Xác định yếu tố nguy cơ rút nội khí quản muộn sau phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Nghiên cứu Y học

XÁC ĐỊNH YẾU TỐ NGUY CƠ RÚT NỘI KHÍ QUẢN MUỘN SAU PHẪU
THUẬT TIM BẨM SINH TRẺ EM
Nguyễn Thị Quý*, Huỳnh Nguyễn Hoài Thanh**, Hoàng Anh Khôi *, Bùi Đức Thành***
Mở đầu: PT tim bẩm sinh, đặc biệt ở trẻ sơ sanh và trẻ nhỏ ngày càng phát triển từ hơn 20 năm qua. Mặc
dù với sự phát triển rất nhiều của GMHS, tuần hoàn ngoài cơ thể và kỹ thuật mổ tim, PT tim hở cho trẻ nhỏ cân
và nhỏ tuổi hãy còn là một thách thức đối với các BS lâm sàng. Việc cai máy thở thành công là một trong những
thách thức trong giai đoạn sau mổ. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm xác định các yếu tố nguy cơ của
việc rút NKQ muộn sau PT sửa chữa hoàn toàn trên các trẻ em bệnh tim bẩm sinh.
Phương pháp và kết quả: Trong nghiên cứu này, 243 trẻ em với bệnh tim bẩm sinh được PT sửa chữa
hoàn toàn tại Viện Tim TP.HCM, gồm 114 bé gái (49%) và 119 bé trai (51%). Tuổi trung bình 56.4  50.9
tháng, có 3 trẻ sơ sanh. Trọng lượng trung bình là 14.9  11.3 kg. Có 102 trẻ tím (44%) và 131 trẻ không tím
(56%). Có 84 TH tăng áp ĐMP, gồm 22 TH TAĐMP nhẹ (9,5%), 25 TH TAĐMP trung bình (10,7%) và 37
TH TAĐMP nặng (15,9%).Đánh giá tình trạng BN trước mổ theo phân độ ASA, 34% ASA II, 22,7% ASA III
và 22,7% ASA IV. Phân suất tống máu trung bình là 69.1  7.5%. 186 TH gây mê tổng quát (79.8%) và 47 TH
kết hợp GM tổng quát với tê xương cùng (20,2%). 194 TH sữa chửa hoàn toàn, 57 TH sửa chữa tạm thời. 198
TH mổ tim hở dưới THNCT (85%) và 45 TH mổ tim kín (15%). Sau mổ 130 TH rút NKQ trước 12 giờ; 47 TH
rút NKQ từ 12 – 24 giờ và 56 TH rút NKQ sau 24 giờ. Phân tích đa biến tìm thấy 6 yếu tố nguy cơ rút NKQ
muộn gồm trẻ TBS tím, ASA cao, thời gian THNCT kéo dài, cung lượng tim thấp, TAĐMP và sử dụng
inotrope.
Kết luận: Việc xác định các yếu tố nguy cơ rút NKQ muộn có lợi ích trong việc quyết định cai máy thở một
cách đúng đắn và hợp lý ở giai đoạn sau mổ các PT sữa chửa hoàn toàn trên các trẻ bệnh tim bẩm sinh.
Từ khoá: Rút nội khí quản muộn, phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, bệnh tim bẩm sinh.

ABSTRACT
DETERMINING THE RISK FACTORS OF LATE EXTUBATION AFTER CONGENITAL CARDIAC
SURGERY IN CHILDREN
Nguyen Thi Quy, Huynh Nguyen Hoai Thanh, Bui Duc Thanh

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 37- 44
Objective: Congenital cardiac surgery in children, especially in newborns and neonates, is more and more
developed during past 20 years. Open heart surgery for children with small weight and early age still remains the
challenge for the practical physician, although with many development in anesthesia, cardiopulmonary bypass
and cardiac surgery technique. Weaning successfully the mechanical ventilation in postoperative period is one of
challenges. Our aim is determination the risk factors of late extubation after complete repair surgery in children
with congenital heart diseases.
Design: Cohort - prospective study
Setting: Uni-institution
Method and results: In this study, 243 children with congenital heart disease undergoing cardiac surgical


Viện Tim TP.HCM, **Bệnh viện Nhân Dân 115, ***Bệnh viện 175
Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Thị Quý, ĐT: 0913674254, Email:

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

37


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

repair were performed at Heart Institute of Ho Chi Minh City, including 114 females (49%) and 119 males
(51%). The mean of age was 56.4  50.9 months, with 3 neonates. The mean of weight was 14.9  11.3 kg. There
were 102 cyanotic infants (44%) and 131 non cyanotic infants (56%). We had 84 cases of pulmonary
hypertension (PH), including 22 cases of mild PH (9.5%), 25 cases of moderate PH (10.7%) and 37 cases of
severe PH (15.9%). To evaluate the patient in preoperative period according the classification of ASA, there were
34% children in class II; 22.7% class III and 22.7% class IV. The mean of eject fraction (EF) was 69.1  7.5%.

