Khảo sát nồng độ 1,25 dihydroxycholecalciferol huyết thanh trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trước điều trị thay thế thận

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ 1,25-DIHYDROXYCHOLECALCIFEROL HUYẾT
THANH TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
TRƯỚC ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
Vũ Lệ Anh*, Trần Thị Bích Hương*
Mở đầu: Nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh giảm dần theo sự suy giảm chức năng thận.
Giảm 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh bắt đầu khi độ lọc cầu thận dưới 60ml/phút/1,73 m2 và biểu hiện
rõ khi bệnh nhân vào suy thận giai đoạn cuối.
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh ở 51 bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối trước điều trị thay thế thận.
Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa
điều trị thay thế thận, nhập khoa Thận, bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả: 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có độ thanh lọc creatinin 7 ± 3,2 ml/phút/1,73 m2.
Trung vị của nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh 3,6 pg/mL [1,1; 13,7 pg/mL]. 42 bệnh nhân
(82% tổng số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu) có giảm 1,25-dihydroxycholecalciferol và 9 bệnh nhân có
nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh bình thường. Nhóm bệnh nhân có nồng độ 1,25dihydroxycholecalciferol huyết thanh bình thường không có sự khác biệt với nhóm bệnh nhân giảm 1,25dihydroxycholecalciferol huyết thanh về một số đặc điểm lâm sàng như giới tính, nghề nghiệp, có hay không
có đái tháo đường, độ thanh lọc créatinine ước đoán, tình trạng giảm calci, tăng phosphor và tăng PTH
huyết thanh.
Kết luận: Nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh giảm thấp trong 82% bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối.
Từ khóa: suy thận mạn giai đoạn cuối, 1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh, rối loạn về xương và
khoáng chất.

ABSTRACT
TO EVALUATE SERUM 1.25 DIHYDROXYCHOLECALCIFEROL CONCENTRATION IN END STAGE
RENAL DISEASE PREDIALYSIS PATIENTS
Vu Le Anh, Tran thi Bich Huong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 270 - 277

Background: Serum 1.25-dihydroxycholecalciferol decreases as the deterioration of kidney function. This
process starts when GFR below 60 mL/min/1.73m2 and becomes more common in end stage renal disease (ESRD)
patients.
Objective: To investigate serum 1.25-dihydroxycholecalciferol in ESRD predialysis patients.
Method: A cross–sectional study was conducted in 51 ESRD predialysis patients in Nephrology Ward, Cho
Ray hospital.
Results: With the mean estimated Cockcroft Gault creatinin clearance 7 ± 3.2 ml/min/1.73 m2, half of our
population had serum 1.25-dihydroxycholecalciferol 3.6 pg/mL [1.1; 13.7 pg/mL]. Serum 1.25dihydroxycholecalciferol decreased (less than 17 pg/mL) in majority of patients (42 patients, 82%) and was
* Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BS. Vũ Lệ Anh
ĐT: 0908828916

270

email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Nghiên cứu Y học

normal in 9 patients. No difference in sex, indoor or outdoor working, diabetes mellitus, estimated creatinine
clearance, hypocalcemia, hyperphosphatemia, and hyperparathyroidism between two groups of decreased and
normal serum 1.25-dihydroxycholecalciferol.
Conclusion: Serum 1.25-dihydroxycholecalciferol decreased in 82% predialysis ESRD patients.
Key words: End Stage Renal Disease, serum 1.25-dihyd roxycholecalciferol, mineral and bone disorders.
lệ bệnh tật và tử vong, không chỉ trong giai đoạn
ĐẶT VẤN ĐỀ

trước thận nhân tạo, mà còn hiệu quả ngay cả
Rối loạn chuyển hóa khoáng chất xương
khi bệnh nhân đã vào thận nhân tạo định kỳ(13,16).
được xem là một trong các biến chứng của bệnh
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
thận mạn, bắt đầu xuất hiện khi độ lọc cầu thận
< 60mL/phút/1,73m2 da và biểu hiện càng rõ ở
Thiết kế nghiên cứu
nhóm bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối đang
Cắt ngang, mô tả.
điều trị thay thế thận. KDIGO 2005 định nghĩa
Mục tiêu
rối loạn về xương và khoáng chất do bệnh thận
Khảo
sát
nồng
độ
1,25mạn bao gồm không chỉ loạn dưỡng xương, mà
dihydroxycholecalciferol huyết thanh ở bệnh
còn các rối loạn khác như giảm canxi, tăng
nhân suy thận giai đoạn cuối trước khi điều trị
phosphor, cường tuyến cận giáp thứ phát và
thay thế thận.
giảm vitamin D huyết thanh (bao gồm 25Dân số nguồn
hydroxy
cholecalciferol
và
1,25Bệnh nhân điều trị khoa Thận BV Chợ Rẫy
dihydroxycholecalciferol)(14). Các rối loạn khoáng
2007-2008.

