Bài giảng Suy tim chức năng tâm thu thất trái giảm

SUY TIM CHỨC NĂNG TÂM
THU THẤT TRÁI GIẢM:
ĐÍCH TẦN SỐ TIM LÀ BAO NHIÊU?

Bs Nguyễn Thanh Hiền


LÝ DO












Tần số tim lúc nghỉ là yếu tố nguy cơ tiên lượng TV do mọi
nguyên nhân
Tần số tim là mục đích của ĐT/ST
BN suy tim nhịp xoang và RN: đích tần số có khác nhau?
Các thuốc chẹn thụ thể beta: cải thiện tr/ch, giảm nhập viện
và kéo dài đời sống/ST EF giảm
Gần đây thuốc ức chế chọn lọc kênh If cũng cho thấy hiệu
quả giảm NV ở Bn ST, EF <35%, nhịp xoang >75 lần/ph
Các thuốc giảm TS tim có td khác nhau lên hiệu quả
ST trên cả nhịp xoang và KS tần số thất / RN
Chọn thuốc nào và phối hợp ntn?

Hoạt hóa
quá mức
TKGC

hematocrit

Thể tích
Huyết tƣơng

Tim nhanh

Tiêu thụ O2
Rối loạn nhịp tim

Chết theo
chƣơng trình
Xơ hóa

Co thắt tiểu
động mạch

Co tĩnh mạch

Sức căng
Thành
mạch

Béo phì

Cung
lƣợng tim

Tƣới máu
cơ

Giảm đàn hồi
thất trái

Rối loạn chức
năng nôi mạc

Tăng huyết áp
RL lipid
máu

Kháng
Insulin

Mảng xơ vữa
Viêm

Suy tim

Bệnh
mạch vành
Đột tử
Palatini P, Curr Hypertens Rep 2013

RL chức năng

tâm thu thất trái


TẦN SỐ TIM ĐÍCH CẢI THIỆN TV/HFrEF: THEO TS TIM BAN ĐẦU
TS tim/nhịp xoang
≠TS tim/RN


Tần số tim lúc nghỉ và tử vong do mọi
nguyên nhân ở quần thể chung: phân tích gộp
46 nghiên cứu, N=1 246 203 (TS tim trên và dưới 80 l/ph

RR=1.45 (95% CI 1.34–1.57) for
Tần số tim > 80 bpm vs Tần số tim < 80 bpm

Zhang D et al, CMAJ 2016;188:53


VNM/CON/2016/140

Tần số tim là yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân
suy tim: nghiên cứu
Dữ liệu từ nhánh giả dƣợc của nghiên cứu SHIFT; 3264 bệnh nhân suy tim

Bệnh nhân tử vong hoặc tái nhập viện do suy tim nặng lên (%)
50

≥87 bpm

P<0.001

40

80 to <87 bpm
75 to <80 bpm

30

72 to <75 bpm
70 to <72 bpm

20

10

0

Months
0

6

12

18

24

30

Tăng nguy cơ 3% cho mỗi sự tăng TST 1 ck/ph, tăng 16% cho tăng 5 ck/ph
Böhm M et al. Lancet 2010;376(9744):886-94


Thuốc

Cơ chế tác dụng

Chẹn beta

- Block hoạt tính giao cảm:
- ST EF giảm với nhịp
Chậm nhịp xoang và kéo daì thời xoang hay rung nhĩ
gian dẫn truyền AV.
- ST với EF bảo tồn
- Ức chế chọn lọc kênh If của nút - ST EF giảm với nhịp
xoang: làm chậm tần số xoang. xoang
Không tác dụng lên nút AV
LUÔN CÙNG CÁC BIỆN PHÁP ĐT SUY TIM
- Tăng trương lực phó giao cảm: ức - ST EF giảm với nhịp
TRÁNH CÁC YẾU TỐ LÀM NHỊP TIM NHANH
chế hoạt tính Tk giao cảm, làm chậm xoang hay rung nhĩ
nhịp xoang và kéo dài dẫn truyền AV - ST với EF bảo tồn
- Block kênh calcium điện thế cao: - ST với EF bảo tồn với
làm chậm nhịp xoang và kéo dài dẫn nhịp xoang hay RN
truyền AV
- Block kênh kali: hiệu quả chống - ST EF giảm với rung nhĩ
giao cảm, làm chậm nhịp xoang và
kéo daì thời gian dẫn truyền AV.