We had 186 cases under general anesthesia (79.8%) and 47 cases of the association between general anesthesia
with caudal anesthesia (20.2%), 194 cases of complete repair (83.3%) and 57 cases of palliated repair (16.7%),
198 cases undergoing cardiopulmonary bypass (85%) and 45 cases of closed heart surgery (15%). In
postoperative period, we had 130 cases of extubation before 12 hours (55.8%); 47 cases of extubation from 12 – 24
hours and 56 cases of extubation after 24 hours. We tested with the Multivariate Logistic Regression analysis
found out 6 risks factors of late extubation including cyanotic patients, high classification of ASA, long duration
of cardiopulmonary bypass, low cardiac output, pulmonary hypertensive and the use of inotropic drugs.
Conclusion: Determining the risk factors of late extubation is useful to make a logical and exactly decision
for weaning the mechanical ventilation in children with congenital heart diseases undergoing complete repair
during postoperative period.
Key words: Late extubation, complete repair surgery, congenital heart diseases.
rút NKQ sau phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh
MỞ ĐẦU
trẻ em.
Phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em, đặc biệt ở
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
trẻ sơ sinh và nhũ nhi ngày càng phát triển
trong vòng hơn 20 năm qua.Với sự phát triển
Phương pháp nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu,
của kỹ thuật mổ, sự cải tiến của tuần hoàn ngoài
quan sát, chọn mẫu liên tiếp.
cơ thể, và đặc biệt là những tiến bộ mới gây mê
Nhóm nghiên cứu gồm tất cả bệnh nhân 
hồi sức trong phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em
15 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh tim bẩm sinh
ngày càng giúp người ta càng có thể can thiệp
(TBS) và được phẫu thuật (PT) sửa chữa tại Viện
được trên nhiều loại bệnh lý TBS phức tạp hơn
Tim TP. HCM trong thời gian từ 3/2010 đến
cho các trẻ sơ sanh, còn non tháng, nhỏ cân….

08/2010. Tất cả bệnh nhân sau mổ được chuyển
Tuy nhiên, phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em vẫn
đến phòng hồi sức sau mổ tim và tiếp tục duy
còn là một phẫu thuật phức tạp với nhiều nguy
trì thở máy.
cơ biến chứng và tử vong sau mổ do dị tật phức
Tiêu chuẩn loại trừ là các trương hợp mổ
tạp, tăng áp động mạch phổi nặng trước mổ, đòi
cấp cứu, bệnh nhân có dị dạng hoặc bệnh lý mắc
hỏi phải được can thiệp phẫu thuật càng sớm
phải đường hô hấp trước khi phẫu thuật, bao
càng tốt, thời gian mổ, thời gian THNCT và kẹp
gồm: dị dạng đường thở, bệnh nhược cơ, yếu cơ
ĐMC kéo dài dẫn đến các hậu quả hư hại trên
hô hấp, thở máy trước mổ.
các cơ quan còn non nớt như tim, phổi, thận …
Mức độ phức tạp của phẫu thuật tim bẩm
thường xảy ra sau mổ tim bẩm sinh ở trẻ em.
sinh dựa trên thang điểm Aristotle:
Chính điều này dẫn đến hậu quả kéo dài thời
Từ 1,5 – 5,9 điểm: mức độ phức tạp 1
gian thở máy cũng như các biến chứng của nó
như viêm phổi, nhiễm trùng, sẹo hẹp khí
quản…làm gia tăng chi phí điều trị do kéo dài
thời gian nằm hồi sức và nằm viện.
Vì vậy mục đích nghiên cứu của chúng tôi
nhằm xác định các yếu tố liên quan đến chậm

38

Từ 6 – 7,9 điểm: mức độ phức tạp 2
Từ 8 – 9 điểm: mức độ phức tạp 3
Từ 10 – 15 điểm: mức độ phức tạp 4

Phương pháp gây mê
Có 2 nhóm bệnh nhân:

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
Bệnh nhân được gây mê toàn thân đơn
thuần với đặt NKQ và hô hấp kiểm soát dưới
dưới chế độ kiểm soát áp lực tại phòng mổ bằng
máy thở Fabrius của Drager, mức áp lực gài đặt
để đạt được thể tích khí thường lưu khoảng 8
ml/kg và PaC02 trong khoảng 35 – 40 mmHg, tần
số thở từ 20 – 35 lần/phút tuỳ theo cân nặng và
tuổi.
Dẫn mê với sufentanil 1g/kg phối hợp với
midazolam 0,015 – 0,030 mg/kg và vecuronium
0,6 mg/kg. Sau khi đặt NKQ, duy trì mê với
Sevoflurane nồng độ từ 1 – 2% kết hợp với
truyền sufentanil liên tục ở liều 0,5g /kg/giờ
cho đến khi kết thúc cuộc mổ.
Nhóm gây mê toàn thân kết hợp với tê
xương cùng (TXC)
Sau khi dẫn mê và đặt NKQ tương tự như
nhóm gây mê đơn thuần, bệnh nhi được kê nằm
nghiêng và tiến hành tê xương cùng bằng kim

