạn chế biến chứng của bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh bằng laser yag 532

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008

Nghiên cứu Y học

THEO DÕI HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ HẠN CHẾ BIẾN CHỨNG
CỦA BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TĂNG SINH
BẰNG LASER YAG 532
Võ Thị Hoàng Lan*

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định hiệu quả của quang đông toàn võng mạc (QĐTVM) lên các dấu chứng ở võng mạc
(VM) và các biến chứng của bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh (BLVMĐTĐTS) sau 2 năm điều trị.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng có đối chứng, theo dõi trên 105 bệnh nhân đái tháo
đường (ĐTĐ) típ 2 có BLVMĐTĐTS: 114 mắt được điều trị bằng QĐTVM- 96 mắt được theo dõi.
Kết quả: Tuổi bệnh có liên quan đến độ trầm trọng của BLVMĐTĐ (p<0,05). Sau 24 tháng, BLVMĐTĐ tiến triển
nặng hơn ở nhóm can thiệp 11,4%- ở nhóm theo dõi 39,6% (p=0,000). Ở nhóm can thiệp: biến đổi nặng thêm cuả thành
mạch: 33,33%- tình trạng phát triển cuả tắc mạch và thiếu máu VM ngoại biên: 28,95%- tiến triển tân mạch gai thị: 18,42
* Bộ môn Mắt - Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

% - tiến triển tân mạch VM: 31,58%. Xuất huyết dịch kính: 7,02%- bong VM: 2,63% - Glôcôm tân mạch xuất hiện ở
1,75% - khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm theo dõi (p<0,05).
Kết luận. QĐTVM bằng laser 532 góp phần ổn định các dấu chứng và hạn chế biến chứng cuả BLVMĐTĐTS ở
bệnh nhân ĐTĐ típ 2.

ABSTRACT
FOLLOW UP OF THE EFFICACY OF PANRETINALPHOTOCOAGULATION FOR PROLIFERATIVE
DIABETIC RETINOPATHY’S SIGNS AND COMPLICATIONS
WITH LASER YAG 532 nm ,
Vo Thi Hoang Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 3 – 2008: 160 - 166
Objective: Follow up the Laser 532’s efficacy in proliferative diabetic retinopathy’s signs and complications after PRP.
Method: Clinical controlled - trial in a sample of 105 diabetic patients who’d got proliferative diabetic retinopathy

(PDR): 114 eyes were treated in Laser department in The Eye Hospital of HCMC (PRP group) - 96 eyes were followed in
The Medical University Center 2 (controlled group).
Result: The duration of diabete is correlated to PDR’s severity (p<0.05). After 24 months, 11.4% worsened in PRP
group vs. 39.6% in controlled group (p=0.000). In PRP group there’re: vascular wall’s lesion worsened in 33.33%occluded and peripheral retinal ischemia developed in 28.95%- NVD developed in 18.42%- NVE developed in 31.58%.
Vitreous hemorrhage in 7.02%- retinal detachment in 2.63% and NVG in 1.75% (p<0.05).
Conclusion: Laser photocoagulation may and may prevent PDR’s complications such as: neovascular glaucoma,
vitreous hemorrhage and retinal detachment in diabetic patients.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Aiello (2005)(1) có 4% d}n số to|n cầu
mắc bệnh đ{i th{o đường (ĐTĐ), khoảng một
nửa số bệnh nh}n ĐTĐ có bênh lý võng mạc ĐTĐ
(BLVMĐTĐ). 30% bệnh nh}n ĐTĐ bị giảm thị lực
(TL) s}u sắc hay mù do phù ho|ng điểm (HĐ),
xuất huyết dịch kính, bong võng mạc (VM),
glôcôm t}n mạch(8). Quang đông to|n võng mạc

(QĐTVM) l|m giảm từ 50% đến 60% nguy cơ mù
do c{c biến chứng của BLVMĐTĐTS(3). Tại Việt
Nam, tỉ lệ bệnh ĐTĐ tăng lên rõ rệt(6) Ở miền nam
Việt Nam, kỹ thuật chụp mạch huỳnh quang v|
m{y Laser Visulas 532nm được trang bị năm
1998, cho phép chẩn đo{n giai đoạn của
BLVMĐTĐ v| điều trị những giai đoạn có nhiều
161


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008
nguy cơ để ổn định tình trạng BLVMĐTĐ v| dự
phòng c{c biến chứng do BLVMĐTĐTS g}y ra.