chất xương này có thể gây vôi hóa thành mạch
máu cũng như van tim, làm tăng tử vong do
Tiêu chuẩn nhận và loại bệnh
nguyên nhân tim mạch cũng như tử vong toàn
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn
bộ trên bệnh nhân bệnh thận mạn(0,7,15).
giai đoạn cuối theo K/DOQI 2002 với độ thanh
Theo y văn, bệnh nhân suy thận mạn giai
lọc créatinine dưới 15 mL/phút/1,73m2. Tiêu
đoạn cuối do thận giảm khả năng chuyển từ 25chuẩn loại trừ: đã hoặc đang được điều trị thay
dihydroxycholecalciferol
sang
1,25thế thận, cường tuyến cận giáp nguyên phát,
dihydroxycholecalciferol, nên thường có giảm
suy thận cấp, đang được điều trị với canxi,
1,25-dihydroxycholecalciferol huyết thanh. Câu
vitamin D hoặc chất gắn phosphat.
hỏi nghiên cứu chúng tôi đặt ra là liệu tỷ lệ giảm
Định lượng creatinin huyết thanh bằng
và
mức
độ
giảm
của
1,25phương pháp Jaffé. Độ thanh lọc creatinin ước
dihydroxycholecalciferol huyết thanh có khác
đoán từ công thức Cockcroft Gault: ĐTLcre =
trên đối tượng này ở nước ta, là một nước nhiệt
(140-tuổi) x cân nặng/(72 x creatinin máu)
đới nơi có nắng hầu hết trong năm, và người lao

(mL/phút) x 0,85 nếu là nữ. Trong đó tuổi tính
động chủ yếu là nông dân. Chúng tôi nghiên
bằng năm; cân nặng tính bằng kg; creatinin máu
cứu
khảo
sát
nồng
độ
1,25tính bằng mg/dL. Hiệu chỉnh ĐTLcre theo diện
dihydroxycholecalciferol huyết thanh trên bệnh
tích da cơ thể (DTDCT) bởi công thức ĐTLcre
nhân suy thận mạn giai đoạn cuối giai đoạn
hiệu chỉnh = ĐTLcre x 1,73/DTDCT
trước chạy thận nhân tạo, là đối tượng chịu ảnh
(mL/phút/1,73 m2 da).
hưởng nhiều nhất của rối loạn này, cũng như vì
Định lượng 1,25-dihydroxycholecalciferol
tính khả thi của việc điều trị sẽ góp phần giảm tỉ
(1,25-D) huyết thanh bằng kỹ thuật miễn dịch

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

271


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

men cạnh tranh (competitive Enzyme-ImmunoAssay: EIA) với kháng thể đơn dòng nhận diện

1,25-D (kháng thể phát hiện-detection antibody).
Xét nghiệm làm đồng thời bốn mẫu: chuẩn
(standard), NSB (Non Specific Binding), mẫu
chứng (Control) và mẫu của bệnh nhân, gồm 3
giai đoạn:
Chiết tách: qua 2 cột chromabound và silica
để tách 1,25-D từ mẫu thử
Giai đoạn tiền ủ (pre-incubation): ủ với
kháng thể kháng 1,25-D (kháng thể phát hiện).
Xét nghiệm định lượng 1,25-D: sản phẩm
của giai đoạn tiền ủ được cho vào các giếng có
lượng 1,25-D huyết thanh bám sẵn trên thành
giếng. 1,25-D huyết thanh trong mẫu thử và
lượng 1,25-D huyết thanh có sẵn trong giếng
cạnh tranh nhau để gắn với kháng thể phát hiện.
Các giếng thử này được ủ với anti-detection
antibody có gắn peroxydase. Đo độ hấp thu ở
bước sóng 450 ŋm và 620 ŋm.
Bộ xét nghiệm của hãng DRG – Đức.
Ngưỡng bình thường của phòng xét nghiệm là
17-54 pg/Ml.
Định lượng intact PTH huyết tương bằng
phương pháp miễn dịch men (ELISA). Bộ xét
nghiệm ACTIVE i-PTH ELISA của hãng DSL.
Định lượng phospho huyết thanh bằng phương
pháp (U.V method). Định lượng canxi toàn phần
bằng phương pháp so màu. Canxi hiệu chỉnh
được tính bằng công thức: Canxi hiệu chỉnh
(mEq/L) = Canxi đo được (mEq/L)+ 0,8 x (4albumin huyết thanh(g/dL)).
Chúng tôi lấy ngưỡng bình thường của

canxi, phospho và PTH huyết tương theo
khuyến cáo của K/DOQI đối với bệnh thận mạn
giai đoạn cuối: ngưỡng bình thường của canxi là
8,4-9,5 mg/dL. Ngưỡng bình thường của
phospho là 3,5-5,5 mg/dL. Ngưỡng PTH bình
thường là 150-300 pg/mL(8).
Dữ liệu được trình bày dưới dạng trung bình
± độ lệch chuẩn nếu biến có phân phối chuẩn;

