Bước đầu đánh giá ứng dụng kỹ thuật cố định cột sống liên gai sau trong phẫu thuật giải ép rễ thần kinh ở những bệnh nhân chèn ép rễ kèm mất vững cột sống do thoái hóa vùng cột sống thắt

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ ỨNG DUNG KỸ THUẬT CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG
LIÊN GAI SAU TRONG PHẪU THUẬT GIẢI ÉP RỄ THẦN KINH
Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CHÈN ÉP RỄ KÈM MẤT VỮNG CỘT SỐNG
DO THOÁI HÓA VÙNG CỘT SỐNG THẮT LƯNG
Nguyễn Vũ*, Hà Kim Trung*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Ứng dụng dụng cụ cố định động liên gai sau trong điều trị những bệnh nhân chèn ép rễ thần
kinh kèm mất vững cột sống do thoái hóa vùng cột sống thắt lưng cùng.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu được tiến hành ở 28 bệnh nhân thu được kết quả: tỷ
lệ giới: 1/1, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 44,21. Các bệnh nhân được ứng dụng ở một tầng phẫu thuật với
tỷ lệ: 64,3%L4/5; 28,6% L5S1; 7,1% L3/4. Ứng dụng với các bệnh lý: trượt đốt sống do thoái hóa (14,3%), thoát
vị đĩa đệm (39,3%), hẹp ống sống (28,6%) và mất vững cột sống do thoái hóa đĩa (17,8%). Biểu hiện lâm sàng và
đánh giá kết quả lâm sàng dựa vào thang điểm của VAS và Macnab.
Kết quả: sau phẫu thuật, điểm trung bình VAS lưng trước mổ là: 6,04, sau mổ là 2,26; trung bình VAS
chân trước mổ là 5,07, sau mổ là 1,68. Theo macnab rất tốt và tốt: 85,7%. Thời gian phẫu thuật trung bình là:
51, 6 phút trong đó dành cho việc đặt dụng cụ khoảng 7-10 phút. Không có tai biến thần kinh trong cuộc mổ.
Kết luận: Đây là kỹ thuật cho kết quả tốt, kỹ thuật mổ không khó khăn, ít biến chứng. Nó giúp hồi phục cả
trên lâm sàng và trên phim chụp sau phẫu thuật.
Từ khóa: cố định động cột sống liên gai sau, mất vững cột sống thắt lưng, bệnh lý rễ thần kinh thắt lưng

ABSTRACT
INTERSPINOUS IMPLANT FOR THE TREATMENT OF DEGENERATIVE CONDITIONS OF
LUMBAR SPINE WITH RADICOPATHY AND INSTABILITY: REVIEW OF 28 CASES
Nguyen Vu, Ha Kim Trung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 321 - 325
Objective: Interspinous implant for the treatment of degenerative conditions of the lumbar spine (lumbar
herniated disc, lumbar spinal stenosis, degenerative spondylolisthesis, facet joint osteoarthritis).

Methods: a total of 28 patients surgical treatment at department of neurosurgery, Viet Duc hospital from
April 2012 to august 2012. Gender ratio was 1:1, mean age of the patients was 44.21 years. The frequency
distribution of concerned vertebrae showed 64.3% for the segment L4/5; 28.6% for L5S1; 7.1% for L3/4.
Alignment or static issues were identified separately: degenerative spondylolisthesis (14.3%), lumbar herniated
disc (39.3%), lumbar spinal stenosis (28.6%) facet joint osteoarthritis (17.8%). Clinical outcome were evaluated
by visual analog scale (VAS) for back and leg pain and Macnab classification.
Results: The mean times surgical is 51.6mn, no blood transfusion, no per operations complication. The mean
postoperative VAS back pain score at most recent follow-up was 6.04 (4-8); preoperative mean of 2.26 (1-4); The
mean postoperative VAS leg pain score at most recent follow-up was 5.07 (0-7); preoperative mean of 1.68 (0-3).
Result based on Macnab classification: very good and good (85.7%).
Conclusions: Interspinous implant is a good option treating patients with degenerative conditions of the
* Bệnh viện Việt Đức Hà Nội
Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Vũ Email:

Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh

321


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

lumbar spine requiring surgery. Interspinous implant provides satisfactory clinical and radiological results at
midterm follow-up.
Key words: Interspinous implant, lumbar spinal instability, lumbar radicopathy

ĐẶT VẤN ĐỀ
Với nền sản xuất còn thô sơ, thủ công, lao
động vẫn chủ yếu dựa vào sức người như lao