Mục tiêu nghiên cứu
Đ{nh gi{ hiệu quả của Laser 532 trong điều trị
BLVMĐTĐTS ở bệnh nh}n ĐTĐ típ 2.

Mục tiêu chuyên biệt
- Đ{nh gi{ hiệu quả bảo tồn TL của QĐTVM
v| ph}n tích c{c yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng
giảm TL trầm trọng.
- X{c định hiệu quả của QĐTVM lên c{c dấu
chứng v| biến chứng cuả BLVMĐTĐTS.
- X{c định c{c biến chứng của QĐTVM.

ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu thử nghiệm l}m s|ng, tiến cứu, có
đối chứng trên c{c bệnh nh}n BLVMĐTĐTS tại
phòng laser BV Mắt TP. HCM v| BV Đại Học Y
Dược 2 (BV ĐHYD 2) từ 6/2003 –6/2005.
Theo công thức tính cỡ mẫu:

Độ lệch chuẩn
Tối đa/ Tối thiểu
Giới tính: nam/ nữ
Huyết áp: không/có

Nhận xét: Tiền căn gia đình có người bệnh
ĐTĐ ở nhóm can thiệp v| nơi sinh sống kh{c biệt
có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Đặc điểm về CLS của nhóm nghiên cứu

Bảng 2. Đặc điểm chung về cận lâm sàng của nhóm
nghiên cứu
ĐẶC ĐIỂM CẬN LS

Nhóm can Nhóm theo
thiệp
dõi

≤126 mg%

21

18

>126 mg%

36

30

≤ 7,5 %

21

16

> 7,5 %

36

32

Creatinin <1,2 mg%
máu
≥ 1,2 mg%

32

25

25

23

Không có

35

29

Có

22

19

Đường
huyết
HbA1c

Đạm
niệu

p
0,945
0,708
0,678
0,918

Các giai đoạn của BLVMĐTĐ khi vào
nghiên cứu

N =91.
Như vậy mỗi nhóm có ít nhất 91 mắt.

Bảng 3. Các giai đoạn BLVMĐTĐ phân theo nhóm
tuổi bệnh vào nghiên cứu:

Phƣơng tiện nghiên cứu
Máy laser Visulas 532nm.

Tiêu chuẩn đánh giá thành công
Không xuất hiện giảm TL trầm trọng v|
không tiến triển giai đoạn cuả BLVMĐTĐTS.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm nhóm nghiên cứu:
Bảng 1. Tóm tắt đặc điểm chung của nhóm nghiên
cứu

Tuổi BN lúc phát hiện
Trung bình
Độ lệch chuẩn
Tối đa/ Tối thiểu
Tuổi bệnh (năm)
Trung bình

Nhóm
Nhóm
p
can thiệp theo dõi
4,02
4,59
1/ 22
1/20
20/37
18/30
21 / 36
20 / 28 ,614

Nhìn chung, c{c chỉ số CLS của hai nhóm
không kh{c biệt (phép kiểm 2 với p>0,05).

