Phương pháp và kết quả điều trị thương tổn tá tràng

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

PHƯƠNG PHÁP VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÁ TRÀNG
Lê Lộc*, Phạm Như Hiệp*, Dương Mạnh Hùng*, Nguyễn Văn Lượng*, Lê Mạnh Hạ*

TÓM TẮT
Nghiên cứu tiền cứu trên 18 bệnh nhân (tuổi trung bình 25,6 tuổi) trong khoảng thời gian từ 1988 đến
2004. Bao gồm 16 trường hợp chấn thương tá tràng do chấn thương bụng kín, 2 trường hợp tổn thương tá tràng
do phẫu thuật viên. Phẫu thuật bao gồm: khâu tá tràng đơn giản 2 ca, khâu tá tràng + dẫn lưu tá tràng và nối
vò tràng 2 ca, khâu tá tràng + khâu bít môn vò và nối vò tràng 4 ca, khâu tá tràng+ dẫn luu hai sonde + mở
thông hỗng tràng 8 ca, khâu tá tràng + dẫn lưu tá tràng 2 sonde + mở hỗng tràng nuôi ăn 2 ca.
Không có biến chứng và tử vong trong lô nghiên cứu.

SUMMARY
METHODS AND RESULTS OF TREATMENT OF DUODENAL INJURY.
Le Loc, Pham Nhu Hiep, Duong Manh Hung, Nguyen Van Luong, Le Manh Ha
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 62 - 65

Retrospective study of a series of 18 patients (mean age of 25.6 years old) was performed in a period from
1998 to 2004. This series consisted of 16 cases of duodenal rupture caused by blunt trauma, 2 cases of
iatrogenic duodenal lesion. The surgical procedure consisted of simple suture (n=2), duodenostomy and
gastro-jejunostomy (n=2): suture + pyloric obstruction + gastro (n=4), suture + derivation by double sonde
+ jejunostomy (n= 8), duodenostomy + derivation by double sonde + jejunostomy (n=2). There are
complications (local fistulae) and no mortality.
vấn đề này. Tại bệnh viện TW Huế trong 6 năm từ
ĐẶT VẤN ĐỀ
1998 - 2004 tỷ lệ vỡ tá tràng trong chấn thương bụng
Thương tổn tá tràng tương đối hiếm gặp, chiếm
kín là 4,5%. Chúng tôi nghiên cứu đề tài “điều trò vết

tỷ lệ 2% theo các tác giả Pháp, trên 3-5% theo các tác
thương tá tràng” nhằm mục đích:
giả Mỹ trong các chấn thương bụng kín. Tuy nhiên
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
chấn thương tá tràng là một tổn thương nặng, khó
và các hình thái tổn thương tá tràng.
chẩn đoán và điều trò. Hai vấn đề cần đặt ra trong
2. Đánh giá kết quả các phương pháp điều trò.
chấn thương tá tràng là:
- Vấn đề chẩn đoán: Về chấn thương, theo đa số
thống kê 1/3 trường hợp tổn thương nhỏ, một số
trường hợp tổn thương bò bỏ sót do kiểm tra không kỹ
trong lúc phẫu thuật, do các tổn thương phối hợp
hoặc do vết thương vỡ ở sau phúc mạc.
- Tái lập lưu thông tiêu hóa tùy theo vò trí, kiểu,
mức độ tổn thương rộng hay hẹp và các tổn thương
phối hợp. Tiên lượng vẫn còn rất nặng do việc chẩn
đoán chậm, bỏ sót chẩn đoán và những khó khăn
trong phẫu thuật.
Ở Việt Nam chưa có nhiều các thống kê đầy đủ về

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng: Gồm 18 bệnh nhân bò tổn thương tá
tràng được điều trò tại Bệnh viện TW Huế từ 6/19986/2004.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu.

