Trường hợp cắt túi mật qua nội soi ổ bụng kết quả, tai biến và biến chứng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

3080 TRƯỜNG HP CẮT TÚI MẬT QUA NỘI SOI Ổ BỤNG KẾT QUẢ, TAI
BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
Văn Tần* và CS

TÓM LƯC
Đặt vấn đề: Cắt túi mật (TM) qua nội soi ổ bụng (NSOB) là kỹ thuật mổ ít xâm lấn, được ứng dụng thành
công và được Mouret công bố lần đầu tiên ở Pháp năm 1987. Từ đó, kỹ thuật mổ này được phát triển rộng rãi
khắp thế giới với PP phẫu thuật và dụng cụ ngày càng tinh tế. Ở nước ta, kỹ thuật mổ nầy được ứng dụng đầu
tiên tại BV Chợ Rẫy năm 1992 và tiếp theo là tại BV Bình Dân và BV Việt Đức năm 1993.
Mục đích: Nghiên cứu những tai biến và biến chứng (BC) do mổ cắt TM qua NSOB tại BV Bình Dân hòng
có thể làm giảm thiểu những BC nầy, đặc biệt là tổn thương đường mật (TTĐM).
Đối tượng và phương pháp: Tất cả các trường hợp (TH) cắt TM qua NSOB từ năm 1993 đến hết tháng 9
năm 2003 t BV Bình Dân.
Kết quả: Tổng số TH nghiên cứu là 3080. Tỉ lệ nam/nữ là 1/4 với tuổi trung bình (TB) là 50. Tỉ lệ chuyển
qua mổ hở là 6.4%. Lượng máu mất TB trong lúc mổ là 25 ml. Thời gian (TG) mổ TB là 50 phút. TG nằm viện
TB sau mổ là 3.6 ngày. BC trong mổ là 1.5%, gồm chảy máu trên 100 ml và TTĐM phát hiện được. BC sau mổ
là 3.7% mà cơ bản là dò mật gây tụ mật dưới gan hay viêm phúc mạc mật và nhiễm trùng lỗ trocar. Nếu chỉ kể
tai biến và BC do TTĐM thì tỉ lệ đó là 0.5% phát hiện trong lúc mổ và 0.43% ở hậu phẫu. Dò mật do tuột clip là
0.24%. Dò mật do ống mật phụ là 0.26% và dò dòch tá tràng do tổn thương (TT) tá tràng là 0.03%. Trong theo
dõi trung và dài hạn có 0.09% bò hẹp đường mật (ĐM) gây vàng da.
Bàn luận: Tỉ lệ chuyển qua mổ hở trong nhóm bệnh của chúng tôi cao hơn tỉ lệ ở các trung tâm khác lý do
vì đa số BS của chúng tôi có ít kinh nghiệm mổ những TH khó. Ngày năm viện sau mổ còn dài vì các BS sợ BC
sau mổ ở những bệnh nhân ở xa. Quan trọng nhất là TTĐM mà 60% có thể tránh được nếu các BS mổ được
đào tạo tốt và có nhiều kinh nghiệm. 40% còn lại cũng có thể tránh được, nếu phẫu trường sáng rõ và cố gắng
phẫu tích tỉ mỉ các cấu trúc nghi ngờ. Tỉ lệ nầy cao hơn chút ít tỉ lệ ở các BV Chợ Rẫy, BV Việt Đức và BV Đại
học Y tp HCM nhưng cao hơn nhiều so với các báo cáo tại các trung tâm lớn trên thế giới. Điều trò các TTĐM
rất phức tạp và kết quả lâu dài còn dè dặt khi ĐM bò cắt mất 1 đoạn sát rốn gan.

Kết luận và khuyến cáo: Qua nghiên cứu trên 3000 TH cắt TM qua NSOB tại BV chúng tôi từ những TH
đầu tiên năm 1993, tỉ lệ BC chung so với mổ hở thì không khác nhau trừ tỉ lệ BC do TTĐM, điều mà chúng tôi
rất ưu tư. Mọi TH bò TTĐM cần được phân tích tỉ mỉ hòng tìm ra nguyên nhân để học hỏi, để rút kinh nghiệm
và người bệnh cần được điều trò triệt để và được theo dõi tốt nhất. Trong sơ bộ, dể giảm tỉ lệ TTĐM, chúng tôi
thấy cần phải mổ cẩn thận hơn với kíp mổ có nhiều kinh nghiệm và có thề phải chụp hình ĐM trong lúc mổ ở
những TH khó.

ABSTRACT
3080 CASES OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY (LC):
ACCIDENTS AND COMPLICATIONS
Van Tan et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 572 - 581

Background: LC is a high technique procedure applied firstly in French by Mouret in 1987. After that
time, many surgeons around the world used it to remove the gall bladder (GB) and there a lot of technical
* BV Bình Dân TP.HCM.

572

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Nghiên cứu Y học

modifications that make it more and more accurate.
Aim: To analyse the accidents and the complications of LC in our hospital that the aim is to reduce them
as much as possible, especially the injuries of the bile duct (BD).
Materials and Method: A retrospective study of all LC patients in our hospital since 1993, the year that we
firsly applied the procedure.

