Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo điều trị sa tạng chậu nữ

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐẶT MẢNH GHÉP
QUA NGÕ ÂM ĐẠO ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU NỮ
Nguyễn Trung Vinh*, Lê Văn Cường**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Sa tạng chậu (Pelvic Organ Prolapse) còn được biết đến với tên gọi hội chứng sa sàn
chậu (Descending Perineum syndrome) nguyên nhân là do sự khiếm khuyết của các cấu trúc nâng đỡ và
treo giữ 3 tạng chậu: tiết niệu, sinh dục và hậu môn trực tràng. Chẩn đoán và điều trị được thực hiện cùng
lúc với sa ba tạng chậu dựa trên lý thuyết hợp nhất (Integral theory) theo quan điểm sàn chậu học
(Pelviperineology). Phương pháp phẫu thuật điều trị là kết hợp đa phẫu thuật trong đó sử dụng mảnh ghép
tổng hợp Polypropylene type I theo nguyên tắc mô phỏng và thay thế đúng các cấu trúc giải phẫu tổn
thương.
Mục tiêu nghiên cứu: (1) Xác định chỉ định phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo trong điều trị sa
tạng chậu nữ. (2) Đánh giá kết quả bước đầu phương pháp phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng hợp qua ngõ âm đạo
trong điều trị sa tạng chậu nữ.
Phương pháp: Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân nữ vào khoa Sàn chậu Bệnh viện Triều An với các triệu
chứng rối loạn tiểu đại tiện và / sa tử cung âm đạo. Xác định chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng và cộng
hưởng từ động tống phân. Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên sự cải thiện của triệu chứng lâm sàng.
Kết quả: Từ tháng 3-2010 đến tháng 11-2010, 34 bệnh nhân nữ từ 36 đến 81 tuổi bị sa tạng chậu có triệu
chứng được điều trị phẫu thuật. Rất ít biến chứng trong và sau mổ. Kết quả: tốt > 90%.
Kết luận: Phương pháp phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo trong điều trị sa tạng chậu nữ cho kết
quả tốt, ít biến chứng.
Từ khoá: sa tạng chậu, hội chứng sa sàn chậu, sa bản nâng, sàn chậu học, cộng hưởng từ động tống phân.

ABSTRACT
INTRA-VAGINAL GRAFT PROCEDURES IN THE TREATMENT OF FEMALE PELVIC ORGAN
PROLAPSE

Nguyen Trung Vinh, Le Van Cuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 282 – 289
Introduction: Pelvic Organ Prolapse (POP) or Descending Perineum syndrome (DPS) are caused by
the pelvic support defects. Diagnosis and treatment of DPS or POP must not be seperated and follow the
integral theory of the concept of Pelviperineology.
Methods: Female patients committing to Pelviperineology Department – Trieu An Hospital with
symtoms of urinary and evacuated dysfunction and genital prolapse. Diagnosis was determined by physical
examination and MRI defecography. Assess the post-op results of intravaginal graft procedures.
Results: From March 2010 to Nov. 2010, 34 female patients aging from 36 to 81, with symptomatic

* Khoa Sàn chậu Niệu BV. Triều An TP. HCM.
** Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625

282

Email:

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

POP were treated by intravaginal graft procedures. Less intra and post operation complications. Good
results with > 90 % excellent outcomes.
Conclusion: Intravaginal graft procedures in the treatment of female Pelvic Organ Prolapse is an
efficient technique with less complications.
Keywords: Pelvic Organ Prolapse, Descending Perineum syndrome, Levator plate sagging,

Pelviperineology, MRI Defecography, Intravaginal graft procedure.
âm đạo trong điều trị sa tạng chậu ở bệnh
ĐẶT VẤN ĐỀ
nhân nữ Việt Nam.
Sa tạng chậu (Pelvic Organ Prolapse) bao
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
gồm sa sinh dục (tử cung, vòm âm đạo), sa
thành trước âm đạo (bọng đái, niệu đạo) và sa
Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt
thành sau âm đạo (vách trực tràng âm đạo: túi
ngang. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/ 2010
sa ruột non-Enterocele, túi sa thành trước trực
đến tháng 11/ 2010 (9 tháng). Tiêu chuẩn chọn
tràng-Rectocele), vì vậy liên quan đến cả 3
bệnh: BN nữ được chẩn đoán là sa tạng chậu
chuyên khoa: tiết niệu, sinh dục, hậu môn
có triệu chứng và có chỉ định phẫu thuật đặt
trực tràng. Ngoài ra trên lâm sàng còn có tên
mảnh ghép qua ngõ âm đạo trong điều trị sa
gọi khác là hội chứng sa sàn chậu (Perineum
tạng
chậu.
Mảnh
ghép
tổng
hợp
descending syndrome - PDS) (Parks, 1966),
Polypropylene type I: Optilene ® Mesh LP (Bchúng đều có nguyên nhân là do sa nhão các
Braun) / Surgimesh® WN (Aspide). Chỉ định
cấu trúc nâng đỡ của vùng chậu (bản cơ nâng