Với p* = (p1+p2 )/ 2

Số bệnh nhân (BN)
Tổng số mắt theo dõi
Tuổi BN lúc vào nghiên cứu
Trung bình
Độ lệch chuẩn

Tối đa/ Tối thiểu

Nghiên cứu Y học

Nhóm
Nhóm
can thiệp theo dõi
57
48
114
96

p

,058
56,35
7,32
70 / 44

59,46
8,49
80/42
,089

47,03
8,13
67/ 33

50,31
10,42

74/ 35

9,14

8,77

,535

Tuổi bệnh của
nhóm điều trị
(năm)
≤ 5 6-10 >10
T/sinh nhẹ
26
9
8
T/ sinh vừa
7
27
6
T/sinh nặng
3
6
22
Tổng
36 42
36
Hệ số tương quan
0,511
p

0,000

Tuổi bệnh của
nhóm chứng
(năm)
≤ 5 6-10 >10
21
13
6
6
16
18
1
3
12
28
32
36
0,498
0,000

Nhận xét: Tuổi bệnh có liên quan đến độ trầm
trọng của BLVMĐTĐ (p<0,05). Sau 24 th{ng, ở
nhóm can thiệp có 13 mắt (11,4%) tiến triển sang
giai đoạn nặng hơn, ở nhóm theo dõi có 38 mắt
(39,6%) mắt tiến triển sang giai đoạn nặng hơn (
phép kiểm 2, p=0,000).

Sự biến đổi của các dấu chứng ở VM trong
thời gian nghiên cứu

Sự biến đổi nặng thêm cuả thành mạch
- Ở nhóm can thiệp: 38 mắt (33,33%), thời gian
trung bình: 20 tháng (KTC: 19 – 21tháng).
162


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008
- Ở nhóm theo dõi: 86 mắt (89,58%), thời gian
trung bình: 14 tháng (KTC: 12 – 15 tháng).

Nghiên cứu Y học
- Ở nhóm can thiệp: 21 mắt (18,42%), thời gian
trung bình: 21 tháng (KTC: 20 –23 tháng).
- Ở nhóm theo dõi: 55 mắt (57,29%), thời gian
trung bình là 17 tháng (KTC: 16 - 19 tháng).
Sự kh{c biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log
Rank = 35,46, p= 0,0000).

Sự tiến triển của tân mạch VM
Tình trạng tiến triển t}n mạch VM xảy ra:
- Ở nhóm can thiệp: 36 mắt (31,58%), thời gian
trung bình là 19 tháng (KTC: 18–21 tháng).
- Ở nhóm theo dõi: 77 mắt (80,21%), thời gian
trung bình 14 tháng (KTC: 12–15 tháng).
Sự kh{c biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank
= 45,78, p = ,0000).
Biểu đồ 1. Tình trạng thành mạch tiến triển nặng
thêm theo thời gian
Sự kh{c biệt n|y có ý nghĩa thống kê: Test Log
Rank = 74,88; p = 0,0000.

Tình trạng phát triển của tắc mạch và thiếu
máu VM ngoại biên
Tình trạng ph{t triển cuả tắc mạch v| thiếu m{u
VM ngoại biên xuất hiện:
- Ở nhóm can thiệp: 33 mắt (28,95%), thời gian
trung bình: 21 tháng (KTC: 20 - 22 tháng).
- Ở nhóm theo dõi: 83 mắt (86,46%), thời gian
trung bình: 18 tháng (KTC: 16 - 20 tháng).
Sự kh{c biệt n|y có ý nghĩa thống kê: Test Log
Rank = 57,74 , p = 0,0000

Biểu đồ 3. Tiến triển tân mạch gai thị

Biểu đồ 4. Tình trạng tiến triển tân mạch VM
Biểu đồ 2. Tình trạng phát triển cuả tắc mạch và
thiếu máu VM ngoại biên

Sự tiến triển của tân mạch gai thị
Sự tiến triển t}n mạch gai thị xảy ra:

Nhận xét chung: Can thiệp bằng QĐTVM giúp
c{c dấu chứng ở VM: tắc mạch + thiếu m{u VM
ngoại biên rộng, tăng biến đổi th|nh mạch, t}n
mạch VM, t}n mạch gai thị tiến triển ít v| chậm hơn
nhóm theo dõi một c{ch có ý nghĩa thống kê
(p<0,001).
163

