Phẫu thuật tim bẩm tại bệnh viện chợ rẫy từ 1/2000 đến 12/2002

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

PHẪU THUẬT TIM BẨM TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY
TỪ 1 /2000 ĐẾN 12 /2002
Trần Quyết Tiến*

TÓM TẮT
Từ 1/ 2000 đến 12/ 2002 tại Khoa Ngoại Tim – Mạch và Lồng ngực BV.Chợ Rẫy đã mổ 58 trường hợp
tim bẩm sinh: thông liên thất (12,07%), thông liên nhó (63,79%), còn ống động mạch (22,42%), tứ chứng
Fallot (1,72%). Nam: 32,76%, nữ; 67,24%. Bệnh nhân là trẻ em bằng hoặc dưới 10 tuổi chỉ chiếm: 3,45%. Số
bệnh nhân suy tim trên lâm sàng: 70,69%. Mổ kẹp và cắt ống động mạch không dùng tim – phổi máy
nhưng mổ những bệnh lý khác đều dùng tim – phổi máy có kết hợp hạ thân nhiệt vừa và có làm ngưng tim.
Biến chứng sau mổ không đáng kể: mổ lại để cố đònh mảnh vá thông liên nhó bò bung: 1 trường hợp, và 1
trường hợp can thiệp tim – mạch học đặt dù làm bít ống động mạch cột không hiệu quả.Không có tử vong.

SUMMARY
Congenital Heart Operation in Cho Ray Hospital
Tran Quyet Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 * 2003: 74 - 78

From 1/ 2000 to 12/ 2002 in the Cardiovascular and Thoracic Surgery Department of Cho Ray Hospital
we operated 58 cases of Ventricular Septal Defect (12,07%), Atrial Septal Defect (63,79%), Patent Ductus
Arteriosus (22,42%), Tetralogy of Fallot (1,72%). Male: 32,76%, Female: 67,24%. Only 3,45% for childs with
age was equal or less than 10 year old. Heart faillure occupied 70,69%. Division of Patent Ductus Arteriosus
we didn’t use heart – lung machine but others we did it in combination with moderate hypothermia and
cardiac arrest technique. Postop complications were not significant: reoperated to refix the patch of Atrial
Septal Defect closure: 1 case and other case, the catheter closure procedure done for faillure of ligature of
PatentDuctus Arteriosus. No Death in this study.

ĐẶT VẤN ĐỀ

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Từ đầu năm 2000 đến nay bệnh viện Chợ Rẫy
đã mổ tim với tim – phổi máy. Các phẫu thuật được
thực hiện bao gồm bệnh tim mắc phải và một số
dạng bệnh tim bẩm sinh. Trong thời gian qua chúng
tôi phẫu thuật trên một số dạng bệnh lý tim bẩm
sinh như: thông liên nhó, thông liên thất, còn ống
đọn
â g mạch, tứ chứng Fallot. Đây là những bệnh lý
thường gặp trong các bệnh tim bẩm sinh, chúng
chiếm tỉ lệ cao trong nhóm bệnh tim bẩm sinh và
có kết quả tốt với điều trò ngoại khoa nếu được chẩn
đoán và mổ kòp thời.

Phương pháp

Chúng tôi tổng kết những trường hợp đã được
mổ tại BV.Chợ Rẫy, phân tích nhằm rút ra những
kinh nghiệm ban đầu.

Hồi cứu toàn bộ hồ sơ, bệnh án những trường
hợp mổ bệnh tim bẩm sinh tại BV.Chợ Rẫy từ tháng
1 / 2000 đến hết tháng 12 / 2002. Thống kê những
triệu chứng lâm sàng: ghi nhận những bệnh lý phối
hợp, đánh giá tình trạng suy tim nếu có; cận lâm
sàng chủ yếu là siêu âm tim qua ngả thực quản
trước mổ: ghi nhận kích thước những lỗ thông liên
nhó hoặc liên thất, đường kính ống động mạch và

các dạng bất thường của tim trong tứ chứng Fallot;
đánh giá kết quả bằng siêu âm tim qua thành ngực
sau mổ. Ghi nhận những phương pháp mổ, vật liệu
để vá hoặc thay thế sử dụng trong mổ, thời gian

