Khảo sát giải phẫu trần xoang sàng, ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT GIẢI PHẪU TRẦN XOANG SÀNG,
ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG
Ngô Văn Phan*, Nguyễn Hữu Dũng**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Trần sàng là mốc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang và trần sàng cũng
là nơi thông thường nhất của tai biến vỡ sàn sọ do phẫu thuật nội soi mũi xoang.
Mục tiêu: Khảo sát hình dạng, đo độ sâu hố khứu giác theo phân loại Keros, ứng dụng kết quả vào phẫu
thuật nội soi mũi xoang.
Phương pháp: Khảo sát 400 trần xoang sàng trên CT tại trung tâm Medic TP.HCM,Sử dụng phần mềm
vitrea 2. Ứng dụng vào phẫu thuật nội ở 40 bệnh nhân tại bệnh viện TMH TPHCM.
Kết quả: Khảo sát độ sâu của hố khứu giác trên 400 trần sàng mỗi bên tại Trung tâm Medic: Keros I chiếm
21,5%, Keros II chiếm 78% ,Keros III chiếm 0,5%. khoảng cách từ gai mũi trước đến nền sọ trên mặt sagittal
xiên (oblique): Từ gai mũi trước đến ngách trán: 59,3±4,9mm, Từ gai mũi trước đến bóng sàng: 57,4±4,5mm,
Từ gai mũi trước đến trần sàng nơi tiếp giáp xoang sàng và xoang bướm: 67,6±4,4mm. Khảo sát độ dốc nền sọ
sàng trên mặt phẳng sagittal trên mỗi đoạn 1/4: vùng nền sọ sàng trước bên phải thấp hơn bên trái có ý nghĩa
thống kê: 50,3mm bên phải so với bên trái 51mm, p= 0,00; 48,5mm so với 48,9mm, p=0,00.Vùng sọ sàng sau
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa bên phải và bên trái. Vùng sọ sàng trước hình dạng trần sàng và
độ dốc nền sọ thay đổi rất lớn và bất đối xứng hai bên.Trần sàng sau hình dạng và độ dốc nền sọ ít thay đổi và
cũng tương đối hằng định giữa bên phải và bên trái.
Kết luận: Sự bất đối xứng và những thay đổi vùng sọ sàng là kiến thức hữu ích giúp cho phẫu thuật viên
tránh những tai biến trong phẫu thuật.
Từ khóa : Trần sàng, phẫu thuật nội soi mũi xoang.

ASSTRACT
THE ROOF OF THE ETHMOIDAL LABYRINTH SURVEY, APPLICATION
IN ENDOSCOPIC SINUS SURGERY

Ngo Van Phan, Nguyen Huu Dung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 175 - 183
Background: The ethmoid roof is a critical anatomic landmark in endoscopic sinus surgery and is a common
site of complications involving iatrogenic disruptions of the skull base. Serious event in endoscopic sinus surgery
is the flow of cerebrospinal fluid, meningeal and brain lesions, meningitis after surgery, even death that most hurt
by the ethmoid roof and lateral lamella of the cribriform plate.
Objective: Survey shape of the roof of the ethmoidal labyrinth: Measuring the depth of the olfactory;
Applying the results of endoscopic nasal sinus surgery.
Methods: Bilateralmeasurements were in 200 consecutive sinus CT scans using vetre II software at Medic
center. Application to endoscopic sinus surgery in 40 patients at ENT hospital HCM city.

* Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, ** Bộ môn Tai Mũi Họng, trường ĐHYD Tp. HCM
Tác giả liên lạc: BSCK2 Ngô Văn Phan
ĐT: 0913642233,
Email:

Tai Mũi Họng

175


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Result: We categorized our data using the classic Keros classification: Keros I accounted 21.5%; Keros II
accounted 78%; Keros III accounted 0.5%. The distance from the nasal spine to the skull base (meansd mm) at
nasofrontal recess, bull ethmoidalis and the junction of sphenoethmoid levels were 58.9 4.9, 57.4 4.5 and 67.5
4.4 respectively.the slope of the skull base in each quadrant was then estimated and compared between right and
left sides: the right side showed significantly lower skull base heights in the anterior ethmoid compared with left

