Nhận xét ban đầu đặc điểm giải phẫu bệnh và vai trò tiên lượng của tăng biểu hiện protein BCL‐6 trong điều trị bệnh lymphôm lan tỏa tế bào lớn dòng B
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (389.1 KB, 7 trang )
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
NHẬN XÉT BAN ĐẦU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
VÀ VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA TĂNG BIỂU HIỆN PROTEIN BCL‐6
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LYMPHÔM LAN TỎA TẾ BÀO LỚN DÒNG B
Võ Thị Thúy Quyên*, Lê Văn Hùng*, Chu Lê Ngọc Hiếu*, Đặng Quốc Nhi**,
Lê Thanh Tú*, Hứa Thị Ngọc Hà***
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu bệnh protein Bcl6 bằng hóa mô miễn dịch trên nhóm
bệnh nhân LPLTTBLDB. Đánh giá giá trị tiên lượng của sự tăng biểu hiện protein Bcl6 trên nhóm bệnh nhân
LPLTTBLDB điều trị với phác đồ CHOP±R.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu hàng loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân trên 16 tuổi được chẩn đoán bệnh LPLTTBLDB, tại BV Truyền
máu‐ Huyết học HCM từ 05/2005 đến 12/2011, có block mô sinh thiết – nhuộm HMMD Bcl6.
Kết quả nghiên cứu: Chúng tôi nghiên cứu trên 46 trường hợp LPLTTBLDB, trong đó có 31 trường hợp
điều trị bằng phác đồ RCHOP và 31 case điều trị bằng phác đồ CHOP. Độ tuổi từ 16 đến 70 tuổi, tuổi trung
bình là 48,6 tuổi. Nhóm bệnh nhân có tăng biểu hiện protein Bcl6 có 22 case, chiếm 47,8%: Trong đó có 15
trường hợp điều trị bằng phác đồ RCHOP cho tỷ lệ đáp ứng là 68,8%, PFS: 48%, OS: 51%, 09 case điều trị
phác đồ CHOP cho tỷ lệ đáp ứng là 33,3% và PFS: 25%, OS: 16,7% (theo dõi trung bình 40 tháng). Nhóm bệnh
nhân không tăng biểu hiện protein Bcl6 có 24 case, chiếm 52,2%: Trong đó có 16 case điều trị phác đồ RCHOP
cho tỷ lệ đáp ứng là 93,3%, PFS: 93,3% và OS: 92,9%. 06 case điều trị phác đồ CHOP cho tỷ lệ đáp ứng là
44,4%, PFS: 37% và OS: 27,8% (theo dõi trung bình 40 tháng).
Kết luận: Tỉ lệ tăng biểu hiện protein BCL6 là 47,8%, thấp hơn kết quả của các nghiên cứu nước ngoài. Sự
tăng biểu hiện của protein Bcl6 không phụ thuộc vào lứa tuổi, giới tính. Yếu tố tăng biểu hiện Protein Bcl6 làm
giảm vai trò của Rituximab trong điều trị LPLTTBLDB, không có sự khác biệt về cải thiện PFS, OS giữa hai
nhóm bệnh nhân điều trị phác đồ RCHOP so với CHOP.
Từ khoá: lymphôm không Hodgkin lan toả tế bào B lớn ‐ LPLTTBLDB, tăng biểu hiện protein bcl 6, phác
đồ CHOP±R
ABSTRACT
INITIAL REVIEW OF PATHOLOGICAL FEATURES OF BCL6 PROTEIN EXPRESSION IN DLBCL
AND ITS PROGNOSTIC ROLE IN THE TREATMENT
Vo Thi Thuy Quyen, Le Van Hung, Chu Lê Ngoc Hieu, Đang Quoc Nhi,
Le Thanh Tu, Hua Thi Ngoc Ha
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 144 ‐ 149
Aim: A study of the pathological feature of Bcl6 protein expression by immunohistochemitry on DLBCL.
Survey of the prognostic value of the Bcl6 protein expression in treatment of DLBCL patient group, who was
treated by CHOP±R protocol.
* Khoa giải phẫu bệnh‐Bệnh viện Truyền máu Huyết học
** Khoa lâm sàng‐Bệnh viện Truyền máu Huyết học
Tác giả liên lạc: BSCK I. Lê Thanh Tú
*** Bộ môn giải phẫu bệnh –ĐH YD Tp.HCM.
ĐT: 0918101472
mail:
144
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Nghiên cứu Y học
Method: Retrospective study.