* Khoa Ngoại Tim – Mạch và Lồng ngực BV.Chợ Rẫy

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

75


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

chạy máy và kẹp động mạch chủ ngực, số lượng
dung dòch gây liệt tim, số ngày nằm viện và những
biến chứng sau mổ.
Đối tượng nghiên cứu
Những bộ hồ sơ còn đầy đủ từ lúc vào viện đến
lúc ra viện. Đặc biệt là những kết luận về bệnh lý
trên lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ, biên bản
hội chẩn tim – mạch, ghi nhận trong mổ và kết quả
mổ. Những trường hợp khác không thuộc diện
thống kê.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:
Tổng số bệnh nhân: 58 trường hợp (tr.h)
Nam: 19 tr.h (32,76%).
Nữ: 39 tr.h. (67,24%).
Bảng 1: Phân bố tuổi theo bệnh lý tim

Tuổi

≤ 10
11 – 20
21 – 30
31 – 40
41 – 50
51 – 60
≥ 61
Tổng số
(%)

Thông Thông Còn ống Tứ chứng Tổng số
liên thất liên nhó
động
Fallot
(%)
mạch
2
2
(3,54)
3
11
4
1
19
(32,76)
3
14
4

21
(36,21)
6
2
8
(13,8)
3
1
4
(6,89)
1
3
4
(6,89)
0
7
37
13
1
58
(12,07) (63,79) (22,42)
(1,72)
(100%)

Kích thước trung bình
Thông liên thất: 7,71mm.
Thông liên nhó:21, 31mm
Còn ống động mạch: 9,92mm

Nghiên cứu Y học

Còn ống động mạch:53,6 mm
Phân loại dạng bệnh lý bẩm sinh
Thông liên nhó

Chỉ có 1 trường hợp thuộc dạng xoang tónh
mạch (Sinus venosus defect), còn lại 36 trường hợp
đều thuộc thông liên nhó dạng thứ phát (Ostium
secundum defect).
Thông liên thất

7/7 trường hợp đều là thông liên thất phần
màng (Membranous defect).
Còn ống động mạch

13/13 trường hợp ống động mạch xuất phát từ
thân động mạch phổi đến đoạn xuống động mạch
chủ ngực.
Tỉ lệ trung bình của lưu lượng áp lực máu
phổi – hệ thống (Qp/ Qs):

Thông liên nhó: 3,2.
Thông liên thất:2,52.
Có 41 bệnh nhân có suy tim từ độ 1 đến độ 3
chiếm 70,69%.
Bảng 2: Đánh giá suy tim trên lâm sàng (NYHA).
NYHA

Thông Thông
Còn ống Tứ chứng Tổng số

(%)
liên thất liên nhó động mạch Falloot
I
1
12
2
15
(36,59)
II
3
15
2
20
(48,78)
III
1
3
1
1
6
(14,63)
IV
0
Tổng số
5
30
5
1
41
(%)

(12,19) (73,17)
(12,19)
(2,44) (100%)

Bệnh lý về hở van tim đi kèm

36 tr.h chiếm 62,07%.
Thông liên thất: hở van 2 lá và / hoặc hở van 3
lá: 5 tr.h (8,62%)

Tứ chứng Fallot: có 1 trường hợp,thông liên thất
11,4 mm; động mạch chủ cưỡi ngựa:60%

Thông liên nhó: hở van 2 lá và / hoặc hở van 3
lá: 25 tr.h(43,10%)

p lực động mạch phổi trung bình

Còn ống động mạch: có 6 tr.h.(10,34%). Bao
gồm:

Thông liên thất: 42,29 mmHg
Thông liên nhó: 50,97 mmHg

76

Hở van 2 lá và / hoặc van 3 lá:3 tr.h

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

Hở van 2 lá kèm hở van động mạch chủ: 3 tr.h
Phẫu thuật

Các trường hợp còn ống động mạch mổ không
cần dùng tim – phổi máy. Kỹ thuật mổ là kẹp cắt và
khâu lại: 10 trường hợp; có 2 trường hợp cột chỉ đơn
thuần bằng 2 sợi chỉ không tiêu số 1.
Các trường hợp còn lại đều phải dùng tim –
phổi máy:
Thời gian trung bình của chạy máy:
Thông liên thất: 104 phút
Thông liên nhó: 53 phút
Tứ chứng Fallot: 196 phút
Thời gian trung bình của kẹp động mạch chủ:
Thông liên thất: 76 phút
Thông liên nhó: 33 phút
Tứ chứng Fallot: 134 phút.
Bảng 3: Nguyên liệu dùng trong vá lỗ thông:
Bệnh tim
Thông liên thất
Thông liên nhó
Fallot
Tổng số