side (50.3 mm versus 51 mm p= 0.00;48.5 versus 48.9 mm,p=0.00). The anterior ethmoid roof had greater
asymmetries of height compared with the posterior ethmoid roof which was fairly constant.
Conclusion: Understanding potential asymmetries and variations of the skull base contour may assist the
endoscopic surgeon in avoiding surgical complications.
Key words: The ethmoid roof, endoscopic sinus surgery.
xoang cạnh mũi hay ở sàn sọ, bất thường bẩm
ĐẶT VẤN ĐỀ
sinh khối sọ mặt.
Phẫu thuật nội soi mũi xoang điều trị bệnh
Nhóm ứng dụng phẫu thuật
lý viêm mũi xoang mạn tính dai dẵng không
Bệnh nhân > 18 tuổi bị viêm mũi xoang mạn,
đáp ứng với điều trị nội khoa và một số các tình
phẫu thuật nội soi tại BV Tai Mũi Họng TP.
trạng bệnh lý như mucocele, tắc cửa mũi sau,
HCM.
polype mũi, u tuyến yên hay u cận tuyến yên,
giải áp thần kinh thị, cầm máu trong chảy máu
Cỡ mẫu
mũi và chảy nước mắt do tắc ống lệ tỵ.
Nhóm khảo sát cộng đồng: 200 ca (tương
Mặc dù tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật
nội soi thì thấp. Nhưng cũng có những biến
chứng nghiêm trọng như tụ máu trong ở mắt,
song thị, giảm thị lực hay mù mắt, nghiêm trọng
hơn nữa là chảy dịch não tủy, tổn thương màng
não, não và viêm màng não sau mổ, thậm chí tử
vong mà hầu hết do tổn thương trần sàng và lá
bên mãnh sàng.

đương 400 trần sàng mỗi bên).
Nhóm ứng dụng ở những bệnh nhân viêm
mũi xoang mạn có chỉ định phẫu thuật: 40 ca
phẫu thuật nội soi mũi xoang.

Tiến hành nghiên cứu
Phương tiện, dụng cụ
Nhóm khảo sát cộng đồng

Trần sàng là cấu trúc nằm ở sâu và xương
rất mỏng nên việc nghiên cứu trên xác rất khó
khăn. CT là hướng đi của nhiều tác giả trên thế
giới để khảo sát cấu trúc trần sàng.

Máy vi tính workstation để xử lý chụp bệnh
nhân cho ra dữ liệu thô. Cùng với phần mềm
Vitrea 2 để xử lý hình ảnh in phim, lưu trữ.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU

Dữ liệu đọc kết quả của bác sĩ chẩn đoán
hình ảnh để đối chiếu kết quả nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp.

Đối tượng nghiên cứu
Nhóm khảo sát cộng đồng (Trung tâm
Medic TP. HCM)

Đối tượng nghiên cứu chúng tôi là tất cả
bệnh nhân trên 18 tuổi chụp MSCT mũi xoang.

Tiêu chí loại trừ
Có tiền sử phẫu thuật hay chấn thương ở

176

Máy MSCT Toshiba aquilion 64 lát cắt.

Đĩa CD Rom lưu các dữ liệu hình ảnh.
Nhóm ứng dụng phẫu thuật ở những bệnh nhân
viêm mũi xoang mạn có chỉ định phẫu thuật
Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang
trên bệnh nhân, máy nội soi mũi xoang.
Tiến hành nghiên cứu nhóm khảo sát cộng đồng trên
máy MSCT Toshiba Aquilion 64 lát cắt và phần mềm
Vitrea 2.
Đánh giá độ sâu của hố khứu giác, từng bên
theo phân loại của Keros: Keros loại I (0- 3 mm),

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

Keros loại II (4 -7mm), Keros loại III (8-16mm).
Độ sâu của hố khứu giác được xác định

chiều cao dài nhất của lá bên mảnh sàng (mảnh
thủng xương sàng) trên các lát cắt coronal.

Khoảng cách từ hố khứu giác
đến mặt phẳng cắt ngang thần
kinh dưới ổ mắt

Đánh giá hình dạng trần xoang sàng, vị trí
của mảnh sàng và trần xoang sàng tương quan
với sàn hốc mắt. Chọn mặt phẳng cắt ngang
trung tâm thần kinh dưới ổ mắt như là mặt
phẳng tham chiếu đại diện cho sàn hốc mắt.

Đánh giá trần sàng trong chọn lớp cắt
sagittal oblique là mặt phẳng đi qua bờ trước gai
mũi cắt qua bóng sàng ngách trán, tạo với mặt
phẳng midsagittal một góc 10 độ.

Ba điểm được chọn như là điểm tham chiếu
tại sàn sọ: điểm trần sàng trong là điểm kéo dài
về phía trong của trần xoang sàng tiếp giáp lá
bên của mảnh sàng, điểm trần sàng bên được
xác định bởi giao điểm đường thẳng đứng tiếp
tuyến với bờ trong ổ mắt với trần xoang sàng,
điểm hố khứu giác.
Chiều cao trần sàng trong (CCTST) = chiều
dài từ điểm trần sàng trong thẳng góc đến điểm
nằm trên mặt phẳng cắt ngang trung tâm thần
kinh dưới ổ mắt.
Chiều cao trần sàng bên (CCTSB) = chiều dài

từ điểm trần sàng ngoài thẳng góc đến điểm
trên mặt phẳng cắt ngang trung tâm thần kinh
dưới ổ mắt.
Chiều cao mảnh sàng (CCMS) = chiều dài từ
điểm hố khứu giác thẳng góc đến điểm nằm trên
mặt phẳng đi qua trung tâm thần kinh dưới ổ
mắt.
Chiều cao mảnh thủng xương sàng = chiều
cao trần sàng trong - chiều cao mảnh sàng.
Đặc trưng hình dạng trần sàng = chiều cao
trần sàng bên - chiều cao trần sàng trong.
Các khoảng cách trên được đo trần xoang
sàng phía trước, phía sau và cả hai bên.
Trần sàng phía trước được đo tại lát cắt
coronal đầu tiên thấy rõ mảnh sàng (cắt từ trước
ra sau).
Trần sàng phía sau được đo tại lát cắt
coronal cuối cùng thấy rõ được mảnh sàng.