luồn 22 hoặc 24 G với phối hợp thuốc tê
Levobupivacaine (chirocaine) 0,2 – 0,25% với
morphine không chứa chất bảo quản 80 g/kg,
thể tích thuốc tê được tính là 1ml/kg nhưng
không quá 20 ml cho trẻ > 20kg. Duy trì mê với
Sevoflurane nồng độ thấp (0,5 – 1,5%) cho đến
khi kết thúc cuộc mổ.
Khi kết thúc cuộc mổ, sau khi đã tắt thuốc
mê bay hơi sevoflurane, nhóm bệnh nhân gây
mê toàn thân đơn thuần được duy trì an thần
sau mổ trước khi chuyển đến ICU với
midazolam hoặc propofol truyền liên tục
50g/kg. Tại hồi sức, nhóm bệnh nhân gây mê
đơn thuần được giảm đau sau mổ với morphine
10 – 20 g/kg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục.
Nhóm có phối hợp tê xương cùng không dùng
morphine tiêm tĩnh mạch sau mổ.

Tiêu chuẩn rút NKQ
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt (nếu trẻ lớn).
Huyết động ổn định.
Không còn vấn đề chảy máu ngoại khoa.
Mức áp lực hỗ trợ khi thở máy (Ps)  8
cmH20 ít nhất 1 giờ.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

Khí máu ĐM với Fi02  40%, pH  7,35,

PaC02 < 45 mmHg, tự thở với tần số thở  25
lần/phút.
Rút NKQ thất bại được định nghĩa khi bệnh
nhân phải đặt lại NKQ trong vòng 24 giờ sau
khi rút NKQ khi có biểu hiện suy hô hấp.

Phương pháp phân tích thống kê
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS
19.0. Biến số định lượng được trình bày dưới
dạng trị số trung bình  độ lệch chuẩn, kiểm
định sự khác biệt thống kê giữa các nhóm bằng
phép kiểm Student test (T-test) hoặc phép kiểm
Mann Whitney U nếu số liệu phân phối không
bình thường. Biến số định tính được trình bày
dưới dạng tỷ lệ phần trăm, kiểm định sự khác
biệt thống kê giữa các nhóm bằng phép kiểm
Chi bình phương, kiểm định sự khác biệt giữa
hai nhóm bằng phép kiểm Fisher. Trước tiên sử
dụng hồi qui tuyến tính với phân tích đơn biến
để định danh yếu tố nguy cơ và tính tỷ số chêch
(OR) với khoảng tin cậy 95% (95% KTC). Sau đó
các yếu tố có giá trị p< 0,05 sẽ được đưa vào
phân tích đa biến để xác định yếu tố nguy cơ
độc lập. Giá trị p hai đuôi < 0,05 được xem là có
nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 3/2010 đến tháng
8/2010, nhóm nghiên cứu gồm 243 trường hợp
mổ tim bẩm sinh được thực hiện tại Viện Tim,

gồm 114 nữ (tỷ lệ 49%) và 119 nam (tỷ lệ 51%).
Tuổi trung bình 56,4  50,9 tháng (nhỏ hơn 5
tuổi), trong đó có 3 TH sơ sinh: qui ước là 0
tháng, nhỏ nhất là 10 ngày. Cân nặng trung bình
14,9  11,3 kg.
Có 102 TH tim bẩm sinh tím (44%) và 131 TH
tim bẩm sinh không tím (56%). Trong đó có 84
TH tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) với 22
TH TAĐMP nhẹ (tỷ lệ 9,5%); 25 TH TAĐMP
trung bình (tỷ lệ 10,7%); 37 TH TAĐMP nặng (tỷ
lệ 15,9%).
Phân độ gây mê theo ASA: 34 % ASA II;
43,3% ASA III và 22,7% ASA IV. Phân suất tống
máu (EF) trung bình là 69,1  7,5%

39


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Nghiên cứu Y học

Phương pháp gây mê: 186 TH gây mê đơn
thuần (79,8%) và 47 TH gây mê toàn thân phối
hợp với TXC (20,2%).
Phương pháp phẫu thuật: 194 TH sửa chữa
hoàn toàn (83,3%) và 57 TH sửa chữa không
hoàn toàn (16,7%). 198 TH phẫu thuật dưới tuần
hoàn ngoài cơ thể (85%) và 45 TH PT tim kín
(15%).

Bảng 1: Các đặc điểm bệnh nhân trước mổ
Đặc điểm BN
n = 243 BN

TB  ĐLC

Tuổi (tháng)

56,4  50,9

Trọng lượng (kg)
Phái (nam/nữ) (%)

14,9  11,3
49/51

Bảng 2: Đặc điểm TBS và gây mê – phẫu thuật
Đặc điểm TBS và GM - PT
TBS tím/không tím
ASA: II/III/IV
EF (%)
Tăng áp ĐMP: nhẹ/trung bình/nặng
GM /GM + TXC
PT sữa chữa hoàn toàn /tạm thời

Tỷ lệ (%)
44/56
31,2/43,3/22,7
69,1  7,5 (41 – 90)
9,5/10,7/15,9

79,8/20,2
83,3/16,7

Bảng 3: Thời gian phẫu thuật và nằm hồi sức
Thời gian
Thời gian THNCT (phút)
Thời gian kẹp ĐMC (phút)