Màng ngoài tim

0
28
0
28

Mảnh ghép nhân tạo
7
9
1
17

Màng ngoài tim:chúng tôi sử dụng chủ yếu là
chưa sử lý glytéraldéhyte.
Khâu trực tiếp: 1 trường hợp thông liên nhó.
Các kỹ thuật khác đi kèm

Thông liên thất: Sửa van 2 lá: 1 trường hợp
Cắt – khâu còn ống động mạch: 1 trường hợp.
Thông liên nhó: Sửa van 2 lá và / hoặc van 3 lá: 5
trường hợp.
Biến chứng sau mổ

Thông liên nhó: 1 trường hợp bung mảnh vá lỗ
thông, mổ khâu lại.
Còn ống động mạch: cột chỉ nhưng vẫn bò dò,
can thiệp tim – mạch học bít lại bằng dù.
Tràn dòch màng phổi lượng ít: 2 trường hợp.
Có lỗ dò nhỏ sau mổ trên siêu âm của thông liên
nhó: 3 trường hợp
Thời gian nằm viện trung bình: 12,5 ngày.

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

Không ghi có nhận nhiễm trùng vết mổ, hay
các biến chứng khác.

BÀN LUẬN
Bệnh tim bẩm sinh có nhiều dạng trong đó
những dạng thường gặp và sử trí ngoại khoa hiệu
quả là thông liên nhó, thông liên thất, còn ống động
mạch và tứ chứng Fallot.Đây là 4 dạnhg bệnh lý tim
bẩm sinh được mổ tại BV.Chợ Rẫy trong thời gian
qua.
Trong nghiên cứu này số bệnh nhân nữ chiếm
đa số (67,24%). Bệnh nhân được mổ ở lứa tuổi trẻ
em rất ít (3,45%) trong khi số bệnh nhân mổ ở tuổi
thiếu niên và thanh niên chiếm cao nhất: 32,76% và
36,21%. Các bệnh nhân của chúng tôi hầu hết đến
từ miền quê. Một số bệnh nhân đã được khám và
phát hiện bệnh sớm nhưng do hiểu biết hạn chế
hoặc hoàn cảnh khó khăn nên không được mổ sớm.
Đồng thời qua thống kê chúng tôi nhận thấy số
bệnh nhân có suy tim trên lâm sàng trước mổ khá
cao:70,69%. Điều này cho thâý chúng ta cần chú ý
phát hiện bệnh và mổ ở lứa tuổi sớm hơn tránh mổ
trễ, đặc biệt khi tim đã ở trong tình trạng suy bắt
đầu nặng (độ 3:14,63%). Với còn ống động mạch,
cũng như các tác giả khác khi có chẩn đoán xác
đònh còn ống dộng mạch là chúng tôi có chỉ đònh
mổ(4). Bệnh nhân còn ống động mạch mà bò suy tim

ứ huyết, phù phổi, biến chứng phổi cần được tích
cực điều trò nội khoa ổn đònh và mổ sớm(7). Thông
liên thất kích thươcù trung bình hoặc nhỏ sau 10 tuổi
có mổ hay không tới nay vẫn chưa thống
nhất(6).Trong các bệnh nhân của chúng tôi kích
thước trung bình của thông liên thất là 7,71 mm với
độ tuổi đều sau 10 tuổi chúng tôi vẫn chỉ đònh mổ vì
trong bệnh sử bệnh nhân đã có ngất, viêm phổi tái
phát nhiều lần hoặc có biểu hiện suy tim. Với thông
liên nhó theo quan niệm chung hiện nay khi bệnh
nhân có kháng lực trong hệ thống phổi cao, suy tim
phải, đảo shunt phải trái nếu mổ khâu lỗ thông liên
nhó sẽ làm sẽ làm tăng quá tải và suy tim phải cũng
như tình trạng tăng kháng lực mạch máu phổi vẫn
tiếp diễn. Vì vậy chúng tôi không mổ ở những
trường hợp thông liên nhó khi có kháng lực mạch

