Kết quả điều trị phẫu thuật các tổn thương đường mật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CÁC TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT
Võ Văn Hùng*, Nguyễn Cao Cương*, Văn Tần*

TÓM TẮT
Mở đầu: Tổn thương đường mật do phẫu thuật là một biến chứng phức tạp, khó điều trị, có thể gây
hậu quả trầm trọng, thậm chí tử vong. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá vai trò của phẫu
thuật trong việc xử trí biến chứng này.
Phương pháp: hồi cứu và tiền cứu, mô tả.
Kết quả: Trong 4 năm từ 01/2003 đến 12/2006 chúng tôi có 21 trường hợp tổn thương đường mật
được xử trí bằng phẫu thuật. 29% phát hiện trong khi mổ, 24% trong thời gian hậu phẫu, 47% phát hiện
muộn sau mổ. Tùy theo mức độ thương tổn, chúng tôi may chỗ rách bằng mổ nội soi hoặc mổ mở (có hoặc
không có dẫn lưu Kehr), khâu nối OMC tận – tận với dẫn lưu Kehr, nối đường mật – hổng tràng Roux en
Y. Tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ 9,5%, dò mật tự hết 24%. Không có trường hợp nào có biến chứng
phải mổ lại, không có tử vong.
Kết luận: Điều trị tổn thương đường mật có nhiều phương pháp khác nhau. Trong những trường hợp
tổn thương lớn, mất đọan OMC, hẹp đường mật hoàn toàn, điều trị nội soi thất bại, phẫu thuật là cần thiết
và có kết quả tốt.

ABSTRACT
RESULTS OF SURGICAL MANAGEMENT OF IATROGENIC BILE DUCT INJURIES
Vo Van Hung, Nguyen Cao Cuong, Van Tan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 61- 70
Background: Iatrogenic bile duct injury is a serious and possibly mortal complication. The treatment is
very difficult and complex. The goal of this study is to evaluate the role of surgery in managing this disease.
Methods: retrospective and prospective study.
Results: Between January 2003 and December 2006, 21 patients with iatrogenic bile duct injuries
underwent surgical treatment. 29% detected during operation, 24% in postoperative period, 47% later.

According to degree of bile duct injuries we made lacerated dile duct suture (laparoscopic or open surgery),
end-to-end repair, Roux-en-Y biliary-enteric anastomosis. The infected wound rate 9,5%; the bile leak rate
24% (spontaneously resolved within a few days). No complication required reoperation, no death.
Conclusion: There are many methods of treatment for bile duct injuries. In most cases such as: major
injuries, failed endoscopic managed injuries… Surgical repair is required with minimal morbidity and good
outcomes.
tỉ lệ tai biến và biến chứng do cuộc mổ hoặc do
MỞĐẦU
bệnh lý của bệnh nhân gây ra. Những tổn
Hiện nay, số bệnh nhân bị các bệnh lý túi
thương đường mật do phẫu thuật làmột vấn đề
mật và đường mật được điều trị bằng phẫu
lớn, nhất là trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
thuật càng ngày càng nhiều. Các phẫu thuật nội
Trong đa số các báo cáo, tỉ lệ này đều cao hơn so
soi điều trị bệnh lý này cũng được áp dụng rộng
với phẫu thuật mở, ngay cả khi được thực hiện
rãi hơn. Trong phẫu thuật, bao giờ cũng có một
bởi các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm(5,8,20).
* Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Các thương tổn đường mật bao gồm tổn thương
ống mật chủ, ống gan. Các tổn thương này có thể
được phát hiện và xử trí ngay trong khi mổ. Tuy

nhiên, có một số trường hợp các tổn thương
không được phát hiện trong khi mổ gây nên
những bệnh cảnh khác nhau trong thời gian hậu
phẫu như viêm phúc mạc mật,dò mật, vàng da
tắc mật, nhiễm trùng đường mật. Đôi khi, biểu
hiện muộn sau một thời gian vài tuần, vài tháng
như hẹp đường mật. Đây là những bệnh không
phổ biến nhưng lànhững thách thức điều trị trên
lâm sàng. Triệu chứng của bệnh có thể không
rầm rộ, nhưng gây những biến chứng rất trầm
trọng đe dọa tính mạng bệnh nhân như viêm
đường mật tiến triển, áp xe gan, xơ gan. Điều
trị những tổn thương này có thể bằng nội soi
nong hay đặt stent, hoặc phẫu thuật. Khuynh
hướng điều trị bằng nội soi được nhiều phẫu
thuật viên ưa thích nhưng có những trường
hợp không thể đưa stent qua được và tỉ lệ hẹp
tái phát cao(7). Gần đây, có một số nghiên cứu
điều trị các tổn thương này bằng phẫu thuật
nội soi, tuy nhiên số trường hợp còn ít và thời
gian mổ rất dài (8h-10h).
Tại Việt Nam, chưa có nhiều công trình
nghiên cứu về bệnh lý này. Do đây là bệnh ít
gặp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu và
tiền cứu từ 1/2003 đến 01/2007 những trường
hợp thương tổn đường mật do phẫu thuật, được
điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân.

Mục tiêu
Mục tiêu tổng quát

Đánh giá vai trò của phẫu thuật trong điều
trị các thương tổn đường mật do phẫu thuật.
Mục tiêu chuyên biệt:
Đề xuất chỉ định điều trị các thương tổn
đường mật do phẫu thuật.
Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật
các thương tổn đường mật do phẫu thuật dựa
vào tỉ lệ thành công, tỉ lệ biến chứng của phẫu
thuật. Chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích
hợp cho từng trường hợp cụ thể.