TB  ĐLC
79,6  40,9 (20 – 228)
41,7  25,4 (5 – 142)

Thời gian
Thời gian rút NKQ (giờ)*

TB  ĐLC
39,96  92,3 (2 – 720)

Thời gian nằm hồi sức
(ngày)

3,56  7,16 (1 – 80)

* Thời gian rút NKQ: dưới 12 giờ là 130 TH (55,8%); từ
12- 24 giờ là 47 TH (20,4%) và sau 24 giờ là 56 TH
(23,8%)

Bảng 4: Các biến chứng sau mổ
Biến chứng
Tim mạch:

Cung lượng tim thấp
Tỷ lệ sử dụng vận mạch
Để hở xương ức
Hô hấp:
Tràn khí màng phổi
Tràn dịch màng phổi
Phù phổi cấp
Xẹp phổi
Viêm phổi
Tăng ALĐMP tồn lưu
Rút NKQ thất bại
Khai khí quản
Các BC khác:
Suy thận cấp cần thẩm phân phúc
mạc
Nhiễm trùng
Mổ lại do chảy máu
Mổ lại do chẹn tim
Suy đa cơ quan
Tử vong

TH

Tỷ lệ (%)

35
130
12

15

55,8
5,2

6
8
6
4
10
13
3
2

2,6
3,4
2,6
1,7
4,3
5,6
1,3
0,9

12

5,2

21
2
1
11
6

9
0,9
0,4
4,7
4,1%

Bảng 5: So sánh các đặc điểm trước mổ giữa 2 nhóm rút NKQ trước 24 giờ và sau 24 giờ.
Tuổi (tháng)
Cân nặng (kg)
Tim BS tím
TAĐMP
Mức độ TAĐMP
Nhẹ
Trung bình
Nặng
ASA
II
III
IV
Bất thường chức năng tim

Rút NKQ <24 giờ
62,5  50,3
16,59  12,04
65 (36,7%)
55 (31,1%)

Rút NKQ > 24 giờ
37,2  48,3

9,71  6,5
37 (66,1%)
29 (51,8%)

20 (36,4%)
16 (29,1%)
19 (34,5%)

2 (6,9%)
9 (31%)
18 (62,1%)

73 (41,2%)
81 (45,8%)
23 (13%)
37 (20,9%)

6 (10,7%)
20 (35,7%)
30 (53,6%)
28 (50%)

P
<0,001

OR
0,86*

95%KTC
0,79 – 0,95

<0,001
<0,001
0,005
0,008

0,89
3,35
2,38
1,63

0,83 – 0,94
1,78 – 6,13
1,29 – 4,34
1,23 – 2,08

< 0,001

4,14

2,53 – 6,78

< 0,001

3,78

2,00 – 7,15

Bảng 6: So sánh các đặc điểm trong mổ giữa 2 nhóm rút NKQ trước 24 giờ và sau 24 giờ.
TXC và GM TQ

Tgian THNCT (phút)

40

Rút NKQ <24 giờ
44 (24,9%)

Rút NKQ > 24 giờ
3 (5,4%)

66,6  29,5

116,8  46,1

P
0,005
<0,001

OR
0,17
1,04

95%KTC
0,05 – 0,58
1,02 – 1,05

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Tgian kẹp ĐMC (phút)
Thang điểm Aristotle (điểm)

Rút NKQ <24 giờ

Rút NKQ > 24 giờ

34,2  18,2
6,7  1,57

64,1  30,5
8,16  1,58

Phân tích đa biến logistic regression: các yếu
tố có liên quan đến rút NKQ trễ có kết quả như
sau:
Bảng 7: Mối liên quan giữa các yếu tố trước, trong
và sau mổ với rút NKQ chậm sau mổ
Tim bẩm sinh tím
Thang điểm ASA
Thời gian THNCT
(phút)
Cung lượng tim thấp
Tăng ALĐMP tồn lưu
Sử dụng thuốc vận
mạch