Tai Mũi Họng

Mặt phẳng coronal cắt qua bóng sàng ta
chọn mặt phẳng sagittal oblique.
Trên mặt phẳng sagittal oblique cắt qua
vùng ngách trán, chọn 3 điểm trên nền sọ :
Điểm 1: Ngách trán tiếp nối với nền sọ.
Điểm 2: Bờ sau bóng sàng.
Điểm 3: Nơi tiếp giáp xoang sàng và xoang
bướm.
Từ bờ trước gai mũi trước nối 3 điểm trên.

Đo cả bên phải và bên trái.
Đo khoảng cách từ gai mũi
trước đến 3 điểm trên nền sọ

Đánh giá độ dốc của sàng sọ
Trên mặt phẳng sagittal đi qua ngách trán,
động mạch sàng trước : chọn trên nền sọ hai
điểm:
Điểm 1 là vùng động mạch sàng trước (ống
xương chứa động mạch sàng trước ở chổ bám
của mảnh nền thứ hai tức bóng sàng hoạt mảnh
nền thứ ba tức cuốn mũi giữa dọc theo nền sọ).
Điểm 5 là nơi tiếp giáp xoang sàng và xoang
bướm.
Chọn mặt phẳng tham chiếu cắt ngang sàn
mũi sau đó nối điểm 1 và điểm 5 trên nền sọ
vuông góc mặt phẳng cắt ngang sàn mũi tương
ứng là điểm 1’và 5’ chọn trên đoạn 1’và 5’ điểm
2’, 3’, 4’ tương ứng với 1/4, 1/2, 3/4 của đoạn
thẳng 1’ và 5’ từ những điểm 2’, 3’, 4’ kẻ vuông
góc với mặt phẳng sàn mũi cắt nền sọ ở 2, 3, 4

177


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

đo chiều cao từng đoạn trên , từ đó đánh giá độ

dốc nền sọ. Đo cả bên phải và bên trái.

Đo độ dốc của nền sọ

1’ 2’

Nhóm 50 bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có
chỉ định phẫu thuật
Trước mổ: Bệnh nhân có nội soi chẩn đoán.
Chụp CT scan trước mổ : khảo sát sơ lược về độ
sâu hố khứu giác, hình dạng trần xoang sàng.
Khi phẫu thuật: Nhận diện các mốc: động
mạch sàng trước, lá bên mảnh sàng, trần xoang
sàng. Ứng dụng các số liệu về khoảng cách thu
được ở nhóm khảo sát cộng đồng trong lúc mổ
nội soi.
Sau mổ: Ghi nhận các tai biến do phẫu thuật.

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Hình ảnh CT thu được từ tất cả các lát cắt
axial, coronal, sagittal chúng tôi kiểm tra và bàn
luận với bác sĩ chuẩn đoán hình ảnh để chọn
hay loại bỏ mẫu.
Sử dụng chương trình SPSS 16.0 để xử lý và
phân tích số liệu nguyên.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát trần xoang sàng trên MSCT 64 lát
cắt tại trung tâm Medic TP. HCM
Tổng số đối tượng được khảo sát 200 ca (400

bên trần xoang sàng) trong đó nam là 100, chiếm
50%, nữ là 100, chiếm 50%. Tuổi lớn nhất là 81,
nhỏ nhất 18.
Bảng 1. Chia độ sâu hố khứu giác theo Keros (n =
400).
Độ sâu hố khứu giác 0 Phải
Loại I
42
Loại II
157

178

Trái Tỉ lệ% p Tỉ lệ % t
41
21
21
158
78,5
79

Loại III

1

1

0,5

0,5

Keros II chiếm đa số 78,5%, Keros III rất ít
chỉ có 0,5%. Qua khảo sát thống kê độ sâu trung
bình hố khứu giác bên phải: 3.76mm, bên trái
3,88 mm. Độ sâu hố khứu giác bên trái lớn hơn
bên phải có ý nghĩa thống kê (wilcoxon signed
ranks test).