phẫu thuật: sa sàn chậu (sa bản nâng hậu
hậu môn, các dây chằng và mạc nội chậu).
môn) > độ II có kèm theo:
Đây là tác nhân chính gây ra các triệu chứng
Sa thành trước âm đạo (Sa bọng đái niệu
rối loạn chức năng sàn chậu như rối loạn tiểu
đạo) > độ I.
đại tiện (són tiểu, tiểu gấp, táo bón,...) kèm
Sa tử cung/ sa mỏm cắt âm đạo > độ I.
theo sa sinh dục. Hiện nay chẩn đoán sa tạng
Sa thành sau âm đạo (Sa thành trước trực
chậu nữ chủ yếu dựa trên lý thuyết hợp nhất
tràng kiểu túi: Enterocele (cao) và/ Rectocele
(Integral theory) theo quan điểm sàn chậu học
(thấp) > độ I.
(Pelviperineology) và phương tiện chẩn đoán
Phương pháp phẫu thuật: kết hợp nhiều
hình ảnh Cộng hưởng từ động tống phân
phẫu
thuật cùng lúc để điều trị sa các tạng
(MRI Defecography). Phương pháp phẫu
chậu trong đó phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng
thuật điều trị là kết hợp đa phẫu thuật trong
hợp qua ngõ âm đạo là phẫu thuật chính:
đó sử dụng mảnh ghép tổng hợp
Polypropylene type I theo nguyên tắc mô
phỏng và thay thế đúng các cấu trúc giải phẫu
tổn thương. Trên thế giới đã có nhiều công
trình khoa học chuyên ngành về sa tạng chậu
nữ, đặc biệt trong chuyên khoa Niệu dục. Ở

nước ta, rất ít đề tài nghiên cứu về vấn đề này.

Bóc tách mô dưới niêm thành trước và sau
âm đạo bằng dung dịch nước muối sinh lý +
pha Adrenaline 1/200.000.

Mục tiêu nghiên cứu
Xác định chỉ định phẫu thuật đặt mảnh
ghép qua ngõ âm đạo trong điều trị sa tạng
chậu nữ.

Bóc tách rộng hai bên khoang cạnh âm đạo
(chủ yếu bằng tay) đến bề mặt cơ bịt trong
tương ứng với cung gân mạc chậu (đường
trắng) đi từ mặt sau xương mu cho đến gai tọa.

Đánh giá kết quả bước đầu phương pháp
phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng hợp qua ngõ

Đặt mảnh ghép tổng hợp (Optilene mesh,
Surgimesh) đưa ra hai bên lỗ bịt theo kỹ thuật

Sản Phụ Khoa

Rạch mở niêm âm đạo theo đường giữa đi
từ vết tích màng trinh cho đến gần sát cổ tử
cung.

283

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

không căng (tension free technique) thay thế
cho mạc mu cổ ở thành trước âm đạo và phục
hồi vách trực tràng âm đạo thuộc thành sau
âm đạo (có hoặc không đặt mảnh ghép).
Đóng vết mổ bởi mũi khâu liền bằng chỉ
Vicryl 2.0. Không dẫn lưu.
Biến chứng sớm: mức độ đau, bí tiểu, đại
tiện lần đầu, chảy máu, nhiễm khuẩn. Biến
chứng muộn: di chứng, đánh giá sự cải thiện các
triệu chứng lâm sàng. Theo dõi sau mổ: qua
điện thọai, thơ hồi đáp, khám định kỳ 1, 3, 6, 9
tháng. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh
nhân.

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN
Các yếu tố thuận lợi và cơ chế sinh bệnh
Trong thời gian 9 tháng từ tháng 3-2010
đến tháng 11-2010, đối tượng nghiên cứu gồm
34 nữ nằm viện với chẩn đoán là hội chứng sa
sàn chậu có triệu chứng. Các kết quả thu thập
được như sau:
Tuổi: trung bình là 58,1 ít nhất là 36 và lớn
nhất là 81, trong đó 28/34 (82%) trường hợp
(TH) lớn hơn 45 tuổi. Điều này cho thấy là ở
phụ nữ độ tuổi > 45, có thể sự thiếu hụt