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008
Sự xuất hiện của các biến chứng do
BLVMĐTĐTS
Xuất huyết dịch kính (DK)
Tình trạng xuất huyết dịch kính xảy ra:
- Ở nhóm can thiệp : có 8 mắt (7,02 %) - 4 mắt
xuất huyết dịch kính nhiều v| lan tỏa g}y giảm TL
trầm trọng. Thời gian trung bình 23 th{ng (KTC: 2123 tháng).
- Ở nhóm theo dõi: 17 mắt (17,71 %) - 10 mắt
xuất huyết DK nhiều v| lan tỏa g}y giảm TL trầm
trọng. Thời gian trung bình 22 tháng (KTC: 95% là
20 - 22 tháng).
Sự kh{c biệt có ý nghĩa (Test Log Rank =. 4,98,
p = 0,0257)

Biểu đồ 5. Tình trạng xuất huyết dịch kính

Bong VM
Bong VM trong thời gian nghiên cứu xảy ra:
- Ở nhóm can thiệp: 3 mắt (2,63%), thời gian
trung bình: 24 tháng (KTC: 23 - 24 tháng).
- Ở nhóm theo dõi: 9 mắt (9,37%), thời gian
trung bình: 23 tháng (KTC: 22 - 24 tháng).
Sự kh{c biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank
= 4,24, p =0,0384).

Nghiên cứu Y học
Biểu đồ 6. Tình trạng xuất hiện bong VM

Glôcôm tân mạch

Tình trạng xuất hiện Glôcôm t}n mạch trong 24
th{ng như sau:
- Ở nhóm can thiệp: 2 mắt (1,75%), thời gian
trung bình: 24 tháng (KTC: 23 - 24 tháng).
- Ở nhóm theo dõi: 7 mắt (9,29%) thời gian
trung bình 23 tháng (KTC: 95% là 23- 24 tháng).
Sự kh{c biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank
= 3,95, p =0,047) Nhận xét chung: Glôcôm t}n mạch
l| biến chứng nặng, nhưng ít xảy nhất trong lô
nghiên cứu n|y. QĐTVM giúp hạn chế sự xuất hiện
c{c biến chứng cuả BLVMĐTĐTS một c{ch có ý
nghĩa so với nhóm chứng.

Biểu đồ 7. Tình trạng xuất hiện glôcôm tân mạch theo
thời gian

Mối tƣơng quan giữa các dấu chứng cuả
BLVMĐTĐTS và Glôcôm tân mạch
Bảng 4. Mối tương quan giữa tình trạng tăng thiếu
máu VM chu biên và Glôcôm tân mạch
Không tăng Có tăng
thiếu máu thiếu máu
>75% VM
>75% VM
chu biên
chu biên
Không có Glôcôm
94
tân mạch
Có Glôcôm tân

0
mạch
Test chính xác Fisher
Hệ số tương quan Pearson

107
9

Tổng

201
9

p= 0,005
0,190

Nhận xét: Có sự tương quan giữa tình trạng
thiếu m{u >75% VM chu biên v| glôcôm t}n mạch
một c{ch có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 5: Mối tương quan giữa độ rộng của tân mạch
gai thị và Glôcôm tân mạch

Không có Glôcôm

<1/3 đường
kính gai thị
123

≥1/3 đường Tổng
kính gai thị

78
201

164


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008
tân mạch
Có Glôcôm tân
0
mạch
Phép kiểm chính xác Fisher
Hệ số tương quan Pearson

9

9
p = 0,000
0,252

Nhận xét: Có sự tương quan giữa glôcôm t}n
mạch v| t}n mạch gai thị lớn (P<0,05).