272

hoặc trung vị [tứ phân vị 25%; 75%] nếu biến
không có phân phối chuẩn. Đối với biến có phân
phối chuẩn, kiểm định sự khác biệt giữa các số
trung bình bằng phép kiểm định phương sai
ANOVA. Kiểm định Krukall-Wallis dành cho
các biến không có phân phối chuẩn. Mức ý
nghĩa p<0,05. Các phép kiểm thống kê sử dụng
phần mềm SPSS 16.0 for Windows.

KẾT QUẢ
Chúng tôi nghiên cứu 51 bệnh nhân (bn) suy
thận mạn giai đoạn cuối trước lọc máu, trong đó
có 32 nam, 36 bn có tiền căn bệnh thận, 12 bn đái
tháo đường, 20 bn tăng huyết áp. Tuổi trung
bình 49,6 ± 15,4 tuổi [17-76 tuổi]. Chỉ có 8 bn
sống tại Tp Hồ Chí Minh, còn lại 43 bn từ các
tỉnh chuyển đến. Hầu hết các bn (37 bn, 72,5%)
làm việc hoặc sinh hoạt chủ yếu trong nhà. Cân
nặng trung bình 55,67 ± 9,9 Kg, chiều cao trung

bình 159,63 ± 7,2 cm. BMI trung bình 21,68 ± 2,83
kg/m2, trong đó chỉ có 6 bn (11,8%) BMI <18
kg/m2, 29 bn (56,9%) BMI 18-23 kg/m2 và 16 bn
(31,4%) BMI >23 kg/m2. Lý do bn nhập viện hoặc
đến khám chù yếu là mệt và khó thở (31 bn,
60,8%), phù (8 bn,15,7%). Creatinin huyết thanh
11 ± 4,9 mg/dL [3,9-22,8 mg/dL), tương ứng độ
thanh lọc creatinin ước đoán (ĐTLcre) 7 ± 3,2
mL/phút/1,73m2 [2,72-14,42 ml/ph/1,73m2].
Bảng 1: Kết quả của các biến số liên quan rối loạn
chuyển hóa khóang chất
Các đặc điểm
Albumin huyết thanh(g/dL)
Canxi HT hiệu chỉnh (mEq/L)
Phospho HT (mg/dL)
Tích số CaxP (mg2/dL2)
PTH huyết thanh (pg/mL)

Kết quả
3,6 ± 0,5
7,8 ± 1,3
91,8 ± 33,4
142 ± 56
537,5 ± 401,4

Nồng độ 1,25-D huyết thanh của 51 bn
không có phân phối chuẩn với số trung vị là 3,6
pg/mL [25%-75%: 1,1; 13,7 pg/mL], dao động từ
0,01 – 40,7 pg/mL. Phần lớn (42 bn, 82%) có nồng
độ 1,25-D huyết thanh giảm dưới 17

pg/mL.Trong nhóm 42 bn này, có 2/3 bn (30 bn)
có nồng độ ≤5 pg/ml, trong đó có 10 bn nồng độ
cực thấp dưới 0,1 pg/mL).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Nghiên cứu Y học

Hình 1: Biểu đồ tần suất 1,25dihydroxycholecalciferol
Bảng 2: Liên quan giữa 1,25-D huyết thanh và một số đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu
Các đặc điểm

Nồng độ 1,25-D huyết
thanh

Có (n=12)
Đái tháo đường
Không (n=39)
p
Làm trong nhà (n=37)
Nghề nghiệp Làm ngoài trời (n=14)
p

2,9 [0,5; 4,9]
4,4 [1,7; 16,1]
0,109
3,6 [1,15; 13,7]

3,45 [0,01; 16,7]
0,907

Giới tính

Phân tầng nồng độ 1,25dihydroxycholecalciferol huyết thanh
Thấp
Bình thường
(<17 pg/mL) (n=42)
(>17 pg/mL) (n=9)
12 (100%)
0 (0%)
30 (76,9%)
9 (23,1%)
31 (83,8%)
11 (78,6%)