OR
20,51

3,44
1,02

95% KTC
2,27 – 185,25
1,65 – 7,17
1,00 – 1,04

P
0,007
0,01
0,03

10,01
6,98

2,65 – 37,79
1,04 – 46,89

0,001
0,045

3,2

1,04 – 49,94

0,042

BÀN LUẬN
Hiện nay khuynh hướng rút NKQ sớm ở

trẻ em sau mổ tim ngày càng gia tăng nhằm
rút ngắn thời gian nằm hồi sức và tránh được
các biến chứng hô hấp do thở máy kéo dài.
Trong những thập niên gần đây, đã có nhiều
nghiên cứu về rút nội khí quản (NKQ) sớm
sau phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em thì an
toàn và không làm tăng tỷ lệ tử vong và biến
chứng. Tại Viện Tim, cũng đã thực hiện phác
đồ gây mê toàn thân với các thuốc mê có thời
gian tác dụng ngắn, đào thải nhanh và không
có tác dụng ứ đọng trong cơ thể như
sevoflurane, sufentanil…để có thể rút NKQ
sớm sau mổ. Như đã biết đau sau mổ là một
thách thức lớn trong lãnh vực y khoa, kể cả ở
người lớn và trẻ em. Đau dẫn đến nhiều hậu
quả nghiêm trọng như tác dụng hư hại trên hệ
thần kinh nội tiết, hô hấp, dạ dày ruột, tuần
hoàn và hoạt động thần kinh tự động… nếu
không được điều trị đúng mức sẽ dẫn đến
đau mạn tính sau mổ. Tê trục thần kinh có
hoặc không có phối hợp với morphine hiệu
quả trong việc ức chế các đáp ứng của cơ thể
đối với stress hơn so với dùng morphine qua
đường chích tĩnh mạch. Trong những năm
gần đây, việc kết hợp gây tê xương cùng với
gây mê toàn thân trong phẫu thuật tim bẩm

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

P
<0,001

OR
1,05

95%KTC
1,03 – 1,07

<0,001

1,90

1,50 – 2,42

sinh nhi cũng là một trong các biện pháp để
rút NKQ sớm sau mổ. Gây mê toàn thân phối
hợp với tê xương cùng với morphine ở trẻ em
trong PT TBS có hiệu quả giảm đau vì
morphine có thể lan đến đốt sống ngực, có tác
dụng giảm đau kéo dài từ 12 – 24 giờ sau mổ,
làm giảm được liều lượng thuốc á phiện chích
qua đường tĩnh mạch trong lúc mổ do đó
thuận lợi cho việc rút NKQ sớm sau mổ mà
vẫn đảm bảo giảm đau sau mổ hiệu quả vì
vậy không cần cho morphine qua đường tĩnh
mạch để giảm đau trong và sau mổ hoặc nếu
cần thiết chỉ cần dùng morphine chích qua
đường tĩnh mạch với liều lượng rất thấp.
Rút NKQ sớm là một yếu tố quan trọng

không chỉ để giảm thời gian nằm ICU và thời
gian nằm viện. Mà đặc biệt đối với các trẻ với
bệnh lý một thất độc nhất (sau PT tạo miệng nối
tĩnh mạch chủ với động mạch phổi (bilateral
cavopulmonary anastomosis) hoặc PT Fontan
cải biên (modified Fontan operations) việc thở
tự nhiên sẽ giúp cải thiện huyết động do giảm
áp lực trong lồng ngực và tăng lưu lượng máu
phổi. Rút NKQ sớm cho phép giảm bớt các tai
biến do thở máy kéo dài như chấn thương phổi
hoặc đường thở, xẹp phổi do di lệch ống NKQ
hoặc đặt qua sâu qua 1 bên phổi và ảnh hưởng
không tốt trên huyết động khi hút khí quản.
Nghiên cứu rút NKQ sớm ngay tại phòng mổ
cho phép giảm bớt chi phí do thở máy. Đã có
nhiều nghiên cứu chứng minh rằng rút NKQ
sớm trong vòng 6 – 8 giờ sau PT sửa chữa hoàn
toàn tim bẩm sinh ở trẻ em thì an toàn. Nghiên
cứu của Nguyễn Thị Quý trên 90 TH mổ tim
bẩm sinh ở trẻ em < 15 tuổi dưới gây tê xương
cùng bằng phối hợp Levobupivacaine với
morphine cho thấy thời gian rút NKQ trung
bình là 6,11  2,33 (4 – 9 giờ)(8). Trong nghiên cứu
này chúng tôi có 47 TH gây mê toàn thân kết
hợp với tê xương cùng chiếm tỷ lệ 20,2% góp
phần vào việc giảm tỷ lệ rút NKQ muộn sau mổ.
Mặc dù vậy, trong quá trình phẫu thuật TBS còn

41

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

có nhiều nguyên nhân khác dẫn đến việc kéo
dài thời gian thở máy sau mổ cần phải được
khảo sát nhằm tìm kiếm biện pháp để hoàn
thiện hơn quá trình điều trị cũng như tránh
được nguy cơ rút NKQ thất bại. Trong nghiên
cứu này, tỷ lệ rút NKQ trước 12 giờ là 55,8%;
trước 24 giờ là 20,4% và sau 24 giờ là 23,8% với
tỷ lệ tử vong là 4,1%. So với nghiên cứu của
Harrison(4) có tỷ lệ rút NKQ trước 12 giờ là
25,9%, trước 24 giờ là 51,8% và sau 24 giờ là
27,4% với tỷ lệ tử vong là 5,7%, có lẽ do có sự
khác biệt về mẫu dân số trong nhóm nghiên cứu
(nhóm NC của Harrison chỉ gồm những trẻ nhỏ
< 36 tháng).
Năm 2001, AARC (American College of
Chest Physicians, the American Association for
Respiratory Care, and the American College of
Critical Care medicine) đã đưa ra các khuyến
cáo về cai máy thở trong thực hành lâm sàng, đã
nhấn mạnh việc cai máy thở có thể gây ra thiếu
máu cơ tim (TMCT) và suy tim ở bệnh nhân có
chức năng tim hạn chế, đồng thời chiến lược gây
mê rút NKQ sớm sau mổ (Grade A)(7). Tuy nhiên
chưa có khuyến cáo hoặc hướng dẫn về rút
NKQ sau mổ tim ở trẻ em TBS. Năm 2010,