động nông nghiệp, bê vác nặng quá mức sai tư
thế, không được quan tâm đến sức khỏe nói
chung và cột trụ nâng đỡ cơ thể nói riêng nên tỷ
lệ bệnh nhân thoái hóa cột sống gây đau lưng và
tê chân gặp rất cao. Các bệnh lý thoái hóa cột
sống có chèn ép nói chung (thoát vị đĩa đệm,
hẹp ống sống, trượt đốt sống...) gây ra những
biểu hiện đau lưng, đi lại khó khăn, tê chân...gây
ảnh hưởng lớn tới khả năng lao động và chất
lượng sống của chính người bệnh và ảnh hưởng
đến phát triển xã hội.
Điều trị phẫu thuật các bệnh lý này chủ yếu
là giải ép thần kinh (mở cung sau hoặc nửa cung
sau giải ép) thường gây ra mất vững cột sống
tăng lên với biểu hiện đau lưng trầm trọng hơn
trước mổ. Một số trường hợp khác được giải ép
kết hợp nẹp vít cột sống lại gây ra hạn chế các
động tác vận động cột sống (cúi, ưỡn, xoay...)
Để khắc phục những vấn đề nêu trên, dụng
cụ cố định động cột sống liên gai sau được đưa
vào thử nghiệm trên lâm sàng từ năm 1986
(Wallis), tiếp sau đó là sự ra đời của các dụng cụ
hỗ trợ khác như: Coflex, X Stop, Diam... và mới
nhất là Instra Spine đã đem lại những kết quả
nhất định.
Nhằm mô tả kỹ thuật thực hiện cũng như
bước đầu đánh giá hiệu quả của việc sử dụng
dụng cụ instra spine hỗ trợ trong phẫu thuật,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước
đầu đánh giá ứng dụng kỹ thuật cố định động

cột sống liên gai sau trong phẫu thuật giải ép rễ
thần kinh ở những bệnh nhân chèn ép rễ kèm
mất vững cột sống do thoái hóa vùng cột sống
thắt lưng cùng” nhằm mục tiêu:

- Bước đầu đánh giá kết quả điều trị phẫu
thuật giải ép thần kinh có sử dụng instra spine ở
những bệnh nhân chèn ép rễ kèm mất vững cột
sống do thoái hóa vùng cột sống thắt lưng cùng

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
28 bệnh nhân được sử dụng dụng cụ cố định
cột sống động liên gai sau silicon (Instra Spine)
tại khoa PTTK Bệnh viện Việt Đức từ 4/2012 đến
8/2012.

Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu
Các bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên,
phù hợp với chỉ định sử dụng Instra Spine. Tất
cả các bệnh nhân được khám lâm sàng tỉ mỉ,
thăm dò cận lâm sàng bằng chụp x quang quy
ước và chụp cộng hưởng từ, thu thập số liệu
theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Ghi
nhận những khó khăn và các tai biến trong mổ
khi đưa dụng cụ instra spine và liên gai sau.
Đánh giá kết quả phẫu thuật bằng thang điểm
VAS và bảng phân loại sau mổ của Macnab
Dụng cụ Intra Spine

Kỹ thuật thực hiện

- Mô tả và đánh giá khả năng ứng dụng kỹ
thuật đặt dụng cụ instra spine nhằm cố định
động cột sống liên gai sau.

322

Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Xử lý số liệu
Tất cả số liệu thu thập và xử lý theo thuật
toán thống kê y học thông thường.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tuổi và giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi giới tính là
tương đương nhau: 1/1. Các tác giả khác cũng
cho thấy kết quả tương tự: Rolf (1,1/1); J.Taylor
(55/49)...(6,4)
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong
nghiên cứu là: 44,21 (17-65), các tác giả khác trên
thế giới thường gặp độ tuổi cao hơn: J.Taylor
(51,2); Rolf (60,8) (6,4). Điều này hoàn toàn phù
hợp với việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu là
những bệnh nhân thoái hóa cột sống kèm mất
vững cột sống do thoái hóa tăng dần theo độ

tuổi

Vị trí đặt dụng cụ
Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ đánh giá
những bệnh nhân đặt dụng cụ một tầng. Chủ
yếu được áp dụng ở tầng L4L5: 18 bệnh nhân
(64,3%), có 2 bệnh nhân áp dụng ở L3L4 và đặc
biệt có 8 bệnh nhân (28,6%) được áp dụng ở
L5S1. Các tác giả trên thế giới như J.Taylor (L4L5
57%); Rolf (L4L5 72,9%)(6,4). Điều này là phù
hợp với bệnh học cũng như nghiên cứu của các
tác giả: thường gặp tổn thương ở vùng L4L5 là
vùng bản lề của cột sống, thường xuyên chịu
trọng tải lớn của cơ thể và lực bổ xung của các
hoạt động khác và là nơi vận động có biên độ
lớn nhất. Đặc biệt, chúng tôi áp dụng cho 28,6%
bệnh nhân ở vùng L5S1, đây cũng là nơi thường
gặp tổn thương tuy nhiên dụng cụ Intra Spine
áp dụng được cho vị trí này trong khi một số
dụng cụ cố định động cột sống liên gai sau khác
không áp dụng được ở vị trí này.