Study subjects: DLBCL patients, above 16 years old, treated with the CHOP±R protocol at the blood
transfusion hematology hospital, from 5/2005 to 5/2011.
Results: We studied 46 cases (RCHOP protocol: 31 cases, CHOP protocol: 15 cases), 16 to 70 years old,
average age: 48.6 years old. Bcl6 protein expression arm (22 cases, 47.8%): RCHOP protocol (15 cases): CR+PR:
68.8%, PFS: 48%, OS: 51%, CHOP protocol (cases): CR+PR: 33.3%, PFS: 25%, OS: 16.7 (with medium follow
up: 40 months). Bcl6 protein non‐expression arm (24 cases, 52.2%): RCHOP protocol (16 cases): CR+PR:
93.3%, PFS: 93.3%, OS: 92.9%, CHOP protocol (06 cases): CR+PR: 44.4%, PFS: 37%, OS: 27.8% (with
medium follow up: 40 months).
Conclusion: The expression of Bcl6 protein is 47.8%, lower than the results of other researches, and also
does not depend on gender or age. Expression Bcl6 protein reduces the role of Rituximab in treatment DLBCL;
there was no significant difference in improving PFS, OS between the RCHOP and CHOP groups in treatment
DLBCL.
Keywords: diffuse large B cell lymphoma‐ DLBCL, Expression of Bcl6 protein, CHOP±R protocol
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lymphô lan tỏa tế bào lớn dòng B
(LPLTTBLDB) CD20 dương tính đáp ứng rất
thuận lợi với điều trị R‐CHOP, tỉ lệ sống còn sau
5 năm là 95% ‐ 50% tùy thuộc chỉ số tiên lượng
quốc tế (IPI) từ 1‐5 điểm(1).Tuy nhiên IPI không
phản ảnh được hết vai trò của các yếu tố gen tế
bào như gen Bcl6 (tại nhiễm sắc thể 3q27) vì
chúng ảnh hưởng rất nhiều đến DFS, OS trên
bệnh LPLTTBLDB CD20 dương tính điều trị
phác đồ CHOP±R.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự
biểu hiện Bcl6 liên quan đến kết quả điều trị
LPLTTBLDB như Wilson WH và cộng sự (2001),
Mounier N và cộng sự (2003),Winter JN và cộng
sự (2006), Jess Shustik và cộng sự (2010)(4,5).
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu lớn về sự
tăng biểu hiện, tiên lượng cửa protein Bcl6 trong
điều trị LPLTTBLDB bằng CHOP±R. Vì thế,
chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo
sát đặc điểm giải phẫu bệnh và vai trò tiên
lượng của sự tăng biểu hiện protein của gen Bcl6
bằng hóa mô miễn dịch (HMMD) trên bệnh
nhân LPLTTBLDB điều trị phác đồ CHOP±R.
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát đặc điểm giải phẫu bệnh protein
Bcl6 bằng hóa mô miễn dịch trên nhóm bệnh
nhân LPLTTBLDB.
145
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
Đánh giá giá trị tiên lượng của sự tăng biểu
hiện protein Bcl6 trên nhóm bệnh nhân
LPLTTBLDB điều trị với phác đồ CHOP±R.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu hàng loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân trên 16 tuổi được chẩn
đoán bệnh LPLTTBLDB, tại BV Truyền máu‐
Huyết học HCM từ 05/2005 đến 12/2011, có
block mô sinh thiết – nhuộm HMMD Bcl6.
Phương pháp chọn mẫu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân trên 16 tuổi được chẩn đoán lần
đầu bệnh LPLTTBLDB tại BV Truyền máu
Huyết học từ tháng 05/2005 đến tháng 05/2011,
có block mô sinh thiết – nhuộm HMMD Bcl6.
Bệnh nhân không có ung thư thứ 2 đồng
thời và bệnh u lymphô không phải là ung thư
thứ phát, hóa trị liệu trước đây cũng như bệnh
nội khoa trầm trọng kèm theo.
Bệnh nhân chấp nhận điều trị hóa trị liệu với
có hoặc không có Rituximab, và tuân thủ điều trị
theo phác đồ.
Tiêu chuẩn loại mẫu
Không thỏa các điều kiện chọn mẫu.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Nghiên cứu Y học
Tuổi: 23 ‐70 tuổi, tuổi trung bình: 48, 6 tuổi,
trong đó 07 bệnh nhân > 60 tuổi (15,2%) và 39
bệnh nhân ≤60 tuổi (84,8%).
Phương pháp thực hiện
Chọn mẫu: Đúng tiêu chuẩn đề ra.