6 (16,2%)
3 (31,4%)

Nam (n=32)

5 [2,2; 15,8]

25 (78,1%)

7 (21,9%)

Nữ (n=19)
p

2,8 [0,5; 7,6]
0,064

17 (89,5%)

2 (10,5%)

p

0,07

0,473

0,264

Bảng 3: So sánh giữa 3 nhóm nồng độ 1,25-D huyết thanh: bình thường, thấp và rất thấp
Các biến số
Tuổi
Giới nữ
Cân nặng
Chiều cao
BMI
Đái thao đường
Làm việc ngòai trời
Créatinine huyết thanh
DTLcreatinine
Albumin máu <=3g/dL
Canxi máu < 8,4 mEq/L
Phosphor máu > 5,5 mg/dL

PTH > 300 pg/mL

Nồng độ 1,25 dihydroxycholecalciferol (pg/mL)
Rất thấp (<1)
Thấp (1-<17)
Bình thường (>17)
(n=10)
(n=32)
(n=9)
50 ± 18
51 ± 14
42 ± 13
6 (60%)
11 (34,4%)
2 (22,2%)
51 ± 11
56 ± 9
55 ± 9
155 ± 6
160 ± 7
160 ± 7
21 ± 3
21,6 ± 2,7
21,5 ± 2,7
3 (30%)
9 (28,1%)
0
4 (40%)
7 (21,9%)
3 (33,3%)

13 ± 6
10,7 ± 4,8
9,9 ± 3,8
5,6 ± 2,5
7,2 ± 3,4
7,8 ± 2,9
1 (10%)
4 (12,5%)
1 (11,1%)
5 (50%)
20 (62,5%)
6 (66,7%)
9 (90%)
27 (84,4%)
7 (77,8%)
9 (90%)
25 (78,1%)
5 (55,6%)

p

0,26
0,202
0,357
0,101
0,835
0,185
0,485
0,314
0,285

0,975
0,720
0,765
0,197

Chú thích: kết quả được trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn, hoặc số ca (tỉ lệ %).

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

273


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
thông số 1,25-D huyết thanh và ĐTLcre, canxi,
phosphor và PTH. Không tìm thấy mối tương
quan giữa 1,25-D huyết thanh và các thông số
trên. (Bảng 4).

Bảng 4: Tương quan giữa 1,25dihydroxycholecalciferol huyết thanh với ĐTLcre,
canxi, phosphor và PTH:
Tương quan giữa 1,25Hệ số tương
dihydroxycholecalciferol với quan Spearman
thông số
ĐTLcre
0,194
Canxi huyết thanh
-0,054
Phosphor huyết thanh

-0,191
PTH huyết thanh
-0,233

p

BÀN LUẬN
0,172
0,705
0,18
0,05

Nồng độ 1,25-D huyết thanh giữa các nhóm
bệnh nhân có/không có đái tháo đường, giữa
nhóm làm việc trong nhà/làm việc ngoài trời,
hoặc giới nam/nữ đều không khác biệt có ý
nghĩa. Chỉ có 9 bệnh nhân nồng độ 1,25-D huyết
thanh trong giới hạn bình thường (17-54 pg/mL).
Các đặc điểm lâm sàng như giới tính, nghề
nghiệp, tiền sử bệnh đái tháo đường trên nhóm
bệnh nhân nông độ 1,25-D huyết thanh bình
thường và nhóm có nồng độ 1,25-D huyết thanh
giảm đều không khác biệt có ý nghĩa. (Bảng 2)
Phần lớn (42/51, 82%) bệnh nhân của
chúng tôi có nồng độ 1,25-D huyết thanh dưới
17 pg/mL, trong đó có 10 bệnh nhân nồng độ
1,25-D huyết thanh rất thấp dưới 0,1 pg/mL.
Chúng tôi so sánh một số đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng (tuổi, giới, chiều cao, cân
nặng, BMI, có bệnh đái tháo đường, creatinin

huyết thanh, ĐTLcre, giảm albumin huyết
thanh < 3g/dL) cũng như các rối loạn khoáng
chất xương (giảm canxi, tăng phosphor và
PTH) giữa các nhóm: nồng độ 1,25-D huyết
thanh rất thấp (0-0,1 pg/mL), thấp (1-17
pg/mL) và bình thường (>17 pg/mL). Không có
sự khác biệt nào về lâm sàng và cận lâm sàng
giữa các nhóm có nồng độ 1,25-D huyết thanh
rất thấp, thấp và bình thường. (Bảng 3).
Nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng
suy thận mạn giai đoạn cuối, các rối loạn
khoáng chất xương biểu hiện rõ với giảm canxi
(31/51 bệnh nhân, chiếm 60,8%), tăng phosphor
huyết thanh(43/51 bệnh nhân, chiếm 84%) và
cường tuyến cận giáp thứ phát với PTH tăng
cao (39/51 bệnh nhân, chiếm 76,5%). Chúng tôi
phân tích thêm về mối tương quan giữa các