Các bệnh lý được ứng dụng dụng cụ Intra
Spine
Trong nghiên cứu này, có 4 bệnh nhân trượt
đốt sống thắt lưng độ 1 do thoái hóa (14,3%), 5
bệnh nhân có biểu hiện mất vững cột sống đơn
thuần (17,8%), 11 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm

Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh

Nghiên cứu Y học

(39,3%) và 8 bệnh nhân hẹp ống sống (28,6%).
Nghiên cứu của các tác giả khác trong nước
cũng như trên thế giới với những dụng cụ cố
định động cột sống liên gai sau cũng áp dụng
cho những bệnh lý khác nhau như nghiên cứu
của chúng tôi (J.Taylor; Rolf, KA.Kim...) (6,4,3); tất
cả những bệnh lý được áp dụng trên đều có đặc
điểm chung là: sự mất vững của cột sống thắt
lưng mà biểu hiện lâm sàng điển hình là đau
thắt lưng mạn tính, tăng lên khi vận động, có
hoặc không có kèm theo các biểu hiện của chèn
ép rễ và đặc biệt tất cả bệnh nhân đều dương
tính với test “áo nẹp cột sống”.

Biểu hiện lâm sàng và hình ảnh cận lâm
sàng.
Biểu hiện lâm sàng
100% bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng,
thường là đau tái đi tái lại nhiều lần, có liên
quan đến các hoạt động gắng sức, 82,2% bệnh
nhân có đau kiểu rễ một hoặc hai bên, tất cả
bệnh nhân đau kiểu rễ đều có biểu hiện rối loạn
cảm giác tê bì theo rễ thần kinh bị chèn ép chi
phối, không có bệnh nhân nào có teo cơ hoặc rối
loạn cơ tròn hay hội chứng đuôi ngựa, đặc biệt
có 12 bệnh nhân có biểu hiện đi lặc (42,9%) từ
200-500m và có 17,8% hoàn toàn không có biểu

hiện chèn ép rễ thần kinh.
Hình ảnh cận lâm sàng
Xquang cột sống thắt lưng quy ước và
Xquang tư thế động
Tất cả bệnh nhân được chụp x quang quy
ước để đánh giá hình ảnh học chung của cột
sống thắt lưng và x quang tư thế động để đánh
giá độ mất vững của cột sống, hình ảnh thu
được không thấy mức độ thay đổi mất vững cột
sống rõ rệt giữa phim chụp cúi tối đa và phim
chụp ưỡn tối đa. Vì vậy, trong nghiên cứu này
đánh giá mất vững cột sống phải dựa vào thực
tế kiểm tra trong mổ và test “áo nẹp cột sống”
dương tính trước mổ.

Hình ảnh cột hưởng từ
100% bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ
để đánh giá cho kết quả:

323


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Có 17,8% bệnh nhân không có hình ảnh
chèn ép rễ hay ống sống trên phim, chỉ có biểu
hiện thoái hóa đĩa đệm là những bệnh nhân
không có biểu hiện chèn ép rễ trên lâm sàng.

39,3% bệnh nhân có biểu hiện chèn ép trung tâm
lệch một hoặc hai bên-chèn ép vào lỗ ghép đặc
biệt trong nhóm này có hai bệnh nhân (18,2%)
thoát vị di trú xuống dưới. 28,6% bệnh nhân có
biểu hiện hẹp ống sống do phì đại dây chằng
vàng và phì đại mấu khớp, 14,3% bệnh nhân
hẹp nặng ống sống do một phần cung sau và tổ
chức xơ hai bên chèn ép, những bệnh nhân này
hình ảnh đĩa đệm chủ yếu là thoái hóa đĩa,
không có thoát vị.

