Báo cáo nhân một trường hợp thoát vị lỗ bịt nghẹt được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

BÁO CÁO NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP THOÁT VỊ LỖ BỊT NGHẸT
ĐƯỢC PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Hồ Chí Thanh*; Nguyễn Trung Kiên*
Lâm Ngọc Tú*; Nguyễn Xuân Khái*
TÓM TẮT
Thoát vị lỗ bịt là thoát vị vùng chậu hiếm gặp, chiếm 1/15.000 các trường hợp thoát vị, hay
gặp ở phụ nữ, tuổi cao, gày yếu và thường bị nghẹt. Bệnh khó chẩn đoán ở giai đoạn sớm, đến
giai đoạn muộn thường hoại tử ruột và gặp nhiều khó khăn trong điều trị. Chúng tôi báo cáo
1 bệnh nhân (BN) nữ 79 tuổi, khởi phát bệnh 7 ngày với triệu chứng tắc ruột cơ học, đau nhẹ
mặt trong đùi phải. Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị và chụp CT thấy hình ảnh tắc ruột
cao, nghi ngờ thoát vị lỗ bịt nghẹt. BN được phẫu thuật nội soi chẩn đoán xác định thoát vị lỗ bịt
bên phải nghẹt, hoại tử hồi tràng. Được phẫu thuật cắt đoạn hồi tràng, khâu kín lỗ bịt. BN hồi
phục nhanh, cho ăn ngày thứ 5 và xuất viện ngày thứ 9 sau mổ. Chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật sớm rất cần thiết để giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong trong thoát vị lỗ bịt.
* Từ khóa: Thoát vị lỗ bịt nghẹt; Báo cáo ca bệnh.

A Case Report: Strangulated Obturator Hernia at 103 Hospital
Summary
Obturator hernia is a rare pelvic hernia with the rate of 1/15,000 of hernia cases and
commonly seen in old-aged thin women and is often strangulated. We have had many
difficulties in early diagnosis and treatment due to bowel necrosis in late stage. We report a
case, 79 year-old female patient. The onset was within 7 days with symptoms of mechanical
intestinal obstruction, mild pain in the anterior of the right thigh. Abdominal X-ray and CT-scan
revealed an intestinal obstructive condition and suspected the obturator hernia in the right side.
The patient underwent laparoscopic surgery and was determined the right strangulated
obturator hernia with necrotic ileum. The patient was taken ileum segmentectomy, repaired right
th
and left obturator hole. After surgery, the patient recovered quickly, being fed orally on 5 postth
operative day and discharged on 9 day. Early diagnosis and prompt surgical treatment are

essential to reduce the morbidity and mortality associated with obturator hernia.
* Key words: Strangulated obturator hernia; A case report.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị lỗ bịt là bệnh rất hiếm gặp,
chiếm tỷ lệ 1/15.000 các trường hợp thoát
vị hay gặp ở phụ nữ tuổi cao, gày yếu và
thường bị nghẹt. Triệu chứng ban đầu

thường nghèo nàn, đau mặt trong đùi, mất
phản xạ khép đùi, khó hoặc không sờ thấy
khối thoát vị. Giai đoạn muộn, triệu chứng
tắc ruột điển hình, chụp CT ổ bụng có thể
thấy khối bất thường tại lỗ bịt [1, 2, 4, 7, 9].

* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Hồ Chí Thanh ()
Ngày nhận bài: 10/01/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/03/2017
Ngày bài báo được đăng: 21/03/2017

233


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

Điều trị bằng phẫu thuật, các phương pháp phẫu thuật thường được áp dụng là giải
phóng tạng nghẹt, khâu kín lỗ bịt hoặc đặt lưới tránh tái phát, có thể phẫu thuật nội soi
hoặc mổ mở tùy tình trạng bệnh. Các tạng thoát vị thường gặp là hồi tràng, đại tràng
hoặc mạc nối, tùy thuộc vào tình trạng tổn thương để lựa chọn phương pháp phẫu
thuật bảo tồn hoặc cắt đoạn ruột và phục hồi lưu thông cho phù hợp [1, 4, 7, 8, 9].