Results: From the October 1993 to September 2003, we performed 3080 LC patients in our hospital. The
male-female ratio: 1/4, the middle age: 50.
The conversion to opened laparotomy: 6.4%, the median blood loss: 25 ml, the median operation time: 50
mn, the post- operative hospital stay in days: 3.6.
The peroperative accident is 1.5 % that 0.5 due to BD injury.
The post-op complication is 3.7 %: 1% port infection, 2.7 % bile leakage and bleeding with subhepatic fluid
collection or peritonitis (0.43 % bile leaked due to BD injuries, 0.24%, cystic duct clips glissage, 0,26, GB bed
accessory BD).
No death case related to operative procedure.
In the follow-up, there is 0.09% of BD stricture.
Discussion: The rate of BD injuries is high. Almost of the accidents are due to inexperient surgeons (short
and non accademic learning curve). 60 % of BD injuries are made by the surgeons in first and second year of
LC practice. 40%, found in difficult cases.
The treatment of high BD injuries is very complicated which rises the hospital cost and the uncertain long
term results.
In the other centers of our country, the rate of BD injuries is almost the same. It is still high in comparison
with the rate of the other centers around the world.
Conclusion and recommendation: For practicing safety the LC, the surgeons mush be trained
accademically. All BD injuries cases have to analyse in details for learning how to commit the mistakes, how to
avoid them and how to repair the lesions with good results.
The difficult cases must be operated by the well-trained surgeons and a peroperative choledochography
should be done to control the extrahepatic BD before removing the GB.
TM qua NSOB.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt bỏ TM qua NSOB là phẫu thuật ít xâm lấn.
Người cắt TM qua NSOB thành công đầu tiên là
Mouret năm 1987. 3 năm sau, mổ cắt TM qua NSOB
vượt hẳn mổ cắt TM cổ điển. Kỹ thuật mổ ngày càng
hoàn thiện nhờ dụng cụ tốt hơn và nhỏ hơn. Những
năm gần đây, ở các nước tiên tiến, hầu như mọi TH

cần cắt bỏ TM đều sử dụng NS.
Ở nước ta, cắt TM qua NS được áp dụng từ năm
1992 tại BV Chợ Rẫy [4], năm 1993 tại BV Bình Dân
[1] và tại BV Việt Đức [2,3]. Ngày nay, có hơn 30 BV
trong nước đã ứng dụng kỹ thuật trên để cắt TM.
Trong Hội nghò Ngoại khoa toàn quốc năm 1999 tại
Hà Nội đã có nhiều báo cáo tổng kết hay sơ kết về cắt

Mục đích nghiên cứu
Thống kê và phân tích những tai biến và biến
chứng liên hệ đến BS phẫu thuật, đến tình trạng túi
mật, đến phương pháp phẫu thuật.
Phân tích các phương pháp xử trí theo từng tình
huống thương tổn đường mật cũng như nhửng biến
chứng khác và tham khảo kinh nghiệm của các tác
giả trên thế giới về vấn đề trên để có thể đưa ra 1
khuyến cáo.

PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯNG NGHIÊN
CỨU
Là hồi cứu tất cả những bệnh nhân đã được mổ

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

573


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

cắt TM qua NSOB tại BV Bình Dân từ tháng 10 năm
1993 đến tháng 9 năm 2003.
Chúng tôi dùng máy Olympus từ năm 1993 và
đến tháng 9 năm 1999 thì dùng thêm máy Storz.
Hầu hết mọi TH đều có bơm CO2. Nâng
thành bụng không bơm CO2 mới được xử dụng rất ít.
Hầu hết được dùng clip để kẹp cổ túi mật.
Không có TH nào được chụp hình đường
mật hay làm ERCP trong lúc mổ.
Dùng cắt – đốt điện 100%.
Đa số TH có tưới rửa phẫu trường khi mổ
xong.

Tổng số bệnh đã được cắt TM qua NS trong thời
gian trên là 3080 TH.
Dòch tễ học lâm sàng.

ü Tỉ lệ nam/nữ là 1/4. Tuổi trung bình là 50.
ü Lâm sàng cho thấy:
Bảng 1: Lâm sàng
Lâm sàng
Đau HSP trong những tháng, ngày trước mổ
Đau HSP và sốt khi nhập viện
Tiền căn viêm tụy cấp

Tỷ lệ %
87
28
5

ü Đã mổ bụng cũ

Bảng 2: Tình huống mổ bụng cũ

Dẫn lưu hay không tùy TH.
Kháng sinh phòng ngừa được chích 1 giờ trước
mổ và 1 hay 2 liều trong 24 giờ sau mổ.
Tất cả bệnh mổ đều được siêu âm (SA) kiểm tra ổ
bụng ngày hôm sau trước khi cho xuất viện
Tất cả bệnh nhân đều cam kết đồng ý mổ và
thanh toán viện phí đủ 100%, nếu chuyển mổ hở thì
chỉ tính chi phí như mổ hở.
Trên 85% những TH được theo dõi từ 3 tháng
đến 10 năm.
Để so sánh, chúng tôi tham khảo những báo cáo
mới nhất của 3 bệnh viện: Chợ Rẫy, trường Đại học Y
thành phố HCM và Việt Đức đã báo cáo và đăng trong
các sách của các Hội nghò gần đây cũng như các báo
cáo ở các trung tâm lớn trên thế giới dăng trong các
tạp chí nước ngoài.
Bác só phẫu thuật:

Từ 1-2 BS trong năm 1993, được đào tạo tại chỗ
(BS Moore mổ thò phạm 3 BN) với máy của hảng
Storz rồi máy của hảng Olympus (1994) và sau đó đào
tạo ở Singapore cho đến năm 1995 thì đào tạo tại chỗ
thêm 5 BS. Cũng với cách đào tạo trên, đến năm
2000 thì đã có 12 BS được phép mổ cắt TM qua nôi
soi. Cho đến năm 2003 thì hầu hết các BS đều có thể

thực hiện được phẫu thuật trên. Như vậy, hầu hết các
BS chúng tôi đều được đào tạo không hàn lâm và số
BS đã mổ trên 50 TH có khoảng 10 người..