Chuyên
đề HN KH KT BV Bình Dân
2

Nghiên cứu Y học

Phương pháp nghiên cứu
Loại nghiên cứu
Hồi cứu và tiền cứu. Nghiên cứu mô tả.
Cở mẫu
Là bệnh ít gặp, cở mẫu nhỏ.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các trường hợp bệnh nhân được chẩn
đoán có thương tổn đường mật do phẫu thuật,
được điều trị bằng phẫu thuật, nhập viện trong
thời gian từ tháng 1/2003 đến hết tháng 12/2006.
*Các tổn thương phát hiện và xử trí ngay trong lúc
mổ
Rách, đứt ngang, mất đoạn ống mật chủ, ống

gan theo phân loại Strasberg. Các phương pháp
điều trị trong lúc mổ như: may chỗ rách, tạo
hình, khâu nối đường mật, khâu nối đường mật
– hổng tràng.
* Các tổn thương biểu hiện trong hậu phẫu
Viêm phúc mạc mật, dò mật, tắc mật, nhiễm
trùng đường mật. Bệnh nhân được làm các chẩn
đoán hình ảnh để có chẩn đoán chính xác như:
ERCP, ECHO, PTC, MRCP. Đánh giá theo phân
loại strasberg. Các phương pháp phẫu thuật
điều trị như: tạo hình ống mật chủ, khâu nối ống
mật chủ, hoặc khâu nối đường mật - hổng tràng.
*Các tổn thương biểu hiện muộn: hẹp đường mật.
Bệnh nhân được làm các chẩn đoán hình
ảnh, đánh giá vị trí tổn thương, mức độ tổn
thương theo phân loại Strasberg. Chọn lựa bệnh
nhân được điều trị bằng phẫu thuật. Các
phương pháp phẫu thuật như khâu nối đường
mật-hổng tràng, khâu nối OMC.
Phân lọai Strasberg:
- Lọai A: Dò mật từ ống túi mật, giường túi
mật.
- Lọai B: Cột ống gan phụ.
Lọai C: Dò mật từ ống gan phụ.
Lọai D: Rách thành bên ống mật chủ (OMC),
Lọai E:
- E1: tổn thương đường mật, đọan ống gan
chung còn lại > 2cm.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Nghiên cứu Y học

- E2: tổn thương đường mật, đọan ống gan
chung còn lại < 2cm.

Tổn thương đường mật phát hiện trong
khi mổ

- E3: tổn thương chỗ hợp lưu 2 ống gan (P)
và (T).

Chúng tôi có 6 trường hợp tổ thương
đường mật được phát hiện trong khi mổ, tỉ lệ
29%, với 4 trường hợp phẫu thuật nội soi, 2
trường hợp phẫu thuật mở. Theo tường trình
phẫu thuật, 5 trường hợp viêm túi mật cấp,
vách dày phù nề, cổ dính OMC, 1 trường hợp
áp xe túi mật, vách dày xơ chai. Có 3/6 trường
hợp có sỏi kẹt cổ túi mật.

- E4: tổn thương trên chỗ hợp lưu 2 ống gan.
- E5: lọai E và có tổn thương ống gan phụ.
Thu thập các dữ kiện về lâm sàng và cận lâm
sàng, diễn tiến hậu phẫu, tái khám, đánh giá kết
quả dựa vào các triệu chứng như đau hạ sườn
(P), sốt nhiễm trùng, vàng da, dò mật tái phát,
hẹp đường mật tái phát.

Đánh giá kết quả
Kết quả xấu khi có biểu hiện dò mật kéo dài,
hẹp đường mật, hẹp miệng nối đường mật –
hổng tràng, nhiễm trùng đường mật tái diễn.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân bị bệnh lý đường mật do
ung thư.
- Các trường hợp hẹp đường mật nguyên
phát.
Các trường hợp thương tổn đường mật do
phẫu thuật nhưng được điều trị bằng phương
pháp khác như nong đường mật xuyên gan qua
da, qua nội soi, đặt stent.
Phân tích số liệu
Số liệu xử lý bằng các phép thống kê đối với
cở mẫu nhỏ.

KẾT QUẢ
Trong 4 năm từ 01/2003 đến 12/2006 chúng
tôi có 21 trường hợp tổn thương đường mật do
phẫu thuật với 7 bệnh nhân nam và 14 bệnh
nhân nữ. Tuổi trung bình 52 (từ 25 đến 84 tuổi).
Trong đó, 14 trường hợp cắt túi mật nội soi, 6 cắt
túi mật mở, 1 trường hợp cắt túi mật và mở
OMC lấy sỏi nội soi.
Trong năm 2006, bệnh viện chúng tôi phẫu
thuật 1892 trường hợp cắt túi mật, gồm 1584
trường hợp mổ nội soi, 274 mổ mở, và 34 nội soi
chuyển hở. Có 3 trường hợp tổn thương đường
mật tại bệnh viện, 2 trường hợp khác từ nơi khác

chuyển đến, vì vậy tỉ lệ tổn thương đường mật là
0,16% trong năm 2006.

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

Thương tổn được ghi nhận
- Rách OMC (D): 4 trường hợp, trong đó 2
trường hợp rách nhỏ được may bằng nội soi.
- Rách lớn OMC (D): 2 trường hợp, cả 2
trường hợp này đều được chuyển mơ,û may lại
OMC dẫn lưu Kehr xa chỗ may OMC.
- Đứt OMC, đọan ống gan còn lại < 2cm (E2):
1 trường hợp, xử trí bằng khâu nối ống gan
chung-hổng tràng Roux en Y.
- Đứt cả 2 ống gan (E4): 1 trường hợp, xử trí
bằng phẫu thuật Kasai.