Cơ nâng
hậu môn

Lỗ niệu

Cân cơ nâng
hậu môn

Phần chậu cụt cơ
nâng hậu môn

Cơ bịt

Màng bịt

Cơ hình
Ụ ngồi

Cơ cụt
Lỗ bịt

Hình 1: Giải phẫu định khu lỗ bịt.
Chúng tôi báo cáo 1 BN thoát vị lỗ bịt nghẹt, hoại tử hồi tràng được phẫu thuật giải
phóng ruột nghẹt, cắt đoạn hồi tràng hoại tử, nối hồi-hồi tràng tận-tận có dẫn lưu giảm
áp hồi tràng qua gốc ruột thừa.
BỆNH ÁN
1. Bệnh sử.

dịch, điện giải, kháng sinh, sinh tố, bệnh
không đỡ.

- Tiền sử: chưa mổ bụng lần nào.

- BN nữ, 79 tuổi, người gày yếu, cao
156 cm, nặng 33 kg. Bệnh khởi phát
7 ngày với triệu chứng đau bụng từng
cơn, buồn nôn và nôn ra thức ăn, bí trung
đại tiện, bụng chướng dần, kèm theo đau
mặt trong đùi phải, cử động chân phải
khó khăn, khi cử động đau tăng.

- Hội chứng tắc ruột cơ học rõ, đau
bụng cơn, nôn, bí trung tiện, bụng
chướng, dấu hiệu rắn bò, quai ruột nổi rõ,
X quang ổ bụng thường có hình ảnh mức
dịch mức khí rõ ở các quai ruột.

- BN được điều trị theo phác đồ tắc
ruột cơ học tại bệnh viện huyện 7 ngày
trước, nhịn ăn, đặt sonde dạ dày, truyền

- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc:
môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, sốt 38,0oC,
xét nghiệm công thức máu bạch cầu tăng.

234

2. Khám bệnh.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

- Không có điểm đau khu trú trên thành
bụng, không có thoát vị đùi, không có
thoát vị bẹn, không có khối bất thường
trên thành bụng. Thăm trực tràng không
sờ thấy khối bất thường, BN không đau.
- Đau liên tục mặt trong đùi phải lan
dọc xuống chân phải, không có tư thế
giảm đau, đau tăng khi vận động, dấu
hiệu Howship - Romberg rõ.
3. Các xét nghiệm chẩn đoán.
- Xét nghiệm máu cho thấy BN rối loạn
nước và điện giải, tình trạng suy thận cấp,
các chỉ số máu cô, thiếu nước (bảng 1).
- Chụp X quang ổ bụng, hình ảnh tắc
ruột cao (hình 2).

Hình 2: X quang ổ bụng.

- Chụp cắt lớp vi tính thấy các quai
ruột giãn, không có khối bất thường trong
ổ bụng, khối giảm âm vùng hố dưới mu
bên phải (hình 3).
Bảng 1: Kết quả xét nghiệm máu trước
và sau mổ.
Chỉ số xét
nghiệm máu

Trước mổ

Sau mổ 72
giờ

Ure

11,5 mmol/

6,0 mmol/l

Creatinin

123 µmol/l

63 µmol/l

Protein

65,4 g/l

58,6 g/l

Albumin

35,5 g/l

29,8 g/l

Na

+

120 mmol/l

137 mmol/l

+

2,3 mmol/l

3,2 mmol/l

-

89 mmol/l

95 mmol/l

1,96 mmol/l

2,31 mmol/l

4,0 Tera/l

3,37 Tera/l

Huyết sắc tố

109 g/l

88,0 g/l

Hematocrid

0,51

0,29

312 G/L

252 G/L

K

Cl

Ca

+

Hồng cầu

Tiểu cầu

Hình 3: Chụp CT ổ bụng.

Hình 4: Phẫu thuật nội soi ổ bụng.
235


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

- Phương pháp vô cảm:

Hình 5: Mổ mở.

BN được gây mê nội khí quản: khởi
mê bằng etomidat 0,2 mg/kg, fentanyl
2 mcg/kg, sử dụng thuốc giãn cơ ngắn
succinylcholin để đặt ống nội khí quản.
Duy trì mê bằng propofol 6 mg/kg/giờ,
tiêm từng liều ngắt quãng fentanyl
5 mcg/kg mỗi 30 phút, sử dụng thuốc giãn
cơ esmeron 0,6 mg/kg, tiêm bổ sung
0,5 mg/kg mỗi 30 phút. Huyết động và
nhịp tim ổn định trong mổ. Ngừng thuốc
mê khi kết thúc phẫu thuật, giải giãn cơ
bằng neostigmin 30 mg/kg khi BN bắt đầu
có dấu hiệu thức tỉnh. Rút ống nội khí
quản khi BN tỉnh, đáp ứng mệnh lệnh, tự
thở qua máy Vt > 5 ml/kg; SpO2 > 95%
thở khí trời.
4. Phương pháp phẫu thuật.