KẾT QUẢ
Trong 6 năm chúng tôi gặp 18 trường hợp tổn
thương tá tràng. 16 trường hợp vỡ tá tràng chấn

thương bụng kín và 2 trường hợp tổn thương tá tràng

* Bệnh viện Trung ương Huế

62

Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004
do phẫu thuật (một trường hợp vết thương tá tràng
DIII sau mổ dẫn lưu thận phải ứ mủ và một trường
hợp mổ viêm phúc mạc mật do hoại tử túi mật).
Tỷ lệ nam/ nữ là 16/2 (nam chiếm 88,8 %).
Tuổi trung bình: 25,6 tuổi, lớn nhất: 45 tuổi và
nhỏ nhất: 8 tuổi.
Bảng 1: Nguyên nhân tổn thương tá tràng.
Nguyên nhân
Tai nạn giao thông
Tai nạn sinh hoạt
Tai nạn lao động
Tai biến phẫu thuật
Tổng cộng

n
7
5
4
2
18

%
38,8
27,7
22,2
11,1
100

Bảng 2: Các triệu chứng lâm sàng.
Nguyên nhân
Bụng chướng
Phản ứng thành bụng
Co cứng thành bụng
Mất vùng đục trước gan
Chảy dòch tiêu hóa

%
27,7
66,6
27,7
22,2
11,1

Bảng 3: Các triệu chứng chẩn đoán hình ảnh.
Triệu chứng
Siêu âm có dòch ổ bụng
Siêu âm có hơi trong ổ bụng
Liềm hơi dưới cơ hoành sau chụp ASP

n

10
6
3

%
55,5
33,3
27,7

Bảng 4: Vò trí thương tổn.
Vò trí
DI
DII
DIII
DIV

n
1
5
11
2

%
5,5
27,7
61,1
11,1

Các thương tổn phối hợp bao gồm tổn thương
gan, thận, túi mật, lách.

Bảng 5: Các thương tổn phối hợp.
Thương tổn phối hợp
Gan
Thận
Túi mật
Lách

n
1
2
1
1

%
5,5
11,1
5,5
5,5

Bảng 6: Thời gian từ khi bò chấn thương đến khi mổ.
Thời gian
< 6h
6-12h
12-24h

n
1
4
6

Thời gian
>24h
Tổng cộng

%
5,5
22,2
33,3

Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy

n
7
18

%
38,8
100

Bảng 7: Các phương pháp điều trò.
Phương pháp điều trò

n

Khâu lỗ thủng đơn thuần
Khâu + Dẫn lưu Double sonde
+ Mở thông hỗng tràng
Khâu + Thắt môn vò tạm thời +
Nối vò tràng
Dẫn lưu chỗ vỡ + Nối vò tràng

Dẫn lưu chỗ vỡ + Dẫn lưu
Double sonde + Mở thông
hỗng tràng

2

Biến
Ngày
chứng nằm viện
11,1
0
7

8

44,4

0

9,5

4

22,2

0

12

2

11,1

2

20

2

11,1

1

19

18

100

3

Trung bình
= 13,5

Tổng cộng

n
5
12
5

4
2

Nghiên cứu Y học

%

Tất cả các bệnh nhân sau mổ đều được dùng
kháng sinh mạnh thế hệ III, thuốc giảm tiết
Sandostatin, bồi phụ nước điện giải, cho ăn qua sonde
dẫn lưu hỗng tràng sớm (3-4 ngày).
Thời gian nằm viện trung bình: 13,5 ngày, khác
nhau có ý nghóa thống kê giữa các phương pháp
(Bảng 7).
4 bệnh nhân có biến chứng dò dòch tiêu hóa khu
trú sau mổ, điều trò nội khoa (Bảng 7). Không có
bệnh nhân tử vong sau mổ.