Tổn thương phát hiện sớm trong thời
gian hậu phẫu
Chúng tôi có 5 trường hợp tổn thương
đường mật phát hiện sớm trong thời gian hậu
phẫu, tỉ lệ 24%, với 4 trường hợp mổ nội soi và1
trường hợp mổ mở. Thời gian xuất hiện triệu
chứng trung bình 10,4 ngày (từ 7 đến 15 ngày).

Biểu hiện lâm sàng
Tụ dịch mật và dẫn lưu ra mật 1 trường hợp,
viêm phúc mạc mật 4 trường hợp.
Các triệu chứng bao gồm: đau hạ sườn (P),
vàng da, sốt, chướng bụng, tăng bạch cầu, tăng

bilirubine, tăng men gan. Siêu âm 100% trường
hợp có tụ dịch dưới gan hoặc dịch ổ bụng. Có 2
trường hợp bệnh nhân đã xuất viện, nhập viện
lại mổ cấp cứu vì viêm phúc mạc. Các trường
hợp không mổ cấp cứu đều được thực hiện
ERCP. Tuy nhiên, 1 trường hợp không tìm được
OMC, 2 trường hợp tổn thương nặng, không xử
trí được bằng nội soi.

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Theo tường trình phẫu thuật, có 3 trường
hợp túi mật vách mỏng, 1 trường hợp viêm cấp,
1 trường hợp viêm mãn.
Khi mổ lại chúng tôi ghi nhận
- Rách đường mật (D): 2 trường hợp, với 1
trường hợp rách OMC và 1 trường hợp rách ống
gan. Các bệnh nhân này nhập viện lại sau khi
mổ cắt túi mật nội soi 7 ngày và 10 ngày. Cả 2
trường hợp đều có biểu hiện lâm sàng viêm
phúc mạc. Đặc biệt, có 1 trường hợp được ghi
nhận có hoại tử chỗ vết rách có lẽ do đốt. Xử trí
phẫu thuật 2 trường hợp này là may chỗ rách và
dẫn lưu Kehr.
- Đứt OMC: 1 trường hợp. Xử trí phẫu thuật
là khâu nối OMC tận-tận và dẫn lưu Kehr.
- Đứt OMC: 1 trường hợp E1, 1 trường hợp
E2. Xử trí phẫu thuật làkhâu nối ống gan chunghổng tràng Roux en Y.

Tổn thương phát hiện muộn sau mổ
(hẹp đường mật)
Chúng tôi có 10 trường hợp hẹp đường mật,
tỉ lệ 47%, với 7 trường hợp mổ nội soi và 3
trường hợp mổ mở. Trong đó có 6 trường hợp (5
mổ nội soi, 1 mổ mở) từ nơi khác chuyển đến.
Có 2 trường hợp đã mổ lại tại bệnh viện đầu tiên
để xử lý tổn thương đường mật, nhưng không
thành công.
Thời gian từ lúc mổ đến khi vào BVBD trung
bình 32 tháng (1 tháng đến 96 tháng).
Triệu chứng bao gồm: 100% vàng da, 80%
ngứa, 60% đau hạ sườn (P), 30% sốt, 20% xơ gan.
Các xét nghiệm sinh hóa: 40% bạch cầu >
10.000/ mm3, 100% tăng bilirubine > 10 mg% (2,7
mg% đến 33mg%), 100% tăng SGOT trung bình
90UI/l, 90% tăng SGPT trung bình 66UI/l.

Về chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: 100% có dãn đường mật trong
gan, 2 trường hợp có xơ gan lách to, 1 trường
hợp có báng bụng.
- ERCP: có 6 trường hợp được thực hiện
ERCP. Tuy nhiên, thất bại 2 trường hợp, 4

Chuyên
đề HN KH KT BV Bình Dân
4

Nghiên cứu Y học

trường hợp còn lại có hình ảnh tắc rốn gan,
thuốc không lên được đường mật trong gan.
- PTC: 6 trường hợp được thực hiện có hình
ảnh tắc hoàn toàn ống gan chung.
- MRCP: chỉ 3 trường hợp được thực hiện kỹ
thuật này, có hình ảnh tắc ống gan chung.
Khi mổ lại chúng tôi ghi nhận:
- Hẹp 1 đoạn ngắn OMC: 1 trường hợp,
trường hợp này được tạo hình nối lại OMC, dẫn
lưu Kehr.
- Hẹp ống gan chung (E2): 7 trường hợp. Xử
trí phẫu thuật làkhâu nối ống gan chung-hổng
tràng Roux en Y.
- Hẹp chỗ hợp lưu 2 ống gan (E3): 1 trường
hợp. Xử trí phẫu thuật là khâu nối 2 ống ganhổng tràng Roux en Y.
Hẹp cao trên chỗ hợp lưu 2 ống gan (E4): 1
trường hợp. Xử trí bằng phẫu thuật Kasai.
Thời gian mổ 21 trường hợp:
- Khâu chỗ rách, khâu nối OMC: trung bình
98 phút (70-120 phút)
- Nối ống gan chung hổng-tràng: trung bình
160 phút (100-220 phút).
- Nối 2 ống gan-hổng tràng: 100 phút.
- Phẫu thuật Kasai: trung bình 330 phút (240
và 420 phút).
Thời gian hậu phẫu trung bình sau mổ 10,6
ngày (7- 17 ngày).
Biến chứng: nhiễm trùng vết mổ 2 trường

hợp, tỉ lệ 9,5%; dò mật ống dẫn lưu 5 trường
hợp, tỉ lệ 24%. Các trường hợp dò mật này đều
tự hết trong thời gian hậu phẫu.
Không có biến chứng cần mổ lại.
Không có tử vong.
Theo dõi 1 tháng sau mổ tốt 100%.
Theo dõi lâu dài đến 04/2007 được 10 trường
hợp.
Theo dõi được 5 trường hợp tổn thương
đường mật đơn giản, xử trí bằng khâu hoặc nối
đường mật. Thời gian theo dõi từ 6-32 tháng,
trung bình là 17,3 tháng, kết quả tốt.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
Theo dõi được 5 trường hợp tổn thương
đường mật nặng, xử trí bằng khâu nối mật-ruột
và phẫu thuật Kasai. Thời gian theo dõi từ 23-46
tháng, trung bình 36,6 tháng. Có 2 trường hợp
thỉnh thoảng có đau ít hạ sườn (P), khó tiêu ít,
Rách
ĐM (D)