Kết quả phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình là: 51,6
phút (30-75 phút); so với những phẫu thuật
thoát vị đĩa đệm hay phẫu thuật hẹp ống sống
kinh điển thì thấy thời gian cũng tương đương
nhau, điều này cho thấy phẫu thuật đặt Intra
Spine cũng không mất thêm nhiều thời gian để
thực hiện kỹ thuật này. Thực tế trong cuộc mổ,
¾ thời gian là dành cho việc giải ép thần kinh và
đánh giá mức độ mất vững để quyết định có sử
dụng Intra Spine không, ¼ thời gian còn lại là
dành cho chuẩn bị vị trí và kỹ thuật đặt dụng cụ
Intra Spine và có/không tái tạo dây chằng.
Hầu hết lượng máu mất trong phẫu thuật là
không đáng kể, tất cả bệnh nhân đều không
phải truyền máu và không có biểu hiện thiếu
máu trên lâm sàng.
Thời gian nằm viện trung bình của bệnh
nhân: 4,18 (3-5 ngày).

Tai biến và khó khăn trong phẫu thuật
Một số nghiên cứu của các tác giả trong
nước và thế giới ghi nhận những biến chứng
như: rách màng cứng ống sống- tổn thương rễ
thần kinh, gãy gai sau, không đặt được dụng cụ
hay nhầm tầng...Nghiên cứu của chúng tôi
không gặp những biến chứng này. Theo J.Taylor
biến chứng gãy gai sau thường do lỗi phẫu
thuật viên quá thô bạo khi dùng dụng cụ mở
rộng liên gai sau hoặc do lựa chọn kích thước
dụng cụ quá lớn so với bệnh nhân, hay biến

324

chứng rách màng cứng hoặc tổn thương rễ thần
kinh thường ở những bệnh nhân hẹp kít ống
sống, rất dính khó giải ép mà thường những
bệnh nhân này cần giải ép thật rộng rãi và nên
lựa chọn những kỹ thuật cố định triệt để hơn(6).
Vì vậy, để tránh những tai biến kể trên cần
chỉ định phẫu thuật đúng (lựa chọn bệnh nhân
thực hiện kỹ thuật), lựa chọn Intra Spine phù
hợp và đặc biệt là cẩn trọng trong phẫu thuật và
thành thạo kỹ thuật đặt dụng cụ cố định động
cột sống liên gai sau.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có hai bệnh
nhân nhiễm trùng vết mổ phải vào viện lại sau
phẫu thuật 2 tuần, tuy nhiên cả hai bệnh nhân
này được điều trị nội khoa khỏi không ảnh

hưởng tới dụng cụ, không phải tháo bỏ dụng
cụ.

Kết quả sau phẫu thuật
Chúng tôi lựa chọn hai thang điểm là VAS
và Macnab để đánh giá bệnh nhân. VAS thường
sử dụng trong các trường hợp cấp tính tuy
nhiên lại là thang điểm đơn giản, có thể ứng
dụng được rộng rãi, rất dễ dàng cho chính
người bệnh tự đánh giá về mức độ đau của
mình.

Đánh giá cải thiện mức độ đau của bệnh nhân
theo thang điểm VAS chúng tôi thu được:
VAS lưng: 2,26; VAS chân: 1,68
Có thể thấy rõ việc cải thiện mức độ đau rõ
rệt sau mổ dựa vào thang điểm VAS cả với đau
lưng và đau tê chân. Mức độ đau lưng cải thiện
từ trung bình: 6,04 xuống 2,26 lúc ra viện và cải
thiện mức độ đau lan xuống chân trung bình:
5,07 xuống 1,68 lúc ra viện. Hầu hết tất cả các
bệnh nhân được sử dụng Intra Spine đều cảm
thấy hài lòng về mức độ đau được cải thiện khi
ra viện. Các tác giả khác trên thế giới áp dụng
các dụng cụ khác cũng cho kết quả: J.Taylor (cải
thiện triệu chứng ở 88,5 % các trường hợp), các
tác giả khác như Bhadra hay Lee cho thấy mức
độ cải thiện triệu chứng ở 60-93% số bệnh
nhân(1,4).

Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Có 12 bệnh nhân (42,9%) có biểu hiện đi lặc
trước mổ thì sau mổ 1 tháng bệnh nhân đã có
thể đi lại được bình thường 500-1000m mà
không có biểu hiện chèn ép rễ và đau lưng tăng
lên. Điều này cho thấy sự cải thiện rõ rệt về lâm
sàng và đáp ứng tốt với việc đặt dụng cụ cố
định động cột sống liên gai sau ở những bệnh
nhân hẹp ống sống có mất vững cột sống kèm
theo.