574

Những đặc điểm BN

Mổ bụng cũ
Mổ viêm ruột thừa
Mổ bắt con
Mổ u xơ tử cung, u buồng trứng
Mổ thủng loét DDTT
Mổ chấn thương bụng
Không rõ lý do
Tổng

Tỷ lệ %
11
5
4
2
2
1
25

SA và TT TM khi mổ cho thấy
Bảng 3: Hình ảnh SA
Hình ảnh SA
Viêm TM cấp

Sỏi TM (1 hay nhiều sỏi)
Sỏi kẹt ống TM
Ống TM ngắn và lớn
Sỏi > 11mm
Vách TM dày > 5mm
Polyp TM > 5 mm

Xét nghiệm máu:
Bảng 4: Xét nghiệm
Xét nghiệm
Bạch cầu > 10000/mm3
Xơ gan còn bù, viêm gan mạn
Amylase máu >250 đv Somogy
HBsAg (+)

Tỷ lệ %
23
90
12
7.5
71
29
3

Tỷ lệ %
85
12
9
7

Tính điểm từ dễ đến khó cho phẫu
thuật theo P Schrenck
Dựa vào TT tìm thấy khi mổ thay vì SA (sỏi kẹt
ống TM, thành TM dày > 5mm, TM ứ nước, dòch
quanh TM), tiền sử (đã mổ ở bụng trên rốn, cơn đau

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
quặn gan trong 3 tuần) và lâm sàng (ấn đau HSP,
phản ứng HSP) điều chỉnh khi quan sát trực tiếp qua
phẫu thuật như sau:
Bảng 5: Đánh giá độ khó theo Schrenck
Số điểm
0
1
2
3
4

Nghiên cứu Y học

Rách TM
Rơi sỏi trong ổ bụng
Chảy máu từ 100-250ml
TTĐM thấy được

15
11

4.7
0.5

Những BC:

Tỷ lệ %
10
27
50
9
4

Bảng 9: BC sau mổ

Như vậy trên 50% TH từ độ 2 trở lên là độ bắt đầu
khó. 13% ở độ rất khó.
Phương pháp phẫu thuật và kết quả

Loại BC
Tụ máu dưới gan
Tụ mật, dò mật
- TTĐM : 0.43%
- Tuột clip cổ TM : 0.24%
- Hở ống mật phụ : 0.26%
Viêm phúc mạc hay apxe
- Mật nhiễm trùng : 0.20%
- Máu nhiễm trùng : 0.40%
- Dòch tá tràng : 0.03%
Nhiễm trùng lỗ Trocar

Tỷ lệ %
0.9
0.93

0.64

Thế nằm BN và bố trí kíp mổ theo kiểu người Mỹ.
BS phẫu thuật đứng bên trái BN. Bàng 6 cho thấy các
chì số mà các BS phẫu thuật đã thực hiện.

Các BC khác và TV:

Bảng 6: Kỹ thuật mổ

Bảng 10: BC khác, TV, TG mổ và nằm viện

Kỹ thuật
Bơm CO2 qua kim veress
Kỹ thuật mở Hassan
Kỹ thuật 4 lỗ
Kỹ thuật 3 lỗ
Áp suất ổ bụng khi mổ
Camera 0 độ
Camera 30 độ
Hút xẹp TM qua kim
Nong, mở rộng lỗ Trocar 10 để lấy TM
Lấy TM trực tiếp

Tỷ lệ %
20

80
28
72
8-14cm
15
85
3
52
100

Chuyển qua mổ hở là 6.4% với những
lý do
Bảng 7: Lý do chuyển qua mổ hở
Lý do
Cuống TM dính không bóc tách được
Vách TM dày không kẹp được
Cấu trúc giải phẫu không rõ
Viêm mủ, hoại tử TM
TTĐM
Sự cố kỹ thuật
Chảy máu nhiều lúc mổ

Tỷ lệ %
3.9
0.8
0.4
0.4
0.5
0.3
0.2

Hầu hết TH chuyển qua mở hở là ở trong số có
điểm 3 và 4.
Những tai biến ( TB) gồm:
Loại TB

Các BC khác
BC gây mê
BC do kỹ thuật bơm CO2 hay do khí CO2
TV
Hẹp ĐM
Viêm gan
TG mổ trung bình
TG nằm viện hậu phẫu trung bình

Tỷ lệ %
0
0
0
0,09
0,09
50 phút
3.6 ngày

Phẫu thuật sữa chữa tình huống gây
dò mật
Bảng 11 cho thấy tỉ lệ các xử trí khác nhau tùy
theo tổn thương đường mật và bảng 12 cho thấy chi
tiết cách xử trí và kết quả sớm.
Bảng 11: Xử trí tai biến và BC

Phương pháp
Clip hay khâu cổ TM
Khâu ĐM, dẫn lưu T
Nối mật-ruột Roux Y
Đặt nòng trong OMC/
Hút, rửa và dẫn lưu hạ sườn phải