Alghamdi đã làm phân tích gộp 9 nghiên cứu
sau phẫu thuật TBS ở bệnh nhân < 18 tuổi về rút
NKQ sớm tại phòng mổ hoặc  6 giờ ở hồi sức.
Kết quả cho thấy rút NKQ sớm dường như an
toàn và không làm tăng tần suất bệnh và tỷ lệ tử
vong.
Bảng 8: Tỷ lệ rút NKQ chậm sau mổ sau mổ tim
bẩm sinh của các nghiên cứu
Tác giả
Preisman
Neirotti
Manrique
Ip, Patrick
Davis
Shi S
Szekely
Nyawawa
Viện Tim

42

Thời gian trung bình rút NKQ và tỷ lệ
chậm rút NKQ
Rút NKQ sớm tại phòng mổ: 51% Rút
NKQ sau 24 giờ: 49% (25  26,9 giờ)
Rút NKQ trễ > 6 giờ (19,8%)
Rút NKQ trễ > 24 giờ (58%)
Rút NKQ trễ > 72 giờ (25%)
Rút NKQ sớm < 24 giờ: 47%; muộn >24
giờ: 53%

Rút NKQ > 72 giờ: 35,4%
Rút NKQ > 61 giờ: 25%
Thời gian cai thở máy: 48,48  69,65 giờ
Rút NKQ trung bình: 40  93 giờ.Rút NKQ
> 24 giờ: 23,8%

Các yếu tố liên quan đến rút NKQ chậm
sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em
Một số nghiên cứu cũng tìm thấy các yếu tố
trước mổ có liên quan đến việc rút NKQ muộn
sau mổ ở các trẻ phẫu thuật TBS. Theo nghiên
cứu của Heinle(5) là thang điểm ASA, cân nặng;
Batrick là tuổi nhỏ hơn, cân nặng nhỏ hơn, tăng
áp ĐMP; Mittnacht là tuổi nhỏ hơn; Nyawawa
là tăng áp ĐMP trước mổ. Tương tự trong phân
tích đa biến của Shi S(9), các yếu tố trươc mổ có
liên quan đến thở máy kéo dài > 72 giờ là tuổi
nhỏ hơn, nhỏ cân hơn, tăng lưu lượng máu lên
phổi, bệnh tim bẩm sinh tím, bất thường chức
năng tim, tăng áp ĐMP với p< 0,05. Qua phân
tích đơn biến chúng tôi nhận thấy các yếu tố
trước mổ có liên quan đến chậm rút NKQ sau
mổ là tuổi nhỏ, trọng lượng nhỏ, thang điểm
gây mê ASA, chức năng tim kém, tim bẩm sinh
tím, tăng áp ĐMP, độ nặng của tăng áp ĐMP.
Trong mô hình phân tích đơn biến của
David(2) tìm được các yếu tố liên quan đến rút
NKQ muộn là tuổi > 6 tháng, tăng áp ĐMP, suy
tim ứ huyết sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim.
Phân tích đa biến cho thấy tuổi < 6 tháng tăng

nguy cơ rút NKQ muộn > 24 giờ với 0R = 6,1,
95% KTC 3,2 – 11,9, p< 0,001.
Tăng áp ĐMP nặng tồn lưu là một biến
chứng HH khá thường gặp sau mổ tim bẩm sinh
trẻ con. Tỷ lệ cao áp ĐMP tồn lưu trong nghiên
cứu của chúng tôi là 5,6%, là một trong các yếu
tố nguy cơ kéo dài thời gian thở máy sau mổ
tương tự với Szekely. Ko và cs đã báo cáo(6) tăng
áp ĐMP nặng trước mổ kết hợp với tăng áp
ĐMP nặng tồn lưu sau mổ cũng là yếu tô là
nguy cơ thở máy kéo dài sau mổ. Nghiên cứu
của Lindberg trên 1149 BN, < 18 tháng tuổi,
trung bình 12 tháng tuổi cho thấy tăng áp ĐMP
nặng sau PT sữa chữa tim bẩm sinh ảnh hưởng
đến kết qủa sau mổ: thời gian thở máy kéo dài,
nhiều biến chứng về tuần hoàn và thận và do đó
kéo dài thời gian nằm hồi sức.
Qua hầu hết các nghiên cứu cho thấy tăng
áp ĐMP là yếu tố tăng nguy cơ rút NKQ muộn
sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012
36,1% bệnh nhi có tăng áp ĐMP trước mổ, đa số
là tăng áp ĐMP nặng. Điều này ảnh hưởng đến
thời gian thở máy sau mổ. Hầu hết các trường
hợp tăng áp ĐMP nhẹ hoặc trung bình thường
được kiểm soát dễ dàng và rút NKQ sớm sau

