Bài giảng Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: Cập nhật về chẩn đoán và điều trị

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC
BỘ Ở PHỤ NỮ: CẬP NHẬT VỀ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Prof Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.HCM

1


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Tầm quan trọng BT TMCB/phụ nữ






Tần suất, triệu chứng cơ năng, sinh lý
bệnh: khác biệt giữa nam và nữ
Tử vong BTTMCB/ năm: 455.000/nữ
410.000/nam
Nữ 1/2,6 tử vong do BTTMCB: 1/4,6 tử
vong do ung thư

TL: Shaw LJ et al. J. Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575

2

Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Nguyên nhân tử vong của phụ nữ
tại Mỹ, năm 2001

3


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Tần suất BTTMCB/ phụ nữ





Đột tử do tim: 52%/nữ; 42%/nam
Nhập viện vì đau thắt ngực; tử vong vì
NMCT: nữ> nam
Suy tim do BTTMCB: nữ > nam

TL: Shaw LJ et al. J. Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575

4


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Yếu tố nguy cơ BTTMCB/ Nữ








> 80% nữ tuổi trung niên có ≥ 1 YTNC tim*
≥ 50 tuổi: cholesterol nữ > nam
Tăng triglyceride máu: YTNC độc lập và mạnh ở
nữ so với nam**
Nữ ĐTĐ tử vong vì BTTMCB > nam ĐTĐ***
Mãn kinh: nữ thường có nhiều YTNC béo
phì, THA, rối loạn lipid máu

TL: * Mokdad AH et al. JAMA 2003; 289: 76 – 79

** Hokanson JE et al. J Cardiovasc Risk 1996; 3: 213-219
*** Kanaya AM et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1737-1745

5


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Yếu tố nguy cơ mới BTTMCB/ Nữ




hs- CRP : nữ > nam
Các yếu tố viêm khác
Tắt kinh, thiếu oestrogene, rối loạn kinh
nguyệt, rối loạn hạ đồi: tăng xơ vữa động
mạch/nữ

TL: Shaw LJ et al. J. Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575

6


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán hình ảnh không xâm
nhập xơ vữa động mạch






ABI (chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay).
ABI ≤ 0.9: < 5% nữ < 60 tuổi
10-35% nữ 60-80 tuổi
CIMT (độ dầy nội trung mạc động mạch cảnh)
CAC (coronary artery calcium) score- chỉ số vôi
hoá ĐMV ≥ 300: tử vong BTTMCB 2,2%

TL: Shaw LJ et al. J. Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575

7


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Đặc điểm triệu chứng cơ năng








Phụ nữ: đau thắt ngực thường xuyên dù không nghẽn ĐMV
* Nghiên cứu gộp (74 n/c: 13.311 nữ và 11.511 nam): Nữ < 65
tuổi: tần suất đau thắt ngực cao hơn nam 11%-27%; nhưng tắc
ĐMV ít hơn
** Hội chứng ĐMV cấp/ nữ: 10-25% chụp ĐMV bình thường
*** Nghiên cứu Women’s Health Initiative: nữ có đau ngực không
điển hình: X2 nguy cơ NMCT không tử vong
**** Nghiên cứu WISE: tăng tần suất tử vong ở nữ có đau thắt
ngực kèm chụp ĐMV bình thường

TL: * O’ Keefe-Mc CarthyS. Can J Cardiovasc Nurs 2008; 180:8-25
** Panza JA. N Engl J Med 2002; 346: 1934 – 1935

*** Robinson JG et al. Am J Cardiol 2008: 102: 693 – 699
**** Gulati M et al. Arch Intern Med 2009; 169: 843-850

8


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Các triệu chứng cơ năng thường
gặp ở BTTMCB/nữ










Đau ngực thường ở lưng, cổ hoặc đau hàm
Khó thở
Buồn nôn hoặc ói mửa
Khó tiêu
Ăn kém ngon (anorexia)
Mệt mỏi, yếu
Xây xẩm; hồi hộp
Đau thắt ngực: thường lúc nghỉ ≠ nam
(Nam :thường đau thắt ngực đặc hiệu)
9


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Cơ chế BTTMCB/ Nữ
Bệnh tự miễn

