Bước đầu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp điều trị cường cận giáp thứ phát do suy thận mạn

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016

BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
CẮT GẦN HOÀN TOÀN TUYẾN CẬN GIÁP ĐIỀU TRỊ
CƢỜNG CẬN GIÁP THỨ PHÁT DO SUY THẬN MẠN
Trần Ngọc Lương*; Nguyễn Ánh Ngọc*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nhận xét một số triệu chứng và đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị 30 bệnh
nhân (BN) cường cận giáp (CCG) thứ phát do suy thận mạn. Đối tượng và phương pháp:
nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang 30 BN CCG thứ phát được chẩn đoán xác định và điều trị
bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Nội tiết TW từ tháng 2 - 2008 đến 7 - 2015. Kết quả: tổng số 30
BN gồm 16 BN nữ, 14 BN nam. Tuổi trung bình 45,3 ± 9,45. Triệu chứng lâm sàng: đau xương
100%, loãng xương 60%. Siêu âm gợi ý chẩn đoán 86,67%. Phương pháp phẫu thuật: 93,33%
cắt 3 1/2 tuyến cận giáp; 6,67% cắt 2 1/2 tuyến cận giáp. Không có tử vong và tai biến trong
mổ, biến chứng tetani 60%; chảy máu sau mổ 6,67%. Thời gian phẫu thuật trung bình 47,33 ±
11,04 phút. Lượng máu mất trong mổ trung bình 21,33 ± 14,56 ml. Giải phẫu bệnh: 100% u
tuyến tuyến cận giáp. Số ngày điều trị sau mổ 6,8 ± 2,48 ngày. Kết quả tốt: 33,33%; khá
66,67%. Kết luận: phẫu thuật cắt u cận giáp bằng đường bên điều trị CCG thứ phát do suy thận
mạn là phẫu thuật an toàn.
* Từ khóa: Tuyến cận giáp; Cường cận giáp thứ phát; Suy thận mạn.

Initial Evaluation of Results of Subtotal Parathyroidectomy for
Secondary Hyperparathyroidism due to Chronic Renal Failure in
National Hospital of Endocrinology
Summary
Objectives: To survey symptoms and early surgical results of secondary
hyperparathyroidism caused by chronic renal failure. Methods: Cross-sectional retrospective
and descriptive study on 30 cases of secondary hyperparathyroidism, who underwent surgical
treatment in National Hospital of Endocrinology from 2 - 2008 to 7 - 2015. Results: There were
all 16 female and 14 male patients. Mean age: 45.3 ± 9.45 years old. Clinical symptoms: 100%
bone pain, 60% osteoporosis. Ultrasound: diagnosis: 86.67%. Surgical methods: 3 1/2

parathyroid tumors were removed in 93.33%; 2 1/2 parathyroid tumors were removed in 6.67%.
Average surgical time was 47.33 ± 11.04 minutes. Average blood loss during surgery 21.33 ±
14.56 ml. Postoperative histopathology: 100% parathyroid adenoma. No hospital mortality and
accident was found. Complications: tetani 60%; bleeding after surgery 6.67%. The average
postoperative hospital stay was 6.8 ± 2.48 days. Result: 33.33% good and 66.67% fairly good.
Conclusion: Surgical treatment for secondary hyperparathyroidism by subtotal parathyroidectomy
by lateral cervical approach allows us to survey correctly, is safe and effective.
* Key words: Parathyroid gland; Secondary hyperparathyroidism; Chronic renal failure.
* Bệnh viện Nội tiết TW
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ánh Ngọc ()
Ngày nhận bài: 30/10/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 14/01/2016
Ngày bài báo được đăng: 25/01/2016