Nhuộm Hóa mô miễn dịch Bcl6.
Giới tính: nam chiếm 61%, nữ chiếm 39%.
Kháng thể: Bcl6 (dòng BG‐B6p, DAKO).
Triệu chứng lâm sàng thường gặp: hạch to
(91,7%), xâm lấn tủy xương (17,4%), triệu chứng
b (21%).
Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch: Theo
SOP giải phẫu bệnh‐ Khoa giải phẫu bệnh‐ Bệnh
viện Truyền máu Huyết học. Chứng dương là
mô hạch bình thường cho dấu ấn Bcl6, chứng
âm là mô hạch không bỏ kháng thể thứ nhất
trong quá trình nhuộm.
LDH > bình thường (50%), beta 2
microglobuline > bình thường (78%).
Nhóm nguy cơ theo IPI: trung bình thấp
(58,7%), trung bình cao (41,3%).
Bảng điểm H‐score (histio‐score)(6,7):
Phác đồ điều trị: 15 bệnh nhân (32,6%) điều
trị phác đồ CHOP và 31 bệnh nhân (67,4%) điều
trị phác đồ RCHOP.
00 điểm: không có tế bào có biểu hiện Bcl6.
01 điểm: có ít tế bào biểu hiện Bcl6 (<10%).
02 điểm: có nhiều tế bào biểu hiện nhưng ít
hơn 50% tế bào mô bướu (10‐50%).
Tăng biểu hiện của protein Bcl6
Bảng 1: Tăng biểu hiện của protein Bcl6.
03 điểm: có nhiều tế bào biểu hiện, nhiều
hơn 50% tế bào mô bướu.
Biểu
hiện
Đánh giá biểu hiện Bcl6 bằng hóa mô miễn
dịch (biểu hiện trong nhân tế bào u):(07).
Bcl6
Tăng biểu hiện (Bcl6(+)): >/= 10% tế bào mô
bướu.
Không biểu Biểu hiện
hiện
thấp
00 điểm
01 điểm
15 TH
09 TH
32,6%
19,6%
Tăng biểu hiện
02 điểm
10 TH
21,7%
03 điểm
12 TH
26,1%
Không tăng biểu hiện (Bcl6(+)): <10% tế bào
mô bướu.
Kiểm soát sai lệch thông tin: áp dụng đúng
tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ.
Xử lí và phân tích số liệu
Phân tích tổng kết số liệu bằng phần mềm
Stata 10.0.
Khảo sát hiệu quả điều trị qua PFS và OS
bằng phương pháp Kaplan Meier.
Hình 1: Bcl6 tăng biểu hiện (03điểm) trên mô hạch –
nhuộm hoá mô miễn dịch.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm
sàng
Nghiên cứu của chúng tôi có 46 bệnh nhân
được chẩn đoán LPLTTBLDB CD 20 (+) thỏa tiêu
chuẩn chọn mẫu.
Bảng 2: Sự phân bố tăng biểu hiện cửa bcl6 theo tuổi, giới tính, IPI, phác đồ.
Tuổi
≤ 60
>60
Bcl6 (+) n, % 19 (48,7%) 03 (42,9%)
Bcl6 (-) n, % 20 (51,3%) 04 (57,1%)
Giới tính
Nữ
10 (55,6%)
08 (44,4%)
IPI
Phác đồ
Nam
Tb thấp
Tb cao
CHOP
RCHOP
12 (42,9%) 11 (40,7%) 11 (57,9%) 09 (60%) 15 (48,4%)
16 (57,1%) 16 (59,3%) 08 (42,1%) 06 (40%) 16(51,6%)
146
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Bcl6(-)(n=24)
CHOP RCHOP
P
Bcl6(+)(n=22)
CHOP RCHOP P
Có đáp
04 (44,4) 14 (93,3)
02 (33,3) 11 (68,8)
ứng
0,015
0,18
Không
đáp 05 (55,6) 01 (6,7)
04 (66,7) 05 (31,2)
ứng
Bảng 4: Khảo sát PFS và OS (trung vị 40 tháng)
theo phác đồ điều trị trên 2 nhóm bệnh nhân Bcl6 (‐)
và Bcl6 (+).