Ivabradine

Digoxin

Verapamil

Amiodarone

Chỉ định


Đích tần số ở Bn nhịp xoang
Vai trò β-blockers và
ivabradine



Efficacy, safety and tolerability of β-adrenergic blockade
with metoprolol CR/XL in elderly patients with heart failure
(MERIT-HF Study Group )

NC còn cho thấy: giảm Đột tử, nhập viện vì ST
và suy tim xấu đi
Deedwania P et al, Eur Heart J 2004;25:1300-9


TẦN SỐ TIM ĐÍCH CẢI THIỆN TV/HFrEF: LIỀU BB/NHỊP XOANG


TẦN SỐ TIM ĐÍCH CẢI THIỆN TV/HFrEF: THEO DÕI TS TIM/ NHỊP XOANG

TẦN SỐ TIM ĐÍCH CẢI THIỆN TV/HFrEF: VAI TRÒ BB/NHỊP XOANG

Heart Rate, Heart Rhythm, and Prognostic Benefits of Beta-Blockers in Heart Failure: Individual Patient-Data Meta-Analysis. JACC 3/2017


BETA- BLOCKERS: CÁCH DÙNG
 ĐT lợi tiểu để không còn quá tải dịch
 Dùng ACEIs trước (thường #1 tuần)

 Bắt đầu liều rất thấp và tăng dần (sau 2-4 tuần)
 Điều chỉnh liều ACEIs và lợi tiểu cho phù hợp
 Theo dõi tình trạng quá tải dịch

Braunwald’s Heart Disease . 9th 2015


LƢU Ý KHI SỬ DỤNG CHẸN BB
TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM
- Nhóm BN hiệu quả:
►BN suy tim tâm thu với NYHA II, III, PXTM <
35-40%
- Thời điểm dùng:
► BN đã ĐT nội tối đa (lợi tiểu, UCMC, digoxin...)
► Tình trạng ổn định:
-Không có dấu hiệu ứ dịch (phù, gan to, TDMP, MB...),
- Không dùng thuốc vận mạch, không
truyền lasix…

- Các thuốc được dùng:
► Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol.


LIỀU CÁC THUỐC ĐT TRONG ST DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG

16

ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Opie LH. Drug for the Heart.8 th 2012:17


CHẸN BETA CÓ GIẢI QUYẾT ĐƢỢC CHO MỌI BN?

Tại châu Âu, nghiên
cứu ESC-HF Pilot, HFACTION:
 Đa số chỉ dùng 50%
liều chẹn beta đích.
 >50% BN còn nhịp
xoang > 70 lần/ph

PharmD.MF et al: Relationship of Beta-Blocker Dose With Outcomes in Ambulatory Heart Failure Patients With Systolic Dysfunction :Results From
the HF-ACTION (Heart Failure: A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training) Trial. J Am Coll Cardiol 2012;60:208–15.
Shelton.R.J et al: Effect of a community heart failure clinic on uptake of beta blockers by patients with obstructive airways disease and heart
failure. Heart 2006; 92: 331-336.


CHẸN BETA CÓ GIẢI QUYẾT ĐƢỢC CHO MỌI BN?
LIÊN QUAN TS TIM VÀ KẾT CỤC TM Ở BN ĐÃ DÙNG BB

Heart rate: a prognostic factor and therapeutic target in chronic heart failure. The distinct roles of drugs with heart rate-lowering properties.

European Journal of Heart Failure (2014) 16, 76–85


MỤC TIÊU
Đánh giá hiệu quả của procorolan thuốc ức chế
kênh If trên việc cải thiện các biến cố TM ở BN
suy tim trung bình  nặng, rối loạn phân sống
tống máu, nhịp xoang > 70 lần/ph, đã được điều
trị chuẩn theo khuyến cáo hiện


KẾT LUẬN
Procoralan cải thiện tiên lượng cho BN suy
tim tâm thu, nhịp XOANG> 70lần/ph

  18% tử vong TM và nhập viện do suy tim
  26% tử vong do suy tim
  26% nhập viện do suy tim



Cumulative incidence of all-cause hospitalisations
following first hospitalisation for heart failure

HiỆU QUẢ CỦA IVABRADINE TRÊN NV MỌI NN QUA 3
THÁNG SAU LẦN NV ĐẦU TIÊN VÌ ST

0.5
0.4

IRR=0.75
P=0.03

0.3

Placebo
Ivabradine

IRR=0.70
p<0.05

0.2

IRR=0.79
P=0.04

0.1
0
0

1

2

Time (months) after hospital admission for heart failure

3

Vulnerable phase
HF hospitalisation

Komajda M et al. Eur J Heart Fail. 2016; doi: 10.1002/ejhf.582


HiỆU QuẢ ĐT SỚM IVABRADINE VỚI BB VS BB ĐƠN ĐỘ Ở BN NV VÌ ST:
NC NGẪU NHIÊN ETHIC

CẢI THIỆN EF VÀ BNP TỐT HƠN
Hidalgo FJ et al. Int J Cardiol. 2016;217:7-11


ESC 2016


ĐÍCH TẦN SỐ Ở BN RN

Heart Rate, Heart Rhythm, and Prognostic Benefits of Beta-Blockers in Heart Failure: Individual Patient-Data Meta-Analysis. JACC 3/2017