Biểu hiện
triệu chứng
Phản ứng mạch vành bất thường:
-Rối loạn vi mạch

Tăng huyết áp

Estradiol

Béo phì
Tăng lipid máu

-Rối loạn chức năng nội mạc

viêm

-Biến đổi chuyển hoá: giảm tưới máu
Tái cấu trúc mạch vành:
-Tăng bề dầy thành mạch
-Loét mảng xơ vữa
-Thuyên tắc ra xa

- Mãn kinh
- Giảm oestrogene

- Hội chứng buồng

trứng đa nang
- Béo phủ tạng
Cấu trúc động mạch

Động mạch bình thường

và chức năng bình thường

rối loạn chức năng vi mạch

Xơ vữa động mạch

Bệnh ĐMV

dưới lâm sàng

tắc nghẽn

Tiền lâm sàng

Lâm sàng
Biểu hiện bệnh tim TMCB tăng dần

TL: Shaw LJ et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575

10


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Các yếu tố ảnh hưởng lên BTTMCB ở phụ nữ
-Nhiều yếu tố nguy cơ/ hội chứng chuyển hoá
-Tăng chỉ điểm viêm
-Thay đổi hormone sinh dục
-Xơ vữa động mạch dưới lâm sàng
-Đau thắt ngực ổn định (hoặc tương đương)
-Rối loạn chức năng nội mạc và vi mạch
-Thiếu máu cục bộ cơ tim (dưới nội mạc hoặc từng vùng)
rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương

Nguy cơ cao

-Ít khuyến cáo về điều trị
-Chiến lược điều trị không phù hợp

Bệnh nhiều nhánh
ĐMV/ Suy tim
Rối loạn chức
năng mạch

Bệnh ĐMV
tắc nghẽn

Xơ vữa động mạch
dưới lâm sàng

Nguy cơ thấp
TL: Shaw LJ et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575

11

Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Hai yếu tố dẫn đến triệu chứng đau
ngực không điển hình / Nữ




Rối loạn vi mạch (Microvascular dysfunction)
Rối loạn chức năng nội mạc (Endothelial
dysfunction)

12


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Chẩn đoán bệnh tim TMCB/ phụ nữ


Phụ nữ cần trắc nghiệm không xâm nhập:


Có triệu chứng cơ năng

hoặc






Có nguy cơ chung dựa vào: Framingham risk
score, coronary calcium score hoặc hs- CRP cao

ECG gắng sức bằng thảm lăn/Nữ: độ nhậy và độ
đặc hiệu kém nam
Siêu âm tim gắng sức: hiệu quả cao/ nữ

TL: Hsia J, Manson JE. Textbook of Cardiovascular Medicine, ed by EJ Topol, 2007, 3rd
ed, Lippincott Williams & Wilkins, p. 553-559

13


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Qui trình chẩn đoán BTTMCB/ Nữ
ĐAU NGỰC ĐIỂN HÌNH HAY KHÔNG ĐIỂN HÌNH KÈM NGUY
CƠ TRUNG BÌNH HAY CAO

ECG lúc nghỉ bình thường và có khả
năng ECG gắng sức

ĐTĐ, ECG lúc nghỉ bất thường hoặc không
khả năng ECG gắng sức

Thảm lăn gắng sức

Trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh

ECG gắng sức
nguy cơ thấp

ECG gắng sức nguy
cơ trung bình

Thay đổi YTNC +
điều trị chống
TMCB

Có khả năng gắng
sức hoặc không triệu
chứng cơ năng khi
vận động nhẹ

Không khả năng vận động
gắng sức hoặc blốc nhánh
trái…

Echo gắng sức

Trắc nghiệm gắng sức
bằng thuốc

Bất thường nhẹ hoặc bình
thường kèm chức năng TT
bình thường

PXTM giảm nặng hoặc
nặng vừa

Thông tim
TL: Mieres J H et al. Cerculation 2005; 111: 682

14


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Hiệu quả của siêu âm tim gắng sức và xạ ký
gắng sức trên tiên lượng BTTMCB/ phụ nữ
Echocardiography (4)

SPECT (3)

TL: Shaw L J et al. Eur Heart J 2005; 26: 442

15


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Khuyến cáo về phòng ngừa bệnh tim mạch
ở phụ nữ: cập nhật 2007 (1)
Loại I
• Ngưng thuốc lá