oestrogen gây ra hiện tượng thoái hóa keo
làm teo nhão các cấu trúc (cơ, mạc, dây chằng)
nâng đỡ và treo giữ cơ quan vùng chậu(6).
Tiền sử phẫu thuật vùng chậu: Ở các phụ nữ
lớn tuổi đã có tiền sử cắt bỏ tử cung do sa, đồng
nghĩa toàn bộ cấu trúc giải phẫu vùng chậu thay
đổi, từ đó mỏm cắt này rất dễ bị sa tái phát(6).
Trong lô nghiên cứu, 4/34 TH đã qua phẫu thuật
cắt bỏ tử cung, thăm khám lâm sàng và trên
phim cộng hưởng từ động phát hiện sa mỏm cắt
âm đạo kèm theo sa bản nâng.
Sanh đẻ theo đường tự nhiên: một thống
kê gần đây ở Mỹ cho thấy 50% phụ nữ đã sinh
đẻ theo đường tự nhiên bị sa tạng chậu trong
đó nếu sinh 1 lần có tỷ lệ mổ sa tạng chậu gấp
4 lần và gấp 8,4 lần nếu sinh 2 con trở lên(8).
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có 3 TH
sinh 1 lần và 31/34 TH (91%) sinh từ 2 lần trở
lên. Điều này cho thấy ở nữ càng sinh nhiều

284

theo đường tự nhiên càng dễ mắc hội chứng
sa sàn chậu.
Tổn thương các cấu trúc nâng đỡ và treo
giữ 3 tạng chậu. Sa bản cơ nâng và ống cơ
nâng hậu môn: bản cơ nâng là phần nằm
ngang của cơ nâng hậu môn (Levator Plate),
bình thường khi chưa bị sa, các tạng chậu
(trực tràng, tử cung, bọng đái) ngã ra sau tựa

trên bề mặt của bản nâng. Một khi bản cơ
nâng bị sa nhão hoặc toác rộng, cả 3 tạng chậu
ít nhiều đều bị ảnh hưởng. Các tạng chậu
được ví như con tàu, mặt nước là bản cơ nâng
thì mạc nội chậu và các dây chằng được xem
như là các dây neo giữ. Dưới tác động làm
tăng áp suất nội bụng (như rặn do táo bón,
rặn lúc sinh đẻ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính,…) bản nâng bị toác rộng(7) nếu không
kịp sửa chữa thì các dây neo giữ sẽ bị rách đứt
dần, con tàu sẽ chìm. Như vậy sa bản nâng
làm khe nâng toác rộng dẫn đến lỏng lẻo các
tạng chậu được xem là giai đoạn đầu khởi
bệnh và nếu không điều trị sẽ dẫn đến giai
đoạn sau là sa các tạng chậu nguyên nhân của
rối loạn chức năng sàn chậu (Pelvic floor
dysfunction)(13). Phần đứng thẳng của cơ nâng
tạo thành ống cơ nâng hậu môn (Levator
tunnel) bao quanh ba trục của tạng chậu
(đoạn xa niệu đạo, đoạn xa âm đạo và ống
hậu môn).Ống cơ nâng hậu môn là thành
phần chính tạo nên bó dọc kết hợp chạy giữa
hai cơ thắt ngoài và trong, có liên hệ mật thiết
đến cơ chế sinh bệnh của sa niêm trong trực
tràng hay lồng trong (Internal Rectoanal
Intussusception), trĩ vòng nặng và sa niêm
ngoài hậu môn(14,11). Tổn thương mạc nội chậu
(Endopelvic fascia) và các dây chằng: các
phương tiện nâng đỡ chính ở thành trước âm
đạo là dây chằng mu niệu đạo (Pubourethral

ligament) và mạc mu cổ (Pubocervical fascia)
khi bị tổn thương sẽ dẫn đến rối loạn tiểu tiện
do sa niệu đạo (Urethrocele), sa bọng đái
(Cystocele) hoặc sa bọng đái niệu đạo
(Urethrocystocele) gây són tiểu (stress
incontinence), tiểu gấp (urgency incontinence)
hoặc rối loạn tiểu thể hỗn hợp (mixed

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
incontinence). Trục trên sau hay còn gọi là
trục treo (cổ tử cung và thành sau âm đạo) là
phương tiện treo nâng chính của sàn chậu bao
gồm phức hợp dây chằng chính tử cung cùng
(Cradinal uterosacral ligaments), vòng cổ tử
cung (Cervical ring), vách trực tràng âm đạo
(Rectovaginal septum) và thể sàn chậu(15,16).
Tùy vị trí nhão đứt: ở cao, nơi bám vào vòng
cổ tử cung của dây chằng chính tử cung cùng