Đứt
OMC

Trong khi mổ

4

Hậu phẫu

2

1

6

1

E1

E2

1

1

sốt nhẹ. Chúng tôi có thực hiện siêu âm được 2
bệnh nhân với kết quả tốt. Trong số 5 bệnh nhân
này, 4 bệnh nhân nhận định kết quả phẫu thuật
là tốt, hài lòng với cuộc mổ; 1 bệnh nhân cho
rằng kết quả phẫu thuật là trung bình.
E3

1

Muộn sau mổ
Tổng số

Hẹp
ngắn

1
1

1

Xử trí
NS

1

2

1

1

9

1

2

Carl Langebuch là người đầu tiên thực hiện
cắt túi mật năm 1882. Trong thời kỳ này, tổn
thương đường mật không được nhắc đến, có thể
do số trường hợp cắt túi mật quá ít. Cho đến
năm 1905, Mayo báo cáo 2 trường hợp hẹp

đường mật sau phẫu thuật cắt túi mật, được
điều trị bằng cách nối OMC tá tràng. Sau đo,ù số
trường hợp tổn thương đường mật tăng lên
nhanh chóng, vì phẫu thuật cắt túi mật càng
ngày càng trở nên là một phẫu thuật phổ biến
trên thế giới. Tổn thương đường mật có thể do
nhiều loại phẫu thuật khác như cắt dạ dày, cắt
gan, chấn thương gan, điều trị can thiệp ung thư
gan… nhưng cắt túi mật là nguyên nhân thường
gặp nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 20
trường hợp do cắt túi mật nội soi hoặc mở, 1
trường hợp cắt túi mật và mở ống mật chủ nội
soi, không có nguyên nhân nào khác. Phát hiện
và xử trí tổn thương đường mật là 1 thách thức
cho mọi phẫu thuật viên ngoại tổng quát. Mọi
phẫu thuật viên đều biết rõ những yếu tố nguy
cơ, nhưng tổn thương đường mật vẫn xảy ra,
ngay cả khi được thực hiện bỡi những phẫu
thuật viên kinh nghiệm nhất. Tỉ lệ tổn thương
đường mật theo nhiều nghiên cứu thay đổi từ
0,13- 0,9%(6,8,13). Tỉ lệ của chúng tôi trong năm
2006 là 0,16%, đây là 1 tỉ lệ thấp so với các
nghiên cứu nước ngoài.
Đa số tác giả cho rằng tỉ lệ tổn thương đường
mật tăng từ 0,1-0,2% lên 0,4-0,7% giữa giai đoạn
cắt túi mật hở và nội soi. Trong 21 trường hợp,

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

E4

7

BÀNLUẬN

Nghiên cứu Y học

Xử trí mổ mở
Khâu nối OMC

Nối mật- ruột

2

2

3

2

1
2

6

13

chúng tôi có 6 trường hợp mổ hở và 14 trường
hợp mổ nội soi. Do số trường hợp còn ít nên
chưa có giá trị thống kê.

Tổn thương đường mật phát hiện trong
khi mổ
Tỉ lệ này không nhiều từ 20-39% (4,17,20).
Chúng tôi có 6/15 trường hợp phát hiện trong
khi mổ, tỉ lệ 40%. Theo mô tả tường trình phẫu
thuật: 1 trường hợp áp xe túi mật, vách dày xơ
chai. 5 trường hợp còn lại viêm cấp, vách dày
phù nề, cổ dính OMC, 3 trong 5 trường hợp này
có sỏi kẹt cổ túi mật. Đây chính là những yếu tố
nguy cơ được nhiều tác giả đề cập. Strasberg (21)
cho rằng viêm mãn, sẹo dính, chảy máu làm mờ
phẫu trường, và bất thường giãi phẫu cũng là
những mối nguy hiểm gây tổn thương đường
mật. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, không
ghi nhận những bất thường về giãi phẫu.
Để giảm tỉ lệ tổn thương đường mật và phát
hiện ngay trong khi mổ, Debru(6) đề nghị chụp
đường mật thường qui trong khi mổ. Tác giả có
90,7% của 3145 trường hợp cắt túi mật nội soi, có
chụp đường mật trong khi mổ, phát hiện được 4
trường hợp tổn thương đường mật trong khi
mổ, 1 trường hợp sau mổ. Tỉ lệ tổn thương
đường mật là 0,16% với 80% phát hiện đươcï
trong khi mổ. Debru cho rằng chụp đường mật
trong khi mổ giúp hạ thấp tỉ lệ và giảm mức độ
trầm trọng tổn thương đường mật, đồng thời
tăng tỉ lệ phát hiện được trong khi mổ.
Ngược lại, rất nhiều tác giả không đồng ý
chụp đường mật thường qui trong khi