Bcl6(-)(n=24)
Bcl6(+)(n=22)
CHOP RCHOP P CHOP RCHOP
P
PFS (%)
37
93,3 0,01
25
48
0,2
OS (%) 27,8
92,9 0,02 16,7
51
0,06
1.00
PFS theo CHOP-RCHOP/ Bcl6-
0.50
0.75
RCHOP
0.25
CHOP
0.00
p=0.01
0
20
40
tháng
CHOP
60
80
RCHOP
1.00
OS theo CHOP-RCHOP/Bcl6-
0.50
0.75
RCHOP
0.25
CHOP
0.00
p=0.02
0
20
40
tháng
CHOP
60
RCHOP
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
80
1.00
0.75
0.50
0.00
0.25
CHOP
p=0.2
0
20
40
tháng
CHOP
60
RCHOP
0.75
1.00
OS theo CHOP-RCHOP/Bcl6+
RCHOP
0.50
Khảo sát giá trị tiên lượng của tăng biểu hiện
Bcl6
Bảng 3: Đáp ứng điều trị sau 6‐8 đợt theo phác đồ
trên nhóm dân số Bcl6(+), Bcl6(‐).
RCHOP
0.25
Kết quả đánh giá sau 6‐8 đợt điều trị
Đáp ứng bệnh: hoàn toàn (CR), một phần
(PR) của phác đồ RCHOP: 80,7% và CHOP:
58,3% Không đáp ứng của phác đồ RCHOP:
19,3% và CHOP: 46,7%, với p=0,04, sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê.
PFS theo CHOP-RCHOP/Bcl6+
CHOP
0.00
Khảo sát tỉ lệ đáp ứng điều trị bệnh dựa
trên phác đồ điều trị
Nghiên cứu Y học
p=0.06
0
20
tháng
CHOP
40
60
RCHOP
Biểu đồ 1: Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng PFS và
OS trên hai nhóm dân số Bcl6 (+), Bcl6 (‐).
BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu trên 46 bệnh nhân của
chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tăng biểu hiện Bcl6 ở 22
bệnh nhân, chiếm 47,8%, thấp hơn kết quả
nghiên cứu Winter JN và cộng sự (2006) ghi
nhận tỉ lệ tăng biểu hiện Bcl6 chiếm 77% trong
tổng số 544 bệnh nhân, nghiên cứu Shustik J và
cộng sự (2010) là 80% trên 164 bệnh nhân(5,7), sự
khác biệt này có thể do hạn chế về cỡ mẫu, hay
khác biệt về chủng tộc. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy sự phân bố tăng biểu hiện
Protein Bcl6 không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê theo giới tính và tuổi (p>0,05).
Tương tự kết quả nghiên cứu Winter JN
(2006), nghiên cứu Veelken H cũng không ghi
nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự tăng
biểu hiện Protein Bcl6 phân bố theo giới tính và
tuổi(6,7).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy sự
tăng biểu hiện Protein Bcl6 không tạo nên sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê theo PFS và OS
trên tổng dân số nghiên cứu (p>0,05). Nghiên
cứu ngẫu nhiên của Lossos IS và cộng sự (2001)
chứng minh sự tăng biểu hiện Protein Bcl6 làm
kéo dài thời gian OS so với nhóm không tăng
biểu hiện, tổng số 30 trường hợp với OS trung
147
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
bình tương ứng lần lượt là 141 tháng và 40 tháng
(p=0,049), nhưng tất cả bệnh nhân trong dân số
này đều chỉ điều trị phác đồ hóa tri liệu có
anthracylin, không có Rituximab(3). Nghiên cứu
hồi cứu trên 60 bệnh nhân LPLTTBLDB theo dõi
liên tục từ 1991‐2002 Veelken H và cộng sự
(2007) cũng chứng tỏ vai trò của tăng biểu hiện
Bcl6 trên OS của bệnh nhân điều trị phác đồ hóa
trị liệu không có kháng thể đơn dòng (p<0,05)(6).
Nghiên cứu tiến cứu có đối chứng Winter JN và
cộng sự (2006) tìm hiểu vai trò của tăng biểu
hiện Protein Bcl6 trên 199 bệnh nhân điều trị
phác đồ CHOP hoặc RCHOP. Kết quả nghiên
cứu này cho thấy vai trò tăng biểu hiện Protein
Bcl6 cải thiện OS và FFS của các bệnh nhân điều
trị phác đồ CHOP, không nhận thấy vai trò
đáng kể ở các bệnh nhân điều trị RCHOP.