Nghiên cứu Y học

và đầu trên của vách trực tràng âm đạo (mức
DeLancey I) nguyên nhân của sa tử cung âm
đạo, túi sa trực tràng cao (sa ruột non, sa đại
tràng sigma, sa mỡ phúc mạc) hoặc thấp, nơi
bám của đầu dưới vách trực tràng âm đạo vào
thể sàn chậu (mức DeLancey II)(5) sẽ dẫn đến

túi sa trực tràng thấp và sa nhão thể sàn chậu.
Có thể tóm tắt các vị trí tổn thương của vùng
sàn chậu như sau:

Trục treo
 D/C chính tử cung cùng
 Vòng cổ tử cung

Thành sau âm đạo
 Vách trực tràng âm đạo
 Thể sàn chậu

Thành trước âm đạo
 Mạc mu cổ
 D/C mu niệu đạo

Sa bọng đái
Sa niệu đạo

Sa tử cung

Sa ruột non (cao)
Túi sa trực tràng

Rối loạn chức năng sàn chậu
(Hội chứng sa sàn chậu)

Do có cùng nguồn gốc phôi học, các khiếm
khuyết giải phẫu của vùng sàn chậu luôn có
khuynh hướng xảy ra đồng thời(6). Một người bị

sa sinh dục luôn kèm theo táo bón và / tiểu són
hoặc ngược lại. Vì vậy trên lâm sàng, một người
bị sa sinh dục luôn kèm theo táo bón và / tiểu
són hoặc ngược lại. Ở giai đoạn đầu với mức độ
sa bản nâng nhẹ (M > độ I), 3 trục tạng chậu bị
ảnh hưởng ít (rối loạn tiểu đại tiện chưa trầm
trọng) thì phẫu thuật phục hồi bản nâng đơn
thuần có thể có hiệu quả. Khi mức độ sa sàn
chậu nặng hơn (M > độ II) + sa các tạng chậu >
độ I, các phương tiện neo giữ (mạc và dây
chằng) đã bị rách đứt tương ứng với các triệu
chứng lâm sàng nặng thì chỉ định phẫu thuật
phục hồi sa tạng chậu cần được đặt ra.

Sản Phụ Khoa

Vấn đề đặt mảnh ghép tổng hợp và kỹ
thuật mổ không căng
Phân loại mảnh ghép: hiện nay có nhiều loại
mảnh ghép tổng hợp được dùng trong y học,
đặc biệt là sử dụng trong các phẫu thuật điều trị
thoát vị. Sự phân loại dựa trên cấu trúc (đơn sợi
hoặc đa sợi), kích thước lỗ, độ mềm dẻo, trọng
lượng, cấu tạo (đan hoặc dệt). Có 4 loại (type)
mảnh ghép tổng hợp (Syntheyic mesh)(1):
Type I: mảnh ghép có kích thước lỗ lớn >
75µm, đơn sợi dễ cho sự tẩm nhuận của đại
thực bào (macrophages), fibroblast và mạch
máu nhỏ, nhờ vậy có sức nâng đỡ tốt và nguy
cơ nhiễm khuẩn thấp, do đó thường được chỉ

định sử dụng.trong các phẫu thuật điều trị sa
sinh dục. Thuộc type I có thể kể:
Polypropylene mesh (Atrium®, Marlex®,

285


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Prolene®,…), Polyvinylidene fluoride mesh
(Gynemesh®,…).
Type II: mảnh ghép có kích thước lỗ nhỏ <
10µm,
nguy
cơ
nhiễm
khuẩn
cao.
Polytetrafluoroethylene mesh (Gore-tex®,…).
Type III: có kích thước lỗ lớn, đa sợi.
Polyethylene tetraphthalate mesh (Mersilene®,
Teflon®,…).
Type IV: kích thước lỗ cực nhỏ < 1µm.
Polyester-silicone-coated mesh (Intermesh®,
AMS®,…) rất hiếm khi dùng trong phẫu thuật
tái tạo sàn chậu.
Ngoài ra sự phân loại còn dựa trên:
Mảnh ghép tan (Absorbable mesh):

Polyglactin 910 (Vicryl®,…), Polyglycolic acid
(Dexon®, Davis & Geck®,…).
Mảnh ghép hỗn hợp (Mixed mesh):
Polyglactin 910 + Polypropylene (Vypro®).
Đa sợi hoặc đơn sợi: đơn sợi ít nguy cơ
nhiễm khuẩn hơn đa sợi (do các khoảng gian sợi
nhỏ < 10 µm).
Kỹ thuật mổ không căng (Tension free
technique): các cấu trúc của vùng sàn chậu
luôn di động lên xuống như một cái võng hay
tấm bạt trải ngang qua lối ra của khung chậu
bé (pelvic outlet). Vì vậy tất cả phẫu thuật tái
tạo vùng sàn chậu đều phải tuân theo nguyên
tắc không căng, điển hình như các phương
pháp phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát
khi gắng sức (Stress urinary incontinence), các
phẫu thuật tái tạo thành trước, thành sau âm
đạo có hoặc không đặt mảnh ghép đều phải
tuân theo kim chỉ nam này(12,13).