274

Về xét nghiệm định lượng 1,25dihydroxycholecalciferol huyết thanh(19)
Chất 1,25-D huyết thanh là sản phẩm của
sự hydroxyl hóa 25-hydroxy cholecalciferol tại
thận. Với những đặc điểm như: thời gian bán
hủy tương đối ngắn (4-6 giờ); nồng độ trong
máu thấp (bằng 1/1000 nồng độ của 25hydroxy cholecalciferol); ái tính với mỡ cao;
không bền vững; làm hạn chế việc sử dụng xét
nghiệm định lượng 1,25-D huyết thanh như là
một xét nghiệm thường quy để đánh giá nồng
độ vitamin D trong máu. Tuy nhiên, 1,25-D

huyết thanh là dạng tác dụng trực tiếp của
vitamin D, các phương pháp định lượng dạng
vitamin D hoạt động này vẫn được phát triển
nhằm đáp ứng 3 tiêu chí để có thể sử dụng
trên lâm sàng. Đó là những tiêu chí: (1) chính
xác. (2) Đơn giản và dễ thực hiện. (3) Dễ được
bệnh nhân chấp nhận.
Các phương pháp được dùng để định lượng
1,25-D huyết thanh cho đến nay bao gồm(19):
Phương pháp RRA (Radio Receptor Assay –
thử nghiệm thụ thể có đánh dấu phóng xạ): Mặc
dù hiện nay chưa có xét nghiệm nào được công
nhận là tiêu chuẩn vàng, những nghiên cứu về
độ chính xác của xét nghiệm định lượng 1,25-D
huyết thanh đều dựa trên so sánh với phương
pháp định lượng bằng RRA. Kỹ thuật xét
nghiệm này cần receptor từ tế bào biểu mô ruột
gà hay tế bào tuyến ức bê, khó ứng dụng được
trên lâm sàng, lượng huyết thanh cần để xét
nghiệm lên đến 20mL nên khó được bệnh nhân
chấp nhận. Mặc dù RRA với kỹ thuật sắc ký
lỏng cao áp (High Performance Liquid
Chromatography - HPLC) giúp giảm lượng
huyết thanh xét nghiệm còn 1 mL, nhưng kỹ
thuật phức tạp và tốn kém chỉ dành cho nghiên
cứu cận lâm sàng.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
Phương pháp RIA (Radio Immuno Assay –
thử nghiệm miễn dịch phóng xạ): dễ cho kết
quả quá đáng (overestimated) vì bị nhiễu với
các chất chuyển hóa khác của 1-α hydroxylase
vitamin D như 1,25-(OH)2-26.23-lactone; 1,24,25cholecalciferol;
1,25,26-(OH)3
(OH)3
cholecalciferol, mà số lượng những chất này có
thể chiếm đến 30% lượng 1,25-D huyết thanh
đo được.
Phương pháp ELISA (Enzyme Linked
Immuno Sorbent Assay): là một phương pháp

Nghiên cứu Y học

đơn giản, dễ được chấp nhận với lượng huyết
tương hay huyết thanh cần để xét nghiệm chỉ là
1 mL, xét nghiệm tương đối đặc hiệu (phản ứng
chéo với các sản phẩm chuyển hóa khác của
vitamin D <0,1 %), và chính xác với hệ số dao
động <10%.
Xét nghiệm định lượng 1,25-D huyết thanh
bằng phương pháp ELISA sẵn có tại phòng xét
nghiệm sinh hóa bệnh viện Chợ Rẫy và được sử
dụng trong nghiên cứu của chúng tôi.