Hình 6: Đại thể.

Nội soi chẩn đoán, giải phóng quai ruột
nghẹt, cắt đoạn hồi tràng hoại tử, nối hồihồi tràng tận-tận, dẫn lưu giảm áp hồi
tràng qua gốc ruột thừa.
- BN được gây mê nội khí quản.
- Đặt 3 trocar, bơm CO2 áp lực

10 mmHg vào ổ bụng thấy quai hồi tràng
cách góc hồi manh tràng 15 cm chui vào
trong lỗ bịt phải nghẹt đã bị hoại tử, toàn
trạng BN nặng, chuyển mổ mở (hình 4).

Hình 7: Phục hồi lưu thông.
- Chẩn đoán trước mổ:
Tắc ruột cơ học do thoát vị lỗ bịt nghẹt
bên phải.
- Chẩn đoán sau mổ:
Tắc ruột cơ học do thoát vị lỗ bịt bên
phải nghẹt, hoại tử hồi tràng.
236

- Rạch da đường trắng giữa trên dưới
rốn, vào ổ bụng, bộc lộ thành chậu lỗ bịt
phải (hình 5). Cắt bỏ 10 cm hồi tràng bị
nghẹt, đã hoại tử đứt toàn bộ chu vi đoạn
ruột, vị trí hoại tử cách góc hồi manh
tràng 15 cm, khó khăn cho việc phục hồi
lưu thông (hình 6).
- Khâu nối hồi-hồi tràng tận-tận, cắt
ruột thừa, luồn 1 sonde Malecot từ gốc
ruột thừa lên qua miệng nối để giảm áp
miệng nối, đầu ngoại vi được đưa ra
ngoài qua hố chậu phải (hình 7).


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

- Khâu phục hồi mạc treo hồi tràng,
khâu kín lỗ bịt 2 bên bằng chỉ dafilon 2/0.
Rửa sạch ổ bụng, xếp lại ruột, đặt dẫn
lưu Douglas, đóng bụng 2 lớp.
5. Kết quả phẫu thuật.
BN sau mổ điều trị tại Khoa Hồi sức
Tích cực, tỉnh táo tự thở sau mổ 6 giờ.
Ngày hậu phẫu thứ 2 về khoa điều trị
thường, vẫn nhịn ăn, nuôi dưỡng bằng
đường tĩnh mạch. Các xét nghiệm cho
thấy tình trạng rối loạn nước và điện giải
được cải thiện, nước tiểu 2 lít/24 giờ,
sonde dẫn lưu hồi tràng lưu thông tốt,
lượng dịch ra khoảng 500 ml/24 giờ, thay
băng hàng ngày.
BN trung tiện sau mổ 72 giờ, các chỉ
số xét nghiệm sinh hóa, điện giải máu
được cải thiện (bảng 1). Cho BN tập ăn
nhẹ từ ngày thứ 4 sau mổ, rút dẫn lưu hồi
tràng ngày thứ 7, BN ra viện ngày thứ
9 sau mổ.
BÀN LUẬN
1. Chẩn đoán.
Ở giai đoạn sớm, khi thoát vị còn ở
trong ống bịt, nhìn bề ngoài không thấy túi
phồng, triệu chứng quan trọng là dấu hiệu
đau dọc theo đường đi của dây thần kinh
bịt, từ khớp háng dọc theo mặt trong đùi,
xuống khớp gối - dấu hiệu Howship Romberg rõ [1]. Nakayama nghiên cứu
6 trường hợp thoát vị bịt thấy triệu chứng

mất phản xạ khép đùi - dấu hiệu
Hannington - Kiff đặc hiệu hơn với
5/6 BN, dấu hiệu Howship - Romberg ở
3/6 BN [9].
Trên lâm sàng chẩn đoán xác định
thoát vị lỗ bịt thường rất khó khăn, BN
được chẩn đoán tắc ruột hoặc viêm phúc
mạc [4]. Theo Cai và CS [3], lỗ bịt nhỏ,