149


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cường cận giáp là trạng thái bệnh lý
liên quan đến sự tiết quá mức hormon
các tuyến cận giáp (parathyroid hormone
- PTH). Một tuyến cận giáp bình thường
chứa khoảng 80.000 tế bào cận giáp nhỏ.
Khi nồng độ canxi máu thấp, các tế bào
này tăng tạo ra PTH. Khi nồng độ canxi
cao, các tế bào này ngừng sản xuất
hormon.
Trên lâm sàng, CCG thứ phát thường
gặp hơn CCG nguyên phát, CCG đệ tam

cấp hay giả CCG cận ung thư. Nguyên
nhân CCG thứ phát có thể do: thiếu hụt
canxi và vitamin D trong thức ăn hoặc do
thiếu hấp thu ở ruột, bệnh bẩm sinh ở
ống thận, nhưng nguyên nhân chủ yếu là
suy thận mạn.
Trước đây, vấn đề này ở nước ta chưa
được quan tâm đúng mức nên thường
phát hiện CCG thứ phát khá muộn [2].
Gần đây, CCG thứ phát do suy thận mạn
đã được chẩn đoán sớm nên BN đến
khám tại Bệnh viện Nội tiết TW điều trị
ngày càng nhiều hơn. Đến nay, chưa có
nhiều nghiên cứu về phẫu thuật điều trị
CCG thứ phát. Do vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá
bước đầu kết quả phẫu thuật cắt gần toàn
bộ tuyến cận giáp điều trị CCG thứ phát
do suy thận mạn tại Bệnh viện Nội tiết
TW.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
30 BN CCG thứ phát do suy thận mạn
được chẩn đoán xác định bằng các triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng và phẫu
thuật cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp tại
Bệnh viện Nội tiết TW từ 2 - 2008 đến
7 - 2015.
150

2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang
không đối chứng trên BN được chẩn
đoán CCG thứ phát do suy thận mạn và
điều trị bằng phẫu thuật.
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN được
chẩn đoán CCG thứ phát do suy thận
mạn (có hay không có triệu chứng lâm
sàng kèm theo tăng PTH máu và giảm
Ca++ máu) có chỉ định phẫu thuật.
* Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chống chỉ
định phẫu thuật hoặc không đủ tiêu chuẩn
chẩn đoán xác định CCG thứ phát.
* Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Tuổi, giới.
- Triệu chứng lâm sàng.
- Triệu chứng cận lâm sàng: sinh hóa
máu (PTH: 1,56 - 6,89 UI/l, Ca++: 1,17 1,29 mmol/l), siêu âm cận giáp, X quang
xương.
- Cách thức phẫu thuật; số lượng u
cận giáp, vị trí u, kích thước u; dẫn lưu.
- Thời gian phẫu thuật; lượng máu mất
trong mổ; giải phẫu bệnh.
- Tai biến và biến chứng sau mổ; số
ngày điều trị sau mổ.
- Kết quả: tốt: BN không có tai biến và
biến chứng, các chỉ số sinh hóa PTH và
Ca++ được cải thiện.
+ Khá: BN có 1 tai biến hoặc biến

chứng nhẹ, chỉ số sinh hóa được cải
thiện.
+ Trung bình: BN có 2 tai biến hoặc
biến chứng nhẹ, chỉ số sinh hóa ít cải
thiện.
+ Xấu: BN có > 2 tai biến nhẹ hoặc ≥ 1
biến chứng nặng, các chỉ số sinh hóa
không cải thiện.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016

* Cách thức phẫu thuật:
- Tiến hành các bước như trong phẫu
thuật tuyến giáp thông thường theo đường
bên vào bộc lộ tuyến giáp và tất cả các
tuyến cận giáp ở mặt sau tuyến giáp.
- Kiểm tra tuyến giáp và tất cả các
tuyến cận giáp. Xác định chính xác số
lượng và vị trí khối u để thực hiện: cắt bỏ
các tuyến cận giáp, để lại 1/2 tuyến cận
giáp.
- Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu nếu
cần. Đóng vết mổ 2 lớp.
* Xử lý số liệu: sử dụng chương trình
thống kê SPSS 16.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm về tuổi và giới.
- Tuổi trung bình: 45,3 ± 9,45; cao