Tỷ lệ %
0.40% (NS, mổ hở)
0.47% (mổ hở)
0.22% (mổ hở)
0.24% (ERCP)
0.50% (NS, mổ hở)

Bảng 12: KQ xử trí TTĐM
TT
Số TH
Tụt clip cổ TM
7
TTĐM A & B
TTĐM C & D

Bảng 8: TB phẫu thuật

0.5

19
9

Xử trí

KQ tốt
Kẹp/NS: 3;
100%
Khâu/hở: 4
Khâu- DL Kehr: 19 82%
Nối Roux-Y: 9
78%

Mổ lại
0%
18%
22%

Tỷ lệ %

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

575


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Trong 2 TH TTĐM nhóm D, có 1 TH TTĐM cả
nhánh tónh mạch gan phải.
Kết quả trung hạn
Trong 19 TH TTĐM ở nhóm A và B, có 3 TH hẹp
ĐM sau mổ khâu-nối chỗ TT và đặt Kehr, phải mổ lại
mà 1 là cắt nối-tạo hình, còn 2 TH kia phải nối mậtruột Roux-Y, theo dõi đến nay (> 12 tháng) còn ổn.

Trong nhóm C và D có 2 TH nối mật-ruột Roux-Y
ngay từ đầu, bò hẹp miệng nối và có sỏi ống gan, phải
mổ lại tạo hình miệng nối, 5 tháng sau lại bò hẹp
miệng nối phải nong miệng nối từ gan trái tại BV
Trưng Vương không rõ kết quả, TH còn lại cũng bò
hẹp miệng nối nhưng mổ lại tạo hình thì khỏi, đã
theo dõi trên 3 năm.

BÀN LUẬN
Chuyển qua mổ hở
của chúng tôi là 6.4%, một tỉ lệ cao so với các BV
trong nước như BV Việt Đức chỉ có 1% [3] hay 3.2%
[2], BV Chợ Rẫy là 4.15% [4] và BV Đai học Y, tỉ lệ
chuyển mổ hở < 1% (báo cáo của Nguyễn Hoàng Bắc
trong Hội nghò Ngoại khoa ở Bình Thuận tháng
10/2001). Trong 1 báo cáo năm 1998 và năm 2000 tại
BV Bình Dân, tỉ lệ này là 6.9% và 6.4 [1,15]. Bình
thường tỉ lệ nầy dưới 5% ở các trung tâm ngoại khoa
lớn trên thế giới [7,14]. Lý do chuyển qua mổ hở của
chúng tôi cao vì đa số các bác só mổ ít kinh nghiệm,
gặp TH khó không dám tiến tới vì sợ TB, BC. Theo
nhận xét của chúng tôi, khi chưa có nhiều kinh
nghiệm, muốn giảm tỉ lệ chuyển mổ hở thì nên chọn
bệnh kỹ dựa trên bảng phân loại của Schrenck (Bảng
5).
Trong các TB và BC, nặng nhất là TTĐM. Các
nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ TTĐM gây BC và TV cao ít
nhất là hơn 2 lần so với mổ hở, vả lại tỉ lệ TT nầy
không giảm so với những năm mới áp dụng cắt TM
qua NSOB. Mặt khác, TTĐM trong NS thường nặng

hơn TT trong mổ hở [20,21,22,23,24,25]. Để có ý
niệm về tỉ lệ TT nầy, xin xem bảng thống kê:
Bảng 13: Xuất độ TTĐM trong mổ cắt TM qua NS
được thế giới theo dõi.

576

Tác giả
SS Club
Cusheri
Airan
Berci
Suc
Vereecken
Litwin
Deziel
Barkum
Schlemp
Windsor
Schol
Buanes
Hjelmquist
Richardson
Russel1
Adamsen
Vecchio
Csendes
Krahenbuhl

Năm

1991
1991
1992
1992
1992
1992
1992
1993
1993
1994
1994
1994
1995
1995
1996
1996
1997
1998
1999
2001

Số TH mổ
1518
1236
1771
1275
3606
3244
2201
77604

1300
3722
4000
6076
1699
11164
5913
15221
7654
114005
25007
12111

Số TH bò
7
4
4
6
25
16
3
459
5
22
41
49
9
57
37
38

57
561
74
36

Tỉ lệ %
0.5
0.3
0.2
0.5
0.7
0.5
0.1
0.6
0.4
0.6
1.0
0.8
0.5
0.5
0.6
0.2
0.7
0.5
0.3
0.3

Có 2 tình huống phát hiện TTĐM: một là TT biết
được trong lúc mổ, hai là TT mà không biết để dò mật
và những hậu quả trong hậu phẫu. Chụp hình ĐM

trong lúc mổ chẳng những có thể cho thấy những
cấu trúc bất thường của ĐM để tránh làm TT mà còn
có thể giúp phát hiện TTĐM và xử trí ngay trong cuộc
mổ. Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Thụy só
[24], nhờ chụp hình ĐM trong lúc mổ phát hiện được
64% trong 80.6% TTĐM. 19.4% còn lại bò bỏ sót, gây
BC và chỉ phát hiện ở hậu phẫu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở tình huống
đầu, chúng tôi phát hiện được chỉ hơn 50%; tất cả
được chuyển qua mổ hở. Trong tình huống sau,
chúng tôi có 0.44%, phát hiện ở hậu phẫu từ ngày 2
đến ngày 5 đều được mổ hở hay ERCP đặt stent.
Trong 1 báo cáo của BV Bình Dân năm 1998 và năm
2000, tỉ lệ TTĐM là 0,63% và 1.14% chung cho cả 2
tình huống [1,15] Báo cáo tổng hợp tại 2 BV Chợ Rẫy
và Đại học năm 1998, tỉ lệ nầy là 0.7%, phát hiện
trong lúc mổ và 0.3% phát hiện ở hậu phẫu do BC
viêm phúc mạc hay dò mật hay hội chứng nghẹt mật
[5]. TTĐM phát hiện trong lúc mổ thì xử trí sẽ dễ và tỉ
lệ sữa chữa ĐM sẽ thành công cao [1,5,14,24].
Nghiên cứu của Moosa và CS cho thấy tỉ lệ nầy là trên
1.5% [8], nhưng đối với nhóm BS mổ nội soi ở miền