Chẩn đoán
Trong lô nghiên cứu này các triệu chứng
lâm sàng ghi nhận được như sau:
Triệu chứng đường tiết niệu: - 29/34 TH
rối loạn tiểu tiện: 8 tiểu són khi gắng sức, 5
tiểu gấp, 16 thể hỗn hợp.
Túi sa
Niệu đạo
Bọng đái
ĐNĐ

286

Triệu chứng Lâm sàng
Són tiểu
Tiểu gấp
Thể hỗn hợp

BN
8
5
16

Triệu chứng đường âm đạo: 3/4 TH tiền sử
đã cắt tử cung bị sa mỏm cắt âm đạo (độ I), 25
TH sa tử cung (23 sa độ I, 2 sa độ II).
Triệu chứng đường hậu môn: 34/34 TH
Rectocele kèm táo bón (chẩn đoán theo tiêu
chuẩn ROME II), 20/34 TH sa trĩ vòng, 4/34
TH lồng trong trực tràng hậu môn.
RL Đại tiện
ĐT tắc nghẽn
ĐT không hết phân
Mót rặn
Đau tức hậu môn
Phân cục lổn nhổn
ĐT < 3 lần/ tuần
Hỗ trợ (tay,thụt tháo, thuốc)

Số BN

34
34
31
34
30
31
34

Chẩn đoán theo kết quả Cộng hưởng từ
động tống phân
Hiện nay chưa có tiêu chuẩn vàng cho
chẩn đoán sa tạng chậu (4,9). Sa sinh dục
thường được xác định dựa trên thăm khám
lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh như siêu âm nội soi, XQ động, cộng
hưởng từ động, niệu dòng đồ… Kết quả cho
thấy các thương tổn này hiếm khi xuất hiện
riêng lẻ mà thường kèm theo sa tạng chậu kế
cận (sa thành trước âm đạo tức sa bọng đái
niệu đạo và sa thành sau âm đạo liên quan
mật thiết với các thể của túi sa trực tràng).
Nguyễn Đình Hối và cs (2005) nghiên cứu 56
ca rectocele dựa trên thăm khám lâm sàng và
đo áp lực hậu môn, siêu âm lòng hậu môn
trực tràng và XQ trực tràng động(9).Trong lô
nghiên cứu này, ngoài thăm khám lâm sàng
để xác định hội chứng sa sàn chậu như sa
bọng đái niệu đạo, sa tử cung, túi sa trực
tràng, sa nút sàn chậu, sa bản nâng… ở cả hai
thì nghỉ và rặn, kết quả chẩn đoán chính xác

hơn vẫn phải dựa vào kết quả phim cộng
hưởng
từ
động
tống
phân
(MRI
Defecography) với các bảng phân mức độ
nặng như sau:
Bảng phân độ Sa Sàn chậu (Comiter CV)(4)
Độ
I (nhẹ)
II (trung bình)

Đường M
M>2-4cm
M≥4-6cm

Đường H
H>6-8cm
H≥8-10cm

BN
0 /34
28/34

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

III (nặng)

M≥6cm

H≥10cm

6/34

Trong lô bệnh này sự gia tăng của hai
đường M (đường cơ - Muscular line) và H
(đường khe - Hiatus line) không ghi nhận có
sự thay đổi mang tính tương quan. Vì vậy về
chỉ định phẫu thuật chúng tôi chỉ dựa trên
phân độ sa của đường M. Tất cả 34 TH có mức
độ sa sàn chậu M > độ II. Có 11 TH cùng lúc
có 2 loại thương tổn túi sa trực tràng khác
nhau.
Bảng phân độ Sa bọng đái niệu đạo (Yang vcs)
Độ
I (nhẹ)
II(trung bình)
III (nặng)