BÀN LUẬN
Đứng trước một chấn thương bụng kín việc chẩn
đoán tổn thương tá tràng gặp nhiều khó khăn. Có
một " khoảng tỉnh " sau chấn thương, khoảng thời
gian này có thể từ 24 giờ đến 10 ngày đòi hỏi phải
chụp phim tá tràng với thuốc cản quang nhiều lần và
khám xét tỉ mỉ.
Tỷ lệ tổn thương tá tràng trong chấn thương
bụng kín ít gặp nên thường bò bỏ sót chẩn đoán trong
những trường hợp có nhiều tạng trong ổ bụng cùng
bò thương tổn hoặc là các phẫu thuật viên chưa có
kinh nghiệm.

Về giới và tuổi: tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ rõ rệt
và độ tuổi thường gặp là tuổi trẻ: Với nghiên cứu của
chúng tôi tuổi thường gặp là 25,6. Các tác giả châu
Âu, Mỹ cũng gặp tỷ lệ tương tự như chúng tôi. Hai

63


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004

nguyên nhân vượt trội là tai nạn giao thông và tai nạn
sinh hoạt. Điều này cũng dễ hiểu vì nam thanh niên
trẻ tuổi thường là người hoạt động nhiều hơn nữ giới
do đó cũng dễ xảy ra tai nạn hơn.
Về chẩn đoán: Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào
lâm sàng, triệu chứng trung thành và có giá trò nhất
đó là phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc. Tuy
nhiên không phải lúc nào cũng dễ dàng phát hiện
được triệu chứng này. Đôi khi trong bệnh cảnh một
chạm thương bụng, thành bụng gồng cứng rất khó
xác đònh hoặc trong các trường hợp đa chấn thương
bệnh nhân đau đớn, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có
kinh nghiệm, khám xét tií mỉ thận trọng và lặp đi lặp
lại nhiều lần.
Với các triệu chứng về chẩn đoán hình ảnh
nghèo nàn, siêu âm bụng là phương tiên tương đối có
giá trò. Dấu hiệu có giá trò mà siêu âm phát hiện là có
dòch, có hơi trong ổ bụng. Đặc biệt kết hợp cả hai dấu

hiệu vừa có dòch vừa có hơi trong ổ bụng thì chẩn
đoán gần như chắc chắn. Chụp phim ASP tìm liềm
hơi ít giúp ích cho chẩn đoán theo ghi nhận của
chúng tôi chỉ có 1/3 các trường hợp là có liềm hơi khi
chụp bụng không chuẩn bò. Với các tác giả Việt Nam
cũng gặp các dấu chứng lâm sàng, cận lâm sàng với
tỷ lệ tương tự chúng tôi.
Theo A. Errugani: Khối máu tụ ở thành tá tràng
trên phim chụp bụng không chuẩn bò sẽ có hình ảnh
một mức hơi tương đương với sự tắc ruột. Chụp
khung tá tràng với thuốc cản quang sẽ cho hình ảnh
tắc tá tràng trong 2/3 trường hợp và có thể thấy hình
ảnh vỡ tá tràng trong phúc mạc với hình ảnh thuốc
cản quang tràn tự do trong ổ phúc mạc.

tràng là vò trí có tần suất gặp nhiều nhất (61 %), theo
Guivac’h tỷ lệ này là 40%. Tráu lại với ghi nhận của F.
Jurczak trong 30 trường hợp vỡ tá tràng có 50 %
trường hợp vỡ khu trú tại DII trong đó có 2/3 là ở bên
phải mạch máu mạc treo.
Chúng tôi cũng không gặp trường hợp nào vỡ tá
tràng ở mặt sau.
Ở đây chúng tôi cũng xin nhấn mạnh nguyên tắc
khi mổ một trường hợp chấn thương bụng kín ngoài
việc kiểm tra thương tổn của các tạng trong ổ bụng,
luôn phải thám sát đầy đủ, toàn bộ khoang phúc mạc
bằng cách mở hậu cung mạc nối, bốc tách và kiểm
tra vùng tá tràng - đầu tụỵ để phát hiện dấu hiệu tràn
khí sau phúc mạc.
Trong ghi nhận của chúng tôi, gần 1/3 các