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
Nam nước Mỹ thì tỉ lệ nầy là từ 0.4 đến 0.5% trong
lúc tỉ lệ TB và BC nầy ở mổ hở là 0.1 đến 0.2% [9].
Nghiên cứu của Nair và CS cho thấy về TB và BC nầy

không có sự khác biệt về thống kê giữa mổ cắt TM NS
và mổ hở [10]. Nghiên cứu của Krahenbuhl ở Thụy só
[24] vớì 12.111 TH mổ NS trong 3 năm (1995-1997)
ở 84 cơ sở điều trò cho thấy tỉ lệ TTĐM là 0.3% trong
đó, trong nhóm mổ cắt TM có triệu chứng là 0.18%,
nhóm mổ viêm TM cấp là 0.36%, nhóm viêm TM
mạn có TM co nhỏ là 3%. Tác giả cũng cho biết thêm
là 47% TTĐM là do các BS có nhiều kinh nghiệm, lý
do vì họ mổ những TH khó.
Để hướng dẫn việc xử trí có kết quả, các tác giả
[21,24] đề nghò một bảng phân loại gồm 4 nhóm như
sau (H.1):
Nhóm A

Là nhóm dò mật ở ngay chỗ buộc hay kẹp cổ TM,
thường xẩy ra ở hậu phẫu sớm. Điều trò có thể bảo tồn
qua dẫn lưu nhờ NSOB hay đặt stent qua ERCP.
Nhóm B

Là nhóm OMC hay ống gan phải bò TT, có thể do
cắt mất một mảng thành ĐM hay do đốt điện gây
hoại tử, dòch mật xì ra có thể thấy được trong lúc mổ,
chất cản quang dò ra thấy được khi chụp hình ĐM
hay dò mật trong hậu phẫu sớm. Điều trò chính là đặt
stent qua ERCP.
Nhóm C:

Là nhóm ĐM bò cắt đứt 1 phần hay bò teo hẹp ở
hậu phẫu xa. TT cũng có thể do sẹo teo sau khi điều
trò dò hay hoại tử, và cũng có thể là do diễn tiến của

nhóm B. Phẫu thuật cổ điển được ứng dụng tùy theo
TT.
Nhóm D

TT gồm nghẹt ĐM hoàn toàn do cắt ngang và
khâu hay kẹp vì nhầm với ống TM. Cả 2 nhóm đều có
hội chứng nghẹt mật bán cấp hay cấp và chức năng
gan bò ảnh hưởng. TT có thể phát hiện trong lúc mổ
nhờ thấy dò mật, dò chất cản quang, nếu có chụp
hình ĐM hay không thấy ĐM trong gan do ĐM ngoài
gan đã bò kẹp hay buộc. Bismuth [27] chia 2 nhóm C
và D ra làm 5 nhóm nhỏ (H.2,3) dựa vào khoảng cách

Nghiên cứu Y học

của phần trên ĐM ngoài gan còn lại cách chỗ chia 2
ĐM gan trái và phải bao xa. Điều trò triệt để ở cả 2
nhóm nầy phức tạp, phải cần đến những nhà giải
phẫu ĐM kinh nghiệm, nhất từ nhóm 3 đến nhóm 5.
Hình 1

Hình 2

Hình 3

Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở những TH
TTĐM phát hiện trong hậu phẫu, chúng tôi nhờ
ERCP chụp hình ĐM để đònh bệnh và đánh giá TT và
do đó, có hướng điều trò triệt để, hoặc nhờ ERCP đặt
nòng, nếu TT ở nhóm A và B. Điều nầy phù hợp với

quan điểm của Azagra và Csendes [21,23], TTĐM
trong nhóm A và B thì được xử trí qua nội soi, khi
phát hiện trong lúc mổ và ERCP trong hậu phẫu.
Riêng ở nhóm C và D thì đa số đồng ý nên mổ hở vì
phải nối mật-ruột hay khâu nối ĐM-dẫn lưu T.
Về kết quả điều trò, trong nghiên cứu của chúng
tôi, ở nhóm C và D đã đạt được kết quả tốt ngay lần
đầu là 78%, ở nhóm A và B, kết quả tốt đạt được 82%
(Bảng 12). Những TH kết quả không tốt đều phải mổ
lại mà đa số là phải nối mật ruột Roux-Y. Trong theo
dõi trung hạn, nhóm A và B có 14% bò hẹp ĐM tái
phát và nhóm C và D có 22% bò hội chứng viêm ĐM
do nhiểm trùng ngược chiều vì hẹp miệng nối. Tất cả
đều được mổ lại hoặc cấp cứu hoặc trì hoản.
Nghiên cứu về TTĐM nhiều tác giả
[5,8,9,10,25,26,27] cho thấy xử trí triệt để các TB nầy
rất phức tạp và tốn kém. Kết quả điều trò phụ thuộc
vào tình trạng ĐM bò tổn thương nhiều hay ít, nhất là
khi ĐM bò cắt mất 1 đoạn sát rốn gan, kể cả các mạch
máu. Vì trong lâu dài, miệng nối mật-ruột có thể bò
hẹp nên, để giải quyết chỗ hẹp, các tác giả [23] đề
nghò để 1 quai hổng tràng ra da, qua đó có thể nong
miệng nối hẹp mà không cần phải mổ lại lớn.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

577


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
Hình 4

Phân tích các TH ĐM bò TT, chúng tôi tìm thấy
những lý do sau:
- BS ít kinh nghiệm và không được đào tạo hàn
lâm. BS có kinh nghiệm thì thường mổ những TH
khó ngày càng nhiều như viêm TM cấp, TM xơ teo,
viêm mủ, hoại tử.
- Không thấy rõ cấu trúc do sự cố kỹ thuật, hoặc
áp suất CO2 thấp (dò CO2 qua trocar, máy bơm hỏng
một phần), hoặc camera không cho hình rõ.
- Do chảy máu nhiều mà máy hút hoạt động
kém, nhất là khi có máu cục làm kẹt ống hút và kẹp
nhiều clip trên những cấu trúc không rõ.
- Do kéo TM quá căng, không đúng chiều và kẹp
clip vào ĐM.
- Đốt điện với cường độ cao làm cháy ĐM gây teo
hẹp trong hậu phẫu xa
- TM bò viêm mãn tính, dính nhiều vào cuống
gan, đặc biệt là cổ TM dính vào OMC và TM thì dính
vào ống gan phải.
- Do sỏi lớn kẹt ở cổ TM, sát ĐM hay thậm chí
nằm ở ngả ba ống TM- ĐM.
- Do dò dạng ĐM.
Các cơ chế gây tổn thương ĐM trong mổ nội soi
được Davidoff [11] mô tả rất kỷ, còn Stersberg [13] và
Ahrendt [20], thì phân tích từng tình huống. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, khi phân tích các TB và

BC gây TT ĐM cho thấy những sự cố nầy không liên
hệ đến giới tính, tuổi tác, lâm sàng, sẹo mổ bụng cũ
cũng như kỹ thuật bơm CO2 qua kim veress hay qua
trocar (kỹ thuật hở) và kỹ thuật 3 lỗ hay 4 lỗ nhưng
liên hệ rất rõ với tình trạng bệnh lý TM cũng như
cấu trúc ĐM và mạch máu ngoài gan trước mổ, cách
trình bày phẫu trường và kinh nghiệm của BS phẫu
thuật. 50% số TTĐM nằm trong các TH sỏi kẹt ở cổ
TM, ống TM ngắn, lớn, ống TM dính vào OMC. 21%
thì TM thì dính vào ống gan phải và viêm mủ TM,
ĐM bất thường. TB và BC nầy cũng liên quan đến
kinh nghiệm của BS mổ vì hơn 2/3 các TT bò TTĐM
trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi đều do

578

các BS mổ 50 TH đầu tiên. Cách trình bày phẫu
trường và vò trí kíp mổ chúng tôi theo kiểu người Mỹ.
Mới đây, bác só Mouret đến BV chúng tôi xem một số
BS chúng tôi mổ đã chỉ trích cách trình bày nầy cho
là không đủ rõ và dễ gây TTĐM. Bác só Mouret có đề
nghò sử dụng một dụng cụ nâng thành bụng qua dây
chằng liềm của gan để nâng gan lên cao hầu mở rộng
tam giác Calot. Với dụng cụ nầy, bác só Mouret đã cho
thấy (qua video) phẫu trường rất sáng và rộng, mọi
chi tiết đều thấy rõ trong lúc mổ.
Về những tai biến và biến chứng khác
Xuất huyết nhiều trong lúc mổ do bóc tách làm
TT động mạch TM, động mạch gan nhánh phải (H.
5), những động mạch bất thường, giường TM nằm

sâu trong gan hay trên nền gan xơ đều có thể xử trí
qua nội soi với một phẫu trường sáng và rộng với máy
hút tốt hay chuyển qua mổ hở. Thật ra TT nhánh
phải động mạch gan, ngay cả nhánh phải tónh mạch
cửa cũng khó biết chính xác, do đã kẹp hay buộc khi
nhầm là động mạch hay tónh mạch TM. Bachelier
[23] cho thấy những TH nầy đã xẩy ra đi đôi với
TTĐM ở nhóm C và D nhưng khâu nối lại sớm rất ít,
chỉ phát hiện xơ teo gan phải trong hậu phẫu xa và
chụp hình động mạch gan mới biết. Tác giả nhấn
mạnh là nên tìm TT động mạch gan phải khi có
TTĐM và nên khâu nối lại sớm.
Hình 5

Hình 6

Dò mật từ giường TM thường gây tụ mật dưới
gan, trừ TH TT OMC không phát hiện được trong lúc
mổ còn có thể do nhiều nguyên nhân khác. Dò mật
có thể nhiều và tái phát sau khi chọc hút thì thường
là do ống mật phụ hay do tuột clip cổ TM (H.6,7,8).
Nếu phát hiện trong lúc mổ hay ở hậu phẫu sớm thì
có thể điều trò qua NSOB, phát hiện muộn thì nhờ
ERCP chụp hình, xác đònh TT để có chỉ đònh đặt
nòng hay mổ hở.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

Hình 7

Hình 8

Dò dòch tiêu hóa thường là do TT tá tràng, đặc
biệt là ở những TH viêm mủ, hoại tử, viêm TM cấp
mà tá tràng đắp lên hay dính chặt vào. Trong những
TH nầy, nếu không có nhiều kinh nghiệm thì nên
chuyển qua mổ hở trước khi gây ra THĐM. Điều may
mắn là đa số TT thưởng nhỏ nên, nếu không bỏ sót
thì chỉ cần khâu tốt là ổn thỏa. Chúng tôi có 1 TH dò
dòch bao tử sau mổ và tự hết sau 3 ngày điều trò bảo
tồn.
Để phát hiện xuất huyết, dò mật hay dò tiêu hóa
ở hậu phẫu, chúng tôi thường tưới rửa phẫu trường
cho đến khi nước hút ra trong và kiểm tra giường TM,
các clip ở cổ TM, các ĐM ngoài gan cẩn thận mới rút
dụng cụ và trong một số TH, chúng tôi đặt 1 ống dẫn
lưu phòng ngừa và rút ngày hôm sau nếu lượng dòch
dẫn lưu không phải là mật và không đáng kể. Tưới rửa
còn có tác dụng lấy sạch tro và khói trong ổ bụng sau
mổ và do đó có thể làm cho người bệnh ít đau ở hậu
phẫu. Quan điểm nầy được nhiều nhà phẫu thuật tán
trợ trong hội nghò về phẫu thuật nội soi Âu – Á ở
Istanbul năm 1997 [6].. Cẩn thận hơn nữa, chúng tôi
cho làm siêu âm kiểm tra ổ bụng tất cả mọi TH trước
khi cho xuất viện.
Rách TM và rơi sỏi trong ổ bụng làm cho thời
gian mổ kéo dài, nhất là TH túi mật chứa đầy sỏi nhỏ
vì phải gắp cho hết sỏi và phải tưới rửa phẫu trường

và thường phải đặt dẫn lưu phòng ngừa.
Về TV do TB và BC
Chúng tôi chưa gặp TH nào nhưng phúc trình
của bệnh viện Chợ Rẫy có 1 (0.2%). Theo Gadacz và
Krahenbuhl, tỉ lệ TV trong mổ cắt bỏ TM qua NS
cũng như mổ hở là từ 0 đến 0.3% [12,24], Theo
Csendes [21], với 25.007 TH mổ cắt TM qua NSOB, tỉ
lệ TV là 0.
Về dư chứng
Sau mổ lâu dài như teo hẹp ĐM có thể xẩy ra ở
một số TH. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo dõi

Nghiên cứu Y học

từ 3 tháng đến 9 năm, có 4 TH vàng da mà 2 là do tắc
mật vì teo hẹp ĐM do sẹo nằm ngay dưới ống TM.
Điều nầy có thể giải thích là do đốt điện làm phỏng
ĐM. Nghiên cứu về TTĐM của Nguyễn Hoàng Bắc và
CS [5] cũng phúc trình 1 TH tương tự như trong
nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi trước đây [15].
Như thế là teo hẹp ĐM nghi do đốt điện trong nghiên
cứu nấy là 0.09%, tỉ lệ nầy là 0.24 ở bệnh viện Việt
Đức [3].

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN CÁO
Mổ cắt bỏ TM qua NSOB là một PP phẫu thuật ít
xâm lấn, được ứng dụng và phát triển rất nhanh từ
các nước đã phát triển đến các nước đang phát triển,
được người bệnh cũng như bác só chấp nhận vì đã
thấy được những lợi ích của nó.

Điều quan trọng là PP mổ nầy trong thực tế, đã
gây tổn thương ĐM nhiều hơn và nặng hơn mổ hở và
có thể là cả mạch máu ít nhất 2 lần, BC mà các nhà
phẫu thuật quan tâm hàng đầu vì một số TH đã phải
xử trí khó và có thể để lại hậu quả nặng.
Muốn giảm thiểu BC trên, khi mổ cần một phẫu
trường đủ rộng và sáng, thám sát kỷ để lượng sức
mình. Nếu có thể làm được thì bóc tách hay cắt đốt
điện phải hết sức cẩn thận, đặc biệt là khi phẫu tích
cuống TM và mạch máu nuôi TM. Khi bò chảy máu,
chảy mật không hết, áp lực CO2 không đủ, nguồn
sáng yếu, máy hút kẹt… không sữa chữa được, cấu
trúc ống TM-ĐM không rõ, cuống TM, mạch máu khó
bóc tách thì nên chuyển qua mổ hở.
Khi TM đã cắt, cần kiểm tra cẩn thận phẫu
trường trước khi rút camera và nếu cần thì tưới rửa
vùng phẫu tích, chậm khô bằng gạc để quan sát cho
rõ và xác nhận là các clip cổ TM còn nằm đúng chỗ,
ĐM không bò xâm phạm, mật không dò, máu không
chảy, phẫu trường khô, sạch.
Chụp hình ĐM trong những TH nghi ngờ trước
khi kẹp và cắt cổ TM có thể giúp thấy được những cấu
trúc bất thường của ĐM cũng như những TT đã gây
ra và do đó có thể tránh hay bỏ sót, không được xử trí.
Khi phát hiện ĐM bò TT cần phải xem kỷ thuộc