mổ, trong khi tăng áp ĐMP nặng thì áp lực
ĐMP vẫn còn ở mức cao sau phẫu thuật sữa
chữa, vã lại dưới hậu qủa của THNCT tác động
đến chức năng phổi và nội mạc mạch máu phổi
làm tăng thêm tình trạng tăng áp ĐMP sau mổ,
cần phải điều trị với các thuốc inotrope và dãn
mạch máu phổi và thở máy kéo dài nhiều ngày,
vì vậy tăng áp ĐMP nặng là một yếu tố tiên
lượng nguy cơ thở máy kéo dài sau mổ.
Điều trị tăng áp ĐMP sau phẫu thuật sửa
chữa TBS vẫn còn là một thách thức đối với các
BS lâm sàng, đặc biệt trên bệnh nhi TBS với tăng
áp ĐMP nặng trước mổ và PT thực hiện ở giai
đoạn trễ. Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam,
điều trị tăng áp ĐMP kinh điển với duy trì tăng
thông khí nhẹ với PaC02 trong khoảng 30 – 35
mmHg, Fi02 = 80 - 100%, duy trì an thần sâu sau
mổ với Midazolam và Fentanyl ít nhất trong 24
giờ đầu sau mổ hoặc lâu hơn khi có chỉ định. Để
có được 1 phương cách điều trị thích hợp,
chúng ta cần phải kiểm soát thông khí thật tốt,
xác định rõ nguyên nhân gây tăng áp phổi và xử
trí các nguyên nhân này nếu có thể được. Trong
các thuốc dãn mạch phổi chọn lọc, NO đã được
sử dụng từ lâu và có hiệu quả tốt. Tuy nhiên,
trong điều kiện hiện tại ở Viện Tim chúng tôi chỉ
có 3 loại thuốc điều trị cho các bệnh nhân
TAĐMP là Milrinone, Iloprost và Sildenafil.
Trong đó, iloprost cả dạng truyền tĩnh mạch và
dạng phun khí dung đều chứng tỏ có hiệu quả

trong điều trị tăng áp phổi sau mổ. Việc sử dụng
phối hợp các thuốc này đúng cách cũng mang
lại hiệu quả khá tốt trên lâm sàng.
Từ 2005 tại Viện Tim đã sử dụng
Prostacyclin (Iloprost) truyền tĩnh mạch hoặc
phun khí dung kết hợp với Sidenafil uống hoặc
bơm qua ống thông dạ dày. Từ 2008, chúng tôi
đã áp dụng phác đồ điều trị tăng áp lực ĐMP và
phòng ngừa CLT thấp sau mổ với Milrinone ở
liều 0,5 - 1g/kg/phút phối hợp với Epinephrine

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức

Nghiên cứu Y học

hoặc Norepinephrine khi có kết hợp với suy tim
phải hoặc CLT thấp.
Trong PT tim mạch, THNCT gây kích hoạt
các đáp ứng viêm toàn thân với sự hoạt hoá các
hệ thống bổ thể và đông máu, kích hoạt sản xuất
cytokine, gây hoạt hoá bạch cầu đa nhân thoái
hoá hạt, hoạt hoá tiểu cầu, thoái hoá chức năng
nội mạc mạch máu, kích thích các bổ thể … dẫn
đến rối loạn chức năng các cơ quan sau PT làm
tăng nguy cơ biến chứng và tử vong sau mổ(1).
Thời gian kẹp ĐMC tương ứng với thời gian
thiếu máu cơ tim, do đó thời gian kẹp ĐMC
càng dài nguy cơ TMCT sau mổ càng cao dẫn
đến các biến chứng như tình trạng cung lượng
tim thấp cần phải hỗ trợ inotrope và thở máy

kéo dài sau mổ. Qua nghiên cứu này chúng tôi
cũng tìm thấy thời gian THNCT và thời gian
kẹp ĐMC kéo dài có liên quan đến kéo dài thời
gian thở máy sau mổ cũng được xác định bởi
nhiều nghiên cứu khác.
Dựa trên thang điểm Aristotle, mức độ phức
tạp của bệnh lý trong nhóm nghiên cứu này
trung bình là 7,05  1,69 điểm tương tự như
nghiên cứu của Duranly(3) là 7,6  2,2. Mức độ
phức tạp của phẫu thuật cũng là yếu tố nguy cơ
rút NKQ muộn. Thang điểm Aristotle càng cao
đồng nghĩa với mức độ phức tạp của phẫu
thuật. Do đó sẽ ảnh hưởng đến thời gian phẫu
thuật sữa chửa, thời gian gây mê, thời gian chạy
THNCT, thời gian kẹp ĐMC và do đó thời gian
thở máy càng kéo dài.
Trong nghiên cứu của chúng tôi qua phân
tích đa biến tìm thấy các yếu tố gây kéo dài thời
gian thở máy rút NKQ muộn: thang điểm ASA
cao, bệnh tim bẩm sinh tím, thời gian THNCT
kéo dài, tăng áp ĐMP nặng trước mổ kết hợp
với tăng áp ĐMP tồn lưu sau mổ, sử dụng thuốc
vận mạch và cung lượng tim thấp sau mổ.
Ngoài ra, còn có một số yếu tố sau mổ có
liên quan đến rút NKQ chậm như đường huyết
cao, suy thận cấp phải thẩm phân phúc mạc,
nhiễm trùng, để hở xương ức, biến chứng hô
hấp, viêm phổi, suy đa cơ quan…

