Lecture Medical assisting: Administrative and clinical competencies (2/e) - Chapter 15

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Medical Assisting
Chapter 15

Second Edition

Ramutkowski • Booth • Pugh • Thompson • Whicker

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Processing Health Care Claims
Objectives
15­1 List the basic steps of the health insurance claim 
process. 
15­2 Describe your role in insurance claims processing.
15­3 Explain how payers set fees.
15­4 Define Medicare and Medicaid.
15­5 Discuss TRICARE and CHAMPVA healthcare 
benefits programs.
15­6 Distinguish between HMOs and PPOs.
2


 Processing Healthcare Claims
 Objectives (cont.)
15­7  Explain how to manage a workers’ 
compensation case.

15­8  Apply rules related to coordination of benefits.
15­9  Describe the healthcare claim preparation 
process. 
15­10  Complete a Centers for Medicare and 
Medicaid service (CMS­1500) claim form. 
15­11 Identify three ways to transmit electronic 
claims. 
3


Basic Insurance Terminology


Medical insurance (health insurance) is a written 
contract policy between a policy holder and a health 
plan. 
Terms To Know

First Party The patient policy holder.
premium Amount of money paid by the policy holder to the 
insurance carrier. 
Second Party The physician who provides medical services.
benefits

Medical services provided.

Third Party The health plan.

4

Basic Insurance Terminology (cont.)


Deductible ­ a fixed dollar amount that must be 
paid or met once a year before third­party payers 
begin to cover expenses.



Coinsurance ­ a fixed percentage of coverage 
charges after the deductible is met.



Co­payment ­ a small fee that is collected at the 
time of the visit.




Exclusions ­ uncovered expenses.
Formulary ­ an approved list of drugs.
5


Basic Insurance Terminology (cont.)


Liability Insurance





Covers injuries caused by the  insured or on their 
property.

Disability Insurance


Insurance that is activated when the insured is 
injured or disabled.

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Types of Health Plans
Managed Care
Plans

• Controls both the financing and delivery of healthcare 
to policy holders.
• Both policy holders and physicians (participating 
physicians) are enrolled by the Managed Care 
Organizations (MCOs).
• In a capitated managed care plan, providers are paid 
a fixed amount regardless of the number of times the 
patient is seen by the physician.

• Oldest and most expensive type of plan

• Covers costs of select medical services
• Amount services determined by the physician

Fee For Service
Plans
7


Types of Health Plans (cont.)


Preferred Provider Organization (PPO)






A network of providers to perform services to 
plan members.
Physicians in the plan agree to charge discounted 
fees.

Health Maintenance Organization (HMO)




Physicians who contract with HMOs are often 
paid a capitated rate.

Patients pay premiums and a small co­payment, 
8
often $10.


Types of Health Plans (cont.)


Medicare is the largest federal program that provides 
healthcare to citizens aged 65 and older.




Managed by the Centers for Medicare and Medicaid 
Services (CMS)
Part A




Hospital insurance available to anyone receiving social security 
benefits.

Part B





Covers physician services, outpatient services, and many other 
services.
Available to persons 65 and older that are US citizens
A premium must be paid by all unlike Part A.
9


Types of Health Plans (cont.)
Types of Medicare Plans
 Fee­for­Service: The Original Medicare Plan






Allows the beneficiary to choose any licensed physician 
certified by Medicare.
A deductible was charged then Medicare paid 80 percent 
and the patient paid 20 percent. 

Medicare + Choice Plans


Allows patients to sign up for one of three plans:




Medicare Managed Care Plans

Medicare Preferred Provider Organization Plans (PPOs)
Medicare Private Fee­for­Service Plans
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Types of Health Plans (cont.)
Medicare Managed Care Plans

• Medical care is managed by a primary care physician (PCP)
• A small co­payment for each visit is required but no deductibles
• Some plans allow services from providers outside the network
Medicare Preferred Provider 
Organization Plan
• Patients do not need a PCP
• No referrals are required
• Costs less to use referrals 
   within the network

Medicare Private Fee­For­
Service Plan
• Operated by a private insurance 
company
• Co­payment may be required
• Physicians can bill patients for 
amount not covered by the plan
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Types of Health Plans (cont.)
Medicaid







A health­benefit program designed for:
 Low­income     Blind     Disabled patients
 Temporary assistance to needy families
 Foster children      Children born with disabilities
Not an insurance program
Funded by the federal and state government
Provides assistance such as:
 Physician services   Emergency services
 Laboratory and x­rays   SNF care   Vaccines
 Early diagnostic screening and treatment for minors
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Types of Health Plans (cont.)
Medicaid

Accepting 
Assignment
Physicians 
agreeing to treat 
Medicaid 
patients also 
agree to the set 
reimbursements.