Khảo sát trần sàng trước trên mặt cắt
Coronal
Bảng 2. Chiều cao mảnh thủng và chiều cao đặc
trưng trần sàng bên ở sàng trước.
Trung Phải
Trái
Nam
Nữ
bình (X±s) (X±s) (X±s) (X±s)
mm
mm
mm
mm
Chiều cao mảnh 3,3 ± 3,11 ± 3,40 ± 3,36 ± 3,15 ±
thủng xương sàng 1,0
1,06
1,09
1,06 1,08
Chiều cao đặc
6,2 ± 6,1 ± 6,3 ± 6,34 ± 5,82 ±
trưng trần sàng bên 2,0
2,0

2,0
2,00 1,97
Mốc giải phẫu

Chiều cao mảnh thủng xương sàng trước =
CCTSTT – CCMS.
Chiều cao đặc trưng trần sàng bên = CCTSB
– CCTST.
Khi so sánh trần sàng bên phải và bên trái
chúng tôi nhận thấy bên trái cao hơn bên phải
có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 (phép kiểm phi
tham số wilcoxon). Chiều cao mảnh thủng
xoang sàng trước ở nam cao hơn nữ khác biệt có
ý nghĩa thống kê (phép kiểm phi tham số mannwhitney u).
Khi so sánh bên phải và bên trái thấy chiều
cao trần sàng bên trước trái cao hơn bên phải có
ý nghĩa thống kê (phép kiểm phi tham số
wilcoxon).
Khi so sánh chiều cao trần sàng bên trước
giữa nam và nữ thấy chiều cao trần sàng bên
trước ở nam cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê
(phép kiểm phi tham số mann-whitney u) chiều
cao đặc trưng hình dạng trần sàng phía trước là
6,3mm ± 2,0mm.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

Khảo sát trần sàng trên sau mặt phẳng Coronal
Bảng 3. Chiều cao mảnh thủng xương sàng và hình dạng đặc trưng trần sàng sau.
Mốc giải phẫu
CCMTXSS

Trung bình
2,94±1,38

Phải (X±S) mm
2,93 ±1,55

Trái (X±s)mm
2,95 ±1,53

Nam (X±s)mm
3,06 ±1,45

Nữ (X±s) mm
2,75 ±1,42

CCĐTTS

3,07±1,75

3,05±2,2

3,10±1,82

3,13±2,1

3,00±1,90

CCMTXSS : Chiều cao mảnh thủng xương sàng sau; CCĐTTSS : Chiều cao đặc trưng trần sàng sau.

Chiều cao mảnh thủng xoang sàng sau bên
phải và bên trái gần bằng nhau và không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép kiểm phi
tham số wilcoxon).

Đặc biệt có 17/400 trường hợp chiều cao
trần sàng bên thấp hơn chiều cao mảnh thủng
xương sàng.

Khảo sát trần sàng trong trên mặt phẳng sagittal xiên
Bảng 4 : Khoảng cách từ gai mũi trước đến ngách trán, bóng sàng, ngách sàng bướm
Khoảng cách từ gai mũi trước đến

Trung bình
(X±S)mm

Ngách trán

58,9±4,9

Bóng sàng

57,4±4,5
67,5±4,4

Ngách sàng bướm

Phải
Trái
(X±S)mm
(X±S)mm
58,7±5,0
59,8±4,9
P=0,00
57,1±4,9

57,7±4,1

P=0,01
67,4±4,5
67,7±4,4
P=0.15

Nam
(X±S)mm

Nữ
(X±S)mm

61,3±4,8

57,2±4,2

59±4,3

55,8±3,4

69,2±4,6

65,8±3,6

Khảo sát độ dốc của nền sọ
Bảng 5. Độ dốc nền sọ sàng trên mặt phẳng sagittal.
Khảo sát độ dốc nền sọ trên mặt phẳng sagittal

Sàn mũi-đmst
Sàn mũi-điểm 1/4
Sàn mũi-điểm 1/2
Sàn mũi-điểm 3/4
Sàn mũi-nsb

TB
(X±S)mm
50,5±3,3
48,7±3,2

TB bên phải
(X±S)mm
50,3±3,3
48,5±3,2

47,6±3,3
46,6±3,2
44,8±3,4

47,5±3,3
46,6±3,3
44,8±3,5

Kết quả ứng dụng trong phẫu thuật trên
bệnh nhân tại BV. Tai Mũi Họng TP.HCM
Tổng số bệnh nhân nghiên cứu
40 ca (80 bên trần xoang sàng): nam: 19
(50%), nữ: 21 (50%).
Các triệu chứng cơ năng
Bảng 6. Tỉ lệ xuất hiện của các triệu chứng cơ năng.
Triệu chứng
Nhức đầu
Nghẹt mũi
Vướng đờm
Chóng mặt, ù tai
Thối mũi
Ho kéo dài

Tai Mũi Họng

Số bệnh nhân
38
39
34
2
4
3

Tần suất %
95
97
85
5
10
7,5

TB bên trái
(X±S)mm
51±3,3
48,9±3,2

0,000
0,000

TB ở nữ
(X±S)mm
49,2±2,8
47,3±2,8

TB ở nam
(X±S)mm
52,1±3,1
50,1±2,9

47,6±3,3
0,408
46,5±3,1
0,632

44,8±3,3
0,604
Giảm khứu

46,1±2,8
45,3±3,1
43,4±2,9
5

48,9±2,9
47,8±2,8
46,0±3,3
12,5

Giá trị P

Trong 40 bệnh nhân khảo sát có 3 triệu
chứng cơ năng: nhức đầu, nghẹt mũi, vướng
đàm xuất hiện với tần suất cao trên 80%.
100% bệnh nhân được phẫu thuật tại Bệnh
viện Tai mũi họng TP Hồ Chí Minh đều được
nội soi mũi xoang trước mổ và chụp CT
Scanner.