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
mổ(4,5,17,19,20). Slater có 43% trường hợp được chụp
đường mật trong khi mổ, nhưng không phát
hiện được 2/3 trường hợp tổn thương đường
mật, và cho rằng nó không thể thay thế được
việc bóc tách cẩn thận trong khi mổ. Những lý
do các tác giả này không chuộng chụp đường
mật trong khi mổ thường qui là do tăng chi phí
điều trị, kéo dài thời gian mổ, đồng thời chính
thao tác chụp có thể gây tổn thương đường mật,
hoặc đôi khi tổn thương đã xảy ra trước khi
chụp đường mật. Lillemoe(14) khuyên chỉ nên
chụp đường mật trong khi mổ khi thấy có dò
mật, hoặc có bất thường giãi phẫu.Trong lô
nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp
nào chụp hình đường mật trong khi mổ, tuy vậy
tỉ lệ tổn thương đường mật rất ít (0,16% trong
năm 2006), vì vậy vai trò của nó có lẽ không
quan trọng bằng kỹ thuật mổ và các yếu tố nguy
cơ.
Đa số tác giả cho rằng kỹ thuật mổ có vai trò
quyết định trong việc giảm tỉ lệ tổn thương
đường mật. Nguyên nhân phổ biến nhất là lầm
OMC với ống túi mật. Trong khi mổ cắt túi mật
chỉ có động mạch túi mật và ống túi mật là 2 cấu
trúc cần phải cắt. Việc xác định rõ 2 cấu trúc này

là chìa khóa an toàn của phẫu thuật(21). Olsen(17)
đề nghị nguyên tắc cơ bản và đơn giản, là không
cột hoặc cắt bất cứ cấu trúc nào cho đến khi xác
định chắc chắn. Kỹ thuật bóc tách nên bắt đầu từ
phúc mạc phía sau chỗ nối ống túi mật và túi
mật, bộc lộ rõ vùng tam giác Calot cả mặt trước
và mặt sau cho đến khi có hình chữ “V”, khi đó
mới được dùng clip hoặc cột(4,12).
Xử trí tổn thương đường mật trong khi mổ
tùy theo mức độ thương tổn. Những vết rách
nhỏ thành bên OMC có thể được may ngay bằng
nội soi ổ bụng, không cần chuyển mở, chúng tôi
có 2 trường hợp xử trí bằng cách này với kết quả
tốt. Nhưng những trường hợp vết rách lớn hoặc
đứt ngang OMC, cần chuyển mở để xử trí. Khâu
nối tận-tận OMC là phương pháp được ưa thích,
nhưng lưu ý là OMC không được mất nhiều mô,
không bóc tách nhiều làm ảnh hưởng mạch máu
nuôi dưỡng, sẽ gây hẹp đường mật về sau.(23).

Chuyên
đề HN KH KT BV Bình Dân
6

Nghiên cứu Y học

Nếu đoạn tổn thương < 1cm và 2 đầu có thể áp
nhau không căng, có thể khâu nối tận-tận, đồng
thời dẫn lưu Kehr trên hoặc dưới chỗ nối. Chúng
tôi cũng có 2 trường hợp nối OMC và dẫn lưu

Kehr. Trong trường hợp tổn thương gần chỗ chia
hai ống gan hoặc đoạn OMC bị mất > 1cm, đa số
báo cáo đều khuyên không nên khâu nối OMC
tận-tận. Trong trường hợp này nên đóng đầu xa
và khâu nối đầu trên với ruột non kiểu Roux en
Y(14,5). Nhiều phẫu thuật viên dùng stent qua
miệng nối giúp bảo vệ chỗ khâu nối và chụp lại
đường mật sau mổ. Trong 2 trường hợp nối mật
ruột xử trí tổn thương đường mật trong khi mổ
của chúng tôi, có 1 trường hợp đặt dẫn lưu Kehr
làm nòng qua chỗ khâu nối, được rút sau 2 tuần.
Những khó khăn khi khâu nối OMC hoặc khâu
nối OMC-hổng tràng ngay khi phát hiện tổn
thương đường mật là kích thước OMC nhỏ, thiếu
máu nuôi dưỡng do bóc tách nhiều hoặc do nhiệt
khi đốt và đôi khi có bất thường giãi phẫu(23).

Tổn thương đường mật phát hiện trong
thời gian hậu phẫu
Biểu hiện lâm sàng tổn thương đường mật
trong thời gian hậu phẫu thường có 2 tình
huống(14)
- Tắc mật với đau hạ sườn (P), vàng da
niêm, tăng bilirubine, men gan, phosphatase
kiềm. Các triệu chứng thường xuất hiện sau
khi mổ 2-3 ngày.
- Dò mật qua dẫn lưu hoặc vào khoang phúc
mạc có thể gây áp xe dưới gan, dưới hoành hay
viêm phúc mạc mật.
Các trường hợp của chúng tôi có biểu hiện

lâm sàng theo tình huống thứ hai với 1 trường
hợp dò mật và 4 trường hợp viêm phúc mạc
mật. Thời gian bắt đầu có triệu chứng trung bình
10,4 ngày, tương tự nghiên cứu của Caroll(4) là 10
ngày. Các triệu chứng cũng tương tự như các
nghiên cứu khác như đau hạ sườn (P), vàng da,
sốt, chướng bụng, dò mật qua dẫn lưu, tăng
bilirubine, tăng men gan… Như vậy, sau khi
phẫu thụât đường mật, cần lưu ý có tổn thương
đường mật khi bệnh nhân có những biểu hiện