Bảng 5: Các phương pháp định lượng 1,25-D huyết thanh.
Phương pháp

RIA
RRA
ELISA

Tên bộ xét
nghiệm
DiaSorin

Chiết tách

Acetonitril, NaIO4, cột
C18OH
IDS
Kháng thể đơn dòng
pha rắn
Immuno-diagnostic
Hệ thống 2 cột
Immunodiagnostic

Hệ thống 2 cột

Ngưỡng phát Ngưỡng phát hiện HSDĐ trong HSDĐ giữa
hiện
tối thiểu (pg/mL)
1 lần chạy các lần chạy
12-480
≤4,8
9%
16%
15-533

≤5

12-481

≤4,8

12-480

4,8

<8%

<10%

6,6%

9%

Chú thích: HSDĐ: hệ số dao động (Coefficient of Variation).
hiện ở Tây Ban Nha (Craver và cs. với 1836 bệnh
Nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol
nhân ngoại trú)(0) (Bảng 6). Nghiên cứu của
huyết thanh trong nghiên cứu của chúng
Ishimura thực hiện trên 76 bệnh nhân suy thận
tôi
mạn trước chạy thận nhân tạo tại Nhật, 1,25-D
Nồng độ 1,25-D huyết thanh bắt đầu giảm
huyết thanh trung bình là 18,8 ± 9,2 (pg/mL)(8).
khi độ lọc cầu thận bé hơn 60 ml/phút/1,73 m2 và

Martinez và cs nghiên cứu nồng độ 1,25-D huyết
giảm dần theo tiến triển suy chức năng thận.
thanh trên người bình thường và bệnh nhân
Nồng độ 1,25-D huyết thanh trên những bệnh
bệnh thận mạn bằng phương pháp RIA. 1,25-D
nhân chạy thận nhân tạo giảm thấp hoặc bằng 0.
huyết thanh giảm dần theo sự suy giảm chức
Giảm 1,25-D huyết thanh là hậu quả của mất
năng thận và nồng độ ở nhóm bệnh nhân có độ
nephron làm giảm men 1-α hydroxylase của tế
lọc cầu thận 10-19 ml/phút/1,73m2 (9 bênh nhân)
bào ống thận gần; giảm hoạt tính men 1-α
là 17 ± 2,6 pg/mL(12).
hydroxylase do ứ đọng phosphate máu và các
Bảng 6: Nồng độ 1,25-dihydroxycholecalciferol
sản phẩm chuyển hóa của ure (uremic toxins);
(pg/mL) ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
và do giảm độ lọc cầu thận làm giảm 25trước điều trị thay thế thận:
hydroxy cholecalciferol lọc qua cầu thận.
Nồng độ 1,25-D huyết thanh giảm thấp
trong nghiên cứu của chúng tôi với 50% bệnh
nhân có nồng độ 1,25-D huyết thanh dưới 3,6
pg/mL (dao động từ 0,01 – 40,7 pg/mL). So sánh
với một số nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân
BTM ở nước ngoài, nồng độ 1,25-D huyết thanh
trên những bệnh nhân trong nghiên cứu của
chúng tôi thấp hơn nhiều so với nghiên cứu thực

Nghiên
cứu

N

Craver R n =
và cs
111
(RIA)
Chúng tôi n = 51
(ELISA)

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

Creatinin ĐTLcre
1,25(OH)2
huyết
(ml/phút/ cholecalciferol
2
thanh
1,73m )
(pg/mL)
(mg/dL)
5,01 ± 1,8 11,5 ± 2,3
13,2 ± 7,8

11 ± 4,9

7 ± 3,2

3,6 [1,1–13,7]

275


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011

Đa số 82% bệnh nhân trong nghiên cứu của
chúng tôi có giảm 1,25-D huyết thanh (nồng độ
chất này dưới 17 pg/mL). Tỉ lệ này là khá cao so
với nghiên cứu của Levin và cs., trên 93 bệnh
nhân bệnh thận mạn có ĐLCT dưới
20mL/phút/1,73m2 DTDCT, tỉ lệ giảm 1,25-D
huyết thanh (định nghĩa là bé hơn 22 pg/mL)
cũng chỉ 65%(12).
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại miên
nam Việt Nam là xứ nhiệt đới, nắng ấm quanh
năm, nhưng nhìn vào kết quả chung, có thể nói
nồng độ 1,25-D huyết thanh ở bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối trước chạy thận nhân
tạo trong nghiên cứu của chúng tôi là thấp hơn
so với các nghiên cứu so sánh, cũng như tỉ lệ
bệnh nhân có giảm 1,25-D huyết thanh cao hơn
các nghiên cứu đã thực hiện ở nước ngoài. Có
thể do các lý do sau đây:
Khác biệt về đối tượng nghiên cứu, chức
năng thận ở những bệnh nhân trong mẫu của
chúng tôi thấp hơn nhiều so với nghiên cứu so
sánh. Các nghiên cứu của Craver R., của
Ishimura thực hiện tại các nước phát triển, hệ