Độ sâu của Túi sa đo trên
MRI
> 1 – 2 cm
> 2 – 4 cm
> 4 cm

BN

5
18
6

Nghiên cứu Y học

nâng hậu môn, sa bọng đái niệu đạo, sa tử
cung, túi sa trực tràng thể thấp, giữa, cao
(gồm sa mỡ phúc mạc, sa ruột non, sa đại
tràng chậu hông), sa thể sàn chậu, kẹt thần
kinh thẹn, co thắt cơ mu trực tràng nghịch lý,
lồng trong hậu môn trực tràng, trĩ,…Từ kết
quả chẩn đoán hình ảnh này phối hợp với
thăm khám lâm sàng, chúng tôi đề ra phương
án kết hợp đa phẫu thuật theo lý thuyết hợp
nhất của sàn chậu học(2,3,12) (thường từ 2 - 4
phẫu thuật/ BN). Ở nước ta kỹ thuật chẩn
đoán hình ảnh cộng hưởng từ động còn khá
mới, số cơ sở chụp cũng như số nhân lực
thông thạo về kỹ thuật này chưa nhiều, chi
phí chụp khá đắt nên ít BN đồng ý chụp lại
kiểm tra sau mổ, trong lô bệnh này, chỉ có
12/34 (35%) BN chụp lại. Đây là một trong
những điểm hạn chế công tác nghiên cứu
bệnh lý vùng sàn chậu.

Chỉ định phẫu thuật

HR
MR

Bảng phân độ Túi sa trực tràng (Yang vcs)
Độ

Độ sâu của Túi sa đo
trên MRI
I (nhẹ)
> 1 – 2 cm
II(trung bình)
> 2 – 4 cm
III (nặng)
> 4 cm
Túi sa trực tràng
Thể Cao: - Sa mỡ phúc mạc
Sa ruột non
Thể giữa
Thể thấp

BN
0
26
8
34 BN
13
3
10
16

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi cả 34
TH đều được chụp cộng hưởng từ động tống

phân (MRI Defecography). Đây là một
phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho
kết quả chính xác và đầy đủ, chẩn đoán tổng
hợp các bệnh lý sa tạng sàn chậu: sa bản cơ

Sản Phụ Khoa

Ở giai đoạn đầu với mức độ sa bản nâng
nhẹ (M > độ I), 3 trục tạng chậu bị ảnh hưởng
ít (rối loạn tiểu đại tiện chưa trầm trọng) thì
phương pháp điều trị có thể là Vật lý trị liệu
(bài tập Kegel, phản hồi sinh học), thủ thuật
(kích điện, ghế từ trường) hoặc phẫu thuật
phục hồi bản nâng đơn thuần có thể có hiệu
quả. Khi mức độ sa sàn chậu nặng hơn (M >
độ II) + sa các tạng chậu > độ I, các phương
tiện neo giữ (mạc và dây chằng) đã bị rách đứt
tương ứng với các triệu chứng lâm sàng nặng
thì chỉ định phẫu thuật đặt các mảnh ghép
tổng hợp cần được đặt ra. Phẫu thuật đặt
mảnh ghép qua ngõ âm đạo dành cho các
trường hợp sa tạng chậu nặng dựa trên kết
quả thăm khám lâm sàng và phim cộng
hưởng từ động tống phân và đã điều trị nội
khoa thất bại. Các chỉ định phẫu thuật gồm
có:
Sa bản nâng hậu môn (M ≥ độ II)
Sa thành trước âm đạo (Sa bọng đái niệu
đạo) > độ I.

287


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Sa thành sau âm đạo: - Túi sa trực tràng thể
cao: mỡ phúc mạc, ruột non, đại tràng chậu
hông > độ I.Túi sa trực tràng giữa, thấp > độ II.

Phương pháp phẫu thuật
Chúng tôi kết hợp đa phẫu thuật cùng lúc
để điều trị các bệnh lý sa tạng chậu theo quan
điểm sàn chậu học chứ không thực hiện các
phẫu thuật riêng lẻ. Trong lô nghiên cứu này,
các phẫu thuật điều trị sa tạng chậu được kết
hợp như sau:
MGTT + MGTS + PHBN +
8 TH
KT
MGTT + MGTS + PHBN
10 TH
MGTT + MGTS + KT
5 TH
MGTT + MGTS
5 TH
MGTT + KT
2 TH
MGTT + PHTS + PHBN

1 TH
PHTT + MGTS + PHBN
1 TH
MGTS + PHBN + KT
1 TH
MGTS + PHBN
1 TH
34 TH = 28 MGTT + MGTS, 3 MGTT, 3 MGTS
(MG: mảnh ghép, TT: thành trước âm đạo, TS: thành
sau âm đạo, PH: phục hồi, BN: bản cơ nâng hậu môn,
KT: khâu treo (10))