tạng thoát vị dễ bị nghẹt, thiểu dưỡng kéo
dài sẽ hoại tử. Theo Kovatch, > 80% tạng
thoát vị bịt là hồi tràng và có biểu hiện tắc
ruột [5].
Khi bao thoát vị ra khỏi ống bịt, có thể
phát hiện khối phồng bằng cách quan sát
thay đổi hình dáng của đùi hoặc mất ranh
giới giữa hố dưới mu và nếp bẹn, dùng
tay ấn vào khối phồng, BN đau. Có thể
khám trong tư thế đứng, chân gấp, khối
phồng rõ hơn khi chân duỗi, có thể sờ
thấy tạng thoát vị.
BN của chúng tôi hồi tràng nghẹt nằm
trong lỗ bịt, do vậy nhìn bề ngoài không
thay đổi hình dáng đùi. Lâm sàng có dấu
hiệu Howship - Romberg rõ, BN đau
nhiều. Chụp CLVT thấy hình ảnh tắc ruột
cao, quai ruột nằm ở hố dưới mu bên
phải. Aydin thông báo 1 BN 76 tuổi bị
bệnh 4 ngày với triệu chứng tắc ruột cơ
học, BN được chẩn đoán thoát vị bịt dựa

vào chụp CLVT [2]. Tác giả khuyến cáo
nên chỉ định chụp CLVT sớm để chẩn
đoán thoát vị lỗ bịt [3, 6]. Nakayama
nghiên cứu 6 trường hợp thấy tỷ lệ chẩn
đoán đúng thoát vị bịt trên chụp CLVT đạt
100% [9].
2. Gây mê hồi sức.
BN được khởi mê đặt ống nội khí
quản, lựa chọn thuốc khởi mê etomidat,
vì đây là thuốc mê tĩnh mạch ít ảnh
hưởng nhất lên huyết động. BN cao tuổi,
trong tình trạng mất nước, điện giải nên
cần lựa chọn thuốc mê ít ảnh hưởng nhất
tới hệ tuần hoàn. Hơn nữa, cần lựa chọn
thuốc giãn cơ ngắn (giãn cơ khử cực)
succinylcholin để đặt ống nội khí quản
nhanh, giảm thiểu nguy cơ trào ngược ở
BN tắc ruột. Thực hiện gây mê cân bằng,
237


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

phối hợp thuốc mê propofol duy trì mê,
thuốc giảm đau fentanyl, thuốc giãn cơ
esmeron để tối ưu hóa cho các thao tác
phẫu thuật và ít ảnh hưởng nhất tới huyết
động và hồi phục sau mổ.
3. Phẫu thuật.
Điều trị thoát vị lỗ bịt duy nhất bằng

phẫu thuật, có thể mổ nội soi hoặc mổ
mở để giải phóng tạng thoát vị, khâu kín
lỗ bịt [1, 5, 6, 9].
Đối với mổ mở, theo Phạm Gia Khánh:
có thể rạch ở đùi, ở bụng hoặc phối hợp
hai đường trên. Đường ở đùi là đường
thẳng đứng dài khoảng 5 - 6 cm nối từ gai
mu đến vuông góc với động mạch đùi, có
thể là đường song song và trên cung đùi
1 cm hoặc kết hợp giữa 2 đường trên
thành hình chữ “L”. Đường ở bụng
thường áp dụng cho thoát vị bịt nghẹt, đã
biến chứng hoại tử ruột [1].
Có thể phẫu thuật nội soi khâu kín lỗ
bịt hoặc đặt lưới. Theo Kovatch, Mantoo:
khi thoát vị lỗ bịt chưa có biến chứng,
phẫu thuật nội soi khâu kín lỗ bịt bằng chỉ
nylon [5, 8]. BN của chúng tôi do thoát vị
lỗ bịt nghẹt đã hoại tử hồi tràng nên
chuyển mổ mở. Vấn đề cần bàn luận ở
đây là vị trí hoại tử hồi tràng cách góc hồi
manh tràng 15 cm, khó khăn cho khâu nối
phục hồi lưu thông, có thể lựa chọn cắt
đoạn ruột hoại tử, đóng bít quai đi và dẫn
lưu hồi tràng hoặc khâu nối ngay kỳ đầu.
- Nếu dẫn lưu hồi tràng ra ngoài, sau
khi bệnh hồi phục phải thêm một lần phẫu
thuật đóng dẫn lưu hồi tràng lại, tuy nhiên
phương pháp này an toàn nhất.
- Khâu nối ngay kỳ đầu, do BN mổ cấp

cứu, không được chuẩn bị, đoạn hồi tràng
sát góc hồi manh tràng nên dễ nhiễm
khuẩn, nguy cơ xì rò miệng nối cao.
238