thống chăm sóc y tế tốt hơn và bệnh nhân được
chạy thận nhân tạo sớm hơn.
Tình trạng suy dinh dưỡng do thiếu đạm.
Sự khác nhau về kỹ thuật xét nghiệm. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, định lượng 1,25-D
huyết thanh bằng phương pháp ELISA; của
Craver dùng phương pháp RIA; và Ishimura
định lượng 1,25-D huyết thanh bằng phương
pháp RRA.
Sự khác biệt về nồng độ 25-hydroxy
cholecalciferol? Tiền chất của 1,25-D huyết thanh
chính là 25-hydroxy cholecalciferol. Ở người
bình thường, nồng độ 25-hydroxy cholecalciferol
và 1,25-D huyết thanh độc lập với nhau, thận sẽ
tăng tạo thành 1,25-D huyết thanh ngay cả khi
thiếu 25-hydroxy cholecalciferol. Ở bệnh nhân
bệnh thận mạn, có sự tương quan giữa 2 dạng
vitamin D này, giảm 25-hydroxy cholecalciferol
là yếu tố quan trọng gây giảm 1,25-D huyết
thanh. Nghiên cứu của chúng tôi không có kết
quả 25-hydroxy cholecalciferol nên không rõ

276

phải chăng 1,25-D huyết thanh quá thấp trong
nghiên cứu của chúng tôi là do nồng độ 25hydroxy cholecalciferol thấp, do nhiều yếu tố
như dinh dưỡng, đặc điểm di truyền của người
châu Á(9)? Chúng tôi sẽ trả lời câu hỏi này trong
những nghiên cứu tiếp theo.
Mặc dù có những tiến bộ trong điều trị bệnh

thận mạn, khoa học phát triển với những
phương thức điều trị thay thế thận cho bệnh
nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, tỉ lệ tử vong
trong năm đầu tiên của thận nhân tạo vẫn
không đổi qua 11 năm. Đối với bệnh nhân chạy
thận nhân tạo định kỳ, tỉ lệ tử vong hàng năm là
20%, đa số do nguyên nhân tim mạch(18). Việc
kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch cổ điển
như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn
lipid máu cho kết quả không như mang đợi,
khiến người ta càng nhấn mạnh đến việc kiểm
soát những yếu tố nguy cơ tim mạch không cổ
điển chỉ hiện diện ở bệnh nhân bệnh thận mạn:
tăng homocystein máu, toan chuyển hóa, những
rối loạn về xương và khoáng chất; nhằm góp
phần bảo vệ tim và quan trọng là giảm tử vong.
Rối loạn về xương và khoáng chất trong đó
có giảm 1,25-D huyết thanh là yếu tố nguy cơ
độc lập của tử vong ở tất cả các giai đoạn của
bệnh thận mạn(6). Chạy thận nhân tạo hoặc
thẩm phân phúc mạc đều không thay thế được
chức năng nội tiết của thận trong việc tạo
thành 1,25-D huyết thanh, gây giảm canxi
huyết thanh và cường tuyến cận giáp thứ phát.
Ghép thận cho dù kết quả tốt, song với chỉ 1
thận, nên KDOQI vẫn xếp bn ghép thận trong
nhóm bệnh thận mạn và luôn có sẵn nguy cơ
tim mạch đã tồn tại từ thời kỳ suy thận mạn
giai đoạn cuối trước ghép.
Kết quả nồng độ 1,25-D huyết thanh giảm

trên 82% bn trong nghiên cứu của chúng tôi,
cho thấy giảm 1,25-D huyết thanh huyết thanh
là phổ biến trên bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối giai đoạn truớc lọc máu. Việc tầm
sóat các rối loạn về xương và khoáng chất là
cần thiết để có chọn lựa điều trị thích hợp trên
các bn suy thận mạn nhằm góp phần cải thiện

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
chất lượng sống và giảm tỷ lệ tử vong trên các
đối tượng này(5,10,18).