• Tập thể dục ≥30 phút/ngày/7 ngày
• Ăn nhiều rau, trái cây
• < 10% calories mỡ bão hoà/ngày, < 300 mg/ choleslerol, < 2,3 natri
g/ngày

•< 1 ly rượu/ngày
• Phục hồi tim ở bệnh nhân đau thắt ngực, HCĐMV cấp, đột qụy, suy tim,
bệnh mạch máu ngoại vi
• BMI 18.5-24.9

• Huyết áp < 120/80 mmHg
• Điều trị THA bằng chẹn bêta, UCMC
TL: Mosca L et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (11): 1230-1250

16


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Khuyến cáo về phòng ngừa bệnh tim mạch
ở phụ nữ: cập nhật 2007 (2)
Loại I
• LDL < 100 mg/dL hoặc < 70 mg/dL
• HDL > 50 mg/dL, TG < 150 mg/dL
• Chẹn bêta/ tất cả phụ nữ bị BTTMCB
• UCMC tất cả nữ có kèm ĐTĐ hoặc PXTM < 40%
• Aspirin 75-325 mg/ngày/ phụ nữ nguy cơ cao bệnh tim mạch hoặc có bệnh tim
do xơ vữa

TL: Mosca L et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (11): 1230-1250

17


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Khuyến cáo về phòng ngừa bệnh tim mạch
ở phụ nữ: cập nhật 2007 (3)
Loại II
• 1 g/ngày omega 3/ nữ có BTTMCB
• 2-4 g/ngày omega 3/ nữ có TG > 150
• Aspirin 81 mg/ngày hoặc 100 mg cách nhật/ nữ >65 t huyết áp đã được kiểm
soát cho nữ < 65 t khi lợi điểm của phòng ngừa đột qụy vượt tác dụng phụ
• Tầm soát trầm cảm tất cả nữ có BTTMCB

TL: Mosca L et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (11): 1230-1250
18


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Khuyến cáo về phòng ngừa bệnh tim mạch
ở phụ nữ: cập nhật 2007 (4)
Loại III (không thực hiện)
• Điều trị hormone thay thế
• Chất chống oxid hoá (Vit E, C, betacarotene)
• Acide folique
• Aspirin cho nữ < 65 t và không YTNC đột quỵ

TL: Mosca L et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49 (11): 1230-1250

19


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Điều trị hội chứng động mạch vành
cấp ở phụ nữ: còn thiếu sót

20


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Điều trị hội chứng ĐMV cấp ở phụ nữ


Chẩn đoán thường muộn:






Triệu chứng không đặc hiệu
Do thầy thuốc

Tử vong do NMCT cấp: nữ > nam
Tiên lượng sau PCI hoặc CABG:





Sống còn ngắn hạn: nữ thấp hơn nam
Biến chứng trong bệnh viện: nữ cao hơn nam
Sống còn lâu dài: nữ tương đương nam

TL: Kristin- Newby L, Douglas PS. In Braunwald’s Heart Disease; ed by Libby,
Bonow, Mann, Zipes. Saunders Elsevier 2007, 8th ed, p. 1955-1964

21


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Phòng ngừa thứ phát sau PCI hoặc CABG








Aspirin
Chẹn bêta: không và có suy tim
UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II
Thuốc tác động lên chuyển hoá:
Trimetazidine (Vastarel MR ®)
Điều trị rối loạn lipid

Không hormone thay thế

22


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Chẹn bêta: vai trò thiết yếu trong
bệnh ĐMV cấp và mạn

23


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đốn và điều trị

Hiệu quả của chẹn bêta trên bệnh tim TMCB




Thuốc hàng đầu
trong TMCT
Sử dụng trong
TMCT mạn và
TMCT cấp

TL : Opie LH. Drugs for the Heart.
WB Saunders 2005, 6th ed, p.6

TMCB : thiếu máu cục bộ

Hiệu quả của chẹn bêta trên tim TMCB
24


Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: cập nhật về chẩn đốn và điều trị

Chẹn bêta trong TMCT cấp

TT : thất trái
TMCB : Thiếu máu cục bộ

TL : Opie LH. Drugs for
the Heart. WB Saunders
2005, 6th ed, p.9
25