Chẩn đoán trước mổ
Bảng 7. Chẩn đoán trước mổ.
Chẩn đoán trước mổ
Số bệnh nhân
Viêm xoang mạn có polype
28

Viêm xoang mạn không polype
12

Ti lệ %
70
30

179


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

Trong số 40 bệnh nhân của chúng tôi thì
viêm xoang mạn tính có polype chiếm 70%
trong đó 7 bệnh nhân đã được phẫu thuật mũi
xoang trước đây.
Bảng 8. Các loại phẫu thuật trên bệnh nhân.
Loại phẫu thuật
Số bệnh nhân Tần suất (%)
33
82,5
Mở khe mũi giữa bên phải
33
82,5
Mở khe mũi giữa bên trái
Mở lỗ thông xoang hàm
32
80

phải
31
77.5
Mở lỗ thông xoang hàm trái
32
80
Nạo sàng bên phải
30
75
Nạo sàng bên trái
29
72,5
Mở ngách trán phải
29
72,5
Mở ngách trán trái
18
45
Mở xoang bướm phải
16
40
Mở xoang bướm trái

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 bệnh
nhân được phẫu thuật nội soi có hướng dẫn
hình ảnh IGS.

Thời gian nằm viện
Tính từ ngày phẫu thuật trong nhóm bệnh
nhân trong nghiên cứu chúng tôi là 5 ngày (từ 37 ngày).

Các tai biến phẫu thuật.
Bảng 9. Các loại tai biến phẫu thuật.
Loại tai biến
Chảy máu nhiều trong khi mổ
Chảy máu sau mổ
Chảy dịch não-tuỷ
Vỡ thành trong ổ mắt

Số lượng
2
1
0
0

Tỉ lệ
5%
2,5%
0%
0%

Biến chứng trong khi mổ và sau mổ: chúng
tôi không phát hiện tổn thương sàn sọ, chảy
dịch não tuỷ trong lúc phẫu thuật cũng như sau
phẫu thuật đến ngày xuất viện, chỉ một trường
hợp chảy máu sau rút meche được nội soi đốt
cầm máu.

BÀN LUẬN
Các mốc giải phẫu của trần xoang sàng,

ứng dụng trong phẫu thuật nội soi được
khảo sát tại Trung tâm Medic
Độ sâu hố khứu giác
Đại đa số bệnh nhân trong lô nghiên cứu
chúng tôi tại Trung tâm Medic đến chủ yếu

180

chụp kiểm tra sức khoẻ chứ không hẳn là do
bệnh lí mũi xoang do vậy có thể xem các mốc
giải phẫu trần xoang sàng của chúng tôi khảo
sát mang tính đại diện cộng đồng. Số lượng
bệnh nhân khảo sát 200 tương đương 400 trần
sàng mỗi bên trong đó 100 nam và 100 nữ.
Trong những nghiên cứu trước đây sử dụng
CT scanner để đánh giá độ cao của mảnh thủng
xương sàng, hình dạng trần sàng thường chỉ đo
một vị trí. Có tác giả cho rằng CT coronal trực
tiếp là tiêu chuẩn vàng xem xét giải phẫu trần
xoang sàng tuy nhiên nền sọ thiết diện có độ
dốc từ trước ra sau do vậy chúng tôi đánh giá
trần xoang sàng và độ dốc nền sọ tại nhiều vị trí
trên cả mặt phẳng coronal và mặt phẳng
sagittal.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy
rằng có sự thay đổi rất lớn về hình dạng trần
sàng trước, độ dốc của sàn sọ trước, sự thay đổi
rất lớn này xảy ra giữa các cá nhân, bên phải và
bên trái trên cùng một cá nhân.
Do vậy, trước khi phẫu thuật ở sàng sọ trước

phải đánh giá trên từng bệnh nhân một cách kỹ
càng về hình dạng trần sàng cũng như độ dốc
sàn sọ trước nhằm hạn chế tối đa tổn thương
nền sọ trước gây tổn thương não, dò dịch não
tuỷ gây viêm màng não tái phát sau mổ. Trần
sàng sau hình dạng và độ dốc nền sọ ít thay đổi
giữa các cá nhân và cũng tương đối hằng định
giữa bên phải và bên trái trên cùng một cá nhân
do vậy những mốc phẫu thuật ở trần sàng sau
có thể tin dùng được trong phẫu thuật nội soi
mũi xoang.
Dù cho cơ chế cho sự khác biệt này thì chưa
được biết.
Một khả năng có thể là sự thay đổi vốn có
bẩm sinh ở trong giai đoạn phát triển phôi thai
của mê đạo sàng trước. Có thay đổi lớn về sự
lộn vào lộn ra mà xảy ra trong trong giai đoạn
tạo khoang khí ở sàng trước có thể góp phần tạo
ra sự thay đổi về độ cao và độ dốc của nền sọ
trước.
Trái ngược với xoang sàng trước sự phát
triển của xoang bướm xảy ra muộn ở tháng thứ