nhất: 64 tuổi, thấp nhất 29 tuổi.
- Giới: 30 BN gồm 16 nữ (56,67%), 14
nam (43,33%). Tỷ lệ nữ/nam là 1/1,5. Kết
quả này phù hợp với các nghiên cứu của
Norman: tuổi trung bình 59 và tỷ lệ
nữ/nam 3/1 [6], theo Mai Thế Trạch: tuổi
trung bình 51 và tỷ lệ nữ/nam là 2/1 [2].
2. Triệu chứng lâm sàng.
- Thời gian suy thận trung bình 9,87 ±
4,33 năm.
- Thời gian phát hiện CCG trung bình
2,12 ± 2,04 tháng. Điều này cho thấy
CCG thứ phát ở BN suy thận mạn thường
được phát hiện muộn. Nguyên nhân có
thể do điều kiện kinh tế và y tế chưa đầy
đủ, sự quan tâm chưa đúng mức của các
bác sỹ lâm sàng về CCG thứ phát.
- Chỉ có 16 BN (53,33%) được phát
hiện CCG thứ phát do suy thận mạn từ
tháng 2 - 2008 đến 12 - 2014. Nhưng từ

tháng 1 - 2015 đến 7 - 2015 đã có 14 BN
(46,67%) CCG thứ phát được phát hiện
và điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện
Nội tiết TW. Như vậy, nếu chú ý đến CCG
thứ phát ở BN suy thận mạn, có thể phát
hiện được sớm rất nhiều trường hợp mắc
bệnh.
- Các triệu chứng lâm sàng (n = 30):
Sỏi thận: 2 BN (6,67%); đau xương:

30 BN (100%); gãy xương tự nhiên: 3 BN
(10%); loãng xương: 18 BN (60%); teo
cơ: 4 BN (13,33%); u cục ở da: 3 BN
(10%); đau thượng vị: 4 BN (13,33%);
tăng huyết áp: 8 BN (26,67%); khác
(bướu giáp nhân, thiếu máu): 5 BN
(16,67%).
Triệu chứng lâm sàng gặp ở tất cả BN
là đau xương. BN CCG thứ phát có triệu
chứng lâm sàng của CCG kết hợp với
triệu chứng của suy thận mạn. Do vậy,
triệu chứng lâm sàng ở BN CCG thứ phát
rõ rệt hơn CCG nguyên phát. Không có
BN nào không có triệu chứng trên lâm
sàng. CCG thứ phát trở thành thường
xuyên khi độ thanh thải creatinin < 30
ml/mm khiến phospho huyết tăng và thận
mất khả năng hoạt hóa vitamin D. Vì vậy,
trong điều trị suy thận, cần chú ý CCG
thứ phát sớm và điều trị dự phòng ngay
khi độ thanh thải creatinin đạt 30 ml/mm
bằng canxi và vitamin D.
Sau phẫu thuật, 29/30 BN giảm đau
xương, đây là nguyên nhân chính khiến
BN tìm đến phẫu thuật, vì đau xương là
cảm giác rất khó chịu. Cảm giác nhức
nhối trong xương khiến BN không ngủ
được, đi lại khó khăn. Sau mổ vài ngày,
triệu chứng này đã giảm, nên BN chấp
nhận rủi ro trong phẫu thuật cũng như

biến chứng có thể xảy ra sau mổ.
151


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016

3. Triệu chứng cận lâm sàng.
Bảng 1: Chỉ số sinh hóa máu trước
mổ.
Chỉ số trƣớc
mổ

Thấp
nhất

Trung bình

Cao nhất

Ure (mmol/l)

12,7

20,38 ± 6,56

36,7

534

796,1 ± 181,89

1.165

0,94

1,12 ± 0,11

1,45

2,05

2,39 ± 0,33

3,9

21,8

273,1 ± 192,9

1.659

Creatinin
(µmol/l)
Ca++ (mmol/l)
Ca toàn phần
(mmol/l)
PTH (UI/l)

Tất cả BN trong ngiên cứu này đều là
BN suy thận mạn độ IIIb và IV, điều trị

bằng chạy thận nhân tạo chu kỳ và đều
có chỉ số PTH trước mổ rất cao.
Bảng 2: Các chỉ số sinh hóa sau mổ.
Sau mổ
3 ngày
(n = 30)

Sau mổ
3 tháng
(n = 30)

Ure (mmol/l)

18,07

17,8

Creatinin (µmol/l)

715,53

702,4

1,19

1,35

1,25

2,34

2,03

2,05

87,16

42,05

40,06

Chỉ số sinh hoá
trung bình

Ca++ (mmol/l)
Ca toàn phần
(mmol/l)
PTH (UI/l)

Sau mổ
10 phút
(n = 30)

Các chỉ số sinh hóa đều được cải thiện
sau mổ. Tuy nhiên, nồng độ Ca++, Ca
toàn phần không tăng nhiều. Các chỉ số
PTH, Ca++, Ca toàn phần sau mổ 10
phút và 3 ngày đều giảm đi đáng kể ở tất
cả BN. Đặc biệt, PTH giảm rõ ngay sau
mổ cắt bỏ các tuyến cận giáp chỉ 10 phút

và giảm tiếp trong những ngày sau đó.
Kết quả sau 3 tháng, các chỉ số sinh hóa
hầu hết tiếp tục được cải thiện.
152

* Đặc điểm cận lâm sàng khác gợi ý u
cận giáp (n = 30):
Triệu chứng chẩn đoán hình ảnh: siêu
âm gợi ý u cận giáp: 26 BN (86,67%);
X quang có loãng xương, vôi hóa quai
động mạch cảnh, sỏi thận: 7 BN
(23,33%); ECG biến đổi sóng T: 8 BN
(26,67%).
Về triệu chứng chẩn đoán hình ảnh,
siêu âm vẫn là triệu chứng hàng đầu gợi
ý chẩn đoán u cận giáp ở BN CCG thứ
phát (86,67%). Theo Lê Bá Ngọc, siêu âm
vùng cổ có độ nhạy 72 - 89% với u tuyến
cận giáp đơn độc và độ nhạy rất kém với
tăng sản nhiều tuyến cận giáp [1]. Các
triệu chứng trên X quang, xạ hình, CLVT,
FNA không gợi ý đến u cận giáp nhiều.
Xạ hình tuyến cận giáp bằng 99mTcsestamibi: độ nhạy tương tự siêu âm
(68 - 95%) trong xác định u tuyến cận
giáp đơn độc, độ nhạy kém trong bệnh lý
tăng sản nhiều tuyến cận giáp [1].
4. Kết quả phẫu thuật.
- Số lượng u cận giáp và cách thức
phẫu thuật: về cách thức phẫu thuật, BN
CCG nguyên phát trong nghiên cứu này

đều phát hiện có u ở tất cả các tuyến cận
giáp.
- Tất cả BN đều được phẫu thuật bằng
đường bên bộc lộ tất cả các tuyến cận
giáp để đánh giá từng tuyến cận giáp
trước khi cắt bỏ.
- 28 BN (93,33%) có 4 tuyến cận giáp
quá sản được cắt 3 1/2 tuyến cận giáp,
để lại 1/2 tuyến cận giáp.
- 2 BN (6,67%) có 3 tuyến cận giáp
quá sản được cắt 2 1/2 tuyến cận giáp,
để lại 1/2 tuyến cận giáp.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016

Bảng 3: Số tuyến cận giáp để lại.
Vị trí để
lại 1/2
tuyến
cận giáp

Cận giáp Cận giáp Cận giáp Cận giáp
trên
trên
dƣới
dƣới
(phải)
(trái)
(phải)

(trái)

n

8

6

8

8

%

26,67

20,0

26,66

26,67

- Chúng tôi giữ lại phần tuyến có kích
thước và tính chất gần với tổ chức tuyến
cận giáp bình thường nhất. Mọi BN phẫu
thuật đều được bộc lộ tất cả các tuyến
cận giáp theo đường bên. Phẫu thuật
bằng đường bên bộc lộ tuyến cận giáp dễ
dàng hơn nhiều so với đường giữa, vì tất
cả các tuyến cận giáp đều nằm ở mặt sau

tuyến giáp. Việc bộc lộ rõ ràng tuyến giáp
và các tuyến cận giáp cho phép đánh giá
đầy đủ và rõ ràng tổn thương ở các tuyến
cận giáp cũng như tổn thương kết hợp
nếu có ở tuyến giáp. Tất cả BN đều được
đặt dẫn lưu và rút sau mổ 24 - 48 giờ.
- Thời gian mổ trung bình 47,33 ± 11,04
phút so với 62 ± 29 phút của Perm J [5].
Lượng máu mất trong mổ trung bình
21,33 ± 14,56 ml. Số ngày nằm viện sau
mổ trung bình 7,6 ± 4,12 ngày. Chẩn
đoán giải phẫu bệnh sau mổ tất cả các
trường hợp là u tuyến tuyến cận giáp.
- Kết quả chung tất cả các trường hợp
đều được đánh giá tốt (33,33%) và khá
(66,67%). Không có kết quả xấu và trung
bình.
- Về tai biến và biến chứng sau mổ,
chúng tôi gặp 18 BN (60%) có biến chứng
tetani và 2 BN (6,67%) biến chứng chảy
máu sau mổ. Nguyên nhân tetani do
những BN này thiếu canxi từ trước nên

sau mổ tình trạng thiếu canxi thường tăng
lên. Điều trị bằng bổ sung canxi sau mổ
đường uống hoặc tiêm với liều 1,5 - 4
g/ngày. Về nguyên nhân chảy máu sau
mổ, do BN suy thận mạn thường kèm
theo thiếu máu nên cơ chế đông cầm
máu không tốt [3, 4]. 2 trường hợp chảy

máu sau mổ đều không tìm thấy điểm
chảy máu mà chỉ có máu tụ, chúng tôi
tiến hành lấy bỏ máu tụ. Không xảy ra các
tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ
nào khác.
- Triệu chứng lâm sàng được cải thiện
sau mổ: 29 BN (96,67%) giảm đau xương
sau mổ. Các triệu chứng khác chưa đánh
giá được trong thời gian nằm viện.
KẾT LUẬN
- Cường cận giáp thứ phát do suy thận
mạn gặp chủ yếu ở tuổi trung niên, nữ
gặp nhiều hơn nam. BN CCG thứ phát
đều được chẩn đoán khi đã có triệu
chứng rõ rệt.
- Phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến
cận giáp điều trị CCG thứ phát do suy
thận mạn là phẫu thuật an toàn, ít tai biến
và biến chứng sau mổ, các triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng được cải thiện.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Bá Ngọc. Chẩn đoán và điều trị CCG
tiên phát. Thông tin Y học. Chuyên đề Nội tiết.
2013.
2. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê. Bệnh
học CCG - Nội tiết học đại cương. Nhà xuất
bản Y học. 2007, tr.535-541.
3. Mai Thị Hiền. Nghiên cứu tình trạng
CCG thứ phát, một số yếu tố liên quan và can
thiệp điều trị CCG thứ phát bằng phẫu thuật

153


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2016
cắt tuyến cận giáp chọn lọc ở BN lọc màng
bụng liên tục ngoại trú. Đề cương dự tuyển
nghiên cứu sinh đại học Y Hà Nội. 2013.
4. Chen Chen, Hua Wu, Lin Zhong, Xin
Wang, Zhuang-Jie Xing and Bi-Hu Gao. Impacts
of parathyroidectomy on renal anemia and
nutritional status of hemodialysis patients with
secondary hyperparathyroidism. International
Journal of Clinical and Experimental Medicine.
2015, 8 (6), pp.9830-9838.
5. J. Am Coll Surg. Differing histologic
findings
after
bilateral
and
focused
parathyroidectomy. 2003, pp.535-540.

154

6.
Norman
Parathyroid
Center.
Hyperparathyroidism - Disease of the

parathyroid glands. Parathyroid.com. 2013.
7. Wetmore J, Liu J, Do T, Lowe K, Ishani,
Bradbury B, Block G, Collins A. Changes in
secondary hyperparathyroidism-related biochemical
parameters and medication use following
parathyroidectomy. Nephrol Dial Transplant.
2015, pii.291.
8. Williams. Textbook of Endocrinology.
Endocrinology - Hyperparathyroidism - Etiology
and pathogenesis of hyperparathyroid. 2012,
th
12 ed.