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
như trên. Có lẽ, siêu âm là phương tiện đơn giản
giúp chẩn đoán có tụ dịch mật hoặc viêm phúc
mạc mật, 100% trường hợp của chúng tôi có dịch
mật trong ổ bụng khi siêu âm, Bakhsh(2) có 75%
có tụ dịch trên siêu âm. Tuy nhiên, để chẩn đoán
chính xác vị trí, mức độ tổn thương đường mật
cần có các chẩn đoán hình ảnh khác như ERCP,
PTC, MRCP. Trong giai đoạn sớm sau mổ, đa số
tác giả đề nghị ERCP là chọn lựa đầu tiên(1,3,10).
ERCP vừa có vai trò chẩn đoán vừa có vai trò
điều trị trong những trường hợp vết rách nhỏ,
dò mỏm túi mật, hẹp đường mật không hoàn
toàn. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp không
thực hiện thành công ERCP do nhiều lý do
khách quan như túi thừa tá tràng, biến dạng
vùng tá tràng và không tìm thấy nhú Vater.
ERCP cũng có giới hạn vì là kỹ thuật có xâm lấn,

có biến chứng và không thấy được phần trên chỗ
tổn thương. Trong những trường hợp đó, nhiều
tác giả đề nghị chụp PTC vì thấy được hình
dáng phần trên của đường mật, giúp ích cho
phẫu thuật tái tạo, ngoài ra PTC còn giúp giãi áp
đường mật trước mổ(3,14). Các trường hợp phát
hiện tổn thương đường mật trong thời gian hậu
phẫu của chúng tôi biểu hiện lâm sàng là dò mật
qua dẫn lưu và viêm phúc mạc mật, không có
trường hợp nào có bệnh cảnh tắc mật, chúng tôi
nghĩ ERCP có lẽ thích hợp hơn là PTC trong
bước đầu chẩn đoán và điều trị tổn thương
đường mật trong giai đoạn này. Gần đây có 1
phương tiện chẩn đoán hình ảnh đường mật rất
được ưa chuộng là MRCP(1,14) và là 1 kỹ thuật
không xâm lấn tuy nhiên chi phí còn khá cao.
Trong 5 trường hợp tổn thương đường mật
phát hiện trong thời gian hậu phẫu có 2 trường
hợp bệnh nhân đã xuất viện 24h sau mổ, nhập
viện lại sau 7 ngày và 10 ngày vì viêm phúc mạc
phải mổ cấp cứu chưa kịp làm các chẩn đoán
hình ảnh. Có 1 trường hợp dò mật qua dẫn lưu
được thực hiện ERCP có hình ảnh tắc vùng ống
túi mật, không đặt stent được, trường hợp này
ERCP giúp chẩn đóan được tổn thương đường
mật nhưng không giúp điều trị. Những trường

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

hợp điều trị được bằng ERCP không nằm trong
lô nghiên cứu của chúng tôi.
Khi mổ lại 2 trường hợp cấp cứu vì viêm
phúc mạc, sang thương chỉ là vết rách nhỏ OMC
và ống gan chung. Ghi nhận 1 trường hợp bờ vết
rách bị đen, nghi ngờ có thể do sử dụng đốt
trong khi mổ. Carroll ghi nhận 5 trường hợp
(11%) tổn thương do clip và do đốt. Tổn thương
do nhiệt được xem là 1 trong những nguyên
nhân gây tổn thương đường mật. Strasberg
khuyên phải cẩn thận khi sử dụng đốt ở vùng
tam giác Calot, cường độ < 25W, mỗi lần chỉ tách
một mảnh mô nhỏ, phải chắc rằng bề mặt đốt
cầm máu đã rời khỏi các mô lân cận, không
dùng nhiệt cắt ống túi mật vì có thể hoại tử mỏm
túi mật và OMC lân cận.

Xử trí tổn thương đường mật trong thời
gian hậu phẫu
Nhiều tác giả(14,18) đề nghị điều trị trước mổ
như: điều trị nhiễm trùng nếu có,cần dùng
kháng sinh phổ rộng, dẫn lưu đường mật qua
PTC, chọc dò dẫn lưu dịch mật trong ổ bụng.
Nếu đã kiểm soát được tình trạng nhiễm trùng,
không nên vội vả phẫu thuật tạo hình lại đường
mật. Bỡi vì, khi đã giãi áp được đường mật phía
trên và dẫn lưu được mật ra ngoài, chúng ta có
thể đã điều trị được các tổn thương dò nhỏ.
Trong những trường hợp này, nên cho bệnh

nhân xuất viện trong thời gian vài tuần, để giảm
tình trạng viêm tại vùng thương tổn và hồi phục
sức khỏe. Đối với các tổn thương đường mật lớn
và không thể điều trị bằng nội soi, việc chỉ định
mổ lại là cần thiết. Cả 5 trường hợp của chúng
tôi buộc phải mổ sớm vì viêm phúc mạc và dò
mật với số lượng lớn.

Tổn thương đường mật phát hiện muộn
sau mổ (hẹp đường mật)
Tổn thương đường mật do phẫu thuật đôi
khi có biểu hiện lâm sàng rất muộn sau mổ lần
trước, có thể vài tuần, vài tháng thậm chí vài
năm. Nguyên nhân được cho là hậu quả của tổn
thương do nhiệt, phản ứng viêm quá mức do
bóc tách, do clip, hoặc do lần khâu nối OMC tận-

7


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
tận trước đó không đúng kỹ thuật(14). Thời gian
xuất hiện triệu chứng của 10 trường hợp trong lô
nghiên cứu trung bình 32 tháng (từ 1 đến 96
tháng), có 6 trường hợp từ bệnh viện khác
chuyển đến.
Biểu hiện lâm sàng của hẹp đường mật
thường liên quan với tắc mật và viêm đường
mật, nếu phát hiện trễ có thể có xơ gan thứ phát
do tắc mật. Các triệu chứng gồm vàng da, ngứa,