Kết quả phẫu thuật
Trong thời gian theo dõi từ 1-9 tháng sau
mổ, chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật
trên từng trục của ba tạng chậu như sau:
Trục hậu môn trực tràng: 34 TH nhập viện vì
táo bón do bế tắc đường ra được chẩn đoán theo
tiêu chuẩn ROME II, nguyên nhân chủ yếu là do
thương tổn túi sa trực tràng (có 11 TH có 2 túi sa
trực tràng khác nhau cùng lúc) và lồng trong
hậu môn trực tràng (4 TH). Ngoài ra thêm một
số thương tổn khác đi kèm như trĩ vòng (20 TH).
Kết quả điều trị táo bón (34/34 TH)
RL Đại tiện
Số BN
Cải thiện
ĐT tắc nghẽn
34
34 (100%)

ĐT không hết phân
34
31 (91%)
Mót rặn
31
30 (96%)
Đau tức hậu môn
34
31 (91%)
Phân cục lổn nhổn
30
30 (100%)
ĐT < 3 lần/ tuần
31
30 (96%)
Hỗ trợ (tay, thuốc, thụt
34
34 (100%)
tháo)

Như vậy kết quả cải thiện tốt sau mổ đối
với triệu chứng táo bón là > 91%. Kết quả điều

288

trị trĩ (20/34TH): kết quả tốt 100% bằng phẫu
thuật phục hồi bản nâng vả khâu treo.
Trục tiết niệu: 29/34 TH trong đó 8 TH tiểu
són, 5 TH tiểu khẩn cấp, 16 TH thể hỗn hợp.
27 TH cải thiện tốt sau mổ, 2 TH thể hỗn hợp

cải thiện trung bình. Tỷ lệ đạt kết quả tốt là
93%.
Trục sinh dục: 25 TH sa sinh dục (23 TH sa
tử cung độ I, 2 TH sa độ II) + 3TH sa mỏm cắt
âm đạo. Sau mổ cả 28 TH đều có kết quả cải
thiện tốt hơn trước mổ. Tuy nhiên ở lô bệnh
này, không ghi nhận được kết quả về giao
hợp đau trước và sau mổ.
Từ các kết quả trên, chúng tôi rút ra được
một số các kinh nghiệm sau:
Phẫu thuật đặt mảnh ghép để tái tạo thành
trước và thành sau âm đạo có ưu điểm là
phẫu thuật không căng nên sau mổ rất ít đau
so với phẫu thuật không đặt mảnh ghép, đây
là yếu tố rất quan trọng đối với bệnh nhân lớn
tuổi và cấu trúc sàn chậu bị sa nhão nặng.
Sa bản nâng > độ II (M > 4 cm) kèm theo
rối loạn tiểu đại tiện nặng cần phải kết hợp đa
phẫu thuật với mục đích phục hồi sa bản cơ
nâng hậu môn cùng lúc với sa nhão mạc nội
chậu (mạc mu cổ, cung gân mạc chậu, mạc
trực tràng âm đạo) và các dây chằng (DC mu
niệu đạo, DC chính tử cung cùng), tuy nhiên
khi các phương tiện nâng đỡ và treo giữ này
đã thực sự rách đứt thì chỉ định đặt mảnh
ghép thay thế là điều cần thiết và việc điều trị
mới có kết quả.

Dữ liệu trong và sau mổ
Thời gian mổ: lúc đầu, mỗi phẫu thuật kéo

dài từ 30 – 45 phút do chưa kinh nghiệm. Hiện
nay, thời gian mổ chỉ còn 15-25 phút/ phẫu
thuật. Chảy máu trong và sau mổ: đây là
phẫu thuật rất ít chảy máu (<10 ml/ phẫu
thuật), 1 TH bị máu tụ thành trước âm đạo sau
mổ. Đau và bí tiểu hậu phẫu: vì kết hợp nhiều
phẫu thuật trong điều trị sa bản nâng và sa
tạng chậu, chúng tôi thường gây tê ngoài
màng cứng và thông tiểu lưu khoảng 48 giờ
sau mổ để giảm đau hậu phẫu nên mức độ

Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
đau hậu phẫu không đánh giá được chính
xác. Nhiễm khuẩn vết mổ và lộ mảnh ghép do
bào mòn mô: không có trường hợp nào nhiễm
khuẩn sau mổ. Biến chứng đáng quan tâm
nhất của phẫu thuật này là lộ mảnh ghép do
bào mòn mô. Theo dõi sau 3 tháng, chúng tôi
phát hiện 1 TH lộ mảnh ghép ở thành sau âm
đạo # 0,5cm2 nhưng không có triệu chứng lâm
sàng, hiện đang tiếp tục theo dõi. Thời gian
nằm viện: thường chúng tôi giữ bệnh nhân
đến ngày cắt chỉ (7-8 ngày sau mổ) mới xuất
viện với tình trạng đại bộ phận triệu chứng
đều cải thiện tốt. Tái phát: Trong thời gian
theo dõi 1- 9 tháng, 1 TH túi sa ruột non tái
phát phải phẫu thuật lại. Đánh giá kết quả hài