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
ba của sự phát triển phôi thai niêm mạc (màng
nhày) lồng vào và tạo thành cái túi mà thuật
ngữ gọi là ngách đài sàng và cuối cùng ngách

này được bao quanh bởi xương sau đó sự khí
hoá sau sinh bắt đầu trong năm thứ hai và thứ
ba (4,5,6).
Vì quá trình hình thành và thông khí trần
sàng sau xảy ra muộn, sự lộn vào lộn ra ít thay
đổi được xem có mối liên hệ đến sự tương đối
hằng định ở vùng này.
Hơn nữa số lượng tế bào thông khí sàng sau
và xoang bướm thì ít có thể có liên quan đến
mức độ ít thay đổi ở sàng sau.
Nền sọ bên phải thấp hơn bên trái ở nền sọ
trước. Những nghiên cứu trước đây cũng có báo
cáo sự bất đối xứng của trần sàng:
Lebowitz và cộng sự hoàn tất xem xét hồi
cứu một loạt ca trên CT coronal xoang và sau đó
đo xác định độ cao và hình dáng trần sàng để
xác định sự bất đối xứng bên phải và bên trái
trong 200 ca CT và thấy rằng có 9,5% có sự khác
biệt bên phải và bên trái. Phần lớn trong số này
(63,2%) thì thấp hơn ở bên phải.
Dessi và cộng sự cũng xác định chiều cao
nền sọ thấp hơn về bên phải là 8,6% trong một
khảo sát 150 ca CT xoang.
Trái lại Jones và cộng sự không tìm thấy sự
bất đối xứng về hình dạng và chiều cao của nền
sọ sàng bên phải và bên trái có ý nghĩa thống kê
trong 151 ca CT coronal xoang.
Các nghiên cứu trước đây trong đó nghiên
cứu sâu về số đo chiều coronal của xoang sàng
mà khoảng cách của trần xoang sàng trên CT

sagittal ít được đề cập. Phân tích các số đo trên
mặt cắt sagittal cung cấp thông tin quan trọng
về tần xuất thay đổi chiều cao của nền sọ mà
khó có thể đánh giá đơn thuần trên chiều
coronal. Hiểu rõ mối quan hệ giải phẫu phức
tạp và sự thay đổi có ý nghĩa là qui tắc tránh
biến chứng tổn thương sàn sọ trong phẫu thuật
nội soi (ess) khi sự thay đổi giải phẫu này xảy
ra, tổn thương nội sọ dường như xảy ra về bên
có vị trí trần sàng thấp hơn do vậy khi thủng hố
sàng sẽ gây dò dịch não tuỷ, viêm màng não tái

Tai Mũi Họng

Nghiên cứu Y học

phát giai đoạn sau mổ (Dessi, Moulin, Triglia,
Zanaret $ Cannoni,1994: Stemmberger 1991: Terrir,
Ruefenacht, và Poscellini, 1985). Một phẫu thuật
viên thuận tay phải đứng bên tay phải bệnh
nhân trong lúc phẫu thuật có thể quan sát rõ
ràng cấu trúc của xoang bên trái hơn là bên phải.
Vào khoảng 2/3 số người có vùng sọ mặt bên
trái lớn hơn bên phải (Burke, 1971; Lunds trom,
1961.). Tần suất này cũng tương đương phần
trăm số người thuận tay phải (Annett 1985.) ,
một sự kết hợp của độ rộng vùng sọ mặt người
và tay thuận được báo cáo trước đây (Dane,
Ersoz, Gumustekin, Polat $ Dastan. 2004.
Kizilkaya và cộng sự (9) nghiên cứu trong 128

bệnh nhân thấy rằng:
Những người thuận tay phải có trần sàng
bên trái cao hơn bên phải có ý nghĩa thống kê.
Những người thuận tay trái thì có trần sàng
bên phải cao hơn bên trái có ý nghĩa thống kê.
Những người thuận hai tay có trần sàng bên
phải bằng bên trái.
Mối liên quan giữa thuận tay đối với mắt, tai
hay những kích thước vài vùng của sọ mặt như
kích thước của mê đạo sàng, chiều cao của trần
sàng nên được nghiên cứu nhiều hơn trong
tương lai.
Việc nghiên cứu giải phẫu ở người xác định
những mốc phẫu thuật nhằm giảm tối đa những
biến chứng đặc biệt là các tổn thương do thầy
thuốc gây ra. Sự hạn chế trong nghiên cứu
chúng tôi là chỉ khảo sát đơn thuần trên CT
scanner vì đây cũng là một khảo sát gián tiếp.
Cần phải nghiên cứu trên xác đặc biệt là xác tươi
có giá trị chuẩn xác trong nghiên cứu phẫu
thuật, tuy nhiên rất khó có đủ số lượng xác để
đủ cỡ mẫu để có giá trị thống kê và đại diện cho
dân số.
Mặt khác, trần sàng là những cấu trúc xương
mỏng nằm rất sâu do vậy khảo sát khó khăn cần
có chuyên gia nhiều kinh nghiệm. Những năm
gần đây với sự phát triển của CT đa lát cắt và
các phần mềm thông minh tái tạo hình ảnh 3
chiều giúp cho quan sát đo đạc dễ dàng hơn. Đã
có vài nghiên cứu vừa khảo sát trên xác vừa