trường hợp chấn thương tá tràng được phát hiện
trong khi mổ do kiểm tra tỉ mỉ vùng tá đầu tụy.
Hình thái tổn thương: Theo các tác giả mô tả có
3 hình thái tổn thương: đứt hoàn toàn, đứt không
hoàn toàn và máu tụ trong thành tá tràng. Ghi nhận
của chúng tôi cả 18 trường hợp đều là tổn thương đứt
hoặc rách hoàn toàn từ 1/3-3/4 chu vi của tá tràng.
Chúng tôi không gặp trường hợp nào có máu tụ
thành tá tràng.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khoảng 40%
các trường hợp được mổ sau 24h. Một lần nữa cho
thấy việc chẩn đoán chấn thương tá tràng gặp nhiều
khó khăn.

Các tác giả châu Âu đề nghò CT Scanner, nhưng
theo chúng tôi với điều kiện kinh tế như ở Việt Nam
thì tương đối khó thực hiện. Tuy nhiên ỡ những
trung tâm lớn có phương tiện tốt thì CT Scanner
cũng giúp nhiều cho chẩn đoán.

Chúng tôi có một trường hợp rách tá tràng sau
mổ dẫn lưu thận ứ mủ (mổ lần 1) cách 5 ngày sau
nghi abcès quanh thận (mổ dẫn lưu lần 2) 3 ngày sau
lần mổ thứ 2 xuất hiện chảy dòch tiêu hóa qua vết mổ
và dẫn lưu với lượng nhiều 150-200 ml/ngày. Cho
bệnh nhân uống Bleu Methylène thấy dòch xanh qua
sonde dẫn lưu chẩn đoán là có tổn thương tá tràng.
Mổ ghi nhận tổn thương DIII tá tràng một vết rách
khoảng 0,5 cm nham nhở. Phải chăng ổ abcès quanh
thận phải là nguyên nhân gây hoại tử tá tràng? Theo

chúng tôi có thể đây là lỗi của phẫu thuật viên khi
dẫn lưu thận đã gây tổn thương tá tràng.

Vò trí thương tổn: Ghi nhận của chúng tôi DIII tá

Một trường hợp được mổ viêm phúc mạc mật do

Ngược lại việc chẩn đoán một trường hợ p vỡ tá
tràng sau phúc mạc sẽ khó khăn hơn và đòi hỏi phải
phân tích nhiều phim chụp bụng không chuẩn bò.

64

Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 3 * 2004
hoại tử túi mật do sỏi ống mật chủ. Ngày thứ 6 sau
mổ xuất hiện chảy dòch tiêu hóa qua sonde dẫn lưu ổ
mổ. Được chẩn đoán nghi ngờ tổn thương tá tràng
chỉ đònh mổ với chẩn đoán sau mổ là vết thương DIV.
Trường hợp này cũng là một lỗi của phẫu thuật viên.
Với các tác giả châu Âu, tỷ lệ gặp tổn thương tá
tràng phối hợp với tổn thương tụy là tương đối
thường gặp (chiếm khoảng 10 -15 %) trong các chấn
thương tá tràng. Trong nghiên cứu của chúng tôi
không gặp hình thái tổn thương phối hợp này. Chúng
tôi chỉ gặp một trường hợp chấn thương
D II phối hợp vối một đụng dập gây khối máu tụ
nhỏ ở vùng đầu tụy.