lòng của người bệnh (qua tái khám định kỳ từ
1 đến 9 tháng): 30 TH rất hài lòng, 4 TH hài
lòng trung bình, 0 TH không hài lòng. Điều
này nói lên kết quả khả quan của phẫu thuật
theo lý thuyết hợp nhất của chuyên ngành
Sàn chậu. Có lẽ số lượng bệnh mổ chưa nhiều,
thời gian nghiên cứu ngắn nên đây chỉ là kết
quả bước đầu. Đề tài cần có số lượng BN
đông hơn, có nhóm đối chứng ngẫu nhiên và
thời gian nghiên cứu lâu hơn.

KẾT LUẬN
Chẩn đoán và điều trị hội chứng sa sàn
chậu nên theo quan điểm Sàn chậu học, nghĩa
là luôn đánh giá cùng lúc cả 3 tạng chậu: tiết
niệu dưới, sinh dục, hậu môn trực tràng.
Cộng hưởng từ động tống phân cho kết
quả rất đáng tin cậy trong chẩn đoán sa tạng
chậu nữ.
Mảnh ghép tổng hợp có kích thước lỗ lớn
> 75µm, đơn sợi, không tan (Polypropylene
type I), có tỷ lệ lộ mảnh ghép thấp, là chọn
lựa ưu tiên trong các phẫu thuật phục hồi sa
tạng chậu nữ.
Phương pháp kết hợp đa phẫu thuật có sử
dụng đặt mảnh ghép thành trước và thành

Sản Phụ Khoa

Nghiên cứu Y học

sau âm đạo trong phục hồi sa tạng chậu cho
kết quả tốt > 90%, rất ít biến chứng trong và
sau mổ.
Nghiên cứu cần tiếp tục với số lượng bệnh
nhân nhiều hơn, cần chụp MRI sau mổ, có
nhóm chứng ngẫu nhiên và thời gian theo dõi
lâu hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.
4.

5.

6.
7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
15.

16.

Bako A, Dhar R (2009) Review of synthetic mesh - related
complications in pelvic floor reconstructive surgery. Int
Urogynecol J. 20:103-111.
Beco J (2008). Interest of retro-anal levator plate
myorrhaphy in selected cases of descending perineum
syndrome with positive anti-sagging test. BMC Surgery;
8:13.
Beco J, Mouchel J (2003). Perineology: A new area. Int
Urogynecol J;17;2: 79-86
Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S
(1999). Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation
using dynamic magnetic resonance imaging. Urology;
3:454–457.
DeLancey JOL (1992). Anatomic aspects of vaginal eversion
after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol.166:1717–1728.
(PubMed)
Dietz H.P (2008). The aetiology of prolapse. Int Urogynecol
J;19: 1323-1329
Lembo A et al (2003). Current concepts Chronique
Constipation. N Engl J Med, 349: 1360-8
Mant J et al (1997). Epidemiology of genital prolapse:
observations from the Oxford Family Planning Association
Study, BJOG; 104: 579-85

Nguyễn Đình Hối vcs (2005). Đánh giá kết quả phẫu thuật
điều trị chứng táo bón do sa trực tràng kiểu túi. Y học
TPHCM, Tập 9, phụ bản số 1: 10 -16
Nguyễn Trung Vinh vcs. (2004) Phẫu thuật khâu treo trong
điều trị bệnh trĩ (Phẫu thuật Longo cải biên). Tạp chí Hậu
Môn Trực Tràng Học. Hội HMTT Việt Nam. 6:33-7.
Nguyễn Trung Vinh vcs. (2010) Phẫu thuật phục hồi bản sau
cơ nâng hậu môn điều trị sa sàn chậu. Tạp chí Y học
TPHCM. 14 (2): 263-268.
Petros PE, Patrick JW (2008). The Integral theory of
continence. Int Urogynecol J;19: 35-40
Petros PE. (2007). The female pelvic floor. Function,
dysfunction and management according to the integral
theory. Springer. Second Edition.
Shafik A. Mucosal plication in the treatment of partial rectal
prolapse. Pediatr Surg Int. 1997 12 (5-6): 386-8
Theobald PV, Zimmerman CW, Davila GW (2011). New
techniques in Genital prolapse surgery. Springer-Verlag
London. First Edition.
Zimmern PE, Norton PA (2006). Vaginal surgery for
incontinence and prolapse. Springer. First Edition.

289