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004

579

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

nhóm nào, phân tích những lý do khách quan hay
chủ quan gây ra TT, xử trí TT triệt để nhất (nếu cần
phải hội chẩn) và bệnh nhân phải được theo dõi sát,
lâu dài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê quang Nghóa và CS: Cắt túi mật qua nội soi ổ bụng.
SHKHKT BV Bình Dân, số 9, 1997-1998, tr 77.
2. Trần bình Giang và CS: Phẫu thuật cắt túi mật qua nội
soi tại BV Việt Đức. Ngoại khoa, số chuyên đề về hội
thảo pt nội soi và nội soi can thiệp, tập 23:6-phần 2,
1998, tr 7.
3. Đổ kim Sơn và CS: Mở nội soi ổ bụng tại BV Việt Đức.
Hội nghò ngoại khoa quốc gia. 29-30 /10/1999.
4. Phan Dương và CS: Nhận xét bước đầu về pt nội soi tại
BV Chợ Rẫy 92-97. Ngoại khoa, số chuyên đề về hội
thảo pt nội soi can thiệp, tập 23:6-phần 2, 1998,tr 11.
5. Nguyễn hoàng Bắc và CS: Tổn thương đường mật chính
trong phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi, Ngoại khoa,
số chuyên đề về hội thảo pt nội soi can thiệp, tập
23:6-phần 2, 1998, tr 36.
6. Văn Tần và CS: Biến chứng cắt túi mật qua nội soi ổ
bụng tại BV Bình Dân. Báo cáo và đăng Abstract tại
Hội nghò nội soi Aâu-Á tại Istanbul, Thổ nhó Kỳ, 17-21
June,1997.

7. Rosin RD: Laparoscopic cholecystectomy. Maingot’s
Abdominal operations, 1997: 1955-1994.
8. Moosa AR et al: Laparoscopic injuries to the bile duct: a
cause for concern. Ann Surg, 1992;215:203- 208.
9. Southern Surgeons Club:A prospective analysis of 1518
LC. N. Engl J Med, 324:1073, 1991.
10. Nair R et al:Confidential comparative audit of 11.351
cholecystectomies. Min Inv Ther 1993;2:277.
11. Davidoff AM et al: Mechanisms of major biliary injury
during LC; Ann Surg;215:196,1992.
12. Gadacz TR: US experience with LC; Am J Surg;
165:450;1993.
13. Stersburg SM et al: An analysis of the problems of
biliary injury during LC. J Am coll. Surg; 180:101,
1995.
14. Nahrwold DL: Chronic cholecystitis and cholelithiasis;
Sabiston, Textbook of Surgery, 15th Edit,1997,1132.

580

15. Văn Tần và CS: Biến chứng cắt túi mật qua nội soi ổ
bụng tại BV Bình Dân nhân 963 trường hợp. Báo cáo
tại Hội nghò quốc tế về phẫu thuật nội soi tại
Singapore 1-4 tháng 6 năm 2000, đăng trong tập san
tổng kết nghiên cứu KHKT BV Bình Dân năm 2000.
16. Văn Tần và CS: Biến chứng cắt túi mật qua nội soi ổ
bụng tại BV Bình Dân nhân 1229 trường hợp, báo cáo
trong Hội nghò Hội Ngoại khoa VN 8-9/12 năm 2000
tại trường Đại học Y khoa tp Hồ Chí Minh, tr 38.
17. Phạm duy Hiễn et al: Kết quả bước đầu điều trò viêm túi

mật do sỏi bằng phẫu thuật nội soi. Báo cáo khoa học,
Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ 10, năm 1999. Tr .
96-102 tại Hanoi và ngày 8-9 tháng 12 năm 2000 tại
Hội nghò Hội Ngoại khoa VN tại tp HCM, tr 37.
18. Nguyễn Đình Hối và CS: Vai trò của pt NS trong cắt túi
mật. Báo cáo trong Hội nghò Hội Ngoại khoa VN, ngày
8-9/12/2000 tại tp HCM, tr 34.
19. Nguyễn Minh Hoàng: Đánh giá pt cắt túi mật qua NS ổ
bụng. Báo cáo trong Hội nghò Hội Ngoại khoa VN 89/12/2000, tr 37.
20. Ahrendt SA et al (2001): Surgical treatment of
iatrogenic
lesions
of
biliary
tract.
W.J.Surg,25:10,1360.
21. Csendes A et al (2001): Treatment of CBD injuries
during LC: Endoscopic and surgical management. W.J.
Surg, 25:10,1346.
22. Bachellier P et al (2001): Surgical repair after bile duct
and vascular injuries during LC: When and How?
W.J.Surg, 25:10, 1335.
23. Asagra JS et al (2001): Is there a place for laparoscopy
in management of postchelecystectomy biliary injuries
? W.J. Surg, 25:10,1331.
24. Krahenbuhl L et al (2001): Incidence, Risk factors and
prevention of biliary tract injuries during LC in
switzerland. W.J.Surg, 25:10,1325.
25. Gazzaniga GM et al (2001): Surgical treatment of
iatrogenic lesions of proximal CBD. W.J. Surg,

25:10,1255.
26. Quitero GA et al (2001): Surgical management of benign
stritures of biliary tract. W.J.Surg, 25:10,1245.
27. Bismuth H et al (2001): Biliary strictures: Classification based on
the principles of surgicat treatment. W.J.Surg, 25:10,1241.

Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004