Chúng tôi lựa chọn giải pháp khâu nối kỳ
đầu, nhưng đặt sonde dẫn lưu giảm áp
lên trên miệng nối, đưa ra ngoài thành
bụng qua gốc ruột thừa. Ruột thừa sau
khi cắt bỏ được phúc mạc hóa manh
tràng lên thành bụng. Kết quả sau mổ rất
khả quan, dẫn lưu giảm áp những ngày
đầu lưu thông tốt, BN trung tiện giờ thứ
72 sau mổ, rút dẫn lưu giảm áp sau
7 ngày, BN khỏi ra viện.
Như vậy, những trường hợp miệng nối
ruột gần góc hồi manh tràng có thể dẫn
lưu giảm áp miệng nối qua gốc ruột thừa
giúp BN phục hồi nhanh, giảm nguy cơ xì
rò miệng nối.
4. Chăm sóc sau mổ.
BN được thay băng hàng ngày, dùng
kháng sinh mạnh, nuôi dưỡng qua đường
tĩnh mạch những ngày đầu sau mổ.
Những ngày đầu chưa có trung tiện, bụng
còn chướng nhẹ, tuy nhiên luôn duy trì
lưu thông sonde dẫn lưu giảm áp, mỗi
ngày ra khoảng 500 ml dịch tiêu hóa.
Ngày thứ 3, BN có trung tiện, bụng đỡ
chướng, có thể cho BN ăn nhẹ sữa và

cháo loãng, xét nghiệm sinh hóa và công
thức máu cho thấy tình trạng nhiễm độc,
rối loạn nước và điện giải được cải thiện
rõ rệt (bảng 1).
KẾT LUẬN
Thoát vị lỗ bịt là bệnh rất hiếm gặp,
thường ở phụ nữ tuổi cao, gày yếu. Triệu
chứng quan trọng là đau mặt trong đùi,
dọc theo đường đi của dây thần kinh bịt,
cần chụp CT ổ bụng để chẩn đoán sớm
và điều trị phẫu thuật. Phẫu thuật sớm là
cần thiết, giải phóng tạng thoát vị, khâu
kín lỗ bịt nhằm hạn chế biến chứng và tử
vong.


T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Gia Khánh. Thoát vị. Bệnh học
ngoại khoa sau đại học, tập 2. Học viện Quân
y. Hà Nội. 1993, tr.8-34.
2. Aydin I, Yucel A.F, Pergel A, Sahin D. A.
Obturator hernia: A rare case of acute
mechanical intestinal obstruction. Case Reports
in Surgery. 2013, pp.1-3.
3. Cai X, Song X, Cai X. Strangulated
intestinal obstruction secondary to a typical
obturator hernia: A case report with literature
review. Int J Med Sci. 2012, 9, pp.213-215.

4. Chang S.S, Shan Y.S, Lin Y.J, Tai Y.S,
Lin P.W. A review of obturator hernia and a
proposed algorithm for its diagnosis and
treatment. World Journal of Surgery. 2005, 29 (4),
pp.450-454.

5. Kovatch Irina. Obturator hernia.www.
downstatesurgery.org. 2011, pp.1-49.
6. Kubo N, Yoshizawa Z, Hanaoka T,
Nakamura K. A case of a perforated obturator
hernia with a femoral abscess treated a
pectineus muscle flap. BMC Surgery. 2015,
pp.1-4.
7. Kulkami S, Punamiya A et al. Obturator
hernia: Adiagnosis chellenge. Int Surg Case
Rep. 2013, 4 (7), pp.606-608.
8. Mantoo S.K, Mark K, Tan T.J. Obturator
hernia: diagnosis and treatment in the modern
era. Singapore Med J. 2009, 50, pp.866-870.
9. Nakayama T, Kobayashi S, Shiraishi K
et al. Diagnosis and treatment of obturator
hernia. Keio J Med. 2002, 51 (3), pp.129-132.

239