77


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

máu trong hệ thống phổi cao từ một nửa đến 2/3 áp
lực hệ thống(2).
Bệnh cảnh lâm sàng nói chung điển hình: các
bệnh nhân đều có chẩn đoán trước mổ phù hợp tổn
thương bệnh lý khảo sát trong mổ. Số bệnh nhân bò
hở van tim kèm theo chiếm tỉ lệ khá cao (62,07%) là
hậu quả của tình trạng tim giãn lớn. Trong đó đa số
thuộc nhóm bệnh thông liên nhó: 43,10%. Tình

trạng hở van tim này cải thiện sau mổ qua kiểm tra
trên lâm sàng và siêu âm tim.
Siêu âm tim, đặc biệt siêu âm qua ngả thực
quản giúp chúng tôi có được những thông tin khá
chính xác về dạng thương tổn mặc dù kích thước
thương tổn không phải luôn luôn phù hợp giữa đo
thực tế trong mổ với đo qua siêu âm. Ngoài sự đo
lường kích thước, dạng phân loại của tổn thương,
khảo sát van tim và cơ quan dưới van... siêu âm tim
còn đánh giá áp lực trong động mạch phổi, tỉ lệ
trung bình của lưu lượng máu phổi – hệ thống giúp
có chỉ đònh mổ đúng, kòp thời giúp tránh mổ những
trường hợp thông liên nhó hoặc liên thất đã có đảo
shunt, giúp đánh giá tình trạng suy tim, chức năng
co bóp của tim. Tuy nhiên siêu âm tim qua ngả thực
quản hữu ích vối người trưởng thành nhưng thực tế
khó làm với trẻ em nếu không dùng thuốc an thần
liều cao hoặc thậm chí phải gây mê. Vì vậy không
phải lúc nào cũng dễ dàng sử dụng siêu âm qua ngả
thực quản cho mọi trường hợp. Do đó chúng tôi sử
dụng siêu âm tim qua ngả thực quản chỉ ở một số
trường hợp khó trên lâm sàng như: cần kiểm chứng
và so sánh đánh giá về hình thái tổn thương trên
tim, chức năng tim... trước mổ hoặc những trường
hợp nghi ngờ có những biến chứng, di chứng sau
mổ.
Các dạng bệnh lý bẩm sinh trên tim của 58
trường hợp này đều điển hình, thường gặp trên lâm
sàng. Thông liên nhó thứ phát tại vò trí lỗ bẫu dục:
97,29%, thông liên thất phần màng: 100%, còn ống

độn
ï g mạch từ thân động mạch phổi tới đoạn xuống
động mạch chủ ngực:100%.
Phẫu thuật các bệnh tim bẩm sinh trong nghiên
cứu này không phải mọi trường hợp đều dùng tim -

78

Nghiên cứu Y học

phổi máy.Với còn ống động mạch chúng tôi mổ như
một trường hợp mổ lồng ngực thông thường. Một số
tác giả cho rằng kỹ thuật kẹp cắt hay là cột chỉ đơn
thuần ống động mạch có kết quả không khác và sự
lựa chọn là tùy thuộc ở phẫu thuật viên(5). Kỹ thuật
chúng tôi thường dùng là kẹp,cắt và khâu 2 phía
động mạch phổi và động mạch chủ bằng chỉ
Prolène 4.0 hoặc 5.0. Cột chỉ đơn thuần bằng hai sợi
chỉ soie số 1được thực hiện ở 2 trường hợp: bệnh
nhân đã lớn tuổi, ống động mạch to, thành ống
đông mạch sờ có cảm giác mỏng manh nguy cơ
rách cao khi kẹp. Những trường hợp mổ bệnh lý
khác đều phải dùng tim – phổi máy.Trừ trường hợp
mổ tứ chứng Fallot có thời gian chạy máu và kẹp
động mạch chủ tương đối dài còn mổ thông liên
thất và đặc biệt là thông liên nhó thời gian chạy máy
và kẹp động mạch chủ ngắn hơn hẳn do kỹ thuật
mổ trong vá thông liên nhó đơn giản và dễ hơn so
với mổ thông liên thất và tứ chứng Fallot... Kỹ thuật
khác về hạ thân nhiệt và làm liệt tim không khác so