Medi/Medi

Medicaid

Older or disabled 
patients unable to 
pay the difference 
between the bill 
and the Medicaid 
payment may 
qualify for both 
Medicaid and 
Medicare.
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Types of Health Plans (cont.)
Medicaid

State Guidelines
• Medicaid cards are issued monthly, so always ask the 
patient for a current card.
• Ensure that the physician signs all claims.
• Authorization must be received in advance for 
medical services.
• Verify deadlines for claim submissions.
• Treat Medicaid patients with the same 
professionalism and courtesy that you extend to other 
patients.

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Types of Health Plans (cont.)
Tricare and Champva






Run by the Defense 
Department
Healthcare benefit for 
families of uniformed 
personnel and retirees
TRICARE for Life is 
offered to persons 65 and 
older that are eligible for 
both TRICARE and 
Medicare.





Covers the expenses of 
dependent spouses and 
children of veterans with 
disabilities

Also covers surviving 
spouses and dependent 
children  of veterans who 
died in the line of duty or 
from service­connected 
disabilities
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Types of Health Plans (cont.)
Blue Cross and Blue Shield 


A nationwide federation of nonprofit and for­
profit service organizations that provide 
prepaid healthcare services to subscribers.



Specific plans for BCBS can vary greatly 
because each local organization operates 
under its own state laws.
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Apply Your Knowledge ­ Answer
A 72­year old disabled patient is being treated at an 
office that  accepts Medicaid. The total office visit is 
$165, but Medicaid will only reimburse a set fee of 
$125. In this situation, what is the most likely 

solution?
a. Bill the patient for the balance due.
b. Expect the balance to be paid at the time of service
c. This patient more than likely has a secondary employer 
health insurance plan.
d. This patient may qualify for the Medi/Medi coverage.
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Workers’ Compensation
 Insurance covering accidents or diseases 
incurred in the workplace.
 Federal law requires that employers purchase 
a minimum amount of workers’ 
compensation insurance.

Coverage Includes
 Basic medical treatment
 Rehabilitation costs

 Weekly or monthly amount paid
   to patient while not employed
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The Claims Process: An Overview
Services Provided by 
the Physician’s Office
• Obtain patient information
• Determine diagnosis and fees 

based on services provided
• Records patient payments
• Prepares healthcare claims
• Reviews the insurer’s 
processing of the claim
 

Tasks Supported by using
a Billing Program
• Gathering and reporting patient 
information
• Verifying patient’s insurance 
coverage
• Recording procedures and 
services performed
• Filing insurance claims and 
billing patients
• Reviewing and recording 
payments
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Obtaining Patient Information
Personal Information
• Name

• Home address
• Telephone number
• Date of birth
• Social security number

• Emergency contact person 
• Current employer
• Employer address and telephone number
• Insurance carrier and date of coverage
• Insurance group plan
• Insurance identification number
• Name of subscriber or insured

Release Signatures
• Form to release insurance  
information to insurance 
carrier
• Form for assignment of 
benefits
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Coordination of Benefits




Legal clauses that 
prevent duplication 
of payment.
Primary or main 
insurance plan pays 
first, and then the 
secondary or 
supplemental plan 

pays the deductible 
and co­payment.

The Birthday Rule
If a husband and wife both 
have a family insurance plan, 
the insurance plan of the 
person born first will become 
the primary payer.  
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Coordination of Benefits (cont.)


Physician’s Services





The physician writes the diagnosis and treatment 
The medical assistant translates the medical 
terminology into codes for reimbursement

Referrals to Other Services


The medical assistant may also be requested to 
secure authorization from the insurance company 

for additional services.
22


Insurer’s Processing and Payment
Insurance claims are reviewed for:

 Medical Necessity
 Allowable Benefits
 Payment and 
Explanation of Benefits
23


Payment and Remittance Advice


Information found on the Remittance 
Advice (RA) Form:








Insured name and identification number
Name of beneficiary
Claim number

Date, place, and type of service
Amount billed and amount allowed
Amount of co­payment and payments made
Notation of any services not covered
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Reviewing the Insurer’s Remittance
Advice and Payment






Verify all information on the remittance 
advice (RA) line by line.
If a claim is rejected check the diagnosis 
codes for accuracy.
Track all unpaid claims using either a 
follow­up log or computer automation.
25