9.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

“K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism
and Disease in Chronic Kidney Disease (2003)”, American
Journal of Kidney Diseases, Vol 42, No 4, Suppl 3, S1-201.
Barreto DV, Barreto FC, Carvalho AB, Cuppari L, Draibe SA,
Dalboni MA, Moyses RMA, Neves KR, Jorgetti V, Miname M,
Santos RD, Canziani MEF(2008), “Association of Changes in
Bone Remodeling and Coronary Calcification in Hemodialysis
Patients: A Prospective Study”, Am J Kidney Dis, 52, pp. 11391150.
Coyne D, Acharya M, Qiu P, Abboud H, Battle D, Rosanky S,
Fadem F, Levine B, Williams L, Andress DL, Sprague SM.
(2006), “Paricalcitol capsule for the treatment of secondary
hyperparathyroidism in stage 3 and 4 CKD”, Am J Kidney Dis,
47, pp. 263-276.
Craver L, Marco MP, Martínez I, Monserrat R, Borràs M,
Martín ML, Sarró F, Valdivielso JM, Fernández E. (2007),
“Mineral metabolism parameters throughout chronic kidney
disease stages 1-5 – achievement of K/DOQI target ranges”,
Nephrol Dial Transplant, 22, pp. 1171-1176.
Díaz MN, Hernández DA, Deetjen JP, Guinsburg A, Marelli,
Puyol DR, Andía JBC (2008), “Oral active vitamin D is
associated with improved survival in hemodialysis patients”,
Kidney International, doi: pp343.
Dobnig H, Pilz S, Scharnagl H, Renner W, Seelhorst U,
Wellnitz B, Kinkeldei J, Deng, Boehm BO, Weihrauch G,
Maerz W(2008), “Independent Association of Low Serum 25Hydroxyvitamin D and 1,25-Dihydroxyvitamin D Levels With
All-Cause and Cardiovascular Mortality”, Arch Intern Med,

168(12), pp. 1340-1349.
Fox CS, Larson MG, Vasan RS, Gou CY, Parise H, Levy D, Leip
EP, O`Donnell CJ, D`Agostino RB, Benjamin EJ. (2006), “CrossSectional Association of Kidney Function with Valvular and
Annular Calcification : The Framingham Heart Study”, J Am
Soc Nephrol,17,pp. 521-527.
Ishimura E, Nishizawa Y, Inaba M, Matsumoto N, Emoto M,
Kawagishi T, Shoji S, Okuno S, Kim M, Miki T, Morii H. (1999),
“Serum levels of 1,25-dihydroxyvitamin D, 24,25dihydroxyvitamin D, and 25-hydroxyvitamin D in

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.
19.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011

Nghiên cứu Y học

nondialyzed patients with chronic renal failure”, Kidney
International, 55,pp. 1019-1027.
Kosmadakis G, Duja S, Basta M, Lqbal J, Warwick G, Medcalf
JF. (2008), “25(OH)vitamin D deficiency among SE Asians and
Caucasians with CKD 3 and 4, and its role in
hyperparathyroidism”, Kidney International, 73, pp. 360.
Kovesdy CP, Ahmadzadeh S, Anderson JE, Zadeh KK. (2008),
“Association of activated vitamin D treatment and mortality in
chronic kidney disease”, Arch Intern Med, 168(4), pp. 397-403.
Levin A, Barkis GL, Molitch M, Smulders M, Tian J, William
LA, Andress DL. (2007), “Prevalence of abnormal serum
vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with
chronic kidney disease: Result of the study to evaluate early
kidney disease”, Kidney International, 71, pp. 31-38.
Martinez I, Saracho J, Montenegro J, Llach F (1996), A deficit of
calcitriol synthesis may not be the initial factor in the
pathogenesis of secondary hyperparathyroidism, Nephrol Dial
Transplant, 11 (Suppl 3), pp. 22-28.
Mathew S, Lund RJ, Chaudhary LR, Geurs T, Hruska KA.
(2008), “Vitamin D Receptors Can Protect against Vascular
Calcification”, J Am Soc Nephrol,19,pp. 1509-1519.
Moe S, Drueke T, Cunningham J, Goodman W, Martin K,
Olgaard K, Ott S, Sprague S, Lameire N, Eknoyan G. (2006),
“Definition, evaluation, and classification of renal
osteodystrophy: a position statement from Kidney Disease:
Improving Global Outcomes (KDIGO)”, Kidney International,
69, pp. 1945-1953.
Moe SM. (2006), “Vascular calcification and renal

osteodystrophy relationship in chronic kidney disease”, Eur J
Clin Invest, 36 (Suppl. 2), pp. 51-62.
Obatake N, Ishimura E, Tsuchida T, Hirowatari K, Naka H,
Imanishi Y, Miki T, Inaba M, Nishizawa Y. (2007), “Annual
change in bone mineral density in predialysis patients with
chronic renal failure: significance of a decrease in serum 1,25dihydroxy-vitamin D”, J Bone Miner Metab, 25, pp. 74-79.
Schwarz S, Trivedi BK, Zadeh KK, Kovesdy CP. (2006),
“Association of disorders in mineral metabolism with
progression of chronic kidney disease”, Clin J Am Soc Nephol, 1,
pp. 825-831.(73)
United States Renal Data System (2008), USRDS 2008 Annual
Data Report.
Zerwerkh LE. (2004), “The measurement of vitamin D:
analytical aspects”, Ann Clin Biochem, 41,pp. 272-281.

277