181


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

khảo sát trên CT đa lát cắt có trợ giúp vi tính thì
nhận thấy có kết quả gần tương đồng rất thú vị.

Ứng dụng vào phẫu thuật nội soi trên
bệnh nhân
Do thời gian có hạn chúng tôi chỉ thu thập
mẫu trên 40 bệnh nhân bị bệnh lí mũi xoang có
chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang tại BV.
TMH TP.HCM trong đó có 21 nữ, 18 nam vì vậy
trong mẫu nghiên cứu này chưa đại diện được
cho tất cả bệnh nhân bị bệnh lí mũi xoang.
Tất cả bệnh nhân đều được nội soi mũi
xoang chẩn đoán và chụp CT scanner trước mổ.
Chúng tôi khảo sát CT Scanner trên từng bệnh
nhân giống như những bệnh nhân đã khảo sát ở
cộng đồng (Trung tâm Medic). Tuy nhiên ở
nhân những bệnh nhân viêm mũi xoang mạn có
polype hay ở những bệnh nhân mổ lại có những
mốc giải phẫu trên CT Scanner không rõ ràng
chúng tôi tham khảo số liệu đã khảo sát trên
cộng đồng.
Hố khứu giác: trong lô nghiên cứu trong

cộng đồng cũng như trên bệnh nhân có chỉ định
phẫu thuật đa phần là Keros II từ 3 đến 7mm, tất
cả các thao tác nạo sàng chúng tôi thực hiện bên
ngoài chân bám cuốn mũi giữa.
Khi thực hiện phẫu thuật vào ngách trán,
bóng sàng hay đến xoang bướm chúng tôi
không có điều kiện để đo từng số liệu cụ thể
trong lúc phẫu thuật trên bệnh nhân. Chúng tôi
đánh số an toàn trên ống nội soi từ gai mũi
trước đến ngách trán, bóng sàng và ngách sàng
bướm.
Kỹ thuật mổ sàng: Chúng tôi chọn kỹ thuật
mổ sàng từ trước ra sau. Sau khi mở mỏm móc
xác định lỗ thông xoang hàm, mở rộng lỗ thông
xoang hàm nếu có bệnh lý ở xoang hàm hay
phức hợp lỗ thông khe bờ trên lỗ thông xoang
hàm tương ứng sàn ổ mắt (trên mặt phẳng axial
đi qua thần kinh dưới ổ mắt phẫu thuật viên có
thể ước lượng khoảng cách từ sàn ổ mắt đến
trần xoang sàng thông qua các số liệu đã đo
khoảng cách từ sàn ở mắt đến trần sàng trên CT
coronal). Khi mở bóng sàng chúng tôi mở trực
tiếp qua lỗ thông tự nhiên của tế bào nội bóng ở

182

rãnh sau sau bóng. Nếu không phát hiện được
lỗ thông thì mở phần trong dưới của bóng sàng
sau khi lấy bỏ bóng sàng đến mảnh nền khoảng
cách an toàn từ gai mũi trước đến bóng sàng

dựa vào số đo trên CT bệnh nhân (tham khảo số
đo trên cộng đồng) sau khi đến trần bóng sàng
định vị ống sàng trước, phẫu thuật viên có thể
lấy các vách tế bào sàng đến tận trần xoang
sàng. Trong trường hợp cần thiết mở ngách trán
thì ngách trán thường tìm thấy ở bờ trước trên
bóng sàng tham khảo số đo từ gai mũi trước đến
ngách trán trên bệnh nhân (hay số liệu trong
cộng đồng). Sau ngách trán vài mm là ống sàng
trước.
Khi phẫu thuật vào sàng sau qua mảnh nền
phần đứng ngang của cuốn mũi giữa đến ngách
sàng bướm ứng dụng khoảng cách từ gai mũi
trước đến trần sàng ở ngách sàng bướm trên
bệnh nhân (hay số liệu trên cộng đồng) khi phẫu
thuật nạo sàng từ trước ra sau phẫu thuật viên
ghi nhớ độ dốc nền sọ tránh thủng nền sọ sàng.
Chênh lệch số đo hai bên trần xoang sàng
trên cùng bệnh nhân. Trong phần lớn trường
hợp có số đo chênh lệch nhau từ 1- 2 mm chênh
lệch từ 2- 5mm ít gặp nhưng cũng có trường
hợp chênh lệch trên 5 mm do vậy phải nghiên
cứu kỹ từng bên kỹ càng trước khi phẫu thuật.
Vì điều kiện thời gian quá ngắn (10 tháng)
chúng tôi không có điều kiện khảo sát sâu hơn
về ứng dụng phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân
như cở mẫu phải lớn (bằng lô khảo sát cộng
đồng) và đo đạc trực tiếp trong lúc phẫu thuật
để đối chiếu so sánh thống kê với lô cộng đồng
về CT hay so sánh số đo trong lúc phẫu thuật và