Mối tƣơng quan giữa tiến triển cuả
BLVMĐTĐTS và bong VM, xuất huyết dịch
kính
Sau 24 th{ng, BLVMĐTĐ tiến triển nặng hơn ở
13 mắt thuộc nhóm can thiệp (11,4%) - 38 mắt ở
nhóm theo dõi (39,6%) (p=0,000).
Bảng 6. Tương quan giữa tiến triển của

BLVMĐTĐTS và bong VM
NHÓM
Không tăng
BLVMĐTĐ
Tăng BLVMĐTĐ
Hệ số tương quan
Can
Không tăng
thiệp
BLVMĐTĐ
Tăng BLVMĐTĐ
Hệ số tương quan
Phép kiểm chính xác Fisher
Theo
dõi

Bong VM
Không
Có
58

0

30

8
0,372

101

0

11

2

0,372
p = 0,000

Nhận xét: Tiến triển BLVMĐTĐ có ảnh hưởng
đến sự xuất hiện của bong VM một c{ch có ý nghĩa
thống kê (p=0.000).
Bảng 7. Mối tương quan giữa tiến triển của
BLVMĐTĐTS và xuất huyết dịch kính
NHÓM
Không tăng BLVMĐTĐ
Tăng BLVMĐTĐ
Hệ số tương quan
Can Không tăng BLVMĐTĐ
thiệp
Tăng BLVMĐTĐ
Hệ số tương quan
Test chính xác Fisher

Theo
dõi

Xuất huyết dịch kính
Không
Có

57
1
22
16
0,517
100
1
6
7
0,658
p = 0,000

Nhận xét: Tiến triển BLVMĐTĐTS ảnh hưởng
đến sự xuất hiện của xuất huyết dịch kính một
c{ch có ý nghĩa thống kê với hệ số R= 0,517-0,658
(p=0,000).

BÀN LUẬN
Tuổi bệnh trung bình ở nhóm can thiệp l| 9,14
năm ( = 4,02) - ở nhóm theo dõi l| 8,77 năm ( =
4,589), khoảng thời gian n|y đủ để xuất hiện
những biến chứng mạn tính cũng như những hệ
lụy của chúng(7).

Nghiên cứu Y học
Theo Rand(0), ở những mắt có tình trạng thiếu
m{u rất nặng do c{c tiểu động mạch (ĐM) v|
mao mạch bị tắc, lượng m{u bị ứ đọng trong tĩnh
mạch (TM). Từ đó, {p lực TM tăng sẽ l|m thay
đổi th|nh mạch v| g}y xuất huyết. Khi c{c dấu

hiệu n|y tăng có nghĩa l| tình trạng tắc mạch VM
đang nặng thêm. Ở nhóm can thiệp, dấu chứng
n|y nặng thêm ở 38 trường hợp (33,33%) thời
gian tiến triển trung bình l| th{ng thứ 20 sau điều
trị. Theo t{c giả Hamanaka(5) nếu tắc mạch v|
thiếu m{u > 75% diện tích VM chu biên thì có liên
quan nhiều đến sự xuất hiện của t}n mạch mống
mắt. Như vậy, QĐTVM giúp tình trạng tắc mạch
v| thiếu m{u ngoại biên ít tiến triển v| chậm hơn
so với nhóm theo dõi một c{ch có ý nghĩa thống
kê. Do đó, hạn chế sự tăng sinh do ít phóng thích
c{c yếu tố tăng sinh mạch m{u v|o khoang dịch
kính hay mống mắt, góc tiền phòng. Nghiên cứu
n|y cho thấy có sự liên quan giữa tình trạng tăng
thiếu m{u VM ngoại biên với tình trạng xuất hiện
glôcôm t}n mạch (p < 0,05). QĐTVM giúp hạn
chế sự tiến triển t}n mạch VM v| t}n mạch gai thị
một c{ch có ý nghĩa thống kê (test log Rank,
p<0,001). Tuy t}n mạch VM v| t}n mạch gai thị
không tiến triển nhưng th|nh phần xơ mạch tăng
sinh vẫn tồn tại một thời gian, sau đó mới tho{i
triển. Vì vậy, nguy cơ bong VM do co kéo v| xuất
huyết dịch kính vẫn có thể xảy ra trong nhóm
bệnh nh}n đã được QĐTVM.
T}n mạch gai thị cần được lưu ý đến vì có sự
tương quan giữa t}n mạch gai thị v| t}n mạch
mống mắt(8), nếu t}n mạch gai thị không tiến triển
thì khả năng t}n mạch mống mắt không xuất hiện
hay không tiến triển thêm. Nghiên cứu n|y cho
thấy có sự tương quan giữa Glôcôm t}n mạch v|