Đánh giá mức độ cải thiện và hòa nhập cuộc
sống theo Macnab
Theo bảng phân loại của Macnab, tất cả các
bệnh nhân đều được hỏi về mức độ đau và khả
năng làm việc và sinh hoạt hàng ngày sau mổ ít
nhất 1 tháng cho thấy kết quả theo Macnab: rất
tốt và tốt chiếm 85,7% và các triệu chứng đều cải
thiện dần theo thời gian. Nghiên cứu của KA
Kim cũng có chung nhận xét khi nghiên cứu so
sánh giữa nhóm có và không sử dụng dụng cụ
liên gai sau trong vòng 1 năm (3).
Hình ảnh cộng hưởng từ sau mổ
Có 6 bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ
sau mổ 6 tháng chúng tôi thu được hình ảnh: tất
cả hình ảnh cho thấy không còn chèn ép rễ hoặc
chèn ép vào ống sống, rễ thần kinh hai bên bình

thường không có hiện tượng phù rễ thần kinh
hay chèn ép rễ. Hình ảnh đĩa đệm thoái hóa
được tăng chiều cao ở những bệnh nhân có và
không có lấy đĩa đệm, đặc biệt hình ảnh lỗ tiếp
hợp rộng rãi trên tất cả các phim chụp kiểm tra.
Điều này cho thấy mức độ cải thiện rõ rệt đặc
biệt ở những bệnh nhân có hẹp lỗ ghép do mất
vững cột sống và ở bệnh nhân trượt đốt sống do
thoái hóa độ 1 mà chèn ép thần kinh ở phía bên
xa hay lỗ ghép. SW Hong, KA Kim, J Taylor
cũng có chung những nhận định như chúng tôi
(2,6,3). Tuy nhiên do số lượng bệnh nhân của
chúng tôi quá ít, mới bắt đầu tiến hành áp dụng
nên đây mới chỉ là nhận định chủ quan ban đầu
của chúng tôi.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu Y học

nhân có chèn ép rễ kèm mất vững cột sống vùng
thắt lưng cùng do thoái hóa cho thấy:
- Thời gian tiến hành kỹ thuật ngắn, không
có sự khác biệt đáng kể giữa phẫu thuật giải ép
thần kinh thông thường với giải ép kèm đặt
dụng cụ Intra Spine
- Là kỹ thuật an toàn, dễ tiến hành, không có
ghi nhận các biến chứng thần kinh cũng như
biến chứng di lệch dụng cụ ở những bệnh nhân
trong nghiên cứu.

Đánh giá kết quả bước đầu sử dụng Intra
Spine.
- Mức độ cải thiện rõ rệt các biểu hiện lâm
sàng đặc biệt là triệu chứng đau thắt lưng và
dấu hiệu đi lặc ở các bệnh nhân dựa trên việc
đánh giá theo thang điểm VAS và Macnab.
- Theo dõi và đánh giá sau mổ từ 1-6 tháng
cho thấy biểu hiện đau thắt lưng không tăng lên,
các biểu hiện lâm sàng khác tiến triển dần tốt lên
theo thời gian
- Bước đầu nhận định trên phim chụp cộng
hưởng từ kiểm tra cho thấy mức độ tiến triển
nhất định về kích thước lỗ ghép và chiều cao đĩa
đệm tuy nhiên đây mới chỉ là nhận xét chủ quan
do chưa có số liệu đủ lớn và cụ thể.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Bhadra AK et al (2008). Interspinous implant in lumbar spinal

stenosis: a prospective cohort. Eur J Orthop Surg Traumatol, 18:
489-493.
Hong SW et al (2010). Interspinous ligamentoplasty in the
treatment of degenerative spondylolisthesis: midterm clinical
results. J Neurosurg Spine, 13: 27-35.
Kim KA et al (2007). Dynamic intraspinous spacer technology for
posterior stabilization: case-control study on the safety, sagittal
angulation, and pain outcome at 1-year follow-up evaluation.
Neurosurg Focus, 22, E7: 1-9.
Lee SH, Enes M et al (2010). Soft stabilitization with interspinous
artificial ligament for mildly unstable lumbar spinal stenosis: a
multicenter comparison. Arch Orchop Trauma Surg.
Sobottke R et al (2009). Interspinous im plants (X Stop, Wallis,
Diam) for the treatment of LSS: is there a correlation between
radiological parameters and clinical outcome?. Eur Spine J, 18:
1494-1503.
Taylor J et al (2007). Device for intervertebral assisted motion:
technique and initial results. Neurosurg Focus, 22, E6: 1-6.

Ứng dụng dụng cụ cố định động cột sống
liên gai sau Intra Spine áp dụng cho những bệnh

Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh

325