số liệu đã đo trên CT.
Nhóm mổ nội soi của chúng tôi không phát
hiện có tổn thương sàn sọ hay chảy dịch não
tuỷ. Theo tài liệu y văn biến chứng dò dịch não
tuỷ có thể xuất hiện sau hai năm nhưng chúng
tôi không thể theo dõi sau mổ lâu hơn vì không
có điều kiện thời gian.

KẾT LUẬN
Các mốc giải phẫu quan trọng có vai trò
hướng dẫn phẫu thuật viên trong khi phẫu

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
thuật tránh đi lạc hướng và hạn chế tối đa
những biến chứng. Trần sàng là một cấu trúc
giải phẫu quan trọng, nằm ở sâu và phức tạp
thay đổi rất nhiều giữa các cá nhân và thường
bất đối xứng trên cùng cá nhân.
Khảo sát độ sâu của hố khứu giác trên 400
trần sàng mỗi bên của nghiên cứu chúng tôi ở
Trung tâm Medic thấy rằng: Keros I chiếm
21,5% ; Keros II chiếm 78% ; Keros III chiếm
0.5%.
Qua khảo sát chúng tôi nhận thấy rằng ở
vùng sọ sàng trước thay đổi rất lớn gữa các cá
nhân và bất đối xứng hai bên trên cùng một cá
nhân trong đó bên phải thấp hơn bên trái có ý

nghĩa thống kê.
Khi phẫu thuật ở sàng sọ trước phải đánh
giá trên từng bệnh nhân một cách kỹ càng về
hình dạng trần sàng cũng như độ dốc sàn sọ
trước nhằm hạn chế đối đa tổn thương nền sọ
trước gây tổn thương não, dò dịch não tuỷ gây
viêm màng não tái phát sau mổ.
Trần sàng sau hình dạng và độ dốc nền sọ ít
thay đổi giữa các cá nhân và cũng tương đối
hằng định giữa bên phải và bên trái trên cùng
một cá nhân do vậy những mốc phẫu thuật ở

Tai Mũi Họng

Nghiên cứu Y học

trần sàng sau có thể tin dùng được trong phẫu
thuật nội soi mũi xoang.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.
4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

Nguyễn Đình Bảng (2002), Chụp cắt lớp (CT) mũi xoang, Tài
liệu tham khảo chuyên khoa Tai Mũi Họng, Bộ Môn Tai Mũi
Họng Đại Học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh, tr 15-17..
Phạm Đăng Diệu, Giải Phẫu Đầu-Mặt-Cổ, Nhà xuất bản Y Học
(2010), tr 20-30.
Phạm Ngọc Hoa (2003), Đọc phim CT chấn thương sọ não, Đại
học y dược TP HCM, bộ môn chẩn đoán hình ảnh,tr 7-13.
Phạm Kiên Hữu, Phẫu thuật nội soi mũi xoang, qua 213
trường hợp mổ tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Luận án
Tiến sĩ Y Học, Trường Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, năm
2000, tr 33-64.
Nguyễn Thị Quỳnh Lan (2005), Nghiên cứu các điểm mốc giải
phẫu xoang sàng ở người Việt Nam, ứng dụng trong phẫu
thuật nội soi mũi xoang. Luận án Tiến sĩ y học, Trường Đại học
Y Dược Tp Hồ Chí Minh, tr 5-55.
Lâm Huyền Trân, Phẫu thuật chỉnh hình xoang trán qua nội
soi. Luận án Tiến sĩ Y Khoa, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh,
2006, tr 34-62.
Arikan et al, “The analysis of anterior skull base from two
different perspectives: coronal and reconstructed sagittal
computed tomography”. Rhinology, 43, 115-120, 2005.
Citardi et al, “Lateral Lamella of the Cribriform Plate” arch
Otolaryngol Head Ne Surg. 2008; 134(3):285-289.

Kizlkaya. Et al (2006),“ Asymmetry of the height of the
ethmoid roof in relationship to handedness”.Laterality,2006,
11(4), 297-303.
Stammberger H. Endoscopic anatomy of lateral wall and
ethmoidal sinuses. In : Stemmberger H, Hawke M, editors.
Essentials of funtional endoscopis sinus surgery. St .Louis:
Mosby-Year Book; 1993.p. 13-42.

183