t}n mạch gai thị có kích thước lớn (P<0,05). Ngo|i
ra, sự tiến triển cuả BLVMĐTĐTS có ảnh hưởng
đến sự xuất hiện biến chứng xuất huyết dịch kính
v| bong VM (bảng 6 - bảng 7) tương tự như nhận
xét cuả nghiên cứu DRS(1).

KẾT LUẬN
QĐTVM bằng laser 532 đúng lúc cho những
mắt có BLVMĐTĐTS có nguy cơ cao sẽ góp phần
hạn chế tiến triển c{c dấu chứng, sự xuất hiện
biến chứng v| tiến triển nặng thêm cuả
BLVMĐTĐTS ở bệnh nh}n ĐTĐ típ 2 một c{ch có
ý nghĩa thống kê. Sự hợp t{c chặt chẽ giữa b{c sĩ
165


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 3 * 2008

Nghiên cứu Y học

nội tiết, b{c sĩ nội khoa tổng qu{t v| b{c sĩ mắt l|
rất cần thiết để động viên bệnh nh}n ĐTĐ tu}n
thủ điều trị v| đến kh{m mắt định kỳ để ph{t
hiện sớm v| điều trị kịp thời để duy trì thị gi{c
hữu ích góp phần n}ng cao chất lượng sống của
bệnh nh}n.

4.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

7.

1.

2.
3.

Ai E. (1993), “Laser treatment for diabetic retinopathy,
Practical Atlas of Retinal disease and therapy”, Nxb Raven Press,
pp.179 – 193.
Aiello L.P. (2005), “Angiogenic Pathways in Diabetic
Retinopathy”, N. Eng J. M., Vol 353 (8), pp. 838-841.
Blankenship G.W. (1988) ”A clinical comparision of central or
peripheral argon laser panretinal photocoagulation for PDR”,
Ophthalmology, Vol 95(2), pp. 170-177.

5.

6.

8.

Bonnet M., Jourdain M., Francoz- Tailanter N. (1981),”Clinical
correlation between rubeosis iridis and optic neovascularization”,
J.F. Ophtalmol; Vol 4, pp. 405-410.
Hamanaka T., Akabane N., Yajima T. et al (2001)” Retinal
ischemia and angle neovascularization in proliferative diabetic
retinopathy”, Am J. Ophth., Vol 132(5), pp. 648-658.
Mai Thế Trạch (1998),” Một số nhận xét về một v|i thay đổi

l}m s|ng v| nghiên cứu trong bệnh ĐTĐ ở nước ta trong vòng
30 năm qua”, Y học T/PHCM, chuyên đề Nội Tiết, số 2,tr. 4-10.
Massin P, Paque M, Gaudric A. (1999), “Rétinopathie
diabétique”, EMC Ophtalmologie, 10-366-K-10.
Menerath JM (1994), «Manifestation ophtalmologique du
diabète (| l’exception de la rétinopathie diabétique et de la
cataracte)». Edition technique- EMC Ophtalmologie 1994 21-452D10, 9p.

Rand LI, Prud’homme GJ, Ederer F and the DRS research
group (1985), “Factors influencing the development of
visual loss in advanced diabetic retinopathy”, Invest. Oph.
& Vis. Sci, pp.983 – 991.

166