với kỹ thuật cơ bản hiện nay.
Nguyên liệu dùng trong vá thông liên thất là
mảnh ghép nhân tạo để đảm bảo chòu được áp lực
máu cao trong tâm thất. Trong khi mảnh vá chủ yếu
trong thông liên nhó là màng ngoài tim. Chúng tôi
chỉ dùng mảnh ghép nhân tạo trong vá thông liên
nhó khi mà màng ngoài tim không dùng được do bò
viêm dày dính, co rút. Khâu trực tiếp thực hiện
trong 1 trường hợp thông liên nhó có kích thước nhỏ
10 mm, lỗ thông còn phần màng xung quanh lỗ bầu
dục. Cùng với sử trí những bệnh lý bẩm sinh của
tim, trong mổ còn phải sử trí những bệnh lý gây ra
do hở van tim chức năng: sửa van 2 và hoặc 3 lá là
những kỹ thuật bắt buộc để sửa chữa những thương
tổn chức năng van tim giúp tim nhanh chóng phục
hồi hoạt động hiệu quả.
Biến chứng sau mổ không đáng kể: chỉ có 2
trường hợp cần can thiệp lại: mổ lại do bung mảnh
vá thông liên nhó và can thiệp tim – mạch đặt dù bít
ống động mạch do mổ cột thắt không hiệu quả. Có
3 trường hợp mổ thông liên nhó kiểm tra bằng siêu
âm sau mổ nghi có lỗ dò nhỏ nhưng trên lâm sàng

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ bản của Số 1* 2003

không âm thổi, hậu phẫu phục hồi tốt. Những
trường hợp còn ống động mạch có hậu phẫu không
khác như mổ một trường hợp mổ ngực thông
thường. Những trường hợp khác hậu phẫu tiến triển
thuận lợi không có biến chứng viêm phổi, suy tim,
chức năng cơ quan khác hồi phục tốt. Phẫu thuật
bệnh tim bẩm sinh trong nghiên cứu này ở người
trưởng thành, có suy tim nếu được sử trí ngoại khoa
đúng kỹ thuật, chăm sóc trước và sau mổ tốt vẫn có
thể đạt kết quả khả quan. Không có tử vong trong
nghiên cứu này. Hiện nay ở những trung tâm mổ
tim tỉ lệ tử vong trong mổ thông liên nhó, thông liên
thất là từ 1 % đến 0%(3). Mặc dù bệnh nhân còn ống
động mạch của chúng tôi mổ ở lứa tuổi lớn hơn
Bove E.L.(1) nhưng kết quả cũng tương tự.

thuật mổ không phức tạp. Dù bệnh nhân đã có suy
tim nhưng kỹ thuật mổ đảm bảo trong một kíp mổ
thuần thục, chăm sóc tốt trước và sau mổ sẽ giúp
cho kết quả mổ khả quan.
Chân thành cảm ơn Giám đốc, Ban giám đốc
BV.Chợ Rẫy.
Công trình này là của tập thể mỗ tim hở BV.Chợ
Rẫy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2

3

KẾT LUẬN
Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu này có tuổi
thiếu niên và thanh niên. Chúng ta cần phát hiện và
mổ sớm những bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh đã
có chỉ đònh mổ tránh hậu quả xấu do mổ trễ ảnh
hưởng đến sự phát triển sức khỏe sau này.
Lâm sàng và siêu âm tim giúp ích cho chẩn
đoán và giúp cho phẫu thuật viên có kế hoạch mổ
chính xác.
Với các thể điển hình của thông liên nhó, thông
liên thất, còn ống động mạch, tứ chứng Fallot kỹ

Chuyên đề Ngoại Lồng ngực và Tim Mạch

4

5

6

7

Bove E.L.: Results of a policy of primary repairof
truncus arteriosus in the neonate. J.Thorac.
Cardiovasc. Surg. 1993, 105: 1057 – 1061.
Dalen J.E: Life expectancy with atrial septal
defect.Influence of complicating pulmonary vascular
disease. JAMA 1967, 200: 442- 445.

Galloway A.C.: Chapter 35:1387 – 1404. Atrial Septal
Defects, Atrioventricular Canal Defects and Total
Anomalous Pulmonary Venous Return Sabiston D.C &
F.C. Spencer: Surgery of the Chest sixth Edition
1996.Volume II. W.B. Saunders company.
HAAS G.:Chapter 69.: 1137 – 1161. Patent Ductus
Arteriosus and Aortopulmonary Window. Glenn’s
Thoracicand Cardiovascular Surgery. Sixth Edition.
Volume II. Pretice – Hall International Inc 1996.
Kirklin J. W. & Barratt – Boyes B. G.:Patent Ductus
Arteriosus:841 – 859.Cardiac surgery. Second Edition,
Chirchill Livingstone 1993.
Tchervenkov C.I.:Chapter 68.: 1127- 1136.Ventricular
Septal Defect Glenn’s Thoracicand Cardiovascular
Surgery. Sixth Edition. Volume II. Practice – Hall
International Inc 1996.
Wessel D.I: Outpatient closure of the patent ductus
arteriosus. Circulation1988,77:1068- 1071.

79