Về điều trò chúng tôi thống nhất với các tác giả về
nguyên tắc phẫu thuật: khâu lại vết thương dẫn lưu
giảm áp chỗ khâu bằng Double sonde và jejunostomie
để cho ăn và tạo điều kiện cho tá tràng được nghỉ
ngơi để liền vết thương. Tùy theo phẫu thuật viên có
thể có một số thay đổi như nối vò tràng, khâu thắt
môn vò tạm thời hoặc đặt Kehr dẫn lưu qua chỗ khâu.
Tất cả đều với mục đích giảm áp lực tối đa ở tá tràng
tạo điều kiện liền vết thương đã được khâu.
Điều trò sau mổ cũng góp phần quan trọng cho sự
thành công của phẫu thuật: Ngoài việc hút dạ dày
liên tục, hút sonde dẫn lưu tá tràng, bồi phụ nước
điện giải, cho ăn sớm qua sonde mở thông hỗng
tràng, kháng sinh... theo chúng tôi nên dùng thêm
thuốc kháng tiết loại Sandostatin.

chính xác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi qua 18 trường
hợp tổn thương tá tràng chúng tôi có nhận xét sau:
- Tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ gần như tuyệt đối
(khoảng 90%) với độ tuổi trung bình rất trẻ (25,6
tuổi). Nguyên nhân thường gặp là do tai nạn giao
thông và sinh hoạt. Có hai trường hợp lỗi kỹ thuật do
phẫu thuật. Việc chẩn đoán thường chậm, gần 40 %
được chẩn đoán sau 24h.
- Về kỹ thuật điều trò chủ yếu là: Khâu vết
thương, dẫn lưu làm giảm áp lực ở tá tràng tạo điều
kiện cho việc lành vết thương. Sau mổ không có
những biến chứng lớn, không có bệnh nhân tử vong.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.
5.
6.

7.

8.

Chúng tôi không gặp trường nào tử vong. Các
bệnh nhân đều ra viện trong tình

9.

trạng tốt. Tuy nhiên với số lượng bệnh nhân của
chúng tôi còn khiêm tốn chưn thể đưa ra nhiều bàn
luận.

10.

11.

KẾT LUẬN
Vết thương tá tràng là một bệnh lý tương đối
hiếm gặp, có nhiều khó khăn trong chẩn đoán và thái

độ xử trí. Đòi hỏi phẫu thuật viên phải khám xét tỉ mỉ,
cẩn thận, có chẩn đoán kòp thời và có thái độ xử trí

Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy

Nghiên cứu Y học

12.

TURCOT J.: Les traumatismes fermes du duodenum
Actualité chirurgicales 75e Congrès Francais de
chirurrgie.
MURAT J.: À propos de 17 cas de contusions duodénopancréatiques.
STOPPA R., PAOLI F., PIETRI J.: À propos de 17
observertions de traumatismes, duodéno-pancréatiques
chef les polytraumatises.
MAZINGÀRBE A. et son: Traumatismes gastroduodénaux. Pathologie chirurgicale. Masson 1991.
GUIVAC’H M.: Traumatismes du duodenum. L’EMC
1991.
JURCZAK F., LENEEL J-C.: Comment je traité un
traumatisme duodéno-pancréatique. Médicine &
Chirurgie Digestives. 1991-28-No 7/8.
FREDENUCCI J.F., BEJUI J.: Un polytraumatisme
orientation dianostique et conduite à tenir. Rev. Prat
(Paris) 1998, 38, 22.
ERROUGANI A., AMEUR A. et col: Duodenal injuries.
Selected reading in general surgery Vol 26. No3 1999.
BACCHELLIER P., JAECK D.: Plaie, contusion de
l’abdomen. Orienration diagnostique et traitement
d’urgency. La Rev. Prat (Paris) 1995, 45.

JURCHZACK F., X. KAHN et col: Traumatismes
formes duodéno-pacréatique séverès (A propos d’ une
série de 30 patients). Anales de chirugie 1999, 53 No4.
VĂN NGỌC Y, TRƯƠNG CÔNG TÍN: Tổn thương tá
tràng 14 cas trong 12 năm qua tại bệnh viện đa khoa
tỉnh Bình Đònh. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học.
Hội nghò ngoại khoa toàn quốc 5/2002.
PHẠM ĐỨC HUẤN, NGUYỄN ANH TUẤN, ĐỖ ĐỨC
VÂN. Một số nhận xét về lâm sàng & điều trò vỡ tá
tràng. Ngoại khoa 9/1995

65