Nhưng trong kết quả nghiên cứu trên những
bệnh nhân có tăng biểu hiện Protein Bcl6, vai trò
hiệu quả của Rituximab lại không có ý nghĩa
thống kê cải thiện OS và FFS như trong xét tổng
thể dân số nghiên cứu. Trong nhóm dân số tăng
biểu hiện Protein Bcl6, vai trò của phân loại
nguy cơ theo IPI là yếu tố duy nhất có ảnh
hưởng lên OS và FFS(7). Như vậy, các nghiên cứu
nói trên đều khẳng định vai trò của tăng biểu
hiện Protein Bcl6 ảnh hưởng lên OS của các
bệnh nhân điều trị với các phác đồ không có
kháng thể đơn dòng, còn vai trò trong các bệnh
nhân điều trị có thêm Rituximab vẫn là điều
đang bàn cãi.
Tỷ lệ tăng biểu hiện Protein Bcl6 trong
nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm bệnh nhân
điều trị CHOP là 40%, còn ở nhóm điều trị phác
đồ RCHOP là 51,6%, theo kết quả trên chúng tôi
thấy sự phân bố tăng biểu hiện Protein Bcl6 theo
phác đồ điều trị khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p>0,05).
Kết quả về đáp ứng điều trị sau 6‐8 đợt hóa
trị liệu của phác đồ điều trị trên nhóm dân số
tăng và không tăng biểu hiện Protein Bcl6.
Chúng tôi nhận thấy vai trò cải thiện tăng đáp
ứng điều trị của Rituximab chỉ có giá trị có ý
nghĩa thống kê trên nhóm không tăng biểu hiện.
148
Đối với nhóm tăng biểu hiện, vai trò của
Rituximab không tạo sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê.
Khảo sát yếu tố phác đồ điều trị lên lần lượt
từng nhóm dân số tăng và không tăng biểu hiện
Protein Bcl6 cho thấy Rituximab có hiệu quả cải
thiện PFS và OS trong nhóm không tăng biểu
hiện (p<0,05), còn trong nhóm tăng biểu hiện
Bcl6 thì chưa ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê.
Điều này phù hợp với nghiên cứu của
Winter JN (2006) ghi nhận Rituximab không tạo
ra sự cải thiện hiệu quả điều trị khi được cho
thêm vào trên nhóm bệnh nhân tăng biểu hiện
Protein Bcl6(7).
KẾT LUẬN
Tỉ lệ tăng biểu hiện protein BCL6 là 47,8%,
thấp hơn kết quả của các nghiên cứu nước
ngoài. Sự tăng biểu hiện của protein Bcl6 không
phụ thuộc vào lứa tuổi, giới tính.
Yếu tố tăng biểu hiện Protein Bcl6 làm giảm
vai trò của Rituximab trong điều trị
LPLTTBLDB, không có sự khác biệt về cải thiện
PFS, OS giữa hai nhóm bệnh nhân điều trị phác
đồ RCHOP so với CHOP.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bilalovic N, Blystad BK, et al. (2004), ʺExpression of BCL‐6 and
CD10 is associated with longer overall survival and time to
treatment failure in Follicular Lymphomaʺ. Blood, 101, 4279‐
4284.
Hiu H, Ye BH, et al. (1998), ʺAntigene receptor signaling
induces MAP‐kinase‐mediated phosphorylation ang
degradation of Bcl6 transcriptor factorʺ. Genes Dev, 12, 1953‐
1961.
Lossos IS, Jones CD, et al. (2001), ʺExpression of a single
gene,bcl6, strongly predict survival in patient with diffuse
large B‐cell lymphomaʺ. Blood, 98, 945‐951.
McCarty KS Jr, Miller LS, et al. (1985), ʺUse of a monoclonal
anti‐estrogen receptor antibody in the immunohistochemical
evaluation of human tumorsʺ. Arch Pathol Lab Med, 109, 716‐
721.
Shustik J, Han G, et al. (2010), ʺCorrelation between bcl6
rearrangement and outcome patient with diffuse large B‐cell
lymphoma treated by CHOP or R‐CHOP. ʺ Haematologica, 95,
96‐101.
Veelken H, Dannheim SV, et al. (2007), ʺImmunophenotype as
prognostic factor for diffuse large B‐cell lymphoma in patients
undergoing clinical risk‐adapted therapyʺ. Ann Oncol, 18, 931‐
939.
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
7.
Winter JN, Weller EA, et al. (2006), ʺPrognostic significance of
bcl6 protein expression in diffuse large B‐cell lymphoma
treated with CHOP or R‐CHOP: a prospective correlative
studyʺ. Blood, 107, 4207‐4213.
Nghiên cứu Y học
Ngày nhận bài báo
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
Ngày bài báo được đăng:
16‐06‐2013
20‐06‐2013
15–07‐2013
Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh
149