43

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012

Tăng đường huyết là yếu tố nguy cơ độc lập
của các biến chứng sau mổ tim, kể cả tử vong ở
người lớn. Theo nghiên cứu của Yates, tăng
đường huyết sau PT tim bẩm sinh ở trẻ em kết
hợp với tăng thời gian thở máy và các biến
chứng khác sau mổ.
Hội chứng cung lượng tim thấp, để hở
xương ức và sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim
cũng là các yếu tố dẫn đến kéo dài thời gian thở
máy sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi
cũng tương tự như nghiên cứu của Heinle(5), Shi
S(9) và Szekely(1).
Tỷ lệ suy thận cấp sau mổ của nghiên cứu
chúng tôi là 5,2% cũng xấp xỉ với nghiên cứu
của Harald Boigner 5,4% và cũng là một trong
các yếu tố kéo dài thời gian thở máy sau mổ. Ở
trẻ nhỏ, mặc dù thẩm phân phúc mạc (TMPM)
là một phương thức điều trị thay thế thận, rút
nước ra khỏi cơ thể, điều trị tình trạng quá tải
dịch đã được chứng minh là an toàn và hiệu
quả(10). Tuy nhiên trong quá trình thực hiện
TPPM, gây cản trở một phần hoạt động hô hấp
dẫn đến kéo dài thời gian thở máy.

điều trị. Việc xác định các yếu tố nguy cơ rút
NKQ muộn có ích lợi trong việc quyết định cai
máy thở một cách đúng đắn và hợp lý ở giai
đoạn sau mổ cho các trẻ TBS dưới các PT sửa
chữa hoàn toàn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

1.

2.

3.

4.

5.

6.
7.

KẾT LUẬN
Tương tự như các nghiên cứu khác, các yếu
tố nguy cơ độc lập gây rút NKQ muộn trong
nghiên cứu của chúng tôi là bệnh tim bẩm sinh
tím, phân độ ASA, tăng áp động mạch phổi,
tình trạng cung lượng tim thấp, thời gian
THNCT, và sử dụng thuốc vận mạch sau mổ.
Rút NKQ muộn sau PT tim bẩm sinh ở trẻ

em là một vấn đề cần phải được quan tâm, vì nó
dẫn đến kéo dài thời gian nằm hồi sức, nằm viện
và các biến chứng đường thở, gia tăng chi phí

44

8.

9.

10.

Brix- Christensen (2001). The systemic inflammatory response
after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in children.
Acta Anaesthesiol Scand, 45 (6), 671 – 679.
2.Daniel Stromberg, Charles D. Fraser (1997). Peritoneal
Dialysis: An adjunct to pediatric postcardiotomy Fluid
management”. Pediatric Cardiology, pp 24269 – 277.
Davis S, Worley S et al (2004). Factors associated with early
extubation after cardiac surgery in young children. Pediatr Crit
Care Med, 5 (1), pp 63 – 68.
Durandy YD, Younes M et al (2008). Pediatric warm open heart
surgery and prolonged cross –clamp time. Ann Thorac Surg, 86
(6), pp 1941 – 1947.
Harrison AM, Cox AC, et al (2002). Failed extubation after
cardiac surgery in young children: Prevalence, pathogenesis, and
risk factors. Pediatr Crit care Med, 3 (2), pp 148 – 152.
Heinle JS, Diaz LK et al (1997). Early extubation after cardiac
operations in neonates and young infants. J Thorac Cardiovasc
Surg, 114 (3), pp 413 – 418.

Ko B, Mark WT, et al (1998). Pulmonary hypertension. Pediatric
Cardiac Intensive Care, 497 – 506.
Mac Intyre NR, Cook DJ et al (2001). Evidence-based guidelines
for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective
task force facilitated by the American College of Chest
Physicians; the American Association for Respiratory Care; and
the American College of Critical Care Medicine. Chest, 120 (6
Suppl), 375S – 395S.
Nguyễn Thị Quý và cs (2011). Đánh giá hiệu quả và an toàn của
phối hợp tê xương cùng bằng Levobupivacaine và morphine với
gây mê tổng quát trong phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh ở trẻ
em. Y Học thành phố Hồ Chí Minh, chuyên đề GMHS phụ bản
của tập 15, số 3, trang 65 - 74.
Shi S ZZ, Lui X et al (2008). Perioperative risk factors for
prolonged mechenical ventilation following cardiac surgery in
neonates and young infants. Chest, 134 (4), 768 – 774.
Szekely A, Sapi E et al (2006). Intraoperative and postoperative
risk factors for prolonged mechenical ventilation after pediatric
cardiac surgery. Pediatric Anesthesia, 16 (11), 1166 – 1176.

Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức