Kết quả điều trị phẫu thuật một số bệnh lý tụy mạn tại bệnh viện xanh pôn Hà Nội nhân 20 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

Nghiên cứu Y học

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MỘT SỐ BỆNH LÝ TỤY MẠN
TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN HÀ NỘI NHÂN 20 TRƯỜNG HP
Lê Văn Điềm*, Đào Quang Minh* và cộng sự

TÓM TẮT
Từ tháng 1/2003 đến tháng 8/2004, khoa tiêu hoá bệnh viện Xanh Pôn đã phẫu thuật 20 bệnh nhân sỏi
ống tụy, nang tụy, u tụy có hoặc không chèn ép đường mật được xác đònh viêm tụy mạn qua kết quả sinh thiết
tức thì trong mổ và giải phẫu bệnh sau mổ. Bao gồm 18 bệnh nhân nam, 2 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 51,
thấp nhất 22 tuổi, cao nhất 75 tuổi.
Tóm lại phẫu thuật DPC trong bảo tồn môn vò, phẫu thuật Frey… trong 20 trường hợp của chúng tôi đã cho
kết quả khả quan góp phần giải quyết bệnh lý viêm tụy mạn. Tuy nhiên cần phải có những nghiên cứu đánh
giá kết quả một cách tỉ mỉ và lâu dài hơn.

SUMMARY
RESULT OF TREATMENT OF SOME CHRONIC PANCREATIC DISEASES AT ST
PAUL HOSPITAL HANOI: 20 CASE REPORT.
Le Van Diem, Dao Quang Minh et al.* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8
* Supplement of No 3 * 2004: 187 – 190

From 1/2003 to 8/2004, 20 cases of pancreatic lithiasis, pancreatic cyst, pancreatic tumor with or without
biliary compression have been performed at the St Paul hospital. All patients have the frozen section or
postoperative anapathologic result which confirmed the chronic pancreatic diagnosis. 18 males and 2 females
patients with the average age of 51 (range, 22 to 75)
Conclusion: Pancreatoduodenectomy, Frey operation …in our 20 cases have confirmed the role of surgery
in treatment of chronic pancreatitis. Long-term researchs should be necessary to further evaluate the long
term resutls.
dẫn lưu toàn bộ ống tụy chính (Partington, Bapat),

ĐẶT VẤN ĐỀ
cắt một phân tụy (Whipple, Child), dân lưu mở rộng:
Sự xơ hoá lan toả dẫn đến tăng kích thước đầu
Dẫn lưu kết hợp với mở cơ oddi (Rumf), cắt tụy kết
tụy, vôi hoá tổ chức tụy, hình thành sỏi tụy, nang giả
hợp với dẫn lưu rộng rấi (Beger, Frey)(7).
tụy, teo tổ chức tụy, đưa đến suy giảm chức năng nội
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích
tiết và ngoại tiết của tụy là hậu quả của viêm tụy mạn
nghiên cứu chỉ đònh, kỹ thuật và kết quả sớm phẫu
nguyên nhân do rượu chiếm 70-80%, một số trường
thuật DPC bảo tồn môn vò và phẫu thuật nối tụy-ruột
hợp khác nguyên nhân chưa rõ ràng. ở các nước đang
(Frey) trong điều trò một số bệnh lý tụy mạn tính.
phát triển, đặc biệt là vùng nhiệt đới (ấn Độ, Nigeria,
Việt Nam), còn gặp viêm tụy mạn do thiếu dinh
BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP
(8)
dưỡng hay viêm tụy mạn nhiệt đới .
Từ tháng 1/2003 đến tháng 8/2004, khoa tiêu hoá
Chỉ đònh điều trò ngoại khoa được đặt ra khi bệnh
bệnh viện Xanh Pôn đã phẫu thuật 20 bệnh nhân sỏi
nhân khi xuất hiện nang giả tụy, sỏi tụy hoặc khi có
ống tụy, nang tụy, u tụy có hoặc không chèn ép
dấu hiệu chèn ép. Các phương pháp thường được áp
đường mật được xác đònh viêm tụy mạn qua kết quả
dụng: Dẫn lưu một phần ống tụy (Duval, Puestow),

* Bệnh Viện Xanh Pôn Hà Nội

187


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

sinh thiết tức thì trong mổ và giải phẫu bệnh sau mổ.
Bao gồm 18 bệnh nhân nam, 2 bệnh nhân nữ, tuổi
trung bình 51, thấp nhất 22 tuổi, cao nhất 75 tuổi.
Nguyên nhân viêm tụy mạn ở nhóm bệnh nhân
này chủ yếu do rượu (85%), số còn lại không xác đònh
được nguyên nhân.
Chỉ đònh phẫu thuật chủ yếu là bệnh nhân đau
nhiều, điều trò nội khoa nhiều đợt không kết quả, u
đầu tụy, nang tụy chảy máu, có chèn ép đường mật,
sỏi tụy, giãn ống tụy… Thời gian từ lúc xuất hiện bệnh
đến lúc phẫu thuật từ 5-25 tháng (qua hỏi bệnh).
Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, kết quả
sinh hoá, chụp bụng không chuẩn bò, siêu âm, chụp
cắt lớp vi tính.
Đường mổ giữa bụng hoặc dưới bờ sườn 2 bên ở
những bệnh nhân to béo. Sau khi bộc lộ rộng rãi mặt
trước tụy qua đường mạc nối lớn, kiểm tra, đánh giá
thương tổn làm sinh thiết tức thì tổ chức tụy. 6 bệnh
nhân chỉ đònh mổ có u, nang chảy máu khu trú đầu
tụy gây tắc mật đã được DPC bảo tồn môn vò. 13
bệnh nhân sỏi ống tụy, ống tụy giãn trên 10mm đã
được phẫu thuật mở toàn bộ ống tụy, lấy sỏi, nối tụyruột theo phương pháp Frey, 3/13 trường hợp có chèn
ép đường mật do xơ chít ống mật chủ trong đầu tụy

đã mở toàn bộ ống mật chủ trong đầu tụy, cắt tổ chức
xơ mặt trước ống mật chủ giải phóng chèn ép, qua đó
đặt dẫn lưu từ ống cổ túi mật xuống tận đầu tụy.
Khoét bỏ mặt trước tụy hình cán vợt cầu lông để lại
1cm chu vi mặt trước tụy thuận tiện cho khâu nối tụy
ruột. 1/20 trường hợp u thân tụy xâm lấn vào tónh
mạch cửa, không cắt bỏ, chỉ nối dạ dầy-ruột, mậtruột, kết quả giải phẫu bệnh tổ chức u tụy trả lời viêm
xơ mạn tính. Đã phẫu thuật đốt hạch giao cảm bằng
nội soi, sau mổ lần thứ nhất 10 ngày để giảm đau. Tất
cả các phẫu thuật chỉ đặt 1 dẫn lưu dưới gan và rút bỏ
khi bệnh nhân có trung tiện.
Bảng 1: Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp
DPC
Frey
Nối dạ dày-ruột, mật ruột

188

Số bn
6
13
1

%
30%
65%
5%

KẾT QUẢ

Trong 20 trường hợp bệnh nhân đã được phẫu
thuật DPC bảo tồn môn vò 6 bệnh nhân, 13 bệnh
nhân được phẫu thuật Frey, 1 bệnh nhân nối dạ dàyruột, mật-ruột. Có 5 bệnh nhân biến chứng sau mổ,
chảy máu đường tiêu hoá trên 2 bệnh nhân (10%),
thường do chảy máu mặt cắt tụy cần thiết phải mổ lại
để cầm máu, rò tiêu hoá 1 bệnh nhân (5%) không
phải mổ lại vì theo đường dẫn lưu ổ bụng ra ngoài,
nhiễm trùng vết mổ 1 bệnh nhân (5%), đau lại sau
mổ 1 bệnh nhân (5%) đã áp dụng phẫu thuật nội soi
đốt hạch giao cảm qua đường ngực, không làm được
bằng phương pháp khác ở bệnh nhân này vì mặt
trước tụy dính, chảy máu nhiều khi phẫu tích. Trong
20 bệnh nhân đã phẫu thuật có 17 bệnh nhân truyền
250ml máu (75%), có 3 bệnh nhân không phải
truyền máu trong mổ DPC (15%). Thời gian phẫu
thuật từ 120 phút đến 350 phút cho các phẫu thuật.
Thời gian nằm hồi sức tăng cường sau mổ từ 1/2
ngày đến 3 ngày. Dẫn lưu ổ bụng, sonde dạ dày qua
đường mũi được rút sau khi bệnh nhân có trung tiện
3-7 ngày tuỳ trường hợp. Thời gian cho bệnh nhân ăn
lại sau mổ từ 5-7 ngày. Thời gian nằm viện từ 11-15
ngày có 3 trường hợp, biến chứng chảy máu và rò
tiêu hoá thời gian nằm viện kéo dài. Cá biệt trường
hợp rò tiêu hoá thời gian nằm viện đến 55 ngày.
Bảng 2: Thời gian nằm viện

Số bệnh nhân
Thời gian nằm
viện

DPC

Frey

6
Từ 11-25 ngày
(TB:16 ngày)

13
Từ 11-55 ngày
(TB:18,5 ngày)

Nối ddruột
1
25 ngày

Biến chứng sớm sau mổ như hội chứng
Dumping không gặp trường hợp nào, có một trường
hợp có biểu hiện đầy hơi chướng bụng đã được điều
trò nội khoa cho kết quả tốt. Không có trường hợp nào
tử vong, nhưng có 1 trường hợp tử vong sau mổ 2
tháng vì ung thư gan và di căn phúc mạc.
Bảng 3: Biến chứng sau mổ:
Biến chứng
Dumping
Chảy máu