đau hạ sườn P, sốt, tăng men gan, tăng
bilirubine. Chúng tôi nhận thấy dấu hiệu tắc mật
chiếm ưu thế hơn dấu hiệu nhiễm trùng. Siêu
âm có dãn đường mật trong gan cả 10 trường
hợp, có 2 trường hợp có xơ gan. ERCP được thực
hiện cho 6 trường hợp, 2 trường hợp thất bại; 4
trường hợp có hình ảnh tắc mật vùng rốn gan
thuốc không lên được đường mật trong gan.
PTC được thực hiện cho 6 trường hợp có hình
ảnh tắc hoàn toàn ống gan chung. MRCP thực
hiện cho 3 trường hợp có hình ảnh dãn đường
mật trong gan đến vùng rốn gan. Chúng tôi
nhận thấy hình ảnh của PTC và MRCP rất giúp
ích trong hướng phẫu thuật tái tạo đường mật.
Do đó,đối với những trường hợp tổn thương
đường mật phát hiện muộn sau mổ thì PTC và
MRCP thích hợp hơn ERCP. Nếu hình ảnh
đường mật còn thông thương mật – ruột, khi đó
sẽ thực hiện ERCP với hy vọng có thể nong hoặc
đặt stent đường mật. Trong trường hợp tắc
nghẽn hoàn toàn như 10 trường hợp trong lô
nghiên cứu, chỉ định phẫu thuật là cần thiết.
Xử trí hẹp đường mật sau mổ có thể bằng
phẫu thuật hoặc bằng nội soi. Theo nghiên cứu
củaGiovanni(7) phẫu thuật cho kết quả lâu dài tốt
hơn nội soi, nhưng nếu nội soi thành công thì kết
quả tương đương với ít tử vong hơn. Tác giả
xem nội soi là chọn lựa đầu tiên,chỉ định phẫu
thuật dành cho các trường hợp hẹp hoàn toàn
hoặc điều trị nội soi thất bại. Hầu như tất cả các

nghiên cứu đều cho rằng khâu nối OMC-hổng
tràng hoặc ống gan-hổng tràng là chọn lựa cho
các trường hợp tổn thương phức tạp hay hẹp
hoàn toàn, nhất là các tổn thương phát hiện muộn
sau mổ(5,8,15,16,11). Các báo cáo đều nhấn mạnh rằng,

Chuyên
đề HN KH KT BV Bình Dân
8

Nghiên cứu Y học

không nên khâu nối đường mật-tá tràng, vì
miệng nối căng và trào ngược. Các yêu cầu khi
khâu nối mật-hổng tràng như: không căng chỗ
nối, cắt hết mô sẹo, mô đường mật lành không
thiếu máu, khâu nối 1 lớp, mũi rời, chỉ tan
monofilament 5.0, khâu áp niêm-niêm, quai ruột
trong Roux en Y 40-50cm(11,15,18,23), có thể đặt nòng
xuyên qua miệng nối(16). Nếu thực hiện đúng, tỉ lệ
thành công đến 80-90%(11). Mercado chuộng khâu
nối đường mật-hổng tràng hơn là khâu nối OMC
tận-tận, vì khâu nối OMC rất dễ căng và thiếu
máu, sẽ gây hẹp tái phát về sau. Khi khâu nối
đường mật-hổng tràng, tác giả đề nghị nên khâu
nối cao ngay chỗ hợp lưu 2 ống gan, vì khi OMC
bị tổn thương loại E (phân loại Strasberg), các
mạch máu nuôi dưỡng OMC từ động mạch vị tá,
tá tụy không còn, khâu nối càng cao, thiếu máu
miệng nối càng giảm, tỉ lệ thành công sẽ cao hơn.

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ gồm những
trường hợp điều trị bằng phẫu thuật. Trong 10
trường hợp, có 1 trường hợp ống gan chung dãn
1,4 cm và OMC phía dưới dãn 1,2 cm, đoạn tổn
thương ngắn < 1cm, nên được tạo hình lại đường
mật mà không khâu nối đường mật – hổng
tràng. Rất tiếc trường hợp này, chúng tôi không
liên lạc được với bệnh nhân, nên không đánh giá
được kết quả lâu dài. Các trường hợp còn lại,
OMC phía dưới đã bị xơ hẹp hoàn toàn hoặc
không tìm thấy, buộc phải khâu nối đường mậthổng tràng kiểu Roux en Y. Khi khâu nối đường
mật-hổng tràng, chúng tôi thường khâu liên tục
mặt sau và mũi rời mặt trước, kỹ thuật này dễ
thực hiện hơn khâu rời toàn bộ và cũng không
làm hẹp miệng nối hơn. Chúng tôi thường dùng
chỉ tan Vicryl 4.0, cắt lọc đường mật đến mô lành
nuôi dưỡng tốt, khâu áp niêm-niêm, thường
không đặt nòng qua miệng nối.
Tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ cao hơn nghiên
cứu của Robinson(18), tác giả nghiên cứu 54 tổn
thương đường mật có 7% dò mật, 4% nhiễm
trùng vết thương, 4% tụ dịch, 2% suy đa cơ
quan. Các biến chứng của chúng tôi gồm nhiễm
trùng vết mổ và dò mật qua dẫn lưu tự hết trong
vòng 14 ngày. Không có tử vong và biến chứng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
phải mổ lại. Các trường hợp tái khám sau 1
tháng đều có kết quả tốt.

4.

Chúng tôi theo dõi lâu dài được 10 trường
hợp trong thời gian từ 6-46 tháng. Theo dõi được
5/13 trường hợp có khâu nối đường mật-hổng
tràng, đa số bệnh nhân nhận định kết quả phẫu
thuật tốt.

5.

KẾT LUẬN
Tổn thương đường mật do phẫu thuật làvấn
đề phức tạp, gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật
viên. Để tránh biến chứng này, kỹ thuật mổ rất
quan trọng, cần bóc tách cẩn thận vùng tam giác
Calot, nhất là khi có các yếu tố nguy cơ. Nên
thận trọng khi sử dụng đốt ở vùng này. Khi thấy
có dò mật hoặc nghi ngờ tổn thương, nên chụp
đường mật trong khi mổ hoặc chuyển mổ mở.
Trong giai đoạn hậu phẫu nếu nghi ngờ có tổn
thương đường mật, ERCP là chọn lựa đầu tiên,
vừa có vai trò chẩn đóan vừa điều trị. Khi đã
kiểm soát được nhiễm trùng, tắc mật, dò mật
trong ổ bụng, có thể chờ đợi, nhưng khi có viêm
phúc mạc hoặc dò mật số lượng lớn, thường do
tổn thương lớn và phức tạp, chỉ định phẫu thuật
sớm là cần thiết. Đối với những trường hợp hẹp
đường mật muộn, PTC và MRCP giúp ích đánh
giá giãi phẫu đường mật. Tùy mức độ thương

tổn, chọn lựa cách xử trí thích hợp. Trong những
trường hợp tổn thương mất mô OMC > 1cm, tổn
thương hẹp hoàn toàn hoặc điều trị nội soi thất
bại, khâu nối đường mật-hổng tràng nên được
chỉ định. Chỉ định đúng và khâu nối đúng kỹ
thuật, giúp điều trị với kết quả tốt tổn thương
đường mật do phẫu thuật, một biến chứng tuy ít
gặp nhưng khó xử trí.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

Aduna M, Larena JA, Martin D, Guerenu BM, Aguirre I,
Astigarrara E. (2005) Bile duct leaks after laparoscopic
cholecystectomy: value of contrast-enhanced MRCP.
Abdom imaging 30: 480-487.
Bakhsh R, Zahid MD, Dar FS, Malik ZI, Akhtar N, Akhtar
S. (2004). Iatrogenic bile duct injuries: experience at PIMS.
J Ayub Med coll Abottabad.14(4): 16-8.
Bose SM, Mazumdar A, Shigh V. (2001) The role of
endoscopic procedures in the management of
postcholecystectomy and posttraumatic biliary leak. Surg
Today 31:45-50.

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
15.
16.
17.
18.

19.

20.

21.

22.

Nghiên cứu Y học

Carroll BJ, Birth M, Phillips EH. (1998) Common bile duct
injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in
litigation. Surg Endosc 12: 310-314.
Csendes A, Navarret C, Burdiles P, Yamuch J. (2001)
Treatment of common bile ducy injuries during
laparoscopic cholecystectomy: Endosocopic and surgical
management. World J Surg 25: 1346-1351.
Debru E, Dawson A, Leibman S, Richardson M, Glen L,
Hollinshead J. (2005) Does routine intraoperative
cholangigraphy prevent bile duct transection? Surg
Endosc 19: 589-593.
De Palma GD, Percico G, Sottile R, et al. (2003) Surgery or
endoscopy for treatment of postcholecystectomy bile duct
strictures ? The Amer J Surg 185:532-535.
Diamantis T, Tsigris C, Kiriakopulo A, et al. (2005) Bile
duct injuries associated with laparoscopic and open
cholecystectomy: an 11-year experience in one institute.
Surg Today 35:841-845.
Huang ZQ, Huang XQ. (2002) Changing patterns of
traumatic bile duct injuries: a review of forty years
experience. Word J Gastroenterol 8(1):5-12.
Inui H, Kwon AH, Kamiyama Y. (1998) Managing bile
duct
injury
during
and
after
laparoscopic

cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 5:445-449.
Johnson SR, Koehler A, Pennington LK, Hanto DW. (2000)
Long-term results of surgical repair of bile duct injuries
following
laparoscopic
cholecystectomy.
Surgery
128(4):668-677.
Katkhouda N, Mavor E, Mason RJ. (2000)Visual
identification of the cystic duct-CBD junction during
laparoscopic cholecystectomy (visual cholangiography).
Surg Endosc 14:88-89.
Kurauchi N, Kamii N, Kazui K, Saji Y, Uchino J. (1998)
Laparoscopic cholecystectomy: A report on the
Community hospital experience in Hokkaido. Jpn J Surg
28:714-718.
Lillemoe KD. (2006) Evaluation of suspected bile duct
injuries. Surg Endesc 20:1638-1643.
Mercado MA, Chan C, Orozco H, Tielve M, Hinojosa CA.
(2003) Acute bile duct injury. Surg Endosc 17:1351-1355.
Mercado MA. (2006) Early versus late repair of bile duct
injuries. Surg Endosc 20:1644-1647.
Olsen D. (1997) Bile duct injuries during laparoscopic
cholecystectomy. Surg Endosc 11:133-138
Robinson TN,Stiegmenn GV, Durham JD, Johnson SI,
Wachs ME, Serra AD, Kumpe DA. (2001) Management of
major dile duct injury associated with laparoscopic
cholecystectomy. Surg Endosc 15:1381-1385.
Sarli L, Costi R, Roncoroni L. (2006) Intraoperative
cholangiography and bile duct injury. Surg Endosc 20:176177.

Slater K, Strong RW, Wall DR, Lynch SV. (2002) Iatrogenic
bile duct injury: the scourge of laparoscopic
cholecystectomy. Anz J Surg 72:83-88.
Strasberg ST. (2002) Avoidance of biliary injury during
laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat
Surg 9:543-547.
Suter M, Meyer A. (2001) A 10-year experience with the
use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecysitis.
Surg Endosc 15:1187-1192.

9


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008
23.

Walsh RM, Vogt DP, Ponsky JL, Browm N, Mascha E,
Henderson JM. (2004) Management of failed biliary
repairs for major bile duct injuries after laparoscopic
cholecystectomy. J Am coll Surg 199(2):192-197.

Chuyên
đề HN KH KT BV Bình Dân
10

Nghiên cứu Y học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân

Nghiên cứu Y học

11


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008

Chuyên
đề HN KH KT BV Bình Dân
12

Nghiên cứu Y học