DPC (6 bn) Frey (13bn)
0
1

0
1

Nối dd-ruột
(1bn)
0
0

Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004
Biến chứng
Dò tiêu hoá
Nhiễm trùng vết mổ
Đau lại sau mổ
Tử vong
Tổng cộng

DPC (6 bn) Frey (13bn)
0
0
0
0
1 (5%)

1
1
0

0
3 (15%)

Nối dd-ruột
(1bn)
0
0
1
0
1 (5%)

BÀN LUẬN
Các nghiên cứu ở Copenhaghen, Mỹ, Mexico
trước đây đều thông báo một tỷ lệ chung bệnh VTM là
4/100.000 mắc bệnh hàng năm và tỷ lệ mắc bệnh nói
chung là 13/100.000 dân. Tại Nhật, tỷ lệ viêm tụy
mạn được thống kê là 45,5/100.000 nam giới và
12,4/100.000 nữ giới(7,8).
Tỷ lệ phẫu thuật bệnh lý viêm tụy mạn theo các
nghiên cứu ở Âu Mỹ là 50-60%(4,7). Trong đó, DPC:
23,8%, cắt đuôi tụy và lách là 16,8%, cắt tụy toàn bộ
1,1%, nối tụy ruột 18,6%. Tỷ lệ phải phẫu thuật lại là
9,6%. Biến chứng sau mổ là 11,4%, tỷ lệ tử vong là
0,8%(2). Nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ phẫu thuật
DPC bảo tồn môn vò là 30%, phẫu thuật nối tụy-ruột
kiểu Frey 65% trong điều trò bệnh lý viêm tụy mạn
thời gian từ 1/2003 đến 8/2004. Về mặt chỉ đònh DPC
bảo tồn môn vò trong điều trò bệnh lý viêm tụy mạn
kể từ khi Traverso và Longmire (1978) thực hiện đầu
tiên cho đến nay đã được mở rộng với một vài trường

hợp ung thư (đầu tụy, tá tràng, Vater…) tuỳ theo tổn
thương, kinh nghiệm của từng kíp phẫu thuật và
những kết quả khả quan qua nhiều nghiên cứu. Theo
Traverso và CS, 96% bệnh nhân tăng cân sau mổ,
theo dõi sau 27 tháng(1,2,3). Yasada và CS, chất lượng
sống cao hơn và sống trên một năm sau mổ ngay với
Adéno K đầu tụy. Mc Leod và CS, sau mổ bệnh nhân
tăng cân trong 6 tháng(1,2,3). Trong nghiên cứu của
chúng tôi, DPC bảo tồn môn vò chiếm 30%, phẫu
thuật này hợp lý vì thương tổn khu trú ở đầu tụy, thân
và đuôi tụy không bò tổn thương. Về kỹ thuật phải tôn
trọng mạch máu thần kinh môn vò, tá tràng (động
mạch môn vò, dây thần kinh Latarget), giữ lại 3-4cm
chiều dài tá tràng. Việc lập lại đường tiêu hoá theo
từng bước: dạ dày-tụy, tá tràng-hỗng tràng, cuối cùng
là mật-ruột. Việc bảo tồn môn vò với những trường
hợp sinh thiết tức thì trả lời tổ chức viêm mạn nhằm

Nghiên cứu Y học

hạn chế những biến chứng sau phẫu thuật như gày
sút, rối loạn tiêu hoá, hội chứng Dumping…cho kết
quả tốt(1,5).
Việc cắt bỏ có thể ảnh hưởng đến chức năng tụy
của bệnh nhân, những phương pháp dẫn lưu có tác
dụng tốt đến chức năng đồng thời giải phóng chèn ép
ống tụy và nhu mô tụy. Phẫu thuật Frey giải phóng
chèn ép đầu tụy kết hợp với dẫn lưu ống tụy-ruột là
phẫu thuật đơn giản, biến chứng thấp (10%). Chỉ
đònh chính trong điều trò viêm tụy mạn, sỏi tụy, tổ

chức tụy xơ hoá nhằm giải phóng toàn bộ ống tụy
rộng rãi. Về mặt kỹ thuật phải lấy bỏ toàn bộ mặt
trước tụy hình cán vợt cầu lông, để lại đường viền chu
vi dày khoảng 1cm thuận tiện cho việc khâu nối tụyruột. Kỹ thuật này đem lại kết quả tốt vì không phải
cắt bỏ nhiều ống tiêu hoá, giữ được chức năng nội
ngoại tiết của tụy(6). Trong nghiên cứu của chúng tôi
tỷ lệ phẫu thuật Frey chiếm 65% đạt kết quả tốt. Phẫu
thuật nối dạ dày-ruột và nối mật-ruột 5% áp dụng khi
không cắt bỏ được khối u do xâm lấn vào các mạch
máu lớn. Dẫn lưu dưới gan bắt buộc trong tất cả các
trường hợp, có hay không đặt thêm dẫn lưu cạnh
miệng nối tuỳ theo từng phẫu thuật viên. Chúng tôi
chỉ đặt thêm dẫn lưu nếu trường hợp biến chứng phải
mổ lại. Chỉ được rút khi bệnh nhân đã có trung tiện,
thường từ 3-7 ngày với những trường hợp có rò tiêu
hoá để lại lâu hơn đến 15 ngày.
Các biến chứng chúng tôi gặp: Chảy máu mặt cắt
tụy 1 trường hợp sau DPC do cầm máu mặt cắt tụy
không tốt, chảy lại ngày thứ 5 đã được mổ khâu cầm
máu, bệnh nhân sau đó ổn đònh ra viện. Trường hợp
chảy máu gặp trong phẫu thuật Frey do dùng dụng
cụ thăm dò ống mật chủ trong đầu tụy lúc đầu chưa
có kinh nghiệm, hơn nữa stylée nhỏ cứng nên dễ làm
tổn thương tụy. Trong các phẫu thuật sau, chúng tôi
đã dùng Mirizzi thăm dò và mở ống tụy trong đầu
tụy, khâu cầm máu mặt cắt tụy phải tỉ mỉ tránh biến
chứng chảy máu. Dò tụy 1 trường hợp đã được hút
liên tục sau đó bệnh nhân ổn đònh, do vậy thời gian
nằm viện kéo dài tới 70 ngày.
Về kỹ thuật mổ phải chính xác, cầm máu tỉ mỉ

tránh mất máu do vậy sẽ hạn chế được truyền máu

189


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

trong và sau mổ. Đa số các bệnh nhân của chúng tôi
chỉ cần truyền 250ml máu, một số trường hợp không
phải truyền máu trong DPC.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tử vong chưa gặp trường hợp nào trong 20 bệnh
nhân, tuy nhiên có 1 bệnh nhân mổ Frey tử vong sau
2 tháng vì di căn gan và phúc mạc (đây là bệnh nhân
đầu tiên áp dụng kỹ thuật Frey, có thể khi mổ không
sinh thiết tức thì cũng như làm giải phẫu bệnh lý vì
bệnh nhân có sỏi tụy rõ). Chính vì vậy, chúng tôi đã
áp dụng sinh thiết tức thì và làm giải phẫu bệnh lý tổ
chức tụy đối với tất cả các bệnh nhân trong mổ

2.

KẾT LUẬN

5.

Tóm lại phẫu thuật DPC trong bảo tồn môn vò,
phẫu thuật Frey… trong 20 trường hợp của chúng tôi
đã cho kết quả khả quan góp phần giải quyết bệnh lý
viêm tụy mạn. Tuy nhiên cần phải có những nghiên
cứu đánh giá kết quả một cách tỉ mỉ và lâu dài hơn.

1.

3.

4.

6.

7.

8.

190

BRAASCH J.W.- Preservation of the pylorus and
resection of the head of the pancreas. J Hep Bil Pancr
Surg 1995; 189: 179-185
TRAVERSO L.W., KOZAREK R.A. – The Whipple
procedure for severe complications of pancreas. Arch
Surg 1993; 128:1047-1053
YASADA H., TAKEDA T., UCHIYAMA K., et al.Social
function
following
pylorus-preserving

pancreaduodenectomy for cancer of the head of
pancreas. Asian J Surg 1993;16: 228-231
REGIMBEAU J.M., WATRIN T., SAUVANET A. Extended drainage of the Wirsung duct and duodenum
preserving resection of the head of the panreas (Frey’s
procedure) in chronic pancreatitis. Ann de Chir 2002;
127: 647-653
PARTENSKY C., FRERING V.- La conservation
pylorique au cours de la duodenopancreatectomy
cephalique. Ann de Chir 1996; 50:517-523
DUCROTTE P., LEBLANC I., MICHEL P.- Qualite de
vie apres gastrectomie et DPC. Gas. Chir 2000; 24:2430
UDANI P.M., PUROHIT V., DESAI P.- Choice of
surgical procedures for chronic pancreatitis. British
Journal of Surgery 1999; 86 (7): 895-8
BABAK E., DAVID C., WHITCOMB B.- Chronic
Pancreatitis: Dignosis, Classification and New Genetic
Developments. Gastroenterology 2001;120:682-707

Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy